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El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en la era de las nuevas terapias en la leucemia linfoblástica aguda
Allogeneic stem cell transplantation in the era of novel therapies for acute lymphoblastic leukaemia
Pere Barbaa,
Autor para correspondencia
pbarba@vhio.net

Autor para correspondencia.
, Izaskun Elorzab
a Servicio de Hematología, Hospital Universitario Vall d’Hebron-Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Pediátrica, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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El mayor conocimiento biol&#243;gico de la enfermedad ha propiciado la aparici&#243;n de numerosos e innovadores tratamientos&#44; muchos de ellos basados en inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Entre estos tratamientos se encuentran los anticuerpos monoclonales simples&#44; conjugados o biespec&#237;ficos y los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T con receptores de ant&#237;genos quim&#233;ricos &#40;CAR-T&#41; para LLA de precursores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con CD19 positivo&#46; Si bien parece evidente que estas nuevas terapias van a influir directamente en el tratamiento de los pacientes con LLA as&#237; como en la indicaci&#243;n y el modo de realizaci&#243;n del alo-TPH&#44; a d&#237;a de hoy las inc&#243;gnitas sobre c&#243;mo lo har&#225;n superan ampliamente las certezas&#46; Por ello&#44; esta revisi&#243;n pretende actualizar el papel del trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; en la LLA e intentar apuntar posibles direcciones sobre el posicionamiento de este procedimiento en el futuro cercano&#44; en pacientes tanto adultos como pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Indicaciones de trasplante</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de trasplante en adultos difieren de forma significativa de las de los pacientes pedi&#225;tricos&#46; En la actualidad la indicaci&#243;n de auto-TPH en la LLA es muy residual&#44; por lo que &#250;nicamente se discutir&#225;n las indicaciones de alo-TPH&#44; excepto cuando se menciona expl&#237;citamente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las indicaciones actuales de alo-TPH seg&#250;n el grupo EBMT&#44; mientras que en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se incluyen las del grupo PETHEMA &#40;para pacientes adultos&#41; y SHOP-PETHEMA 2013 &#40;para pacientes pedi&#225;tricos&#41;&#44; que son los grupos cooperativos en Espa&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pacientes adultos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de alcanzar remisiones completas hasta en el 90&#37; de los pacientes&#44; las reca&#237;das son frecuentes en el paciente adulto y pueden llegar a alcanzar el 50&#37; de los pacientes que no reciben un alo-TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El pron&#243;stico de estos pacientes reca&#237;dos es&#44; a d&#237;a de hoy&#44; altamente desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por ello&#44; el alo-TPH sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de la LLA&#44; ya sea en primera remisi&#243;n completa &#40;RC1&#41; o en pacientes con enfermedad reca&#237;da o refractaria&#46; Actualmente la LLA representa la segunda indicaci&#243;n m&#225;s frecuente de alo-TPH en Europa y Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trasplante alog&#233;nico en primera remisi&#243;n completa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos analizaron el papel del alo-TPH en la LLA en primera remisi&#243;n &#40;RC1&#41;&#46; La mayor&#237;a de los estudios comparativos prospectivos se desarrollaron a finales del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> y part&#237;an de una aleatorizaci&#243;n gen&#233;tica&#44; de forma que solo los pacientes con un donante familiar histocompatible recib&#237;an un alo-TPH en RC1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Estos estudios demostraron que el alo-TPH era efectivo para disminuir el riesgo de reca&#237;das&#44; con mayor beneficio en la LLA de riesgo est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La evidencia del efecto del injerto contra leucemia en la LLA se ha visto reforzada en los estudios positivos con infusi&#243;n de linfocitos del donante y con la asociaci&#243;n del desarrollo de enfermedad de injerto contra el receptor &#40;EICR&#41; y una menor tasa de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que una proporci&#243;n significativa de pacientes que no recib&#237;an un alo-TPH en RC1 consiguiera alcanzar remisiones duraderas llev&#243; a varios grupos cooperativos a mejorar los