Anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular y con bajo riesgo

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ACO: anticoagulación oral; AVK: anticoagulantes antagonistas de la vitamina K; HTA: hipertensión arterial. aValorar contraindicaciones de ACO. bValorar el inicio de un no ACO frente a AVK por perfil de riesgo/beneficio más favorable." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más comúnmente diagnosticada en adultos, con una prevalencia global en torno al 3% y que aumenta considerablemente con la edad. La presentación clínica es muy variada, pero en todo caso la FA supone además un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones tromboembóli-cas; una de las principales complicaciones son los accidentes cere-brovasculares (ACV) isquémicos, con un riesgo 5 veces mayor que en los pacientes no diagnosticados de FA y que además empeora el pro-nóstico en los pacientes que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>. Es importante destacar que esta revisión hace referencia, en todo caso, a los pacientes con FA no valvular, ya que en el caso de prótesis mecánica valvular o estenosis mitral significativa, la anticoagulación oral (ACO) está indicada.Se sabe que en los pacientes con FA se puede prevenir la aparición de eventos isquémicos con un correcto tratamiento con ACO. Para ello, es fundamental estimar el riesgo tromboembólico del paciente y el potencial desarrollo de complicaciones hemorrágicas con la ACO seleccionada, y procurar que la relación beneficio/riesgo sea óptima. Por tanto, tal y como indican las guías de práctica clínica de la Euro-pean Society of Cardiology (ESC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a>, un punto clave en la toma de decisiones en los pacientes con FA es la estratificación de los riesgos tromboembólico y hemorrágico mediante las ya conocidas escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, respectivamente.Hay evidencia suficiente para afirmar que los pacientes con un CHA2DS2-VASc igual a 0, los que realmente tienen bajo riesgo, no tienen indicación de ACO y que aquellos con una puntuación ≥ 2, los de alto riesgo, sí la tienen; pero queda una zona con cierta incertidum-bre, que aproximadamente supone el 10% de los pacientes con FA, que son los pacientes con un único factor clínico de riesgo (CHA2DS2-VASc 1 en los varones y 2 en las mujeres), los de moderado riesgo, en los que la indicación de mantener o no ACO es un punto de discusión y discrepancias entre las diferentes sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Escala de riesgo tromboembólico: riesgo diferencial de los distintos componentesLos pacientes incluidos en los distintos estudios de tratamiento antitrombótico con FA han sido seleccionados por la escala CHADS, por lo que los datos prospectivos obtenidos en ellos deberían aplicarse solo teniendo en cuenta el riesgo estimado según esta escala. No obstante, el problema es que los pacientes con riesgo CHADS de 0 tenían un rango de riesgo tromboembólico muy amplio, lo que se traduce en una elevada heterogeneidad de estos. En estudios posteriores, se ha visto que otros factores de riesgo tromboembólico permitían discriminar mejor distintos subgrupos de enfermos, por lo que se desarrolló la escala CHA2DS2-VASc, con la que puede discriminarse mucho mejor, aunque no de forma perfecta, entre los pacientes con riesgo muy bajo y el resto de pacientes, con un riesgo significativo. Y es esencial estimar el riesgo tromboembólico del paciente para decidir la necesidad de ACO, de manera que el beneficio sea mayor que el riesgo.Las guías de práctica clínica de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a> recomiendan el uso de la escala CHA2DS2-VASc para estimar el riesgo tromboembólico en un paciente con FA, e indican iniciar tratamiento en caso de que la puntuación sea ≥ 1, sin contar el sexo femenino en caso de ser el único presente, o lo que es lo mismo, con uno o más factores clínicos de riesgo, pues el riesgo anual de ictus en estos pacientes aún sigue oscilando entre el 0,7 y el 2% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">4</a>. Esta amplitud en el riesgo de padecer un ictus hace pensar que no todos los pacientes con esta puntuación de riesgo son iguales, es decir, que no todos los componentes de la escala de riesgo tienen el mismo peso a la hora de favorecer eventos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5</a>; por tanto, a la hora de individualizar el tratamiento, es muy importante identificar cuáles son los factores que tienen un peso mayor, para poder iniciar el tratamiento con ACO de la forma más adecuada, pues como se ha mencionado anteriormente, el riesgo de complicaciones hemorrágicas aumenta con dicho tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Los factores de riesgo incluidos en la escala CHA2DS2-VASc son la presencia de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica moderada o grave del ventrículo izquierdo (C); la presencia de hipertensión arterial —HTA— (H); la edad ≥ 75 años (A2) —que puntúa doble—; la presencia de diabetes mellitus —DM— (D), el antecedente de ACV isquémico (S2) —que también puntúa doble—, la enfermedad arterial, tanto periférica como coronaria (V); la edad entre 65 y 74 años (A), y el sexo femenino (S).Obviamente, para los pacientes con riesgo intermedio solo tienen importancia los factores de riesgo con valor de 1 en la escala, entre los que hay 3 destacables. En primer lugar, el hecho de ser mujer es lo que menos riesgo conlleva (hazard ratio [HR]: 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11-1,22)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>, de ahí que, en el caso de que sea el único factor presente, no está indicada la ACO de forma crónica. En segundo lugar, la edad es el factor que más importancia tiene dentro de los pacientes de bajo riesgo, en este caso comprendida entre 65 y 74 años, tal y como se ha recalcado en distintos estudios, con un aumento del riesgo progresivo que, además, potencia otros factores de riesgo como la insuficiencia cardíaca y el sexo; es decir, más tasa de eventos cuanta más edad (HR: 3,07; IC del 95%, 2,55-3,71)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>. Por último, el antecedente de DM también merece mención especial, ya que el riesgo es casi 3 veces superior tanto en los pacientes insulini-zados frente a los diabéticos que no lo están (HR: 2,96; IC del 95%, 1,49-5,87) como en los pacientes diabéticos insulinizados frente a pacientes no diabéticos (HR: 2,89; IC del 95%, 1,67-5,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7</a>.Aparte de los factores de riesgo que conforman la escala CHA2DS2-VASc, hay otros que modifican el riesgo individual de cada paciente y que pueden ayudar a individualizar aún más la decisión. La importancia de que la