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Uso de anticoagulantes orales en situaciones clínicas complejas con fibrilación auricular
Use of oral anticoagulants in complex clinical situations with atrial fibrillation
Alejandra Gullóna, Demetrio Sánchez Fuentesb, Esteban López-de-Sác, Julio Martí-Almord, Gonzalo Barón-Esquiviase, Jesús Jiménez Lópezd, María del Mar Contreras Muruagaa, Carmen Suárez Fernándeza,
Autor para correspondencia
csuarezfe@gmail.com

Autor para correspondencia. Correo electrónico: (C. Suárez Fernández).
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d Sección de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital del Mar, IMIM, UAB, Barcelona, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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del 95&#37;&#44; 1&#44;41-1&#44;91&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y su aparici&#243;n acelera la progresi&#243;n del deterioro renal&#46; La IRC es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha descrito una relaci&#243;n lineal entre el riesgo de ictus y el aumento de la albuminuria&#44; as&#237; como con la disminuci&#243;n del filtrado glomerular&#44; que se incrementa un 7&#37; por cada 10 ml&#47;min de des-censo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto tiene varias explicaciones&#59; por un lado&#44; el ictus y la IRC com-parten factores de riesgo&#44; tales como hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; FA e insuficiencia card&#237;aca&#44; entre otros&#46; Adem&#225;s&#44; diversas alteraciones fisio-patol&#243;gicas presentes en la IRC&#44; como la disfunci&#243;n endotelial&#44; as&#237; como mayores concentraciones del factor de von Willebrand y del inhibidor-1 del activador del plasmin&#243;geno&#44; favorecen una situaci&#243;n procoagulante&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parad&#243;jicamente&#44; los pacientes con IRC tambi&#233;n tienen un mayor riesgo hemorr&#225;gico&#44; ocasionado fundamentalmente por la disfunci&#243;n plaquetaria que provoca la uremia y la contribuci&#243;n de otros factores&#44; como la frecuente hipertensi&#243;n arterial mal controlada o la administraci&#243;n de heparina en los pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios de FA&#44; la incidencia de complicaciones&#44; tan-to isqu&#233;micas como hemorr&#225;gicas&#44; fue mayor en los pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario&#44; no es de extra&#241;ar que los resultados de la anticoagulaci&#243;n para la prevenci&#243;n de ictus y embolias sist&#233;micas en los pacientes con FA e IRC sean diferentes a los que se encuentran en pacientes con funci&#243;n renal normal&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la decisi&#243;n acerca del uso de anticoagulaci&#243;n en pacientes con IRC se acent&#250;a considerando que las escalas de predicci&#243;n del riesgo de ictus y de hemorragia habitualmente utilizadas no est&#225;n adecuadamente validadas en estos pacientes&#44; y hay controversia sobre si la propia IRC deber&#237;a contabilizarse como un factor independiente en la estimaci&#243;n del riesgo isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Warfarina en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular e insuficiencia renal cr&#243;nica</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La warfarina se metaboliza en el h&#237;gado y apenas tiene eliminaci&#243;n renal&#46; En un 99&#37; est&#225; unida a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y no es dializable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la warfarina ha sido el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado en la prevenci&#243;n del ictus en los pacientes con FA&#44; no existen ensayos controlados que hayan valorado sus resultados en pacientes con FA e IRC avanzada&#46; Los resultados que se tienen al respecto provienen exclusivamente de estudios epidemiol&#243;gicos y han aportado resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Algunos de los primeros estudios observacionales describieron resultados desfavorables&#44; incluso con aumento de ictus y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13-17</span></a>&#46; En otros&#44; como los obtenidos de los nationwide Danish registries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> o del US Renal Data System<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se describen efectos beneficiosos&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de estos estudios mostr&#243; que la warfarina disminuye la incidencia de ictus isqu&#233;micos&#47;embolias sist&#233;micas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 0&#44;70&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;54-0&#44;89&#41; y la mortalidad &#40;HR&#58; 0&#44;65&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;59-0&#44;72&#41;&#44; con aumentos no significativos de las hemorragias mayores &#40;HR&#58; 1&#44;15&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;88-1&#44;49&#41; en pacientes con IRC no avanzada &#40;aclaramiento de creatinina &#91;ClCr&#93; &#62; 30 ml&#47;min&#41;&#59; sin embargo&#44; los resultados eran desfavorables en pacientes con IRC avanzada&#44; al aumentar el riesgo de hemorragias mayores &#40;HR&#58; 1&#44;30&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;08-1&#44;56&#41;&#44; sin cambios significativos en el riesgo de ictus &#40;HR&#58; 1&#44;12&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;69-1&#44;82&#41; ni en la mortalidad &#40;HR&#58; 0&#44;96&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;81-1&#44;13&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otros metaan&#225;lisis han obtenido resultados muy simila-res<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; algunos de ellos con datos exclusivos de estudios de pacientes en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23-26</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios ensayos han puesto de manifiesto los excesos de hemorragias que se producen en los pacientes en estadios avanzados de IRC&#46; Un art&#237;culo de revisi&#243;n describe c&#243;mo en pacientes con ClCr &#60; 30 ml&#47; min el tratamiento con warfarina incrementa el riesgo hemorr&#225;gico 4&#44;9 veces &#40;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;6-9&#44;1&#41;&#44; en comparaci&#243;n con pacientes con funci&#243;n renal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se basa en unos estudios antiguos que mostraron una incidencia de hemorragia mayor de 30&#44;5&#37;&#47;a&#241;o &#40;IC del 95&#37;&#44; 17-50&#44;3&#41; en pacientes con ClCr &#60; 30 ml&#47;min&#44; y de 8&#44;3&#37;&#47;a&#241;o &#40;IC del 95&#37;&#44; l 5&#44;1-12&#44;8&#41; con ClCr de 30-59 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Estos datos sugieren un improbable beneficio de la warfarina en la IRC terminal&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes muestran una incidencia de hemorragias mayores menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la dificultad en conseguir tiempos en rango terap&#233;utico &#40;TTR&#41; adecuados en los pacientes con IRC contribuye&#44; junto con las circunstancias referidas al inicio&#44; al mayor riesgo hemorr&#225;gico de estos pacientes al recibir f&#225;rmacos antivitamina K &#40;AVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29-32</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que puede contribuir a los pobres resultados mostrados en pacientes con IRC avanzada es el hecho de que el tratamiento con warfarina favorece las calcificaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; que se ha relacionado con la aparici&#243;n de calcifilaxia &#40;arteriolopat&#237;a calcificante ur&#233;mica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 2 estudios epidemiol&#243;gicos posteriormente a los metaan&#225;lisis previamente comentados&#59; ambos han utilizado una metodolog&#237;a de emparejamientos con similares puntuaciones de propensi&#243;n&#46; En un registro coreano de 9&#46;974 pacientes en hemodi&#225;li-sis con FA&#44; de los que un 29&#44;3&#37; estaba con warfarina&#44; dicho tratamiento no se asoci&#243; con una disminuci&#243;n significativa de los ictus isqu&#233;micos &#40;HR&#58; 0&#44;95&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;78-1&#44;15&#41; y s&#237; con un aumento de los ictus hemorr&#225;gicos &#40;HR&#58; 1&#44;56&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;10-2&#44;22&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en otro registro de Kaiser Permanente&#44; en el que el 23&#37; de los 4&#46;286 pacientes en hemodi&#225;lisis con FA recib&#237;a warfarina&#44; esta se aso-ci&#243; con un menor riesgo de muerte &#40;HR&#58; 0&#44;76&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;69-0&#44;84&#41; y de ictus isqu&#233;mico &#40;HR&#58; 0&#44;68&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;52-0&#44;91&#41;&#44; sin incremento significativo de los ictus hemorr&#225;gicos &#40;HR&#58; 1&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;6-2&#44;2&#41; ni de las hemorragias gastrointestinales &#40;HR&#58; 0&#44;97&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;77-1&#44;2&#41;&#59; los resultados fueron especialmente favorables en los pacientes que manten&#237;an mejores TTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Anticoagulantes de acci&#243;n directa en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular no valvular e insuficiencia renal</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia respecto al balance beneficio&#47;riesgo de los AVK como tratamiento antitromb&#243;tico en pacientes con FA e IRC avanzada&#44; despierta el inter&#233;s por los resultados de los anticoagulantes de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; en este entorno&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tienen diferentes grados de eliminaci&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41; y puede existir sobreexposici&#243;n en pacientes con IRC&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han realizado ensayos espec&#237;ficos de ACOD en pacientes con IRC&#46; Los datos disponibles al respecto proceden de an&#225;lisis de sub-grupos de los estudios fundamentales y de estudios famacocin&#233;ticos&#46; En los 4 estudios fundamentales se excluyeron los pacientes con ClCr &#60; 30 ml&#47;min&#44; y en 3 hab&#237;a reducci&#243;n de dosis&#46; El estudio ROCKET fue el &#250;nico en el que se redujo la dosis de rivaroxab&#225;n exclusivamente seg&#250;n la funci&#243;n renal&#44; utilizando 15 mg&#47;24 h si el ClCr era de 30-49 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En el estudio ARISTOTLE&#44; la dosis de apixab&#225;n se redujo a 2&#44;5 mg&#47;12 h si coincid&#237;an 2 o m&#225;s de los siguientes criterios&#58; &#8805; 80 a&#241;os&#44; peso &#8804; 60 kg o creatinina &#8805; 1&#44;5 mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En el ENGAGE AF-TIMI&#44; la dosis de 60 mg&#47;24 h de edoxab&#225;n se redujo a 30 mg&#47;24 h si los pacientes presentaban&#58; ClCr entre 30 y 50 ml&#47;min&#44; peso &#8804; 60 kg o uso concomitante de inhibidores potentes de glucoprote&#237;na-P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el estudio RE-LY se estudiaron 2 dosis de dabigatr&#225;n&#44; pero no hubo ning&#250;n esquema de reducci&#243;n de dosis en relaci&#243;n con la funci&#243;n re-nal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 estudios fundamentales de ACOD frente a warfarina en pa-cientes con FA no valvular &#40;FANV&#41; han publicado los resultados de an&#225;lisis preespecificados de los pacientes con funci&#243;n renal altera-da<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#44; que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes con filtrado glomerular disminuido in-cluido oscil&#243; entre el 15 y el 21&#44;6&#37;&#46; Los pacientes con IRC presentaron m&#225;s eventos isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos con independencia del f&#225;rmaco anticoagulante estudiado&#46; Aunque para la inclusi&#243;n de los pa-cientes en los ensayos se aplic&#243; la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; la aplicaci&#243;n de otras f&#243;rmulas para estimar el ClCr podr&#237;a modificar los resultados&#46; La funci&#243;n renal no interaccion&#243; con los resultados de eficacia frente a warfarina en ninguno de los 4 estudios&#46; Tampoco interaccion&#243; con los resultados de seguridad de rivaroxab&#225;n ni de edoxab&#225;n&#46; De hecho&#44; edoxab&#225;n demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de los sangrados mayores en los 2 grupos de pacientes preespecifica-dos&#58; 30 &#8804; 50 ml&#47;min y &#62; 50 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se objetivaron interacciones significativas con los resultados de seguridad en el caso de apixab&#225;n y dabigatr&#225;n&#58; la reducci&#243;n de hemorragias mayores con apixab&#225;n comparado con warfarina fue mayor en los pacientes con mayor deterioro de la funci&#243;n renal &#40;p &#8804; 0&#44;03 para la interacci&#243;n&#41;&#46; Por el contrario&#44; el mejor perfil de seguridad evidenciado con ambas dosis de dabigatr&#225;n en pacientes con funci&#243;n renal normal desaparec&#237;a en aquellos con ClCr &#60; 50 ml&#47;min&#44; calculado con la f&#243;rmula CKD-EPI &#40;p &#8804; 0&#44;005 para la interacci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios metaan&#225;lisis han puesto de manifiesto el beneficio de los ACOD en conjunto frente a warfarina