criterios de selecci&#243;n de pacientes candidatos&#46; Estos estudios&#44; muchos basados en protocolos de tratamiento inspirados en reg&#237;menes pedi&#225;tricos&#44; demostraron que los pacientes con un buen aclaramiento de la enfermedad medible residual &#40;EMR&#41; durante el tratamiento &#40;normalmente en las semanas 4-6 y en las semanas 16-18&#41; pod&#237;an alcanzar remisiones duraderas sin un alo-TPH en RC1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La EMR se puede determinar a trav&#233;s de la detecci&#243;n de fenot&#237;picos leuc&#233;micos mediante citometr&#237;a de flujo y&#47;o determinaci&#243;n de receptores de inmunoglobulinas&#47;c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T por t&#233;cnicas de PCR&#46; La sensibilidad de las t&#233;cnicas de PCR es m&#225;s alta que la de la citometr&#237;a&#44; aunque ambas han mostrado ser factibles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica con alta concordancia entre resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la tendencia actual en la mayor&#237;a de grupos cooperativos europeos es la de reservar el alo-TPH en RC1 para los pacientes de riesgo&#44; fundamentalmente aquellos con mal aclaramiento de la EMR y&#47;o con criterios gen&#233;ticos del mal pron&#243;stico al diagn&#243;stico&#44; como la t&#40;9&#59;22&#41;&#40;q34q11&#41;&#44; la baja hipodiploid&#237;a&#47;casi aneuploid&#237;a y el cariotipo complejo&#46; A nivel molecular&#44; las deleciones de IKZF-1&#44; reordenamientos de KMT2A&#44; alteraciones de CRLF-2 y las de la v&#237;a de RAS &#40;KRAS&#44; NRAS y PTPN1&#41;&#44; as&#237; como el subtipo Philadelphia-like &#40;en el que se incluyen algunas de las alteraciones mencionadas&#41;&#44; confieren tambi&#233;n mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la LLA-T&#44; la ausencia de mutaciones de NOTCH-1 y las deleciones de CDKN2A&#47;B son consideradas tambi&#233;n de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe consenso sobre si estas alteraciones deben suponer&#44; por s&#237; solas&#44; la indicaci&#243;n de trasplante en la LLA-B Ph<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>negativa&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;sticos cl&#237;nicos cl&#225;sicos&#44; como la leucocitosis o la infiltraci&#243;n del SNC&#44; no se consideran criterios para indicar un alo-TPH por s&#237; solos&#44; ya que se atribuye a la gen&#233;tica y a la EMR una mayor capacidad para capturar el riesgo de reca&#237;da y&#44; por tanto&#44; la indicaci&#243;n de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Trasplante alog&#233;nico en segunda remisi&#243;n completa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles hasta este momento demuestran que el pron&#243;stico de los pacientes con LLA en reca&#237;da es muy desfavorable&#46; Si bien en estos pacientes es relativamente probable alcanzar una segunda remisi&#243;n completa &#40;RC2&#41; &#40;30-50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las sucesivas reca&#237;das son la norma&#44; por lo que el alo-TPH se considera la &#250;nica opci&#243;n curativa de estos pacientes tras alcanzar una remisi&#243;n completa &#40;RC&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pacientes pedi&#225;tricos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de quimioterapia actuales ofrecen a los pacientes pedi&#225;tricos con LLA unas posibilidades de curaci&#243;n superiores al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El grupo de pacientes con LLA de muy alto riesgo&#44; refractarios o en reca&#237;da medular precoz &#40;el 10&#37; de todos los casos&#41; presentan una SLE inferior al 40&#37; y se consideran candidatos a un alo-TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se consideran pacientes de muy alto riesgo los que no alcanzan la remisi&#243;n con el tratamiento de inducci&#243;n&#44; los que presentan EMR detectable postinducci&#243;n y en los que se detecta una positividad de la EMR durante el tratamiento&#46; Los dinteles de EMR y el momento de su valoraci&#243;n var&#237;an seg&#250;n los diferentes grupos de estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Trasplante alog&#233;nico en primera remisi&#243;n completa</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la gen&#233;tica y la respuesta al tratamiento son los factores que determinan la asignaci&#243;n de los pacientes a grupos de tratamiento de mayor intensidad y la indicaci&#243;n de alo-TPH en RC1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de trasplante en RC1 se reserva para los pacientes que presentan mala respuesta al tratamiento o persistencia de la EMR&#46; Se han consensuado momentos de estudio