FA sea paroxística o no, persistente o permanente, radica en que, en los casos no paroxísticos, hay casi un 35% más de riesgo de padecer fenómenos tromboembólicos frente a los paroxísticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">8</a>. La dilatación auricular izquierda, sobre todo cuando excede de 45 mm en su eje anteroposterior, se relaciona con una mayor tasa de eventos tromboembólicos y, además, se observa que el riesgo aumenta de forma proporcional cuanto más dilatada esté la aurícula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">9</a>. Igualmente, que el paciente tenga elevación de biomarcadores, como el NTproBNP, la troponina I o el dímero D, se relaciona con una mayor proporción de eventos isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">10</a>. Por último, la etnia es otro factor importante y no recogido en la escala: los sujetos de raza negra tienen un riesgo tromboembólico un 30-45% mayor que los caucásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>.Tratamiento actual de los pacientes con CHA2DS2-VASc 1Recientemente se han publicado los datos obtenidos en registros sobre qué se hace en la práctica clínica diaria con los pacientes con FA, que ilustran y aportan valiosa información sobre cómo se aplica el conocimiento disponible en la vida real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">12,13</a>.Uno de los registros de gran interés es el GLORIA-AF (Global Re-gistry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation), cuyos resultados de la segunda fase fueron publi-cados en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12</a>. Se trata de un registro internacional, con unos 10.000 pacientes incluidos desde noviembre de 2011 hasta febrero de 2014. Es de gran interés debido a un elevado número de pacientes de distintas regiones del mundo, lo que permite realizar una comparación sobre el abordaje de estos pacientes en distintos sistemas sanitarios y centros de trabajo. Globalmente, para un CHA2DS2-VASc medio de 3,2 y un HAS-BLED de 1,4, un 79,7% de los pacientes tenía pautados ACO: un 32% de los pacientes estaba bajo tratamiento con ACO antagonistas de la vitamina K (AVK) y un 47,7% con un ACO de acción directa (ACOD); del resto, un 12,3% tenía pautados antiagre-gantes y un 7,6% no estaba con ningún tratamiento para la prevención de eventos tromboembólicos. En lo referente a los pacientes con CHA2DS2-VASc 1, que suponían un 14,5% del total del registro, unos 1.551, el 65,9% estaba en tratamiento con ACO —el 26,4% con AVK y el 39,5% con ACOD—, el 20,3% estaba tratado con antiagregantes y el 13,2% no recibía ningún tratamiento.En este registro, GLORIA-AF, en el subgrupo de pacientes europeos con CHA2DS2-VASc 1, un total de 546 pacientes, el 31,7%, estaban en tratamiento con AVK, el 51,6% con ACOD, el 7,2% con antia-gregantes y el 9,5% no estaba con ningún tratamiento. En general, este subgrupo europeo fue el que presentó la mejor proporción de pacientes bajo tratamiento con ACO cuando estaba indicado, mientras que las proporciones de pacientes bajo tratamiento antiagre-gante y sin tratamiento estaban por debajo de la media global del registro.Más recientemente, se han publicado los resultados del seguimiento a 2 años de los pacientes del EORP-AF (EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry), con casi 3.000 pacientes incluidos durante el período de febrero de 2012 a marzo de 2013, y 1.900 seguidos durante 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>. Similar al GLORIA-AF, la proporción de pacientes con CHA2DS2-VASc 1, que en el estudio se definieron como de moderado riesgo, era del 11,2%. En cuanto a su tratamiento, sin apenas modificaciones en los porcentajes tanto al inicio como al final del seguimiento, el 74% estaba tratado con ACO, los más frecuentes fueron los AVK, un 53%, mientras que los ACOD se pautaron en el 19% de estos pacientes; un 17% de los pacientes estaba en tratamiento antiagregante al inicio del registro, porcentaje que aumentó discretamente a un 18% al final de este, y un 11% estaba sin tratamiento para prevenir el tromboembolismo.La diferencia observada en este registro, con una mayor proporción de pacientes tratados con AVK que con ACOD, quizás se deba a que los datos se obtuvieron entre los años 2012 y 2013, a diferencia del registro GLORIA-AF, en el que se incluyeron pacientes hasta 2014; por ello es probable que, actualmente, la diferencia sea más estrecha o incluso que un mayor porcentaje de pacientes esté tratado con ACOD.En resumen, a nivel europeo los datos son más favorables que en otras regiones del mundo, pues la mayoría de los pacientes con CHA2DS2-VASc 1 están tratados con ACO, si bien existen diferencias significativas en cuanto al tipo de ACO utilizado: mientras que en el EORP-AF hay un mayor número de pacientes tratados con AVK, en el GLORIA-AF, con más pacientes y datos más recientes, hay una mayor proporción bajo tratamiento con ACOD. Aun así, los facultativos deben concienciarse aún más, ya que entre un 7 y un 17% de los pacientes se tratan con antiagregantes, lo cual se desaconseja por las guías de práctica clínica y, sobre todo, que en torno a un 10% de los pacientes está sin tratamiento para prevenir el tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a>.¿Qué se debería hacer con los pacientes con fibrilación auricular y un CHA2DS2-VASc 1?Cuando se plantea qué hacer con el paciente desde el punto de vista terapéutico, lo primero que se ha de pensar es si está o no indicada la ACO indefinida; para ello se debe prestar atención a las escalas de riesgo y a las peculiaridades individuales de cada paciente.Clásicamente, en los pacientes de riesgo bajo o intermedio se proponía bien no hacer nada, o antiagregar con ácido acetilsalicílico o iniciar ACO; no obstante, las guías de la ESC exponen que los sujetos con un CHA2DS2-VASc 1 tienen indicada la ACO crónica, aunque en las guías americanas de la AHA/ACC (American Heart Association/ American College of Cardiology)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">3</a> esta afirmación no está recogida tan taxativamente y mantienen la indicación clásica con las 3 opciones.Si se decide realizar la ACO en estos pacientes porque su perfil de riesgo lo recomienda, un segundo paso es la selección del fármaco más adecuado. Según las últimas guías de la ESC, cuando se decide anticoagular a un paciente, ha de valorarse entre si pautar AVK o ACOD, aunque estas se inclinan por este segundo grupo de fármacos dada su mayor seguridad. Al basar la decisión en el beneficio clínico neto, una igual o mayor eficacia con mayor seguridad nos ofrece un mayor beneficio clínico para los ACOD.Teniendo en cuenta lo dicho previamente, varios estudios han evaluado la eficacia de las distintas opciones terapéuticas y han encontrado que, en caso de los