en pacientes con IRC leve y moderada &#40;ClCr&#44; 30-89 ml&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; as&#237; como un mayor beneficio cl&#237;nico neto &#40;BCN&#41; del apixab&#225;n y del edoxab&#225;n en pacientes con IRC mode-rada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#44; aunque estos resultados requieren cierta cautela al no haber comparaciones directas entre ACOD&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de la descripci&#243;n de una nefropat&#237;a relacionada con warfa-rina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; resulta interesante saber la incidencia del deterioro de la funci&#243;n renal con los ACOD y qu&#233; repercusi&#243;n puede tener su aparici&#243;n en los resultados que aportan&#44; comparados con warfarina&#46; Un 26&#37; de los pacientes incluidos en el estudio ROCKET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y un 13&#44;6&#37; de los incluidos en el ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> sufrieron un descenso &#8805; 20&#37; en el ClCr respecto al valor en el momento de la aleatorizaci&#243;n&#44; sin que hubiera diferencias entre los asignados a warfarina ni al ACOD res-pectivo&#46; Los pacientes que desarrollaron deterioro de la funci&#243;n renal presentaban m&#225;s comorbilidad y mayor incidencia de eventos adversos respecto a los que no lo desarrollaron&#46; La eficacia de rivaroxab&#225;n frente a warfarina fue superior en los pacientes que desarrollaron deterioro de la funci&#243;n renal comparados con los pacientes que no la tuvieron&#44; y no hubo interacci&#243;n en lo referente a los resultados de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En el caso de apixab&#225;n&#44; la aparici&#243;n o no de deterioro renal no interaccion&#243; con los resultados de eficacia ni de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En el estudio RE-LY&#44; el deterioro de la funci&#243;n renal con warfarina fue mayor que con cualquiera de las dosis de dabigatr&#225;n&#44; aunque el resultado lo presentan como el valor medio del descenso del ClCr respecto al inicial para cada opci&#243;n de tratamiento&#44; y no se describe la repercusi&#243;n que tiene en los resultados de los tratamientos sobre las variables principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En un registro taiwan&#233;s de FANV&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que el n&#250;mero de pacientes que deterioraban la funci&#243;n re-nal era menor con dabigatr&#225;n que con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios farmacocin&#233;ticos han valorado diferentes esquemas posol&#243;gicos de apixab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a>&#44; rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> y edoxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> en pacientes con fallo renal y&#47;o en di&#225;lisis&#44; y han mostrado que estos no producen acumulaciones excesivas del f&#225;rmaco ni problemas de seguridad&#46; Por el momento&#44; estos resultados hay que interpretarlos con cautela&#46; Un estudio epidemiol&#243;gico mostr&#243; que el uso de dabigatr&#225;n y rivaroxab&#225;n era creciente en estos pacientes en Estados Unidos&#44; y su uso se asoci&#243; a un incremento en las hospitalizaciones y muertes por hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; autoriz&#243; el apixab&#225;n para los pacientes en hemodi&#225;lisis con FANV&#44; en dosis de 5 mg&#47;12 h &#40;2&#44;5 mg&#47;12 h si la edad era de 80 a&#241;os o mayor&#44; o el peso &#8804; 60 kg&#41;&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Recomendaciones e indicaciones de los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular no valvular e insuficiencia renal</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo contraindicaci&#243;n&#44; los pacientes con FANV con alg&#250;n factor de riesgo a&#241;adido deben ser anticoagulados&#46; Los ACOD parecen aportar un mayor BCN respecto a warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque en Espa&#241;a se limita su financiaci&#243;n a determinadas situaciones&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal grave y&#47;o di&#225;lisis</span>&#46; La anticoagulaci&#243;n en los pacientes con ClCr &#60; 15 ml&#47;min y&#47;o di&#225;lisis es controvertida y no hay consenso en las recomendaciones&#46; Se desaconseja en la prevenci&#243;n primaria de ictus en la gu&#237;a KDIGO de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la warfarina se considera razonable &#40;IIa-B&#41; en las gu&#237;as AHA&#47;ACC&#47;HRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y no hay recomenda-ciones expresas al respecto en la gu&#237;a ESC de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque en la gu&#237;a espec&#237;fica sobre el manejo de los ACOD de 2015 se recomienda evitar su uso y considerar como alternativa a los AVK&#44; aunque su beneficio no est&#233; probado en esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#44; todos los ACOD est&#225;n contraindicados en la IRC en fallo renal&#47;di&#225;lisis&#59; apixab&#225;n&#44; edoxab&#225;n y rivaroxab&#225;n no se recomiendan con ClCr &#60; 15 ml&#47;min&#44; y dabigatr&#225;n con ClCr &#60; 30 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">62-65</span></a>&#46; Las fichas t&#233;cnicas de los AVK son m&#225;s imprecisas al respecto&#44; porque est&#225;n contraindicados siempre que el riesgo hemorr&#225;gico supere el riesgo tromb&#243;tico o el beneficio cl&#237;nico posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos actuales&#44; la decisi&#243;n de anticoagular a un paciente con FA e IRC en fase de fallo renal avanzado debe individualizarse teniendo en cuenta otras situaciones y riesgos&#58; ictus previo&#44; esperanza de vida&#44; hemorragias previas y siempre que se consiga un TTR adecuado&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En espera de nuevos datos&#44; una alternativa para estos pacientes puede ser el cierre de la orejuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a lo dudoso de la warfarina en la IRC terminal&#44; a los buenos resultados de los ACOD en la IRC leve y moderada y a los alentadores estudios farmacocin&#233;ticos en pacientes con IRC terminal&#44; son necesarios estudios espec&#237;ficos con pacientes con IRC grave &#40;algunos ya en marcha&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que puedan clarificar las recomendaciones&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadios de insuficiencia renal leve a grave</span>&#46; La anticoagulaci&#243;n puede utilizarse de forma segura en pacientes con IRC leve a grave &#40;ClCr &#8805; 15 ml&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con la consideraci&#243;n de que dabigatr&#225;n est&#225; contraindicado con ClCr &#60; 30 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FANV e IRC leve-moderada&#44; los ACOD&#44; comparados con warfarina&#44; producen un mayor beneficio que en aquellos pacientes con funci&#243;n renal normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres consideraciones son obligadas previamente al uso de ACOD en pacientes con IRC&#58; pueden requerir reducci&#243;n de dosis&#44; con esquemas diferentes para cada uno de ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; es necesario monitori-zar peri&#243;dicamente la funci&#243;n renal&#44; y previamente a la realizaci&#243;n de un procedimiento invasivo hay que determinar la funci&#243;n renal porque el tiempo de suspensi&#243;n depender&#225; del riesgo hemorr&#225;gico&#44; del ClCr y del f&#225;rmaco que se est&#233; utilizando&#44; dado su diferente grado de eliminaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Anticoagulaci&#243;n oral en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Introducci&#243;n</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se debe&#44; b&#225;sicamente&#44; a 2 mecanismos&#58; la disfunci&#243;n ventricular y la muerte s&#250;bita&#44; ambos muy estrechamente relacionados con el s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SCA&#41; y sus secuelas&#46; El SCA suele producirse por la erosi&#243;n o rotura de una placa ateroscler&#243;tica y posterior formaci&#243;n de trombo coronario&#44; seguida de la oclusi&#243;n parcial o total del vaso&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiopatol&#243;gicamente&#44; cuando sucede la ruptura de una placa vulnerable dentro de la arteria coronaria se desencadena una compleja cascada inflamatoria y de coagulaci&#243;n&#46; El da&#241;o endotelial provoca una activaci&#243;n de los factores de coagulaci&#243;n espec&#237;ficos de forma escalonada por la v&#237;a extr&#237;nseca&#44; que a su vez conduce a la formaci&#243;n de fibrina&#46; Este es uno de los motivos por los que se recomienda la anticoagulaci&#243;n en fase aguda del SCA y durante el intervencionismo coronario&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario tener en cuenta que&#44; tras un SCA&#44; muchos pacientes contin&#250;an presentando eventos isqu&#233;micos recurrentes o complicaciones tromboemb&#243;licas a otros niveles&#44; a pesar de la revascularizaci&#243;n&#44; potentes terapias antiplaquetarias&#44; estatinas y otras medidas de prevenci&#243;n secundaria&#46; Por otra parte&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica favorece el desarrollo de FA&#44; insuficiencia card&#237;aca y formaci&#243;n de trombos intracavitarios&#44; lo que ocasiona un incremento del riesgo de complicaciones tromboemb&#243;licas&#46; Por este motivo&#44; desde hace d&#233;cadas&#44; se ha considerado que una de las posibles medidas para evitar las recidivas es el empleo rutinario de f&#225;rmacos antitromb&#243;ticos de forma profil&#225;ctica&#46; Los AVK despu&#233;s de un SCA han demostrado una reducci&#243;n significativa de los eventos isqu&#233;micos recurrentes manteniendo un rango terap&#233;utico &#40;raz&#243;n normalizada internacional &#91;INR&#93;&#44; 2-3&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el &#225;cido acetilsalic&#237;lico o incluso mayor en asociaci&#243;n con este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Estos datos han alentado el concepto de que una terapia con anticoagulantes orales &#40;ACO&#41; a&#241;adida a los agentes antiplaquetarios podr&#237;a ser efectiva en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas mejoradas de los ACOD&#44; tales como su inhibici&#243;n altamente selectiva de factores de coagulaci&#243;n espec&#237;ficos y su perfil farmacol&#243;gico&#44; han estimulado la investigaci&#243;n en ese campo&#44; con la esperanza de poder desarrollar reg&#237;menes seguros capaces de ejercer una reducci&#243;n de nuevos episodios isqu&#233;mi-cos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">73-75</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en los reg&#237;menes que han contemplado una anticoagulaci&#243;n plena rutinaria en asociaci&#243;n con doble antiagregaci&#243;n&#44; a pesar de conseguir una reducci&#243;n de las complicaciones is-qu&#233;micas&#44; el incremento asociado de complicaciones hemorr&#225;gicas ha determinado que el uso de AVK o ACOD como tratamiento de prevenci&#243;n secundaria no se recomiende rutinariamente y que solamente se contemple bajo ciertas circunstancias especiales&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su fisiopatolog&#237;a&#44; eficacia y seguridad&#44; desde hace m&#225;s de 3 d&#233;cadas ha quedado establecido que la estrategia de prevenci&#243;n preferente en la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; salvo en los primeros d&#237;as del SCA&#44; debe estar basada en el tratamiento antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente apartado se revisa el tratamiento con ACO en asociaci&#243;n con tratamiento antiagregante en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">S&#237;ndrome coronario agudo y fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escenario m&#225;s frecuente y m&#225;s problem&#225;tico que se plantea en la pr&#225;ctica cl&#237;nica actualmente es la aparici&#243;n de un SCA en pacientes con indicaci&#243;n de ACO&#46; Dentro de estos pacientes&#44; el m&#225;s habitual es el paciente con FA que es sometido a un intervencionismo percut&#225;-neo&#46; Siempre se ha pensado que dado que el mecanismo trombog&#233;-nico de la FA y el del SCA son diferentes&#44; este se debe abordar con la combinaci&#243;n de tratamiento antiagregante doble y anticoagulaci&#243;n completa&#44; y as&#237; se ha reflejado en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica durante m&#225;s de una d&#233;cada&#46; Sin embargo&#44; muy precozmente se ha podido detectar que los pacientes tratados as&#237; tienen una tasa elevada de complicaciones hemorr&#225;gicas y poco a poco se ha ido recomendando que esta estrategia se limite al menor tiempo posible&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el dilema parece que se encuentra en v&#237;as de resoluci&#243;n&#44; especialmente con los ensayos cl&#237;nicos en los que se ha incluido en la f&#243;rmula una dosis reducida de ACOD en combinaci&#243;n con un anti P2Y12&#44; evitando el empleo concomitante de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; por su efecto gastroerosivo&#46; Existen 3 ensayos cl&#237;nicos ya publicados y varios en marcha&#44; que acabar&#225;n por delinear la mejor estrategia en esta situaci&#243;n cada vez m&#225;s frecuente&#46; Con los resultados de los ensayos WOEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; PIONEER