y dinteles de EMR que pronostican un alto riesgo de reca&#237;da que se utilizan para la indicaci&#243;n de trasplante&#46; Los respondedores lentos&#44; valorados en los d&#237;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44; pueden rescatarse con tratamientos intensivos hasta en el 70&#37; de los casos&#59; en cambio&#44; los que no alcanzan la remisi&#243;n en el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 tienen una SLE del 40&#37;&#44; por lo que son candidatos a alo-TPH en RC1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En momentos tard&#237;os del tratamiento&#44; posconsolidaci&#243;n&#44; los pacientes que presentan EMR positiva se consideran tributarios a alo-TPH en RC1&#46; En los pacientes con LLA de precursores precoces<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; en los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con reordenamientos del gen MLL y en los pacientes con cariotipo hipodiploide la indicaci&#243;n de alo-TPH en RC1 se encuentra en debate&#44; dado que se trata de enfermedades con alta resistencia a la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los resultados que ofrece el alo-TPH en la edad pedi&#225;trica en RC1 son&#44; en resumen&#58; incidencia de reca&#237;da del 10-20&#37;&#44; MRT 10-15&#37; y SLE 65-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Trasplante alog&#233;nico en segunda remisi&#243;n completa</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reca&#237;da ocurre en el 15-20&#37; de los ni&#241;os que alcanzan la remisi&#243;n tras la inducci&#243;n&#46; La duraci&#243;n de la primera remisi&#243;n incide en las probabilidades de supervivencia a largo plazo&#44; de modo que las reca&#237;das precoces &#40;en los primeros 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras finalizar el tratamiento&#41; tienen supervivencias inferiores al 40&#37; solo con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las reca&#237;das tard&#237;as y las precoces extramedulares presentan buenos resultados de SLE con quimioterapia asociada a tratamiento local&#46; El alo-TPH en RC2 beneficia principalmente a los ni&#241;os con reca&#237;da medular precoz y a los que&#44; aun siendo tard&#237;a&#44; presentan mala respuesta al tratamiento&#46; Los resultados que ofrece el alo-TPH en la edad pedi&#225;trica en RC2 son&#44; en resumen&#58; incidencia de reca&#237;da post-TPH del 20-40&#37;&#44; MRT 15-25&#37; y SLE 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los ni&#241;os que se trasplantan en remisiones sucesivas presentan muy malos resultados aun recibiendo un alo-TPH con una SLE alrededor del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Reg&#237;menes de acondicionamiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen de irradiaci&#243;n corporal total &#40;ICT&#41; a dosis de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy combinado con ciclofosfamida a dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; es considerado el r&#233;gimen de acondicionamiento est&#225;ndar en este grupo de pacientes&#46; La dosis de ICT se fracciona en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones por d&#237;a&#41;&#44; observ&#225;ndose menor toxicidad a corto y a largo plazo que con la dosis &#250;nica&#46; El beneficio en la supervivencia que ofrece la radioterapia en la edad pedi&#225;trica ha sido demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; sin embargo&#44; y a pesar de su amplio uso&#44; la evidencia en adultos es m&#225;s escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Algunos grupos han evaluado otras estrategias con radioterapia a dosis m&#225;s bajas &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cGy&#41; o sin radioterapia con resultados satisfactorios comparables a los del acondicionamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con mayor riesgo de neoplasias secundarias y da&#241;os en el desarrollo neurol&#243;gico&#44; endocrino y de crecimiento&#44; la radioterapia se sustituye por busulf&#225;n intravenoso&#44; a dosis dependiente del peso y preferentemente realizando niveles plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Existe evidencia de que los reg&#237;menes sin radioterapia no aportan un peor control de la enfermedad del sistema nervioso central en comparaci&#243;n con los acondicionamientos con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los reg&#237;menes de intensidad reducida &#40;IR&#41; permiti&#243; el acceso al TPH a pacientes de mayor edad y comorbilidades&#46; No existen estudios aleatorizados focalizados en LLA que analicen el papel del acondicionamiento de IR&#46; Estudios retrospectivos han demostrado que esta aproximaci&#243;n