AVK, el punto de corte para un beneficio neto es un riesgo anual de ictus cercano al 2%, mientras que con los ACOD es casi del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>, o lo que es lo mismo, para que la prevención de eventos isquémicos con los AVK aporte un claro beneficio, el riesgo tromboembólico debe ser elevado, dado su mayor riesgo hemo-rrágico. Por el contrario, en los ACOD, con menor riesgo hemorrágico, dicho punto de corte es menor, aportando un mayor beneficio neto en los pacientes de menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">4</a>, como son los pacientes con CHA2DS2-VASc 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Este hecho queda recogido en el recién publicado estudio obser-vacional y retrospectivo de un registro nacional danés, donde se comparan dabigatrán, apixabán y rivaroxabán, todos a dosis habituales, frente a AVK, en un total de 14.020 pacientes con puntuación CHA2DS2-VASc 1 y un HAS-BLED medio de 1,5, con períodos de seguimiento de 1 y 2,5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>. En dicho estudio, donde el factor de riesgo presente con más frecuencia era la edad, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la reducción de eventos trom-boembólicos en los grupos de apixabán, dabigatrán y rivaroxabán frente a AVK (HR: 1,01 [IC del 95%, 0,51-2,01], 0,81 [IC del 95%, 0,49-1,34] y 1,46 [IC del 95%, 0,79-2,70], respectivamente), pero sí en la incidencia de eventos hemorrágicos, que fueron menos frecuentes en el grupo de dabigatrán y apixabán (HR: 0,48 [IC del 95%, 0,30-0,77] y 0,35 [IC del 95%, 0,17-0,72], respectivamente), y menos frecuentes pero no estadísticamente significativo, en el grupo de rivaroxabán (HR: 0,84 [IC del 95%, 0,49-1,44]). No obstante, por su naturaleza, han de tenerse en cuenta las limitaciones del estudio, principalmente la dificultad de corregir los posibles factores de confusión, a la hora de obtener conclusiones definitivas.Como se menciona en las guías de FA de la ESC, el tratamiento antiagregante no es una opción aconsejable en estos pacientes ya que, frente a los AVK, no aporta un claro beneficio en cuanto a la prevención de eventos isquémicos pero sí aumenta de forma considerable el riesgo de complicaciones hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>, lo que corrobora la afirmación de que en los pacientes de riesgo moderado su uso estaría desaconsejado. Por tanto, según las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a>, los pacientes con CHA2DS2-VASc 1 tienen indicación de tratamiento con ACO, prestando atención para aumentar el grado de convicción, si cabe, a si ese punto se debe a factores con más peso, como pacientes diabéticos insulinizados o con más edad y, además, la presencia de otros factores que aumentan el riesgo de eventos isquémicos, como por ejemplo la cronicidad de la FA o la elevación de biomarca-dores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Una vez elegido el ACO adecuado, un problema añadido es el de pautarlo correctamente. Con respecto a los AVK, se sabe que en España el porcentaje de pacientes que están dentro de rango terapéutico es bajo, alrededor del 66%, lo que lleva asociado tanto un aumento de complicaciones hemorrágicas como de los eventos tromboembóli-cos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>, fundamentalmente los segundos, ya que es más frecuente en los pacientes que están por debajo del rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>. Los ACOD son más fáciles de utilizar, aunque también requieren un ajuste de dosis en determinados pacientes, fundamentalmente en los que tienen deterioro de la función renal, el cual no se produce con frecuencia. Esto hace que un porcentaje significativo de pacientes no esté tratado con la dosis apropiada, lo que conlleva importantes repercusiones clínicas. En registros recientes se ha evidenciado que, la mayoría de las veces, aproximadamente un 13% de los pacientes está tratado con dosis no ajustadas correctamente y en alrededor de un 12% se usa la dosis baja cuando la normal es la indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>.La elección de la dosis del ACOD es importante. Cuando los fármacos se sobredosifican, se observa un aumento del riesgo de hemorragia, mientras que cuando se infradosifican hay un comportamiento diferente de los distintos fármacos. Así, en el caso del apixabán, un fármaco con una eficacia y un perfil de seguridad bien establecidos y más requisitos para disminuir su dosificación, su mal ajuste por in-fradosificación aumenta hasta casi 5 veces el riesgo de eventos trom-boembólicos, mientras que con rivaroxabán y dabigatrán hay una tendencia a un aumento de los eventos isquémicos estadísticamente no significativa; esto puede deberse a que, en el caso del primer fármaco, la dosis se reduce a la mitad, mientras que en los otros 2 se hace a un 75% de la dosis estándar. Por otro lado, en los pacientes en los que debe reducirse la dosis, fundamentalmente por alteración renal, el hecho de mantener una dosis normal aumenta por 2 el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>. Por tanto, a la hora de decantarnos por el uso de un ACOD, conviene tener presente cuándo debe reducirse la dosis, consultando para ello, entre otros, documentos de consenso de la ESC con algoritmos y esquemas ilustrativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>.ConclusionesLos pacientes con FA y CHA2DS2-VASc 1, con un único factor de riesgo clínico, suponen un número no despreciable dentro de la práctica clínica habitual con un riesgo moderado de presentar eventos tromboembólicos y que, en general, tienden a ser tratados peor que los pacientes con un riesgo elevado, en parte debido a las incerti-dumbres existentes. Los facultativos, atendiendo a las guías de práctica clínica de la ESC, deben concienciarse de que estos pacientes tienen indicación de iniciar ACO, aunque es importante individualizar el riesgo. Para ello debe considerarse si el factor presente de la escala CHA2DS2-VASc tiene un peso relativo mayor que otros y, además, valorar otros factores de riesgo no incluidos en dicha escala, como la cronicidad de la FA, la dilatación auricular izquierda o la elevación de biomarcadores, que en caso de estar presentes, deben reforzar la actitud de iniciar dicho tratamiento.A la hora de decidir un tratamiento anticoagulante, debe valorarse el riesgo-beneficio que supone la introducción de dicho trata-miento, teniendo presente que, frente a los AVK, los ACOD son los que muestran un perfil más adecuado para estos pacientes, al preve-nir los eventos isquémicos con una menor tasa de complicaciones hemorrágicas. Por otro lado, es importante dejar atrás la idea de pautar antiagregantes frente a la anticoagulación en estos pacientes, puesto que no han demostrado beneficio en la prevención de eventos tromboembólicos y sí un aumento no despreciable de las hemorragias, por lo que actualmente es una estrategia desaconsejada.Conflicto de interesesFernando Sabatel-Pérez y Finn Akerström han recibido honorarios por ponencias de Bayer.Luis Rodríguez Padial declara haber recibido pagos por ponencias de Bayer, Boehringer Ingelheim, Daichii-Sankyo y Pfizer.El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereses." 