AF-PCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y RE-DUAL PCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; parece claro que no existe ninguna base para recomendar rutinariamente la triple te-rapia de doble antiagregaci&#243;n plaquetaria &#40;DAPT&#41; y anticoagulaci&#243;n completa en pacientes sometidos a intervencionismo coronario per-cut&#225;neo&#44; con o sin implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; ni en el escenario del SCA&#46; Adem&#225;s&#44; la evidencia cient&#237;fica apoya que la mejor alternativa es el empleo de clopidogrel en asociaci&#243;n con dosis reducida de un ACOD&#44; que en el caso del estudio PIONEER AF-PCI fue rivaroxab&#225;n 15 mg&#47;d&#237;a y en el caso del RE-DUAL PCI&#44; dabigatr&#225;n 110 mg&#47;12 h&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PIONEER AF-PCI es un estudio complejo&#44; donde se compar&#243; el tratamiento con AVK asociado a DAPT frente a 2 estrategias de rivaroxab&#225;n&#44; una con dosis muy bajas de rivaroxab&#225;n &#40;2&#44;5 mg&#47;12 h&#41; y DAPT&#44; y otra con rivaroxab&#225;n a dosis bajas &#40;15 mg&#47;d&#237;a&#41; y solo un inhibidor de P2Y12&#46; Ambas ramas con rivaroxab&#225;n se asociaron a una tasa m&#225;s baja de hemorragia&#44; pero la estrategia con un solo antiagre-gante result&#243; significativamente superior en cuanto a la seguridad&#44; sin afectar a la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En el estudio RE-DUAL PCI&#44; el riesgo de hemorragia fue menor entre los pacientes que recibieron doble terapia con dabigatr&#225;n a dosis bajas asociado a un inhibidor de P2Y12 que entre los que recibieron triple terapia con warfarina&#44; un inhibidor de P2Y12 y &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Tambi&#233;n en este estudio&#44; la terapia dual no fue inferior a la terapia triple con respecto al riesgo de eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio WOEST&#44; por el contrario&#44; estudi&#243; un nivel de anticoagulaci&#243;n habitual con AVK en asociaci&#243;n con clopidogrel y tambi&#233;n mostr&#243; una mayor seguridad que la triple terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Este estudio&#44; sin embargo&#44; no ha generado un gran impacto&#44; ya que se trata de un estudio de peque&#241;o tama&#241;o&#44; donde se ha incluido no solo a pacientes con FA&#44; sino tambi&#233;n a pacientes con pr&#243;tesis card&#237;acas&#44; que necesitan un nivel mayor de anticoagulaci&#243;n en el escenario del SCA o de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica&#44; por lo que resulta dif&#237;cil su generalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Anticoagulaci&#243;n a dosis reducida como prevenci&#243;n secundaria</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del fracaso de la anticoagulaci&#243;n a dosis plena frente a la antiagregaci&#243;n en la cardiopat&#237;a isquemia&#44; se ha valorado la posibilidad de un beneficio de dosis reducidas de ACOD en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Solamente 2 estudios han intentado evaluar la eficacia de la anticoagulaci&#243;n a dosis reducida en el SCA junto con DAPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; y m&#225;s recientemente en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica en asociaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Los datos del ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> sugirieron que en pacientes post-SCA que reciben DAPT&#44; con la adici&#243;n de rivaroxab&#225;n a dosis bajas de 2&#44;5 mg 2 veces al d&#237;a&#44; es posible mejorar su pron&#243;stico sin aumentar excesivamente el riesgo de hemorragia mayor&#46; Este estudio aleatoriz&#243; a 15&#46;342 pacientes con SCA reciente a 2 dosis diarias de 2&#44;5 o 5 mg de rivaroxab&#225;n frente a placebo&#46; El 93&#37; de los pacientes recibi&#243; DAPT&#46; Ambas dosis de rivaroxab&#225;n disminuyeron la combinaci&#243;n de muerte cardiovascular-infarto de miocardio o ictus&#44; as&#237; como la tasa de trombosis de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; La dosis baja de rivaroxab&#225;n&#44; adem&#225;s&#44; redujo la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas&#46; Sin embargo&#44; hubo una mayor tasa de hemorragias no fatales&#44; incluyendo hemorragia intracraneal &#40;HIC&#41;&#44; pero no hubo aumento en la hemorragia fatal&#46; A pesar de ello&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica no recomiendan esta asociaci&#243;n&#44; con una indicaci&#243;n IIb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; El motivo de esta falta de reconocimiento ha sido doble&#58; por una parte&#44; en el ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51&#44; la DAPT no inclu&#237;a la recomendaci&#243;n actual de emplear preferentemente prasugrel o ticagrelor&#44; que han demostrado una mayor eficacia que el clopidogrel en este escenario&#59; en segundo lugar&#44; se ha cuestionado la calidad del ensayo y la FDA ha desestimado su recomendaci&#243;n&#44; especialmente por tener una p&#233;rdida de datos superior a la tasa del objetivo primario y un desconocimiento del estado vital de los pacientes del 7&#44;2&#37;&#44; cuando la mortalidad del grupo de placebo fue del 4&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;83</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; actualmente la triple terapia antitromb&#243;tica con DAPT y anticoagulaci&#243;n a dosis baja&#44; en general&#44; no se recomienda&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; una nueva aportaci&#243;n ha reavivado este concepto de anticoagulaci&#243;n con ACOD a dosis muy bajas&#46; En el reciente ensayo COMPASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; en enfermedad vascular ateroscler&#243;tica estable sobre 27&#46;395 pacientes&#44; se suspendi&#243; prematuramente el brazo asignado a &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100 mg&#47;d&#237;a asociado a rivaroxab&#225;n 2&#44;5 mg 2 veces al d&#237;a&#44; frente a &#225;cido acetilsalic&#237;lico solo o rivaroxab&#225;n 5 mg 2 veces al d&#237;a&#44; al demostrar una reducci&#243;n en el objetivo combinado de muerte cardiovascular&#44; accidente cerebrovascular o infarto de miocardio&#46; Aunque esta asociaci&#243;n aument&#243; el n&#250;mero de hemorragias graves&#44; redujo de forma significativa la mortalidad por cualquier causa&#44; lo que probablemente har&#225; replantearse esta estrategia en pre-venci&#243;n secundaria y&#44; con toda seguridad&#44; modificar&#225; las recomendaciones que existen actualmente&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Uso de anticoagulantes en el contexto de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardioversi&#243;n el&#233;ctrica externa &#40;CVE&#41; es una herramienta terap&#233;utica de primer orden en el tratamiento de la FA persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46; Inicialmente&#44; el uso de f&#225;rmacos anticoagulantes para la prevenci&#243;n de eventos cardioemb&#243;licos asociados a la CVE se restring&#237;a a pacientes con enfermedad valvular reum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Esta pr&#225;ctica luego se ex-tendi&#243; al resto de pacientes sometidos a CVE&#44; incluso a los que presentaban FANV&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados en la d&#233;cada de 1990&#44; que inclu&#237;an la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; previa a la CVE&#44; demostraron de forma s&#243;lida el beneficio derivado del uso estandarizado de ACO-AVK en este contexto&#46; De esta manera&#44; la administraci&#243;n de AVK durante 3-4 semanas precardioversi&#243;n y&#47;o la demostraci&#243;n de la ausencia de trombos en la ETE&#44; y la administraci&#243;n de AVK 1 mes pos-cardioversi&#243;n &#40;para as&#237; cubrir el riesgo embol&#237;geno asociado al per&#237;odo de aturdimiento auricular&#41;&#44; redujeron de forma significativa la tasa de eventos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el inicio de acci&#243;n lento&#44; el estrecho margen terap&#233;utico de los AVK y sus m&#250;ltiples interacciones farmacol&#243;gicas hacen necesarias m&#250;ltiples medidas del INR y ajustes de dosis&#44; que hacen engorroso su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Este panorama puede haber cambiado con la llegada de los nuevos ACO no vitamina K&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Anticoagulantes de acci&#243;n directa</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han incorporado al arsenal terap&#233;utico nuevos f&#225;rmacos ACO o ACOD&#44; incluyendo dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#46; Ensayos aleatorizados multic&#233;ntricos han demostrado su&#44; al menos&#44; no inferioridad respecto a los AVK en pacientes con FANV&#46; De ello se infiere que los ACOD puedan tambi&#233;n ser &#250;tiles en la reducci&#243;n del riesgo cardioemb&#243;lico asociado a la CVE&#46; Sin embargo&#44; los datos disponibles derivaban de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>&#44; los cuales no gozaban de la potencia estad&#237;stica necesaria para preconizar su uso en este contexto cl&#237;nico de forma s&#243;lida&#46; Recientemente se han llevado a cabo nuevos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con rivaro-xab&#225;n y edoxab&#225;n que avalan su uso en este contexto&#46; A continuaci&#243;n&#44; se revisa la evidencia de cada uno de los nuevos anticoagulantes&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con dabigatr&#225;n</span>&#46; En el estudio RE-LY se hicieron 1&#46;983 CVE en 1&#46;270 pacientes&#44; 647 del brazo de dabigatr&#225;n 110 &#40;D110&#41;&#44; 672 de dabigatr&#225;n 150 &#40;D150&#41; y 664 en el brazo warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; No hubo diferencias en la incidencia de embolia cerebral o sist&#233;mica entre los 3 brazos &#40;0&#44;8&#44; 0&#44;3 y 0&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Se observ&#243; una incidencia discretamente m&#225;s elevada de hemorragias mayores en el brazo D110 &#40;1&#44;7&#37;&#41; respecto a warfarina &#40;0&#44;6&#37;&#41; y a D150 &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#46; Sorprendentemente&#44; en este mismo estudio&#44; la dosis de 110 hab&#237;a demostrado menor tasa global de hemorragias &#40;mayores y menores&#41; que la warfarina&#46; El porcentaje de pacientes en los que se practic&#243; una ETE previa a CVE fue del 25&#37; en el grupo D110&#44; del 24&#37; en el D150 y del 13&#37; en el de warfarina&#46; El porcentaje de pacientes en los que se encontr&#243; trombo intraauricu-lar fue del 1&#44;8&#44; 1&#44;2 y 1&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#46; Los autores concluyen que para demostrar superioridad del D150 respecto a warfarina har&#237;a falta un estudio que incluyera entre 14&#46;666 y 38&#46;400 pacientes&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con rivaroxab&#225;n</span>&#46; En el estudio ROCKET-AF&#44; los datos de CVE se mezclan con los de cardioversi&#243;n farmacol&#243;gica y con los de ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Entre las 3 modalidades&#44; solo se hicieron 460 cardiover-siones en 321 pacientes&#44; 160 en el brazo rivaroxab&#225;n y 161 en el brazo warfarina&#46; De hecho&#44; solo hubo 143 CVE en este estudio&#46; No hubo diferencias en el objetivo primario &#40;embolia cerebral o sist&#233;mica&#41;&#44; con una tasa del 1&#44;88 y el 1&#44;86&#37; en los brazos rivaroxab&#225;n y warfarina&#44; respectivamente&#46; S&#237; se encontr&#243; un aumento de la hospitalizaci&#243;n poscardioversi&#243;n o ablaci&#243;n&#44; pero no fue diferente entre ambos grupos&#46; Si solo se atend&#237;a a los pacientes sometidos a CVE&#44; un 0&#44;9&#37; de ellos present&#243; embolia central o perif&#233;rica estando bajo tratamiento con rivaroxab&#225;n&#46; Hay que destacar que en este estudio los pacientes incluidos ten&#237;an una puntuaci&#243;n CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> marcadamente superior a la reportada en los estudios RE-LY y ARISTOTLE&#46; Tambi&#233;n se debe recordar que la CVE planeada era criterio de exclusi&#243;n en este estudio y que&#44; adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los enfermos ten&#237;a formas de FA persistente o permanente&#46; Ello sugiere que&#44; en los enfermos en los que se realiz&#243; CVE&#44; esta se indic&#243; de forma no electiva por empeoramiento cl&#237;nico debido a inestabilidad hemodin&#225;mica o a fallo card&#237;aco&#44; lo cual podr&#237;a potencialmente favorecer un posible exceso de complicaciones asociadas a la CVE&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las limitaciones comentadas&#44; se realiz&#243; un nuevo estudio aleatorizado para valorar la utilidad y la seguridad del rivaroxab&#225;n en este contexto&#46; El estudio X-VeRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> incluy&#243; 1&#46;504 pacientes aleatoriza-dos a rivaroxab&#225;n 20 mg &#40;15 mg si la funci&#243;n renal estaba entre 30 y 49 ml&#47;min&#41; frente a AVK &#40;warfarina u otros&#44; seg&#250;n preferencia local del investigador&#41;&#44; en una proporci&#243;n 2&#58;1&#46; Los investigadores seleccionaban una opci&#243;n de cardioversi&#243;n precoz &#40;entre 1 y 5 d&#237;as tras la aleatorizaci&#243;n&#41; o tard&#237;a &#40;entre 3-8 semanas&#41;&#46; El objetivo primario de eficacia fue un compuesto de embolia&#44; accidente vascular transitorio&#44; embolia perif&#233;rica&#44; infarto de miocardio y