es factible en pacientes con LLA no candidatos a un alo-TPH con acondicionamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos &#40;aunque no todos&#41; estudios comparativos retrospectivos han puesto en duda el beneficio del alo-TPH de IR &#40;alo-TIR&#41; en pacientes de edad avanzada&#44; ya que la disminuci&#243;n de la reca&#237;da leuc&#233;mica que ofrece el alo-TPH podr&#237;a no verse compensada por el aumento de la MRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El beneficio de los alo-TIR en los pacientes pedi&#225;tricos es limitado y ofrecen SLE menores al acondicionamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque pueden ser una opci&#243;n en pacientes con morbilidad acumulada y&#47;o en segundos trasplantes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de nuevos f&#225;rmacos en el r&#233;gimen de quimioterapia previo al TPH se debe tener en cuenta a la hora de valorar posibles toxicidades post-TPH&#46; Los pacientes que han recibido tratamiento de rescate con inotuzumab ozogamicina &#40;InO&#41; previo al trasplante presentan un riesgo m&#225;s elevado de s&#237;ndrome de obstrucci&#243;n sinusoidal &#40;SOS&#41;&#46; En adultos&#44; la incidencia puede llegar al 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El riesgo es especialmente elevado en los pacientes que reciben dos agentes alquilantes durante el acondicionamiento&#44; por lo que parece prudente evitar esta combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El uso de defibrotide como profilaxis del SOS demostr&#243; su utilidad en pacientes pedi&#225;tricos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y se encuentra en investigaci&#243;n en pacientes adultos&#46; A la espera de los resultados de ensayos cl&#237;nicos en marcha &#40;NCT02851407&#41;&#44; podr&#237;a considerarse el uso de profilaxis del SOS en los pacientes tratados previamente con InO&#44; aunque a d&#237;a de hoy no existe evidencia clara al respecto&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fuentes y tipos de donantes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las fuentes de progenitores &#40;m&#233;dula &#243;sea &#91;MO&#93;&#44; sangre perif&#233;rica &#91;SP&#93; y sangre de cord&#243;n umbilical &#91;SCU&#93;&#41; com&#250;nmente empleadas en otras indicaciones&#44; as&#237; como los tipos de donantes&#44; han demostrado ser &#250;tiles en la LLA&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente preferida para los pacientes pedi&#225;tricos es la MO&#44; por su menor incidencia de EICR cr&#243;nico y MRT a largo plazo en comparaci&#243;n con la SP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; mientras que en el adulto la fuente m&#225;s com&#250;nmente utilizada es la SP&#46; En el &#225;mbito pedi&#225;trico la SCU ofrece una fuente de progenitores al 85-95&#37; de los pacientes y tiene como ventajas una r&#225;pida accesibilidad&#44; menor restricci&#243;n por compatibilidad HLA&#44; mayor variabilidad &#233;tnica y una adecuada celularidad para el peso pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los grupos pedi&#225;tricos con experiencia en trasplante de SCU obtienen en LLA resultados similares a la MO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En pacientes adultos&#44; la SCU ha sido utilizada tambi&#233;n con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque su uso se encuentra en retroceso en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> en favor del trasplante haploid&#233;ntico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los trasplantes haploid&#233;nticos&#44; especialmente en la modalidad de ciclofosfamida post-TPH&#44; la experiencia es menor&#44; aunque los datos publicados parecen tambi&#233;n satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En la edad pedi&#225;trica la experiencia en trasplante haploid&#233;ntico se basa principalmente en plataformas de depleci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#46; En la actualidad la depleci&#243;n de los linfocitos TCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#945;&#946; permite infundir progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; c&#233;lulas NK y linfocitos T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#947;&#948; con potente actividad antiinfecciosa y antileuc&#233;mica&#44; alcanz&#225;ndose la reconstituci&#243;n inmune m&#225;s precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; a la luz de los datos publicados&#44; el hecho de que la indicaci&#243;n del trasplante sea una LLA no deber&#237;a modificar la elecci&#243;n de la fuente o del tipo de donante en un centro de trasplante concreto&#46; Es m&#225;s&#44; una vez el paciente se encuentre