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La dificultad deriva en que, clásicamente, se ha tenido la idea de que son pacientes de bajo riesgo tromboembólico, cuando parece tratarse de un grupo heterogéneo con un riesgo tromboembólico no des-preciable. Por ello, es fundamental individualizar la decisión y tener presente que, pese a discrepancias entre distintas sociedades científicas, las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology re-comiendan tratar con anticoagulante oral. Además, hay ciertos factores de la escala CHA2D2-VASc que con-llevan un mayor riesgo tromboembólico y algunos pacientes pueden presentar otros factores de riesgo no incluidos en dicha escala, que contribuyen también a incrementar el riesgo tromboembólico.A la hora de iniciar un anticoagulante oral, su elección debe individualizarse atendiendo a las características propias de cada paciente, valorando el balance riesgo-beneficio de iniciar dicho tratamiento, resaltando que los anticoagulantes orales de acción directa presentan un perfil de riesgo más favorable que los antagonistas de la vitamina K, lo cual es especialmente interesante en estos pacientes de menor riesgo. En caso de pautar un anticoagulante oral de acción directa, se ha de tener presente cuándo deben realizarse ajustes de dosis en función del perfil renal, la edad o el peso, pues un inadecuado ajuste de la pauta se asocia con un aumento de los eventos isquémicos y hemorrágicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Patients with non-valvular atrial fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1, with only one clinical risk factor, are a significant group in daily clinical practice, who represent a challenge in therapeutic decision making, especially with regard to whether to start or maintain chronic oral anticoagulant therapy. The main difficulty stems from the fact that these patients were previously believed to have a low thromboembolic risk, whereas currently they seem to be a heterogeneous group with a significant thromboembolic risk. Therefore, it is very important to individualise treatment decisions in each patient and base the selected treatment option on the European Society of Cardiology clinical practice guidelines, which recommend oral anticoagulant therapy, despite discrepancies with other scientific societies. In addition, some risk factors in the CHA2DS2-VASc score involve greater thromboembolic risk than others and some patients have other risk factors not included in CHA2DS2-VASc score, which increase their risk. When starting an oral anticoagulant treatment, the choice of agent should be individualised, bearing in mind the characteristics of each patient, and assessing the benefit-risk profile of the treatment, given that direct-acting oral anticoagulants have a more favourable profile than vitamin K antagonists, which is particularly important in lower risk patients. 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AI: aurícula izquierda; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 754 "Ancho" => 1048 "Tamanyo" => 47125 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Muestra comparativa del porcentaje de riesgo tromboembólico de los diferentes estudios en pacientes con fibrilación auricular (FA) y CHA2DS2-VASc 1, con un riesgo global del 1,6% (cuadrado rojo). Obsérvese los puntos de corte a partir de los cuales el perfil riesgo/beneficio es más favorable para cada tratamiento anticoagulante oral. Esta figura se reproduce a todo color en la versión electrónica del artículo. ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K. 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ACO: anticoagulación oral; AVK: anticoagulantes antagonistas de la vitamina K; HTA: hipertensión arterial. aValorar contraindicaciones de ACO. bValorar el inicio de un no ACO frente a AVK por perfil de riesgo/beneficio más favorable." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "ACO: anticoagulación oral; ACTIVE: Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events; AVERROES: Apixaban VERsus acetylsalicylic acid to pRevent strOkES; IC: intervalo de confianza; UK: United Kingdom. Puntuación escala CHA2DS2-VASc: 1 en varones y 2 en mujeres, algunas series 0 en varones y 1 en mujeres. Obsérvese la variabilidad en la tasa de eventos entre los distintos estudios, con una tendencia menor en aquellos con mujeres y puntuación 1 (sin factor de riesgo clínico presente)." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 (0,1-1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poli et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes italianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (varón y mujer) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Olesen et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes daneses 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Estadísticas

Oral anticoagulants in non-valvular atrial fibrillation and low-risk patients

Fernando Sabatel-Pérez, Finn Akerström, Miguel A. Arias, Marta Pachón, Alberto Puchol, Luis Rodríguez Padial

Autor para correspondencia

lrpadial@gmail.com

Autor para correspondencia: Correo electrónico: (L. Rodríguez Padial)

1 Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España

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Es importante destacar que esta revisi&#243;n hace referencia&#44; en todo caso&#44; a los pacientes con FA no valvular&#44; ya que en el caso de pr&#243;tesis mec&#225;nica valvular o estenosis mitral significativa&#44; la anticoagulaci&#243;n oral &#40;ACO&#41; est&#225; indicada&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que en los pacientes con FA se puede prevenir la aparici&#243;n de eventos isqu&#233;micos con un correcto tratamiento con ACO&#46; Para ello&#44; es fundamental estimar el riesgo tromboemb&#243;lico del paciente y el potencial desarrollo de complicaciones hemorr&#225;gicas con la ACO seleccionada&#44; y procurar que la relaci&#243;n beneficio&#47;riesgo sea &#243;ptima&#46; Por tanto&#44; tal y como indican las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Euro-pean Society of Cardiology &#40;ESC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; un punto clave en la toma de decisiones en los pacientes con FA es la estratificaci&#243;n de los riesgos tromboemb&#243;lico y hemorr&#225;gico mediante las ya conocidas escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#44; respectivamente&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia suficiente para afirmar que los pacientes con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc igual a 0&#44; los que realmente tienen bajo riesgo&#44; no tienen indicaci&#243;n de ACO y que aquellos con una puntuaci&#243;n &#8805; 2&#44; los de alto riesgo&#44; s&#237; la tienen&#59; pero queda una zona con cierta incertidum-bre&#44; que aproximadamente supone el 10&#37; de los pacientes con FA&#44; que son los pacientes con un &#250;nico factor cl&#237;nico de riesgo &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1 en los varones y 2 en las mujeres&#41;&#44; los de moderado riesgo&#44; en los que la indicaci&#243;n de mantener o no ACO es un punto de discusi&#243;n y discrepancias entre las diferentes sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Escala de riesgo tromboemb&#243;lico&#58; riesgo diferencial de los distintos componentes</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos en los distintos estudios de tratamiento antitromb&#243;tico con FA han sido seleccionados por la escala CHADS&#44; por lo que los datos prospectivos obtenidos en ellos deber&#237;an aplicarse solo teniendo en cuenta el riesgo estimado seg&#250;n esta escala&#46; No obstante&#44; el problema es que los pacientes con riesgo CHADS de 0 ten&#237;an un rango de riesgo tromboemb&#243;lico muy amplio&#44; lo que se traduce en una elevada heterogeneidad de estos&#46; En estudios posteriores&#44; se ha visto que otros factores de riesgo tromboemb&#243;lico permit&#237;an discriminar mejor distintos subgrupos de enfermos&#44; por lo que se desarroll&#243; la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; con la que puede discriminarse mucho mejor&#44; aunque no de forma perfecta&#44; entre los pacientes con riesgo muy bajo y el resto de pacientes&#44; con un riesgo significativo&#46; Y es esencial estimar el riesgo tromboemb&#243;lico del paciente para decidir la necesidad de ACO&#44; de manera que el beneficio sea mayor que el riesgo&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomiendan el uso de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para estimar el riesgo tromboemb&#243;lico en un paciente con FA&#44; e indican iniciar tratamiento en caso de que la puntuaci&#243;n sea &#8805; 1&#44; sin contar el sexo femenino en caso de ser el &#250;nico presente&#44; o lo que es lo mismo&#44; con uno o m&#225;s factores cl&#237;nicos de riesgo&#44; pues el riesgo anual de ictus en estos pacientes a&#250;n sigue oscilando entre el 0&#44;7 y el 2&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta amplitud en el riesgo de padecer un ictus hace pensar que no todos los pacientes con esta puntuaci&#243;n de riesgo son iguales&#44; es decir&#44; que no todos los componentes de la escala de riesgo tienen el mismo peso a la hora de favorecer eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; por tanto&#44; a la hora de individualizar el tratamiento&#44; es muy importante identificar cu&#225;les son los factores que tienen un peso mayor&#44; para poder iniciar el tratamiento con ACO de la forma m&#225;s adecuada&#44; pues como se ha mencionado anteriormente&#44; el riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas aumenta con dicho tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo incluidos en la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc son la presencia de insuficiencia card&#237;aca o disfunci&#243;n sist&#243;lica moderada o grave del ventr&#237;culo izquierdo &#40;C&#41;&#59; la presencia de hipertensi&#243;n arterial &#8212;HTA&#8212; &#40;H&#41;&#59; la edad &#8805; 75 a&#241;os &#40;A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#8212;que punt&#250;a doble&#8212;&#59; la presencia de diabetes mellitus &#8212;DM&#8212; &#40;D&#41;&#44; el antecedente de ACV isqu&#233;mico &#40;S<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#8212;que tambi&#233;n punt&#250;a doble&#8212;&#44; la enfermedad arterial&#44; tanto perif&#233;rica como coronaria &#40;V&#41;&#59; la edad entre 65 y 74 a&#241;os &#40;A&#41;&#44; y el sexo femenino &#40;S&#41;&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; para los pacientes con riesgo intermedio solo tienen importancia los factores de riesgo con valor de 1 en la escala&#44; entre los que hay 3 destacables&#46; En primer lugar&#44; el hecho de ser mujer es lo que menos riesgo conlleva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;17&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;11-1&#44;22&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; de ah&#237; que&#44; en el caso de que sea el &#250;nico factor presente&#44; no est&#225; indicada la ACO de forma cr&#243;nica&#46; En segundo lugar&#44; la edad es el factor que m&#225;s importancia tiene dentro de los pacientes de bajo riesgo&#44; en este caso comprendida entre 65 y 74 a&#241;os&#44; tal y como se ha recalcado en distintos estudios&#44; con un aumento del riesgo progresivo que&#44; adem&#225;s&#44; potencia otros factores de riesgo como la insuficiencia card&#237;aca y el sexo&#59; es decir&#44; m&#225;s tasa de eventos cuanta m&#225;s edad &#40;HR&#58; 3&#44;07&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;55-3&#44;71&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el antecedente de DM tambi&#233;n merece menci&#243;n especial&#44; ya que el riesgo es casi 3 veces superior tanto en los pacientes insulini-zados frente a los diab&#233;ticos que no lo est&#225;n &#40;HR&#58; 2&#44;96&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;49-5&#44;87&#41; como en los pacientes diab&#233;ticos insulinizados frente a pacientes no diab&#233;ticos &#40;HR&#58; 2&#44;89&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;67-5&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los factores de riesgo que conforman la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; hay otros que modifican el riesgo individual de cada paciente y que pueden ayudar a individualizar a&#250;n m&#225;s la decisi&#243;n&#46; La importancia de que la FA sea parox&#237;stica o no&#44; persistente o permanente&#44; radica en que&#44; en los casos no parox&#237;sticos&#44; hay casi un 35&#37; m&#225;s de riesgo de padecer fen&#243;menos tromboemb&#243;licos frente a los parox&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La dilataci&#243;n auricular izquierda&#44; sobre todo cuando excede de 45 mm en su eje anteroposterior&#44; se relaciona con una mayor tasa de eventos tromboemb&#243;licos y&#44; adem&#225;s&#44; se observa que el riesgo aumenta de forma proporcional cuanto m&#225;s dilatada est&#233; la aur&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Igualmente&#44; que el paciente tenga elevaci&#243;n de biomarcadores&#44; como