muerte cardiovascular&#44; que se dio en 5 de 978 pacientes &#40;0&#44;51&#37;&#41; en el grupo rivaroxab&#225;n&#44; frente a 5 de 492 pacientes en el grupo AVK &#40;1&#44;02&#37;&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; En el grupo rivaroxab&#225;n&#44; de los 5 eventos&#44; 4 fueron en la estrategia de cardioversi&#243;n precoz&#44; mientras que en el de AVK&#44; 3 lo hicieron en la estrategia precoz y 2 en la estrategia tard&#237;a&#46; El objetivo primario de seguridad fue hemorragia mayor y tampoco hubo diferencias&#44; ya que hubo 6 hemorragias mayores en el grupo rivaroxab&#225;n &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#44; frente a 4 &#40;0&#44;8&#37;&#41; en el grupo AVK&#46; Lo que s&#237; demostr&#243; este estudio es que el uso de rivaroxab&#225;n se asociaba a un tiempo a cardioversi&#243;n significativamente m&#225;s corto en comparaci&#243;n con el uso de AVK &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Por tanto&#44; rivaroxab&#225;n no solo era una buena alternativa&#44; tan eficaz y segura como los AVK&#44; sino que adem&#225;s ahorraba tiempo&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con apixab&#225;n</span>&#46; En el estudio ARISTOTLE &#40;for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation&#41; se realizaron 743 CVE en 540 pacientes&#44; 265 de ellos incluidos en el grupo apixab&#225;n y 275 en el grupo warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Estos pacientes llevaban incluidos en el estudio una media de m&#225;s de 6 meses antes de su primera cardioversi&#243;n &#40;243 d&#237;as en el grupo apixab&#225;n y 251 d&#237;as en el grupo warfarina&#41; y se hizo ETE en cerca del 26&#37;&#44; sin evidenciarse en ninguno de ellos trombo auricular&#46; En este estudio no hubo ninguna embolia sist&#233;mica o cerebral a los 30 d&#237;as en ninguno de los grupos y se registr&#243; una hemorragia mayor &#40;el 0&#44;2&#37; con warfarina frente al 0&#44;3&#37; con apixab&#225;n&#41;&#44; un infarto de miocardio &#40;el 0&#44;2 frente al 0&#44;3&#37;&#41; y 2 muertes &#40;el 0&#44;4 frente al 0&#44;6&#37;&#41; en cada grupo&#46; No se sabe&#44; no obstante&#44; si los excelentes resultados obtenidos en el estudio ARIS-TOTLE se mantendr&#225;n en pacientes en los que se inician ACOD con solo 3 semanas de antelaci&#243;n de la CVE&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con edoxab&#225;n</span>&#46; En el estudio ENGAGE AF-TIMI 48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> se hicieron muy pocas cardioversiones&#44; ya que solo un 25&#37; de los pacientes incluidos ten&#237;a FA parox&#237;stica&#46; En total se hicieron 632 CVE en 365 pacientes&#44; 114 en el brazo warfarina&#44; 140 en el brazo de dosis alta de edoxab&#225;n &#40;60 mg&#47;d&#237;a&#41; y 111 en el brazo de dosis baja de edoxab&#225;n &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; A los 30 d&#237;as post-CVE se observ&#243; embolia cerebral o perif&#233;rica en 2 pacientes con la dosis baja de edoxab&#225;n y ning&#250;n evento tanto en el grupo warfarina como en el de dosis alta de edoxab&#225;n&#46; No hubo eventos hemorr&#225;gicos en ninguno de los 3 grupos y tan solo hubo una muerte en el grupo de edoxab&#225;n a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez de datos&#44; tambi&#233;n edoxab&#225;n se someti&#243; a un nuevo estudio aleatorizado para valorar la eficacia y seguridad de este f&#225;rmaco en el contexto de la CVE&#46; As&#237;&#44; recientemente se ha publicado el estudio ENSURE AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; que incluy&#243; 2&#46;199 pacientes que fueron alea-torizados a un brazo de edoxab&#225;n de 60 mg&#47;d&#237;a&#44; que se reduc&#237;a a la mitad en caso de que hubiera uno o m&#225;s de los siguientes factores&#58; ClCr entre 15-50 ml&#47;min&#44; bajo peso &#40;&#8804; 60 kg&#41; o uso concomitante de inhibidores de las glucoprote&#237;nas P&#44; frente a enoxaparina-warfarina&#46; La mitad de cada uno de los grupos se hizo bajo la estrategia de ETE y la otra mitad no&#46; No hubo diferencias en el objetivo primario de eficacia&#58; 5 de 1&#46;067 en el grupo enoxaparina frente a 11 de 1&#46;082 en el grupo enoxaparina-warfarina&#46; Asimismo&#44; no hubo diferencias en el objetivo primario de seguridad&#44; 16 frente a 11&#46; Tampoco hubo diferencias en si la estrategia se guiaba mediante ETE o sin ella&#46; Con este estudio se logr&#243; acortar el tiempo para realizar la cardioversi&#243;n hasta tan solo 2 horas despu&#233;s de tomar la dosis de edoxab&#225;n&#46; Esto genera una ventaja porque permite ganar tiempo&#44; hecho que es vital para obtener mejores resultados en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Conclusiones</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos estos datos&#44; la elecci&#243;n de ACOD &#40;por delante de AVK&#41; para prevenir embolias asociadas a la CVE en pacientes con FANV parece segura y eficaz&#46; Hay que tener en cuenta que&#44; adem&#225;s de demostrar al menos una no inferioridad respecto a la warfarina&#44; los ACOD son m&#225;s c&#243;modos de utilizar y se obtienen niveles adecuados de anticoagulaci&#243;n de forma m&#225;s r&#225;pida y estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un metaan&#225;lisis que incluye todos los estudios nombrados&#46; En dicho estudio&#44; de Renda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; se incluyen 6&#46;854 cardio-versiones en 6&#46;148 pacientes&#44; y demuestra que los ACOD muestran un RR de 0&#44;82 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;38-1&#44;75&#41; para embolia central o perif&#233;rica y un RR de 0&#44;98 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;51-1&#44;87&#41; para hemorragia mayor&#44; es decir&#44; no se observaron diferencias significativas frente a los AVK&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el uso de los ACOD previo a CVE en pacientes con FANV parece tener asociado un riesgo de eventos cardioemb&#243;licos al menos comparable a los ACO-AVK en la mayor&#237;a de casos&#46; Las ventajas de su uso frente a los AVK incluyen&#44; sobre todo&#44; evitar la demora en aplicar esta t&#233;cnica en pacientes que llegan al momento de la CVE sin niveles adecuados de INR pre-CVE&#46; No obstante&#44; se requiere tener presente la adherencia siempre que se haga una CVE a pacientes bajo ACOD&#46; Si hay dudas razonables acerca de la toma de todas las dosis durante las 3 semanas previas a la CVE&#44; se deber&#237;a hacer una ETE para asegurar la ausencia de trombos en la orejuela&#44; tal como recomiendan las gu&#237;as de consenso de la EHRA &#40;European Heart Rhythm Asso-ciation&#41; publicadas en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Uso de anticoagulantes orales en el contexto de la ablaci&#243;n de venas pulmonares</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n con cat&#233;ter de las venas pulmonares ha pasado de ser un tratamiento experimental a ser&#44; en la actualidad&#44; la piedra angular en el tratamiento de pacientes con FANV parox&#237;stica y sintom&#225;tica&#44; y en algunos pacientes seleccionados con formas persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ablaci&#243;n comporta un notable riesgo de eventos trom-boemb&#243;licos y hemorr&#225;gicos periprocedimiento&#46; Una encuesta inter-nacional publicada hace algunos a&#241;os mostraba que hasta un 4&#44;5&#37; de los pacientes sometidos a ablaci&#243;n presentaba alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n mayor &#40;entre ellas un 2&#44;8&#37; eran hemorragias mayores y un 0&#44;94&#37; eventos tromboemb&#243;licos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se tienen en cuenta los resultados de estudios observacionales y estudios aleatorizados&#44; parece ser que el r&#233;gimen de utilizar los AVK de forma ininterrumpida con un INR entre 2 y 3 es superior a la estrategia de utilizar heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada como puente a la ablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como ya se ha comentado&#44; el uso de los AVK es engorroso por su estrecho margen terap&#233;utico y por sus m&#250;ltiples interacciones&#46; Tras la llegada de los ACOD&#44; se podr&#237;a especular si estos pueden ser &#250;tiles y eficaces en el contexto de la abla-ci&#243;n de FA&#46; A este respecto&#44; se han publicado m&#250;ltiples estudios obser-vacionales&#44; que tienen el inconveniente de utilizar reg&#237;menes diferentes de anticoagulaci&#243;n con o sin parada de estos&#44; con administraci&#243;n de heparina no fraccionada pre o pospunci&#243;n transeptal&#44; con diferentes m&#225;rgenes de ACT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;activating cloting time&#41;</span>&#44; con reinicio de los ACOD nada m&#225;s retirar las vainas o bien al d&#237;a siguiente de retirarlas&#44; y finalmente utilizando diferentes ACOD&#46; Esto los hace dif&#237;cilmente comparables&#46; En cuanto a los estudios fundamentales de los 4 ACOD&#44; los datos que aportan respecto a ablaci&#243;n son escasos&#46; Sin embargo&#44; recientemente se han publicado datos de estudios aleatorizados&#44; espec&#237;ficamente dirigidos a resolver este tema&#46; As&#237; pues&#44; se revisar&#225; en cada uno de los ACOD cu&#225;l es la evidencia hasta ahora conocida&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con dabigatr&#225;n</span>&#46; Con esta mol&#233;cula se ha publicado muy recientemente un estudio aleatorizado denominado RE-CIRCUIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Este es un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado con dise&#241;o abierto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;open-label&#41;</span>&#44; pero ciego para la adjudicaci&#243;n de eventos&#46; Comparaba el efecto de D150 2 veces al d&#237;a frente a warfarina con INR entre 2-3&#46; En ambos brazos&#44; la ablaci&#243;n se hac&#237;a entre 4-8 semanas del inicio del anticoagulante&#44; de forma ininterrumpida&#44; y se manten&#237;a hasta 8 semanas postablaci&#243;n&#46; El objetivo primario era la presencia de hemorragias mayores durante las 8 semanas postablaci&#243;n y los objetivos secundarios la presencia de eventos tromboemb&#243;licos u otros eventos hemorr&#225;gicos&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 704 pacientes&#44; de los cuales se llev&#243; a cabo la ablaci&#243;n en 635&#59; dos tercios de la muestra eran pacientes con FA parox&#237;s-tica&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas basales de los pacientes estaban bien balanceadas&#46; Los resultados mostraron que para el objetivo primario hubo significativamente menos eventos con D150 que con warfarina&#46; Concretamente&#44; 5 pacientes &#40;1&#44;6&#37;&#41; con hemorragias mayores con D150 frente a 22 &#40;6&#44;9&#37;&#41; con warfarina&#46; Dabigatr&#225;n se asoci&#243; a un menor n&#250;mero de taponamientos peric&#225;rdicos periprocedimiento y complicaciones vasculares inguinales que warfarina&#46; Hubo un &#250;nico evento tromboemb&#243;lico y fue en el grupo warfarina&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; parece que la estrategia de D150 2 veces al d&#237;a result&#243; m&#225;s segura que la de warfarina y&#44; por tanto&#44; es una opci&#243;n que hay que considerar en pacientes que se deben someter a ablaci&#243;n de venas pulmonares&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con rivaroxab&#225;n</span>&#46; El ensayo multic&#233;ntrico que respalda el uso de rivaroxab&#225;n en el contexto de la ablaci&#243;n es el estudio VEN-TURE AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Este estudio aleatoriz&#243; a 248 pacientes a rivaroxab&#225;n 20 mg de forma ininterrumpida frente a AVK en una raz&#243;n 1&#58;1&#46; Los pacientes deb&#237;an tomar el anticoagulante al menos 3 semanas antes de la ablaci&#243;n y seguirlo durante 4 semanas postablaci&#243;n&#46; En caso de no tener el tiempo m&#237;nimo de anticoagulaci&#243;n preablaci&#243;n eran sometidos a una ETE para descartar la presencia de trombos en la orejuela&#46; El 74&#37; de los pacientes ten&#237;a FA parox&#237;stica&#46; El CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc medio era de 1&#44;6&#46; Las &#250;nicas diferencias entre los pacientes asignados a riva-roxab&#225;n era que hab&#237;an recibido una mayor dosis de heparina no fraccionada intraprocedimiento frente al grupo de warfarina para mantener el ACT en rango&#46; Sin embargo&#44; el ACT fue significativamente inferior en el brazo rivaroxab&#225;n que en el brazo warfarina &#40;302 frente a 322&#41;&#46; No hubo diferencias en los resultados de este estudio para ambos brazos de tratamiento&#46; Hubo una &#250;nica hemorragia mayor&#44; un &#250;nico evento tromboemb&#243;lico y una &#250;nica muerte de causa vascular&#44; todos ellos en el brazo warfarina&#46; Los objetivos secundarios&#44; compuestos por otras hemorragias no mayores o cualquier evento&#44; no fueron diferentes en ambos brazos&#46; Los autores concluyeron que el uso de rivaroxab&#225;n de forma ininterrumpida es una alternativa a los AVK para la ablaci&#243;n de la FA&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; Vamos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> han publicado un metaan&#225;lisis que revisa 7&#46;400 pacientes incluidos en 15 estudios observacionales y uno aleatorizado &#40;VENTURE AF&#41;&#44; que compara el efecto de rivaroxab&#225;n frente a AVK en pacientes sometidos a ablaci&#243;n &#40;1&#46;994 pacientes