en situaci&#243;n &#243;ptima para el trasplante&#44; se deber&#237;a proceder con el mejor donante disponible en ese momento sin dilatar el momento del trasplante en busca de un donante ideal&#44; ya que esta espera podr&#237;a comportar la reca&#237;da del paciente y su inelegibilidad para el alo-TPH&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La leucemia linfobl&#225;stica aguda-B Philadelphia positiva</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LLA-B Philadelphia &#40;Ph&#41; positiva constituye&#44; tambi&#233;n desde la perspectiva del TPH&#44; una entidad particular&#46; Por su elevado riesgo de reca&#237;da en pacientes tratados &#250;nicamente con quimioterapia e inhibidores de tirosina cinasa &#40;ITC&#41; se ha establecido el uso del alo-TPH en RC1&#46; La mayor&#237;a de estos estudios en adultos han mostrado una supervivencia a largo plazo superior al 40&#37; en pacientes que reciben un alo-TPH en RC1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; El papel de la EMR positiva previa al alo-TPH tambi&#233;n es importante en la LLA-B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ph positiva y varios estudios han demostrado un peor pron&#243;stico en los pacientes que reciben el alo-TPH en situaci&#243;n de EMR positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos protocolos incluyen una intensificaci&#243;n o cambio del ITC para intensificar la respuesta previa al trasplante y profundizar en el aclaramiento de la EMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ITC en el post-TPH&#44; ya sea como tratamiento universal o como tratamiento anticipado ante la presencia de EMR detectable&#44; es recomendable&#46; Sin embargo&#44; no existe un consenso respecto a cu&#225;l de estas dos aproximaciones es superior&#44; ni tampoco respecto a la elecci&#243;n del ITC ni la duraci&#243;n del tratamiento postrasplante&#46; Es importante destacar que los ITC tienen una toxicidad no despreciable en los pacientes post-TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; especialmente hematol&#243;gica&#44; por lo que no se recomienda su inicio durante&#44; al menos&#44; los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s del trasplante&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha aparecido evidencia de que algunos pacientes con LLA-B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ph positiva &#40;especialmente aquellos con remisi&#243;n molecular completa&#41; pueden alcanzar respuestas duraderas con mantenimiento con nuevos ITC precedidos o no de un auto-TPH&#46; En este sentido&#44; el grupo franc&#233;s demostr&#243; una SG del 80&#37; en pacientes que recib&#237;an un auto-TPH con mantenimiento con imatinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y recientemente el grupo italiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> ha mostrado supervivencias prometedoras a largo plazo con quimioterapia y ponatinib en pacientes de edad avanzada no candidatos a alo-TPH&#46; No es descartable que los nuevos ITC permitan evitar el alo-TPH a algunos pacientes con LLA-B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ph positiva en RC1 en un futuro&#44; pero estas aproximaciones deber&#237;an realizarse en el momento actual en el contexto de investigaci&#243;n&#46; Fuera de este contexto&#44; el alo-TPH sigue siendo el est&#225;ndar para pacientes adultos en RC1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes pedi&#225;tricos&#44; la LLA Ph<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>positiva constituye solo un 5&#37; de las LLA&#46; La adici&#243;n de ITC a la quimioterapia convencional ha permitido alcanzar resultados similares en los pacientes con LLA Ph<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>negativa y positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; por lo que la indicaci&#243;n de alo-TPH en RC1 se reserva para los pacientes con mala respuesta al tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LLA Ph<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>positiva en reca&#237;da o refractaria se han descrito respuestas con los nuevos anticuerpos monoclonales como blinatumomab o inotuzumab ozogamicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;43</span></a> y con c&#233;lulas CAR-T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual estas terapias no han modificado la indicaci&#243;n de TPH en los pacientes con LLA Ph<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>positiva y su uso se limita a pacientes con reca&#237;da postrasplante&#44; no candidatos a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> o en un contexto investigacional&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Factores