el NTproBNP&#44; la troponina I o el d&#237;mero D&#44; se relaciona con una mayor proporci&#243;n de eventos isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la etnia es otro factor importante y no recogido en la escala&#58; los sujetos de raza negra tienen un riesgo tromboemb&#243;lico un 30-45&#37; mayor que los cauc&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Tratamiento actual de los pacientes con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado los datos obtenidos en registros sobre qu&#233; se hace en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria con los pacientes con FA&#44; que ilustran y aportan valiosa informaci&#243;n sobre c&#243;mo se aplica el conocimiento disponible en la vida real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los registros de gran inter&#233;s es el GLORIA-AF &#40;Global Re-gistry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation&#41;&#44; cuyos resultados de la segunda fase fueron publi-cados en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se trata de un registro internacional&#44; con unos 10&#46;000 pacientes incluidos desde noviembre de 2011 hasta febrero de 2014&#46; Es de gran inter&#233;s debido a un elevado n&#250;mero de pacientes de distintas regiones del mundo&#44; lo que permite realizar una comparaci&#243;n sobre el abordaje de estos pacientes en distintos sistemas sanitarios y centros de trabajo&#46; Globalmente&#44; para un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc medio de 3&#44;2 y un HAS-BLED de 1&#44;4&#44; un 79&#44;7&#37; de los pacientes ten&#237;a pautados ACO&#58; un 32&#37; de los pacientes estaba bajo tratamiento con ACO antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41; y un 47&#44;7&#37; con un ACO de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41;&#59; del resto&#44; un 12&#44;3&#37; ten&#237;a pautados antiagre-gantes y un 7&#44;6&#37; no estaba con ning&#250;n tratamiento para la prevenci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos&#46; En lo referente a los pacientes con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1&#44; que supon&#237;an un 14&#44;5&#37; del total del registro&#44; unos 1&#46;551&#44; el 65&#44;9&#37; estaba en tratamiento con ACO &#8212;el 26&#44;4&#37; con AVK y el 39&#44;5&#37; con ACOD&#8212;&#44; el 20&#44;3&#37; estaba tratado con antiagregantes y el 13&#44;2&#37; no recib&#237;a ning&#250;n tratamiento&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este registro&#44; GLORIA-AF&#44; en el subgrupo de pacientes europeos con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1&#44; un total de 546 pacientes&#44; el 31&#44;7&#37;&#44; estaban en tratamiento con AVK&#44; el 51&#44;6&#37; con ACOD&#44; el 7&#44;2&#37; con antia-gregantes y el 9&#44;5&#37; no estaba con ning&#250;n tratamiento&#46; En general&#44; este subgrupo europeo fue el que present&#243; la mejor proporci&#243;n de pacientes bajo tratamiento con ACO cuando estaba indicado&#44; mientras que las proporciones de pacientes bajo tratamiento antiagre-gante y sin tratamiento estaban por debajo de la media global del registro&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; se han publicado los resultados del seguimiento a 2 a&#241;os de los pacientes del EORP-AF &#40;EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry&#41;&#44; con casi 3&#46;000 pacientes incluidos durante el per&#237;odo de febrero de 2012 a marzo de 2013&#44; y 1&#46;900 seguidos durante 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Similar al GLORIA-AF&#44; la proporci&#243;n de pacientes con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1&#44; que en el estudio se definieron como de moderado riesgo&#44; era del 11&#44;2&#37;&#46; En cuanto a su tratamiento&#44; sin apenas modificaciones en los porcentajes tanto al inicio como al final del seguimiento&#44; el 74&#37; estaba tratado con ACO&#44; los m&#225;s frecuentes fueron los AVK&#44; un 53&#37;&#44; mientras que los ACOD se pautaron en el 19&#37; de estos pacientes&#59; un 17&#37; de los pacientes estaba en tratamiento antiagregante al inicio del registro&#44; porcentaje que aument&#243; discretamente a un 18&#37; al final de este&#44; y un 11&#37; estaba sin tratamiento para prevenir el tromboembolismo&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia observada en este registro&#44; con una mayor proporci&#243;n de pacientes tratados con AVK que con ACOD&#44; quiz&#225;s se deba a que los datos se obtuvieron entre los a&#241;os 2012 y 2013&#44; a diferencia del registro GLORIA-AF&#44; en el que se incluyeron pacientes hasta 2014&#59; por ello es probable que&#44; actualmente&#44; la diferencia sea m&#225;s estrecha o incluso que un mayor porcentaje de pacientes est&#233; tratado con ACOD&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; a nivel europeo los datos son m&#225;s favorables que en otras regiones del mundo&#44; pues la mayor&#237;a de los pacientes con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1 est&#225;n tratados con ACO&#44; si bien existen diferencias significativas en cuanto al tipo de ACO utilizado&#58; mientras que en el EORP-AF hay un mayor n&#250;mero de pacientes tratados con AVK&#44; en el GLORIA-AF&#44; con m&#225;s pacientes y datos m&#225;s recientes&#44; hay una mayor proporci&#243;n bajo tratamiento con ACOD&#46; Aun as&#237;&#44; los facultativos deben concienciarse a&#250;n m&#225;s&#44; ya que entre un 7 y un 17&#37; de los pacientes se tratan con antiagregantes&#44; lo cual se desaconseja por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y&#44; sobre todo&#44; que en torno a un 10&#37; de los pacientes est&#225; sin tratamiento para prevenir el tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">&#191;Qu&#233; se deber&#237;a hacer con los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular y un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1&#63;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea qu&#233; hacer con el paciente desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; lo primero que se ha de pensar es si est&#225; o no indicada la ACO indefinida&#59; para ello se debe prestar atenci&#243;n a las escalas de riesgo y a las peculiaridades individuales de cada paciente&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; en los pacientes de riesgo bajo o intermedio se propon&#237;a bien no hacer nada&#44; o antiagregar con &#225;cido acetilsalic&#237;lico o iniciar ACO&#59; no obstante&#44; las gu&#237;as de la ESC exponen que los sujetos con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1 tienen indicada la ACO cr&#243;nica&#44; aunque en las gu&#237;as americanas de la AHA&#47;ACC &#40;American Heart Association&#47; American College of Cardiology&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> esta