en el grupo rivaroxab&#225;n y 5&#46;406 en el grupo AVK&#41;&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; los autores concluyen que el riesgo de eventos tromboemb&#243;licos tiene una tendencia a ser menor con el rivaroxab&#225;n &#40;4&#47;1&#46;954&#41; que con los AVK &#40;19&#47;5&#46;219&#59; p &#61; 0&#44;052&#41;&#46; Las hemorragias mayores tienden a ser iguales &#40;23&#47;1&#46;994 con rivaroxab&#225;n frente a 90&#47;5&#46;406 con AVK&#59; p &#61; 0&#44;23&#41;&#46; Los eventos menores tampoco mostraron diferencias entre ambas estrategias&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia con apixab&#225;n y edoxab&#225;n</span>&#46; Dado que estos ACOD salieron m&#225;s tarde&#44; a&#250;n no se han publicado los datos de los estudios aleatori-zados que se est&#225;n llevando a cabo con estos f&#225;rmacos en r&#233;gimen ininterrumpido frente a warfarina&#46; El estudio con apixab&#225;n&#44; el AXAFA-AFNET 5&#44; prev&#233; incluir 650 pacientes en los que se compara apixa-b&#225;n a dosis de 5 mg&#47;12 h frente a warfarina&#46; En la actualidad ha terminado la inclusi&#243;n de pacientes&#44; pero a&#250;n no hay datos publicados&#46; Respecto a edoxab&#225;n&#44; est&#225; empezando el reclutamiento en el ELIMINATE-AF&#44; que dar&#225; informaci&#243;n probablemente a finales de 2018&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los ACOD parecen ser una alternativa segura y eficaz a los AVK dados de forma ininterrumpida en el contexto de los pro-cedimientos de ablaci&#243;n de FA&#46; Hasta que el grueso de la evidencia no se publique&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> lo consideran una alternativa&#44; si bien en el RECIRCUIT&#44; D150&#47;12 h ha demostrado incluso mejores resultados que warfarina&#46; Como pasa con los estudios fundamentales&#44; no se puede decir qu&#233; ACOD es mejor que otro&#44; puesto que no se han comparado directamente entre ellos&#46;</p></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Anticoagulantes orales en el paciente con valvulopat&#237;a&#44; pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica o pr&#243;tesis biol&#243;gica</span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Introducci&#243;n</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 ensayos fundamentales con ACOD presentaron criterios diferentes respecto a la inclusi&#243;n de enfermos con valvulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>&#46; De los 71&#46;683 pacientes incluidos en dichos ensayos&#44; 13&#46;585 &#40;18&#44;95&#37;&#41; padec&#237;an valvulopat&#237;as importantes&#44; pero con una distribuci&#243;n irregular&#58; en el estudio RE-LY se incluyeron 3&#46;950 pacientes &#40;21&#44;8&#37;&#41; con diferentes tipos de valvulopat&#237;a&#59; en el ROCKET&#44; 2&#46;003 pacientes &#40;14&#37;&#41;&#59; en el ARISTOTLE&#44; 4&#46;808 &#40;26&#44;4&#37;&#41;&#44; y en el ENGAGE&#44; 2&#46;824 &#40;13&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">103-106</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Uso de anticoagulantes orales en pacientes con valvulopat&#237;a</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que se incluyeron en los 4 ensayos fundamentales con enfermedad valvular presentaban un riesgo cardiovascular mayor que aquellos sin valvulopat&#237;a&#46; La puntuaci&#243;n de la escala de riesgo CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los pacientes con enfermedad valvular fue mayor que en los que no la padec&#237;an&#58; en el ensayo RE-LY&#44; 2&#44;3 frente a 2&#44;1 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#59; en el ARISTOTLE&#44; 2&#44;2 frente a 2&#44;1 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y en el ENGAGE&#44; 2&#44;91 frente a 2&#44;83 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#59; sin embargo&#44; esto no ocurr&#237;a en el estudio ROCKET&#44; 3&#44;5 frente a 3&#44;5 &#40;p &#61; 0&#44;98&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">103-106</span></a>&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos metaan&#225;lisis de los 4 estudios han demostrado que la utilizaci&#243;n de ACOD frente a warfarina reduce el riesgo de ictus y embolia sist&#233;mica&#44; tanto en los pacientes con valvulopat&#237;a &#40;HR&#58; 0&#44;70&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;58-0&#44;86&#41; como en los que no la padecen &#40;HR&#58; 0&#44;84&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;75-0&#44;95&#41;&#46; De la misma manera&#44; demuestran que no existen diferencias en el riesgo de hemorragia entre los ACOD y la warfarina&#46; Ambos estudios recomiendan usar &#8220;libremente&#8221; los ACOD en los pacientes con un amplio espectro de valvulopat&#237;as y respaldan la definici&#243;n de FA valvular solo en los pacientes con estenosis mitral significativa o pr&#243;tesis mec&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso concomitante de AVK y antiagregaci&#243;n plaqueta-ria con &#225;cido acetilsalic&#237;lico a dosis bajas &#40;75-100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; las gu&#237;as europeas de 2017 recomiendan que se debe considerar su uso en los pacientes que sufran una tromboembolia&#44; a pesar de un buen control del INR&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia C&#44; o en casos de coexistencia de arteriosclerosis&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIb y un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valvulopat&#237;a mitral</span>&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis mitral</span>&#46; No se han publicado estudios espec&#237;ficos en pacientes con esta patolog&#237;a&#44; y solo se incluyeron 324 pacientes con estenosis mitral no grave en los estudios RE-LY y ARISTOT-LE&#46; En estos pacientes&#44; no se ha descrito una mayor tasa de embolias cuando se tratan con ACOD frente a warfarina&#46; Sin embargo&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos en los que se haya incluido a pacientes con estenosis mitral grave&#44; sobre todo de origen reum&#225;tico&#44; que se considera la de mayor riesgo de tromboembolia&#44; por lo que&#44; de acuerdo a las gu&#237;as europeas&#44; en estos pacientes con estenosis mitral significativa se deben usar los f&#225;rmacos AVK o heparina y no los ACOD&#44; con una clase de recomendaci&#243;n III y un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;109</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe evidencia que sugiera una respuesta diferente al tratamiento con warfari-na o con ACOD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia mitral</span>&#46; La etiolog&#237;a de la insuficiencia mitral es definitiva a la hora de evaluar el riesgo de tromboembolia&#46; La aparici&#243;n de insuficiencia mitral en los pacientes con estenosis mitral de origen reum&#225;tico&#44; cuando se complica con la aparici&#243;n de FA&#44; incrementa sustancialmente el riesgo de ictus&#46; Sin embargo&#44; este incremento no se produce en los casos de enfermedad de la v&#225;lvula no reum&#225;tica como prolapso valvular mitral&#44; endocarditis&#44; disfunci&#243;n papilar o de cuerdas o dilataci&#243;n del anillo&#46; Diferentes estudios han demostrado menor riesgo de embolias en pacientes con doble lesi&#243;n mitral que en aquellos con estenosis mitral pura&#44; con mayor riesgo entre los pacientes en los que la insuficiencia mitral es ligera frente a aquellos en los que es grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; En los pacientes con FA no reum&#225;tica&#44; la presencia de insuficiencia mitral es un factor protector frente al ictus&#44; sobre todo en los que presentan un crecimiento de la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 4 ensayos fundamentales referidos&#44; la insuficiencia mi-tral es la valvulopat&#237;a m&#225;s prevalente&#44; con un total de 10&#46;633 pacientes incluidos con dicha patolog&#237;a&#46; En ninguno de los 4 suban&#225;lisis que se han realizado se describen diferencias en los resultados de eficacia y seguridad de los ACOD sobre la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">103-106</span></a>&#46; Por tanto&#44; en estos pacientes con insuficiencia mitral&#44; los ACOD se deben considerar y las gu&#237;as europeas de 2017 los recomiendan&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valvulopat&#237;a mitral sometida a reparaci&#243;n quir&#250;rgica</span>&#46; Los pacientes sometidos a reparaci&#243;n mitral tienen un riesgo bajo de eventos emb&#243;licos y el riesgo es mayor durante el primer a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; lo que justifica la recomendaci&#243;n de ACO durante los 3-6 meses posteriores a la intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no hay muchos datos disponibles con relaci&#243;n a la eficacia del tratamiento con warfarina en los meses posteriores a la reparaci&#243;n mitral y su uso en los pacientes con anuloplastia es tambi&#233;n controvertido&#46; No est&#225; claro que los pacientes sometidos a reparaci&#243;n mitral sean diferentes a los que tienen una valvulopat&#237;a no reum&#225;tica que implique un tratamiento diferente&#44; como para no recomendar el uso de los ACOD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as europeas de 2017 consideran que los f&#225;rmacos AVK se deben considerar durante los primeros 3 meses despu&#233;s de la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis biol&#243;gica mitral o de una reparaci&#243;n mitral&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valvulopat&#237;a a&#243;rtica</span>&#46; No se ha descrito que exista un mayor riesgo de ictus en los pacientes que presentan valvulopat&#237;a a&#243;rtica y FA respecto a los que tienen solo FA&#46; Por ello&#44; se puede afirmar que la enfermedad valvular a&#243;rtica cuando se acompa&#241;a de FA no incrementa el riesgo de ictus m&#225;s all&#225; de lo que lo hace la propia FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 4 ensayos fundamentales de ACOD se incluyeron un total de 2&#46;559 pacientes con insuficiencia a&#243;rtica y 1&#46;235 con estenosis a&#243;rtica&#46; Tampoco se observaron diferencias en el efecto beneficioso de los ACOD frente a la warfarina en los pacientes con FA y estenosis o insuficiencia a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">103-106</span></a>&#46; Por ello&#44; tal como recomiendan las gu&#237;as europeas de 2017&#44; los ACOD se deben considerar en pacientes con ambas valvulopat&#237;as a&#243;rticas y FA&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valvulopat&#237;as derechas</span>&#46; No hay datos referentes a los pacientes que sufren espec&#237;ficamente valvulopat&#237;as pulmonares&#44; pero s&#237; respecto a la enfermedad tric&#250;spide&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia en la bibliograf&#237;a de un papel espec&#237;fico de la insuficiencia tric&#250;spide en aumentar la incidencia de tromboembolia en los pacientes que padecen FA&#46; En los estudios RE-LY y ARISTOTLE se incluyeron 3&#46;303 pacientes con insuficiencia tric&#250;spide&#44; sin que se describa un incremento del riesgo emb&#243;lico de estos pacientes&#46; Es m&#225;s&#44; se vuelve a demostrar la superioridad de los ACOD frente a la warfarina en los pacientes con esta valvulopat&#237;a y FA&#44; con igual riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;105</span></a>&#46;</p><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de intervenci&#243;n quir&#250;rgica sobre la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; las gu&#237;as europeas de 2017 consideran que los f&#225;rmacos AVK se deben considerar durante los primeros 3 meses despu&#233;s de la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis biol&#243;gica tric&#250;spide o de una reparaci&#243;n tric&#250;spide&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Pr&#243;tesis valvulares mec&#225;nicas</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes portadores de pr&#243;tesis mec&#225;nicas tienen un riesgo muy elevado de tromboembolias y requieren anticoagulaci&#243;n con f&#225;rmacos AVK&#44; incluso si est&#225;n en ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; El riesgo de trom-boembolia de las pr&#243;tesis mec&#225;nicas es del 4&#37; anual si no se anticoa-gulan&#44; y del 1 al 2&#37; anual incluso bajo tratamiento anticoagulante&#44; y el riesgo en los pacientes portadores de pr&#243;tesis mitrales es el doble comparado con los portadores de pr&#243;tesis a&#243;rticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">117-119</span></a>&#46; El uso de los f&#225;rmacos AVK se debe establecer sobre la base de un INR al menos de 2&#44;5 en las pr&#243;tesis mitrales y de 2&#44;0 en las pr&#243;tesis a&#243;rticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;118&#44;119</span></a>&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#250;nico estudio incluy&#243; pacientes sometidos a sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica o mitral por pr&#243;tesis mec&#225;nicas en los 7 d&#237;as previos y los aleatoriz&#243; a dabigatr&#225;n frente a warfarina en una raz&#243;n 2&#58;1&#46; La dosis de dabigatr&#225;n fue 150&#44; 220 o 300 mg 2 veces al d&#237;a seg&#250;n la funci&#243;n renal&#44; y la dosis de warfarina se ajust&#243; para obtener un INR entre 2-3 o entre 2&#44;5-3&#44;5 seg&#250;n el riesgo de embolia&#46; El estudio se termin&#243; precozmente debido a un elevado n&#250;mero de eventos tromboemb&#243;licos y hemorr&#225;gicos en el brazo de dabigatr&#225;n al llegar