Carta al Editor
Vacunación del paciente tratado con fármacos inmunodepresores, inmunomoduladores o biológicos
Vaccination of patients under immunosuppressive, immunomodulatory or biologics drugs
Juan Rodríguez-Garcíaa,
, Rafael Fernández-Santosb, José Antonio García-Ercec
Autor para correspondencia
a Unidad de Vacunación del Paciente Inmunodeprimido, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Son Espases, Mallorca, Islas Baleares, España
b Unidad de Vacunación del Paciente Inmunodeprimido, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España
c Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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b) Placas eritematosas con algunas lesiones vesiculosas agrupadas, frágiles, que en algunos casos han roto dejando pequeñas erosiones localizadas a nivel costal derecho.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana Varela-Veiga, Benigno Monteagudo, Óscar Suárez-Amor" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Varela-Veiga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Benigno" "apellidos" => "Monteagudo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Suárez-Amor" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020619302335" "doi" => "10.1016/j.medcle.2018.05.059" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020619302335?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318303063?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015300000002/v2_202005080620/S0025775318303063/v2_202005080620/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Vacunación del paciente tratado con fármacos inmunodepresores, inmunomoduladores o biológicos" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Editor:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "91" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Juan Rodríguez-García, Rafael Fernández-Santos, José Antonio García-Erce" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Rodríguez-García" "email" => array:2 [ 0 => "juan.rodriguezgarcia@ssib.es" 1 => "juanrodriguez.74@hotmail.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Fernández-Santos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "García-Erce" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Vacunación del Paciente Inmunodeprimido, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Son Espases, Mallorca, Islas Baleares, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Vacunación del Paciente Inmunodeprimido, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Pamplona, Navarra, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Vaccination of patients under immunosuppressive, immunomodulatory or biologics drugs" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos leído con interés la revisión realizada por Peremiquel-Trillas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y nos gustaría hacer algunas aclaraciones:</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores afirman que existe una relación entre la vacuna antigripal monovalente H1N1 2009 (Pandemrix®) y el síndrome de Guillain-Barré (SGB) cuantificando su efecto en un caso adicional por cada millón de dosis. Es cierto que algunos estudios poblacionales como el referenciado por los autores y un metaanálisis con importantes limitaciones metodológicas, sugieren esta relación. Sin embargo, en ninguno de los 2 casos esta asociación fue ajustada o estratificada por el padecimiento de gripe u otra infección respiratoria en esa temporada. De hecho, en el estudio en el que los autores basan su afirmación se señala que 5 de los 9 casos de SGB en pacientes vacunados con Pandemrix® habían padecido una infección respiratoria frente a uno de 8 de los vacunados con la vacuna estacional. El metaanálisis de Martín Arias et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, además de no excluir los estudios que no ajustan por el padecimiento de infección respiratoria o gripal sobre el desarrollo del SGB para eliminar su efecto, tampoco valora la calidad de los estudios. Existen además, estudios poblacionales posteriores a los incluidos en este metaanálisis con grandes muestras realizados por los Servicios Nacionales de Salud de distintos países, que sí tienen en cuenta este factor en el análisis. Todos ellos concluyen que es el padecimiento de infección respiratoria o gripal coincidente con el momento de la administración de Pandemrix® y no la propia vacuna el factor asociado al desarrollo del SGB, no hallando asociación entre haber recibido Pandemrix® y el desarrollo del SGB al ajustar o estratificar por el padecimiento de infección respiratoria o gripe además de otros factores. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> hemos resumido la revisión de estos estudios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, los autores afirman que se observa una reducción en la respuesta a la vacuna antineumocócica en pacientes en tratamiento con metotrexato, metotrexato y anti-TNF, azatioprina y 6-mercaptopurina. El estudio en el que basan esta afirmación, como ocurre con frecuencia al referirse a la pérdida de inmunogenicidad de la vacuna antineumocócica en el paciente con alteración del sistema inmune, utilizó la antigua vacuna antineumocócica polisacárida. La vacuna conjugada, aprobada desde 2011 para el adulto en nuestro país, es más inmunógena y genera memoria inmune al estimular una respuesta <span class="elsevierStyleItalic">«T dependiente»</span> por lo que la pérdida de inmunidad es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sería deseable basar esta afirmación en estudios de eficacia de las pautas con vacunas antineumocócicas conjugadas recomendadas actualmente para estos pacientes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, se afirma que los pacientes bajo tratamiento con eculizumab tienen un mayor riesgo de infección invasiva por bacterias capsuladas, como meningococo de cualquier serogrupo, <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> tipo b y neumococo recomendando la vacunación frente a meningococo con las vacunas disponibles en cada territorio y también frente a <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> tipo b y neumococo. Se debe acalarar que los pacientes con defectos de la fracción terminal del complemento tienen un riesgo especialmente elevado de adquisición de infecciones invasivas por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span>, siendo especialmente frecuentes los serogrupos mal llamados «poco frecuentes». Por ello, cobra especial importancia la cobertura de los serogrupos W-135 e Y contenidos en la vacuna conjugada cuatrivalente y que además son cada vez más frecuentes en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tanto es así que el fabricante requiere el certificado de haber recibido esta vacuna (y no otras) independientemente de las vacunas disponibles en cada territorio antes del comienzo de la administración de la primera dosis de eculizumab. Por tanto, en estos pacientes se debe asegurar que reciben la vacuna conjugada cuatrivalente, además de la vacuna frente al serogrupo B siempre. Si se desea reforzar la protección conferida por la cuatrivalente frente al serogrupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, se debe añadir posteriormente la vacuna monovalente frente a este serogrupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, en los pacientes que reciben fármacos inmunosupresores, inmunomoduladores o biológicos, también debe valorarse la administración de otras vacunas como la antimeningocócica y la vacuna contra <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> tipo b ya que, al estado de hipoesplenismo funcional asociado frecuentemente a su enfermedad de base, se suma muchas veces el provocado por algunos de estos fármacos como los esteroideos u otros que afectan a las distintas fases de maduración y trofismo del linfocito B como rituximab, belimumab, ocrelizumab y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer autor ha recibido honorarios como ponente y subvenciones para actividades científicas por GSK, Pfizer y Pasteur. No existen otros conflictos de intereses por parte de los autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">β: coeficiente de regresión lineal; HR: <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> (razón de tasas instantáneas); IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RI: incidencia relativa; RTI: razón de tasas de incidencia.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Hospitalizaciones temporadas 2005-2009.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: tabla basada en la revisión de los originales de: Ghaderi S et al., Iqbal S et al., Romio S et al. y Persson I et al.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cobertura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos del síndrome de Guillain-Barré \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo, IC 95%(ajustado por infección respiratoria y/o gripe y/o gastrointestinal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ghaderi S et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noruega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.832.211 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR: 1,11 (0,51-2,43)RTI: 1,31 (0,65-2,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iqbal S et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β: −0,0011 (−0,0069-0,0047) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Romio S et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">303 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RI: 1,4 (0,7-2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persson I et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.845.039 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR: 1,17 (0,85-1,62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2285845.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Güillain-Barré y vacunación antigripal</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Peremiquel-Trillas P, Leguízamo LM, Asensio Ostos C, Martínez-Gómez X. 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