afirmaci&#243;n no est&#225; recogida tan taxativamente y mantienen la indicaci&#243;n cl&#225;sica con las 3 opciones&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se decide realizar la ACO en estos pacientes porque su perfil de riesgo lo recomienda&#44; un segundo paso es la selecci&#243;n del f&#225;rmaco m&#225;s adecuado&#46; Seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as de la ESC&#44; cuando se decide anticoagular a un paciente&#44; ha de valorarse entre si pautar AVK o ACOD&#44; aunque estas se inclinan por este segundo grupo de f&#225;rmacos dada su mayor seguridad&#46; Al basar la decisi&#243;n en el beneficio cl&#237;nico neto&#44; una igual o mayor eficacia con mayor seguridad nos ofrece un mayor beneficio cl&#237;nico para los ACOD&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo dicho previamente&#44; varios estudios han evaluado la eficacia de las distintas opciones terap&#233;uticas y han encontrado que&#44; en caso de los AVK&#44; el punto de corte para un beneficio neto es un riesgo anual de ictus cercano al 2&#37;&#44; mientras que con los ACOD es casi del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o lo que es lo mismo&#44; para que la prevenci&#243;n de eventos isqu&#233;micos con los AVK aporte un claro beneficio&#44; el riesgo tromboemb&#243;lico debe ser elevado&#44; dado su mayor riesgo hemo-rr&#225;gico&#46; Por el contrario&#44; en los ACOD&#44; con menor riesgo hemorr&#225;gico&#44; dicho punto de corte es menor&#44; aportando un mayor beneficio neto en los pacientes de menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; como son los pacientes con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho queda recogido en el reci&#233;n publicado estudio obser-vacional y retrospectivo de un registro nacional dan&#233;s&#44; donde se comparan dabigatr&#225;n&#44; apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n&#44; todos a dosis habituales&#44; frente a AVK&#44; en un total de 14&#46;020 pacientes con puntuaci&#243;n CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1 y un HAS-BLED medio de 1&#44;5&#44; con per&#237;odos de seguimiento de 1 y 2&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; donde el factor de riesgo presente con m&#225;s frecuencia era la edad&#44; no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la reducci&#243;n de eventos trom-boemb&#243;licos en los grupos de apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n y rivaroxab&#225;n frente a AVK &#40;HR&#58; 1&#44;01 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;51-2&#44;01&#93;&#44; 0&#44;81 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;49-1&#44;34&#93; y 1&#44;46 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;79-2&#44;70&#93;&#44; respectivamente&#41;&#44; pero s&#237; en la incidencia de eventos hemorr&#225;gicos&#44; que fueron menos frecuentes en el grupo de dabigatr&#225;n y apixab&#225;n &#40;HR&#58; 0&#44;48 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;30-0&#44;77&#93; y 0&#44;35 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;17-0&#44;72&#93;&#44; respectivamente&#41;&#44; y menos frecuentes pero no estad&#237;sticamente significativo&#44; en el grupo de rivaroxab&#225;n &#40;HR&#58; 0&#44;84 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;49-1&#44;44&#93;&#41;&#46; No obstante&#44; por su naturaleza&#44; han de tenerse en cuenta las limitaciones del estudio&#44; principalmente la dificultad de corregir los posibles factores de confusi&#243;n&#44; a la hora de obtener conclusiones definitivas&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se menciona en las gu&#237;as de FA de la ESC&#44; el tratamiento antiagregante no es una opci&#243;n aconsejable en estos pacientes ya que&#44; frente a los AVK&#44; no aporta un claro beneficio en cuanto a la prevenci&#243;n de eventos isqu&#233;micos pero s&#237; aumenta de forma considerable el riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; lo que corrobora la afirmaci&#243;n de que en los pacientes de riesgo moderado su uso estar&#237;a desaconsejado&#46; Por tanto&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; los pacientes con CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1 tienen indicaci&#243;n de tratamiento con ACO&#44; prestando atenci&#243;n para aumentar el grado de convicci&#243;n&#44; si cabe&#44; a si ese punto se debe a factores con m&#225;s peso&#44; como pacientes diab&#233;ticos insulinizados o con m&#225;s edad y&#44; adem&#225;s&#44; la presencia de otros factores que aumentan el riesgo de eventos isqu&#233;micos&#44; como por ejemplo la cronicidad de la FA o la elevaci&#243;n de biomarca-dores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez elegido el ACO adecuado&#44; un problema a&#241;adido es el de pautarlo correctamente&#46; Con respecto a los AVK&#44; se sabe que en Espa&#241;a el porcentaje de pacientes que est&#225;n dentro de rango terap&#233;utico es bajo&#44; alrededor del 66&#37;&#44; lo que lleva asociado tanto un aumento de complicaciones hemorr&#225;gicas como de los eventos tromboemb&#243;li-cos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; fundamentalmente los segundos&#44; ya que es m&#225;s frecuente en los pacientes que est&#225;n por debajo del rango terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los ACOD son m&#225;s f&#225;ciles de utilizar&#44; aunque tambi&#233;n requieren un ajuste de dosis en determinados pacientes&#44; fundamentalmente en los que tienen deterioro de la funci&#243;n renal&#44; el cual no se produce con frecuencia&#46; Esto hace que un porcentaje significativo de pacientes no est&#233; tratado con la dosis apropiada&#44; lo que conlleva importantes repercusiones cl&#237;nicas&#46; En registros recientes se ha evidenciado que&#44; la mayor&#237;a de las veces&#44; aproximadamente un 13&#37; de los pacientes est&#225; tratado con dosis no ajustadas correctamente y en alrededor de un 12&#37; se usa la dosis baja cuando la normal es la indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la dosis del ACOD es importante&#46; Cuando los f&#225;rmacos se sobredosifican&#44; se observa un aumento del riesgo de hemorragia&#44; mientras que cuando se infradosifican hay un comportamiento diferente de los distintos f&#225;rmacos&#46; As&#237;&#44; en el caso del apixab&#225;n&#44; un f&#225;rmaco con una eficacia y un perfil de seguridad bien establecidos y m&#225;s requisitos para disminuir su dosificaci&#243;n&#44; su mal ajuste por in-fradosificaci&#243;n aumenta hasta casi 5 veces el riesgo de eventos trom-boemb&#243;licos&#44; mientras que con rivaroxab&#225;n y dabigatr&#225;n hay una tendencia a un aumento de los eventos isqu&#233;micos estad&#237;sticamente no significativa&#59; esto puede deberse a que&#44; en el caso del