a 252 pacientes&#46; Durante el seguimiento hubo que ajustar la dosis de dabigatr&#225;n o retirarlo en 52 de los 162 pacientes &#40;32&#37;&#41;&#46; Nueve pacientes &#40;5&#37;&#41; del grupo de dabigatr&#225;n sufrieron un ictus&#44; y ninguno en el de warfarina&#46; En el brazo de dabigatr&#225;n&#44; 7 pacientes &#40;4&#37;&#41; presentaron hemorragia mayor&#44; y 2 &#40;2&#37;&#41; en el brazo de warfarina&#59; curiosamente todas ellas fueron hemopericardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Despu&#233;s de esta mala experiencia con da-bigatr&#225;n&#44; las gu&#237;as europeas y americanas espec&#237;ficamente recomiendan no usarlo en este tipo de pacientes&#44; con una clase de recomendaci&#243;n III y un nivel de evidencia B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;118</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Pr&#243;tesis valvulares biol&#243;gicas</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis biol&#243;gicas se consideran menos trombog&#233;nicas que las mec&#225;nicas&#44; y dentro de las biol&#243;gicas&#44; las v&#225;lvulas peric&#225;rdicas son menos trombog&#233;nicas que las porcinas&#46; El tratamiento antitromb&#243;tico a largo plazo debe evitarse en los pacientes a los que se les implanta una pr&#243;tesis biol&#243;gica&#44; sin otros factores de riesgo de embolia&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento antitromb&#243;tico &#243;ptimo en los primeros meses del implante de una pr&#243;tesis biol&#243;gica quir&#250;rgica o mediante intervencionismo&#44; no se conoce bien<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;114</span></a>&#46; En concreto&#44; no hay estudios aleatoriza-dos que eval&#250;en la utilidad de los ACOD en pacientes con FA a los que se les implanta una pr&#243;tesis a&#243;rtica percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVK siguen siendo de elecci&#243;n durante el per&#237;odo postoperatorio inicial&#46; Aunque los ACOD probablemente ofrezcan la misma protecci&#243;n&#44; estos no se han evaluado&#46; En los pacientes que permanecen en ritmo sinusal se utiliza solamente antiagregaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora hay muy poca evidencia del uso de ACOD en los pa-cientes con pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; pero una peque&#241;a serie de 105 pacientes con pr&#243;tesis biol&#243;gicas sometidos a ablaci&#243;n transcat&#233;ter de venas pulmonares con ACOD sin interrumpirse&#44; comprob&#243; que estos f&#225;rmacos se pueden usar de manera segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; No obstante&#44; a d&#237;a de hoy&#44; la recomendaci&#243;n&#44; en espera de futuros estudios&#44; es que los pacientes con pr&#243;tesis biol&#243;gica en los que coexiste una FA cr&#243;nica con una funci&#243;n card&#237;aca normal se deben anticoagular con AVK&#44; con un objetivo de INR de 2&#44;5 de manera indefinida&#46; Sin embargo&#44; datos extra&#237;dos de un suban&#225;lisis preespecificado del estudio ENGAGE AF que incluy&#243; a 191 pacientes con v&#225;lvulas bioprot&#233;sicas tratados con edoxab&#225;n en el r&#233;gimen 60&#47;30 comparado con warfarina&#44; presentaron tasas m&#225;s bajas de infarto de miocardio&#44; ictus o muerte de causa cardiovascular y de los beneficios cl&#237;nicos netos&#46; As&#237;&#44; edoxab&#225;n puede utilizarse en este tipo de pacientes tras 3 meses de la implantaci&#243;n de la v&#225;lvula prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;121bis</span></a>&#46; Las gu&#237;as europeas de 2017 recomiendan los ACOD como alternativa a los f&#225;rmacos AVK despu&#233;s de la implantaci&#243;n quir&#250;rgica o transcat&#233;ter de una pr&#243;tesis biol&#243;gica a&#243;rtica durante los 3 primeros meses&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Asimismo&#44; dichas gu&#237;as recomiendan que se debe considerar el uso de dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico durante los 3 primeros meses despu&#233;s del implante de una pr&#243;tesis a&#243;rtica biol&#243;gica o de cirug&#237;a de reconstrucci&#243;n valvular a&#243;rtica&#44; con una clase de recomendaci&#243;n IIa y un nivel de evidencia C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Conclusi&#243;n</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha sugerido abandonar la definici&#243;n de FANV y sustituirla por el t&#233;rmino &#8220;MARM-AF&#8221;&#44; acr&#243;nimo de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">mechanical and reumatic mitral valvular AF&#8221;</span>&#44; que pudiera ser &#250;til para identificar a los pacientes con un riesgo tromb&#243;tico verdaderamente elevado&#44; en los que los AVK deben ser de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; El uso de los ACOD est&#225; ampliamente respaldado en la mayor&#237;a de lesiones valvulares no incluidas dentro del MARM-AF&#44; incluso cuando se someten a reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es muy probable que las pr&#243;tesis biol&#243;gicas que precisan ACO a largo plazo deban tratarse con AVK&#44; aunque existe evidencia que sugiere el beneficio de los ACOD en estos pacientes&#46; No hay datos sobre pacientes sometidos a implante de v&#225;lvulas percut&#225;neas que precisen ACO&#46;</p></span></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Anticoagulaci&#243;n en el anciano fr&#225;gil con fibrilaci&#243;n auricular no valvular</span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Introducci&#243;n</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la arritmia m&#225;s frecuente en nuestro medio&#46; Su prevalen-cia aumenta con la edad&#44; y llega a alcanzar un 18&#37; en los espa&#241;oles mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> y un 31&#37; en los hospitalizados en medicina interna y geriatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su importancia radica en la morbimortalidad que conlleva&#44; deri-vada del riesgo de tromboembolia&#44; complicaciones cardiovasculares y deterioro cognitivo&#46; En particular&#44; el riesgo de ictus isqu&#233;mico aumenta entre 3 y 5 veces en los mayores de 80 a&#241;os y es causa directa de m&#225;s del 20&#37; de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; por lo que la elecci&#243;n de la estrategia antitromb&#243;tica adecuada es clave&#46;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos factores que favorecen el riesgo tromb&#243;tico&#44; aumentan el riesgo de hemorragia&#59; as&#237;&#44; los pacientes con mayor riesgo de ictus suelen ser tambi&#233;n aquellos con mayor riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; En ancianos&#44; conviene resaltar que&#44; a pesar de que ambos riesgos est&#225;n incrementados&#44; generalmente el riesgo tromb&#243;tico supera al riesgo hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">126&#44;127</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un importante marcador pron&#243;stico en poblaci&#243;n a&#241;osa es la fragilidad&#44; que antecede a la discapacidad&#44; que est&#225; muy unida al enve-jecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> y se asocia a fracturas&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; institucionaliza-ci&#243;n y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Al ser potencialmente tratable y reversible&#44; los esfuerzos deben ir encaminados a su detecci&#243;n precoz&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como un s&#237;ndrome biol&#243;gico consistente en la disminuci&#243;n de la reserva y la resistencia a estresores&#44; resultante del d&#233;ficit de m&#250;ltiples sistemas fisiol&#243;gicos&#44; que acaba causando vulnerabili-dad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Es un concepto multidimensional&#44; que se puede valorar desde distintas perspectivas a trav&#233;s de m&#250;ltiples escalas&#59; la m&#225;s utilizada es la de Fried y Watson de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito el perfil del anciano con FANV aten-dido en servicios espa&#241;oles de medicina interna&#44; y ha evidenciado la alta prevalencia de comorbilidades y fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">126&#44;127&#44;132</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Evidencia del beneficio de la anticoagulaci&#243;n en la fibrilaci&#243;n auricular no valvular en los pacientes ancianos y fr&#225;giles</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ACO en los ancianos con FANV para prevenir ictus y otras embolias sist&#233;micas es inferior al indicado&#46; Las principales razones de ello son la edad&#44; la elevada percepci&#243;n por parte de los m&#233;dicos del riesgo hemorr&#225;gico&#44; las ca&#237;das y las dudas respecto a su eficacia en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;134</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguna de estas constituye una contraindicaci&#243;n formal para su uso&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Tratamiento antitromb&#243;tico convencional&#58; antiagregantes y anticoagulantes antivitamina K</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el &#225;cido acetilsalic&#237;lico como los anticoagulantes AVK han demostrado disminuir el riesgo de ictus cardioemb&#243;lico en pacientes con FANV&#44; la warfarina es sustancialmente m&#225;s eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a> y se ha demostrado que el beneficio relativo de la antiagregaci&#243;n disminuye con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antiagregantes como &#250;nico tratamiento antitromb&#243;tico en ancianos sigue siendo muy frecuente&#44; alcanza un 18&#37; en pacientes hospitalizados en servicios de medicina interna en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> y un 19&#44;3&#37; en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; probablemente debido a una percep-ci&#243;n err&#243;nea de un menor riesgo hemorr&#225;gico asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio BAFTA demostr&#243; la mayor eficacia antitromb&#243;tica de los AVK frente al &#225;cido acetilsalic&#237;lico en mayores de 75 a&#241;os&#46; Los pacientes con warfarina experimentaron una reducci&#243;n del 52&#37; de la variable principal &#40;ictus fatal&#47;incapacitante&#44; HIC y embolia arterial&#41;&#44; con un riesgo similar de hemorragia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;os despu&#233;s&#44; el estudio AVERROES compar&#243; la eficacia del &#225;cido acetilsalic&#237;lico frente a apixab&#225;n en pacientes con riesgo elevado de ictus no candidatos a AVK&#46; Apixab&#225;n redujo un 55&#37; el riesgo de ictus&#47; embolias sist&#233;micas en comparaci&#243;n con el &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; con similar riesgo de hemorragia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma consecuente&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica no recomiendan el uso de antiagregantes como alternativa a los ACO en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ATRIA introdujo el concepto de BCN&#44; que se define como la tasa anual de ictus isqu&#233;mico y embolia arterial evitados&#44; menos las HIC secundarias&#44; multiplicadas por 1&#44;5&#44; debido a su gran impacto cl&#237;nico&#46; El BCN de la warfarina fue de 0&#44;68 eventos evitados por cada 100 personas&#47;a&#241;o&#46; Los pacientes con ictus previo y los mayores de 85 a&#241;os fueron los m&#225;s beneficiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; Estudios posteriores confirmaron que el BCN de la warfarina se mantiene a cualquier nivel de riesgo hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su eficacia&#44; el uso de AVK se ve limitado por su estrecho rango terap&#233;utico y sus frecuentes interacciones con f&#225;rmacos y alimentos&#44; que implican la necesidad de monitorizaci&#243;n de sus valores en sangre para ajustar la dosis&#44; dado que su BCN es dependiente del TTR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;142</span></a>&#46;</p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios en vida real muestran malos resultados respecto a la calidad de la anticoagulaci&#243;n con AVK de forma que&#44; aproximadamente&#44; solo un 50&#37; de los pacientes tienen un TTR adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144</span></a>&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta dificultad para el manejo &#243;ptimo de los AVK los ha convertido en los f&#225;rmacos con mayor tasa de &#8220;efectos adversos relacionados con medicamentos&#8221; en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#44; y la HIC es la complicaci&#243;n m&#225;s temida&#44; responsable del 90&#37; de las hemorragias fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Anticoagulantes de acci&#243;n directa</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2011 se dispone de ACOD para FANV&#44; con un perfil farma-cocin&#233;tico y farmacodin&#225;mico m&#225;s predecible&#44; amplia ventana terap&#233;utica y menos interacciones&#44; lo que hace posible su uso en dosis fijas sin requerir monitorizaci&#243;n de valores&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ellos han demostrado la no inferioridad y&#47;o superioridad respecto a la warfarina para la prevenci&#243;n del ictus en FANV &#40;de media&#44; un 19&#37; de reducci&#243;n de riesgo&#41;&#44; con un descenso del 50&#37; de HIC y una disminuci&#243;n del 12&#37; de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Representaci&#243;n del paciente anciano