Carta al Editor
Eficacia de mefloquina y mirtazapina sobre la leucoencefalopatía multifocal progresiva en un paciente con linfoma T periférico
Efficacy of mefloquine and mirtazapine on progressive multifocal leukoencephalopathy in a patient with peripheral T-cell lymphoma
a Servicio de Hematología, Institut Català d’Oncologia, Hospital Germans Trias i Pujol, Institut de Recerca contra la Leucèmia Josep Carreras, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
b Servicio de Neurología, Hospital Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
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La LMP se resolvió mediante tratamiento con mirtazapina y mefloquina, lo que permitió continuar con la quimioterapia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 74 años con antecedentes patológicos de diabetes mellitus y carcinoma de lengua intervenido, sin otro tratamiento ulterior. Diagnosticado en marzo de 2013 de una leucemia de linfocitos T granulares a raíz de una anemia hemolítica autoinmune. Realizó tratamiento con glucocorticoides, con buena respuesta. En mayo de 2017 presentó fiebre, pérdida de peso, incremento del número y tamaño de las adenopatías y elevación de la LDH sérica. Se realizó una biopsia de una adenopatía inguinal derecha que fue diagnóstica de linfoma T periférico de subtipo no especificado. Se inició tratamiento de primera línea con CHOP (ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina y prednisona) del cual recibió 4 ciclos. Previo a la administración del 5.° ciclo el paciente consultó por alteración fluctuante de la marcha de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución, 2 caídas al suelo y febrícula. En la exploración física destacaba debilidad crural izquierda (4/5) y reflejos rotuliano derecho y aquíleos bilaterales abolidos. El recuento leucocitario era normal (5,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), pero se detectó linfocitopenia (0,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l). Se realizó una tomografía computarizada craneal que no mostró hallazgos patológicos. El líquido cefalorraquídeo (LCR) era cristalino con valores de glucosa y proteínas normales, presencia de escasas células nucleadas, sin células atípicas. El estudio inmunofenotípico descartó infiltración por la enfermedad de base. El estudio microbiológico (tinción de Gram, cultivo microbiológico, micológico y detección por reacción en cadena de la polimerasa [PCR] de <span class="elsevierStyleItalic">enterovirus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">parechovirus</span>) resultó negativo. Se solicitó una resonancia magnética (RM) cerebral con contraste en la que destacaba afectación de la sustancia blanca yuxtacortical y subcortical en el giro precentral medial, de predominio derecho, con captaciones parenquimatosas puntiformes, sin signos de afectación cortical ni edema cerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Ante dichos hallazgos se investigó la presencia del poliomavirus JC en el LCR mediante PCR, que resultó positiva, lo que permitió realizar el diagnóstico de LMP. El recuento de linfocitos CD4 era de 0,038<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Se interrumpió la quimioterapia para el linfoma y se inició tratamiento de la LMP con mirtazapina (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y mefloquina (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 3 días la primera semana y posteriormente un día a la semana) con clara mejoría de la sintomatología neurológica. Se realizó una RM cerebral de control a los 3 meses del inicio del tratamiento, en la que destacaba una disminución notable de las captaciones patológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Por progresión adenopática el paciente cumplió criterios de tratamiento. Una nueva determinación del virus JC en el LCR mediante PCR resultó negativa. Ante la persistencia de signos de actividad del linfoma se decidió reanudar la quimioterapia. El paciente no ha presentado nueva clínica neurológica y la RM cerebral de control muestra práctica resolución de las captaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LMP es una enfermedad desmielinizante grave del sistema nervioso central causada por la reactivación del poliomavirus JC que afecta a oligodendrocitos en pacientes con inmunodepresión celular profunda. Está descrita su asociación al tratamiento con fármacos inmunodepresores o inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En pacientes sin infección por el VIH se recomienda restablecer la inmunidad adaptativa del huésped retirando los fármacos inmunodepresores para prolongar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de la escasa evidencia disponible, principalmente basada en descripción de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, el uso de mirtazapina combinada con mefloquina podría ser eficaz en el tratamiento de la LMP, como ocurrió en el paciente aquí referido. En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro,</span> la mirtazapina, a través del bloqueo del receptor 5-HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>, impediría la entrada del virus a las células gliales y la mefloquina tendría un efecto inhibitorio de su replicación dentro de los oligodendrocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La negativización del virus JC en el LCR tras el tratamiento con de mefloquina/mirtazapina conferiría un mejor pronóstico de la LMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1749 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 312382 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes de la RM cerebral con contraste en secuencia T1 (superior) y FLAIR (inferior). A) En el momento del diagnóstico de LMP. 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