primer f&#225;rmaco&#44; la dosis se reduce a la mitad&#44; mientras que en los otros 2 se hace a un 75&#37; de la dosis est&#225;ndar&#46; Por otro lado&#44; en los pacientes en los que debe reducirse la dosis&#44; fundamentalmente por alteraci&#243;n renal&#44; el hecho de mantener una dosis normal aumenta por 2 el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; a la hora de decantarnos por el uso de un ACOD&#44; conviene tener presente cu&#225;ndo debe reducirse la dosis&#44; consultando para ello&#44; entre otros&#44; documentos de consenso de la ESC con algoritmos y esquemas ilustrativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Conclusiones</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con FA y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc 1&#44; con un &#250;nico factor de riesgo cl&#237;nico&#44; suponen un n&#250;mero no despreciable dentro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual con un riesgo moderado de presentar eventos tromboemb&#243;licos y que&#44; en general&#44; tienden a ser tratados peor que los pacientes con un riesgo elevado&#44; en parte debido a las incerti-dumbres existentes&#46; Los facultativos&#44; atendiendo a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ESC&#44; deben concienciarse de que estos pacientes tienen indicaci&#243;n de iniciar ACO&#44; aunque es importante individualizar el riesgo&#46; Para ello debe considerarse si el factor presente de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc tiene un peso relativo mayor que otros y&#44; adem&#225;s&#44; valorar otros factores de riesgo no incluidos en dicha escala&#44; como la cronicidad de la FA&#44; la dilataci&#243;n auricular izquierda o la elevaci&#243;n de biomarcadores&#44; que en caso de estar presentes&#44; deben reforzar la actitud de iniciar dicho tratamiento&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de decidir un tratamiento anticoagulante&#44; debe valorarse el riesgo-beneficio que supone la introducci&#243;n de dicho trata-miento&#44; teniendo presente que&#44; frente a los AVK&#44; los ACOD son los que muestran un perfil m&#225;s adecuado para estos pacientes&#44; al preve-nir los eventos isqu&#233;micos con una menor tasa de complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; Por otro lado&#44; es importante dejar atr&#225;s la idea de pautar antiagregantes frente a la anticoagulaci&#243;n en estos pacientes&#44; puesto que no han demostrado beneficio en la prevenci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos y s&#237; un aumento no despreciable de las hemorragias&#44; por lo que actualmente es una estrategia desaconsejada&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Sabatel-P&#233;rez y Finn Akerstr&#246;m han recibido honorarios por ponencias de Bayer&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Rodr&#237;guez Padial declara haber recibido pagos por ponencias de Bayer&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Daichii-Sankyo y Pfizer&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Estudio</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Poblaci&#243;n</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col">CHA2DS2-VASc</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Tasa de eventos&#44; &#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Sin ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Con ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lip et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes europeos ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6 &#40;0-3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lip et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio SPORTIF III y IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5 &#40;0&#44;1-1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poli et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes italianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Olesen et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes daneses ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6 &#40;1&#44;4-1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;1-1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Olesen et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes daneses ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0 &#40;1&#44;7-2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Friberg et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes suecos ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guo et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes chinos ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coppens et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios AVERROES y ACTIVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9 &#40;0&#44;6-1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Forslund et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con FA de la regi&#243;n de Estocolmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;var&#243;n y mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chao et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con FA de Taiw&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 var&#243;n y 2 mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8 &#40;2&#44;6-2&#44;9&#41; &#47;&#47; 2&#44;6 &#40;2&#44;4-2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lip et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes daneses ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 var&#243;n - 1 mujer &#47;&#47; 1 var&#243;n - 2 mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5 &#47;&#47; 1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9 &#47;&#47; 1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Friberg et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Registro nacional sueco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 var&#243;n y 1 mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-0&#44;7 &#47;&#47; 0&#44;1-0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Van den Ham et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Datos de atenci&#243;n primaria de Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 var&#243;n y mujer &#47;&#47; 2 var&#243;n y mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8 &#47;&#47; 1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0025-7753(18)30665-1

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2023 Enero	1	0	1
2022 Julio	1	2	3
2022 Marzo	1	0	1
2021 Noviembre	0	2	2
2021 Junio	1	2	3
2021 Mayo	1	0	1
2021 Marzo	1	2	3
2020 Diciembre	1	0	1
2020 Agosto	1	2	3
2020 Abril	2	1	3
2020 Febrero	4	6	10
2019 Noviembre	4	2	6
2019 Octubre	2	0	2
2019 Septiembre	1	0	1
2019 Agosto	1	2	3
2019 Julio	1	4	5
2019 Junio	1	2	3
2019 Abril	5	4	9
2019 Marzo	1	0	1
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