en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no se han desarrollado ensayos cl&#237;nicos directamente dirigidos a poblaciones ancianas&#44; su representaci&#243;n en los ensayos fundamentales con ACOD no es despreciable&#46; Sus caracter&#237;sticas est&#225;n resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 5</a>&#44; y los resultados de eficacia y seguridad en suban&#225;lisis de mayores de 75 a&#241;os&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los mayores de 75 a&#241;os que participaron en el estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; la dosis de 150 mg de dabigatr&#225;n fue m&#225;s eficaz para prevenir ictus y&#47;o embolias sist&#233;micas en comparaci&#243;n con warfarina&#44; mientras que la de 110 mg se mostr&#243; no inferior&#46;</p><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenci&#243; una interacci&#243;n directa entre el tratamiento y el riesgo de hemorragia asociada a la edad&#46; En los mayores de 75 a&#241;os&#44; la dosis de 110 mg se asoci&#243; a tasas similares de hemorragia mayor&#44; con una tendencia a un mayor riesgo con la de 150 mg&#46; Ambas dosis presentaron con mayor frecuencia hemorragias gastrointestinales&#46; A pesar de ello&#44; la reducci&#243;n significativa de HIC fue consistente&#44; independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ROCKET AF&#44; el rivaroxab&#225;n demostr&#243; no inferioridad respecto a la warfarina en la prevenci&#243;n de ictus&#47;embolias sist&#233;mi-cas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En mayores de 75 a&#241;os&#44; la eficacia antitromb&#243;tica y el riesgo de hemorragia fueron similares a los de los m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con rivaroxab&#225;n presentaron con mayor frecuencia hemorragias gastrointestinales&#44; aunque la mortalidad fue baja y similar en ambos grupos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ARISTOTLE compar&#243; la eficacia y seguridad de la war-farina frente al apixab&#225;n&#46; Apixab&#225;n se asoci&#243; a un riesgo significativamente menor de ictus&#47;embolias sist&#233;micas&#44; mortalidad por cualquier causa&#44; riesgo de hemorragia mayor e HIC en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Estos resultados fueron consistentes&#44; independientemente de la edad&#44; y el beneficio neto fue superior en pacientes de mayor edad&#44; incluso en &#8805; 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46;</p><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el estudio ENGAGE AF-TIMI 48 compar&#243; edoxab&#225;n con warfarina a dosis de 60 y 30 mg&#47;d&#237;a&#44; que se redujeron a la mitad si los pacientes cumpl&#237;an alguno de los siguientes criterios&#58; ClCr&#44; 30-50 ml&#47;min&#59; peso &#8804; 60 kg&#44; o uso concomitante de ketoconazol&#44; eritro-micina&#44; ciclosporina o dronedarona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayores de 75 a&#241;os&#44; ambas dosis mostraron un riesgo similar de ictus&#47;embolias sist&#233;micas frente a warfarina&#44; menor riesgo de hemorragia mayor y de HIC&#44; y la reducci&#243;n asociada a la dosis baja fue superior&#46; La eficacia y seguridad del edoxab&#225;n fue consistente&#44; independientemente de la reducci&#243;n de dosis y edad de los pacientes&#46;</p><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al mayor riesgo emb&#243;lico y particularmente hemorr&#225;gico de los pacientes ancianos frente a los m&#225;s j&#243;venes&#44; el BCN y la reducci&#243;n absoluta del riesgo de eventos&#44; frente a warfarina&#44; fueron mayores en los ancianos&#46; Estos resultados se confirmaron en los subgrupos de mayores de 80 &#40;17&#37;&#41; y 85 &#40;4&#44;3&#37;&#41; a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las diferencias en el dise&#241;o y caracter&#237;sticas de los pacientes de los distintos estudios&#44; de forma global puede decirse que los ACOD son&#44; al menos&#44; tan eficaces en la prevenci&#243;n de ictus&#47;embolias sist&#233;micas como warfarina en ancianos con FANV&#46; Las dosis bajas de dabigatr&#225;n y edoxab&#225;n son menos eficaces que warfarina para la prevenci&#243;n de ictus isqu&#233;mico&#44; que se compensa con una mayor reducci&#243;n del riesgo de ictus hemorr&#225;gico&#46; El uso de ACOD se asocia a una disminuci&#243;n significativa de HIC&#44; mientras que el riesgo de he-morragia mayor es similar al de warfarina&#44; salvo en el caso de apixa-b&#225;n y edoxab&#225;n&#44; con los que el riesgo es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">153-155</span></a>&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Anticoagulantes de acci&#243;n directa y fragilidad</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fr&#225;giles con FANV reciben con menor frecuencia un tratamiento anticoagulante adecuado&#44; pero presentan un mayor riesgo emb&#243;lico y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">156-158</span></a>&#46;</p><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre la eficacia de los ACOD en estas condiciones son a&#250;n escasos y controvertidos&#44; dada la exclusi&#243;n sistem&#225;tica de los pacientes con peor situaci&#243;n funcional y cognitiva de los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;160</span></a>&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios de vida real publicados&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; confirman la eficacia de los ACOD en la prevenci&#243;n del ictus y la HIC en ancianos fr&#225;giles&#46; Sin embargo&#44; la evidencia respecto a las hemorragias extracraneales es heterog&#233;nea entre los distintos f&#225;rmacos&#44; con un aparente mejor perfil de seguridad de apixab&#225;n y las dosis bajas de dabigatr&#225;n y edoxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">161&#44;162</span></a>&#46;</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Manejo pr&#225;ctico del uso de la anticoagulaci&#243;n oral en los pacientes ancianos y fr&#225;giles</span><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en escenarios muy concretos como la FA valvular&#44; la enfer-medad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; avanzada &#40;ClCr &#60; 15-30 ml&#47;min&#41; o la he-modi&#225;lisis y&#44; posiblemente&#44; aquellos pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva &#40;sobre todo recidivante y baja&#41;&#44; en los que los AVK siguen siendo de elecci&#243;n&#44; los ACOD son la alternativa m&#225;s favorable en la mayor&#237;a de los pacientes a&#241;osos con FANV&#46;</p><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales sugieren una evaluaci&#243;n multi-dimensional del riesgo emb&#243;lico y hemorr&#225;gico&#44; asociada a una valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#44; para la adecuaci&#243;n de la estrategia antitromb&#243;tica a la situaci&#243;n cl&#237;nica y expectativas vitales de cada pa-ciente158&#44;163-165&#46;</p><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; varios factores deben tenerse en consideraci&#243;n&#58;</p><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades y antecedentes m&#233;dicos</span>&#46; En pacientes con antecedentes previos de hemorragia gastrointestinal deber&#237;a considerarse&#44; en primer lugar&#44; el uso de AVK o ACOD de bajo riesgo&#44; como apixab&#225;n&#44; y dosis baja de edoxab&#225;n&#44; y evitar el uso de dabigatr&#225;n y rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;166&#44;167</span></a>&#46; Debe evitarse el uso concurrente de f&#225;rmacos gastroerosivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;164</span></a>&#46;</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de alto riesgo hemorr&#225;gico deben corregirse los factores modificables&#58; consumo de antiinflamatorios no esteroideos y alcohol o la hipertensi&#243;n mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;169</span></a>&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes&#44; el apixab&#225;n y el edoxab&#225;n parecen ofrecer el mejor balance beneficio&#47;riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">153-155</span></a>&#46;</p><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n renal</span>&#46; Los suban&#225;lisis con ACOD en pacientes con ERC mostraron que su eficacia fue no inferior a warfarina en todos ellos&#46; La seguridad tambi&#233;n fue similar y apixab&#225;n &#40;2&#44;5 mg&#47;12 h&#41; fue significativamente m&#225;s seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;168</span></a>&#46;</p><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en la ficha t&#233;cnica se permite el uso de ACOD desde ClCr &#62; 15 ml&#47;min en el caso de los anti-Xa y 30 ml&#47;min para dabi-gatr&#225;n&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as recomiendan evitar su uso en ClCr &#60; 25-30 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ancianos y fr&#225;giles tienen mayor probabilidad de sufrir deterioro de la funci&#243;n renal en el contexto de enfermedades agudas&#44; por lo que su vigilancia es fundamental&#46; Esta se debe evaluar antes del comienzo del tratamiento con ACOD y&#44; posteriormente&#44; al menos una vez al a&#241;o&#44; o con mayor frecuencia en los pacientes fr&#225;giles o con ERC &#40;al menos cada 6 meses o siempre que se sospeche un deterioro agudo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;164&#44;169</span></a>&#46;</p><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de ca&#237;das</span>&#46; La predisposici&#243;n a las ca&#237;das en pacientes anticoa-gulados se ha relacionado con un mayor riesgo de HIC y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta asociaci&#243;n es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">171&#44;172</span></a>&#46; Modelos matem&#225;ticos sugieren que los pacientes con alto riesgo tromb&#243;tico tendr&#237;an que caerse m&#225;s de 295 veces al a&#241;o para que el riesgo de HIC excediese el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#44; cuando la media de ca&#237;das en ancianos es de 1&#44;8 al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>&#46; De forma consecuente&#44; el riesgo de ca&#237;das no debe considerarse una contraindicaci&#243;n absoluta para la ACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;163-165</span></a>&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en riesgo deben evaluarse pormenorizadamente los factores predisponentes y corregir los modificables &#40;alteraciones visuales&#44; ortostatismo&#44; hipoglucemias&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la reducci&#243;n de la HIC con los ACOD respecto a warfarina&#44; su uso estar&#237;a recomendado en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;163-165</span></a>&#46;</p><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ENGAGE AF-TIMI fue el &#250;nico con un an&#225;lisis preespe-cificado de pacientes con riesgo elevado de ca&#237;das&#46; A pesar de un mayor riesgo absoluto de complicaciones hemorr&#225;gicas y mortalidad&#44; edoxab&#225;n mostr&#243; similar eficacia y seguridad en comparaci&#243;n con warfarina en los pacientes con riesgo de ca&#237;das respecto a los pacientes sin riesgo&#44; de forma que la reducci&#243;n absoluta del riesgo fue mayor en los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Deterioro cognitivo</span>&#46; Para la prescripci&#243;n de tratamiento anticoagulante en pacientes con deterioro cognitivo y FA deben valorarse factores como el estadio de la demencia&#44; la calidad de vida&#44; presencia o no de cuidador y la esperanza de vida en a&#241;os sin discapacidad&#46; Esta decisi&#243;n se debe revaluar peri&#243;dicamente&#46; Solo en fases muy avanzadas deber&#237;a considerarse evitar o retirar la anticoagulaci&#243;n&#44; previa informaci&#243;n del cuidador principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">175&#44;176</span></a>&#46;</p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dosificaci&#243;n</span>&#46; Los ancianos reciben con frecuencia dosis bajas de ACOD&#44; que en ocasiones son prescripciones inapropiadas&#44; lo que ocasiona una infradosificaci&#243;n que podr&#237;a comprometer su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">177&#44;178</span></a>&#46; El ajuste de dosis de los ACOD debe realizarse seg&#250;n ficha t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n y adherencia</span>&#46; La evaluaci&#243;n de la adherencia es necesaria a la hora de la elecci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46; Se deben considerar las preferencias del paciente y plantear posolog&#237;as de monodosis diaria para favorecerla y&#47;o reducir la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46; En caso de que no se pueda asegurar una adherencia adecuada&#44; la ACO se deber&#237;a evitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;164</span></a>&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Conclusiones</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n del tratamiento anticoagulante en ancianos fr&#225;giles con FANV es una cuesti&#243;n compleja que se debe individualizar&#46;</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario poner en consideraci&#243;n&#44; m&#225;s all&#225; de las escalas de riesgo emb&#243;lico&#47;hemorr&#225;gico&#44; factores como la comorbilidad&#44; el estado funcional y cognitivo&#44; las preferencias del paciente y sus expectativas vitales a trav&#233;s de la incorporaci&#243;n de una evaluaci&#243;n geri&#225;-trica integral de forma rutinaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n final se debe consensuar con el paciente y&#47;o cuidadores a cargo&#44; tras discutir los posibles riesgos y beneficios&#44; as&#237; como revaluarse peri&#243;dicamente para que el balance sea siempre el m&#225;s favorable&#46;</p></span></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Conflicto de intereses</span><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Su&#225;rez Fern&#225;ndez declara haber recibido pagos por ponencias de Bayer&#44; Daiichi-Sankyo&#44; BMS-Pfizer y Boehringer Ingel-heim&#46;</p><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vida media &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eliminaci&#243;n renal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uni&#243;n a prote&#237;nas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depuraci&#243;n tras 4 h de hemodi&#225;lisis &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="left" valign="top" scope="col">Cockcroft-Gault</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="left" valign="top" scope="col">CKD-EPI</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">F&#225;rmaco ClCr &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">I&#47;ES &#40;&#37;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p inter&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HM &#40;&#37;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p inter&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">I&#47;ES &#40;&#37;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p inter&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HM &#40;&#37;&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p inter&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RE-LY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D 11 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;84 &#40;0&#44;54-1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;61 &#40;0&#44;44-0&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;53-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;41 &#40;0&#44;27-0&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;93 &#40;0&#44;70-1&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;76 &#40;0&#44;62-0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;94 &#40;0&#44;73-1&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82 &#40;0&#44;68-0&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85 &#40;0&#44;59-1&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;99 &#40;0&#44;77-1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;78 &#40;0&#44;51-1&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02 &#40;0&#44;78-1&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;67 &#40;0&#44;42-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;84 &#40;0&#44;62-1&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65 &#40;0&#44;37-1&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;59 &#40;0&#44;41-0&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;68 &#40;0&#44;50-0&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;91 &#40;0&#44;75-1&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;69 &#40;0&#44;52-0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;90 &#40;0&#44;75-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;56 &#40;0&#44;37-0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;01 &#40;0&#44;79-1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;55 &#40;0&#44;34-0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;22 &#40;0&#44;95-1&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;88 &#40;0&#44;64-1&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;80 &#40;0&#44;61-1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;61-1&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;62 &#40;0&#44;45-0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 2 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;74 &#40;0&#44;56-0&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77 &#40;0&#44;62-0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;83 &#40;0&#44;65-1&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86 &#40;0&#44;71-1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;79 &#40;0&#44;55-1&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;50 &#40;0&#44;38-0&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">0&#44;61 &#40;0&#44;39-0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;48 &#40;0&#44;37-0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 3 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89 &#40;0&#44;73-1&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;07 &#40;0&#44;91-1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86 &#40;0&#44;63-1&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95 &#40;0&#44;72-1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ENGAGE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;65-1&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82 &#40;0&#44;71-0&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;72-1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;76 &#40;0&#44;58-0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">RE-LY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ROCKET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ENGAGE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">3&#46;950 &#40;21&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;003 &#40;14&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">4&#46;808 &#40;26&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2&#46;824 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valvulopat&#237;a mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;756&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;526&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">193&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valvulopat&#237;a a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">486&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">887&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">369&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">471&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">215&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">384&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">165&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia tricusp&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;17 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;12 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a valvular previa&#47; pr&#243;tesis biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">251&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">314&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valvuloplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Registro NONAVASC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4fn1"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Estudio ESPARTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4fn2"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Estudio ALADIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4fn3"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">&#193;mbito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Hospitalizaci&#243;n MI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">CCEE y hospitali-zaci&#243;n MI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">CCEE MI &#40;35&#44;3&#37;&#41; y neurolog&#237;a &#40;64&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">804&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">837&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#177; 5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#177; 5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#177; 8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo femenino &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HTA &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dislipemia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diabetes mellitus &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedente de ictus isqu&#233;mico &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia card&#237;aca &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;18 &#177; 1&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;0 &#177; 1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8 &#177; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puntuaci&#243;n HAS-BLED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;65 &#177; 1&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1 &#177; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0 &#177; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice de Charlson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;97 &#177; 2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0 &#177; 1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice de Barthel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;5 &#177; 31&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dependientes graves &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deterioro cognitivo moderado-grave &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Institucionalizaci&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fr&#225;giles &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero medio de principios activos en tratamiento habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;57 &#177; 3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;1 &#177; 3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero medio de comprimidos diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;72 &#177; 4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;0 &#177; 4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca&#237;das en a&#241;o previo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ROCKET AF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ENGAGE AF-TIMI 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;264&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;10 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes &#62; 75 a&#241;os&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;258 &#40;40&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;229 &#40;43&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;678 &#40;31&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;474 &#40;40&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis estudiadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 o 150 mg cada 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">5 mg cada 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 o 30 mg diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 3 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TTR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con ClCr &#60; 50 ml&#47;min &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede administrarse machacado y&#47;o por SNG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">RE-LY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ROCKET AF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ENGAGE AF-TIMI 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus y embolia sist&#233;mica&#44; HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 150 mg&#58; 0&#44;67 &#40;0&#44;49-0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;80 &#40;0&#44;63-1&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;71 &#40;0&#44;53-0&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 60&#47;30 mg&#58; 0&#44;83 &#40;0&#44;67-1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 110 mg&#58; 0&#44;88 &#40;0&#44;66-1&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 30&#47;15 mg&#58; 1&#44;12 &#40;0&#44;91-1&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemorragia mayor&#44; HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 150 mg&#58; 1&#44;18 &#40;0&#44;98-1&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;11 &#40;0&#44;92-1&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;64 &#40;0&#44;52-0&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 60&#47;30 mg&#58; 0&#44;83 &#40;0&#44;70-0&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 110 mg&#58; 1&#44;01 &#40;0&#44;83-1&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 30&#47;15 mg&#58; 0&#44;47 &#40;0&#44;38-0&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HIC&#44; HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 150 mg&#58; 0&#44;42 &#40;0&#44;25-0&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;80 &#40;0&#44;50-1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;34 &#40;0&#44;20-0&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 60&#47;30 mg&#58; 0&#44;40 &#40;0&#44;26-0&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 110 mg&#58; 0&#44;37 &#40;0&#44;21-0&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 30&#47;15 mg&#58; 0&#44;31 &#40;0&#44;19-0&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemorragia gastrointestinal&#44; HR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 150 mg&#58; 1&#44;79 &#40;1&#44;35-2&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;81 frente a 1&#44;66<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn1"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#44; p &#60; 0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 60&#47;30 mg&#58; 1&#44;32 &#40;1&#44;01-1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n 110 mg&#58; 1&#44;39 &#40;1&#44;03-1&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n 30&#47;15 mg&#58; 0&#44;72 &#40;0&#44;53-0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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