pron&#243;sticos&#46; El papel de la enfermedad medible residual</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con LLA candidatos a un alo-TPH la presencia de EMR durante el tratamiento de quimioterapia previo al trasplante parece tener un impacto en el pron&#243;stico&#46; Varios grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;48&#44;49</span></a> &#40;aunque no todos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> han demostrado la importancia de este factor&#44; ya sea utilizando citometr&#237;a de flujo o t&#233;cnicas de PCR&#46; En concreto&#44; el grupo italiano demostr&#243; que los pacientes con EMR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;3</span> en la semana 16 y&#47;o 22 presentaban peores resultados tras el alo-TPH&#44; con una supervivencia global inferior al 20&#37; y una incidencia de reca&#237;da a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otros&#44; como el grupo franc&#233;s&#44; no observaron estas diferencias cuando analizaron la EMR en un periodo m&#225;s precoz &#40;semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio franc&#233;s este an&#225;lisis no figuraba como un objetivo primario del estudio y se realiz&#243; &#250;nicamente en un subgrupo de pacientes &#40;solo 54 pacientes recibieron un alo-TPH con EMR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;3</span>&#41;&#44; por lo que estos resultados deben considerarse con precauci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la edad pedi&#225;trica el impacto de la EMR previa al trasplante ha sido demostrado&#44; observ&#225;ndose una SLE del 20&#37; en los pacientes con EMR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;4</span> y un 74&#37; en aquellos con EMR indetectable por citometr&#237;a de flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En este estudio del grupo EUROCORD&#44; el desarrollo de EICR aguda se asoci&#243; a un menor riesgo de reca&#237;da&#44; especialmente en el grupo de EMR positiva pre-TPH&#46; Dado que el grupo de pacientes EMR positiva pre-TPH presentan una SLE inferior a los del grupo EMR negativa&#44; se plantea la necesidad de utilizar tratamiento de inmunoterapia pre-TPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#44; que podr&#237;a disminuir la EMR y conseguir as&#237; mejores resultados post-TPH&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual no existe evidencia de si esta estrategia es superior a realizar el alo-TPH directo con EMR detectable&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la EMR post-TPH&#44; se ha demostrado su utilidad como factor predictivo de reca&#237;da&#46; Un estudio del grupo BFM internacional mostr&#243; que la detecci&#243;n de EMR medida por citometr&#237;a de flujo postrasplante ten&#237;a una capacidad de predecir la reca&#237;da leuc&#233;mica a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del 87&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La determinaci&#243;n del quimerismo es complementaria al estudio de la EMR postrasplante y la ausencia de quimera completa del donante se ha asociado a un mayor riesgo de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reca&#237;da postrasplante alog&#233;nico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en edad pedi&#225;trica que recaen tras un alo-TPH&#44; si entran en remisi&#243;n y llegan a un segundo TPH tienen una SLE del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Como se ha comentado&#44; la variable pron&#243;stica m&#225;s importante de SLE en un segundo TPH es el tiempo de duraci&#243;n de la primera remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; otros factores de mejor SLE son la ausencia de EMR y no haber presentado EICR en el primer TPH&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de supervivencia tras un segundo TPH no contabilizan al grupo de pacientes que no llegan a un segundo TPH&#46; El 30&#37; aproximadamente de los pacientes que recaen fallecen por enfermedad refractaria o por la alta toxicidad relacionada con la agresividad de los tratamientos de rescate&#44; dado que habitualmente se trata de pacientes con frecuentes morbilidades y toxicidad acumulada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes sugieren que algunos pacientes pedi&#225;tricos con reca&#237;da precoz post-TPH&#44; comorbilidades o persistencia de la EMR ser&#237;an candidatos a inmunoterapia antes de un segundo TPH o&#44; incluso&#44; como tratamiento sustitutivo del TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El uso de terapia con CAR-T anti-CD19 ha mostrado una gran efectividad dentro de ensayos cl&#237;nicos en ni&#241;os con LLA CD19&#43; que han reca&#237;do tras un alo-TPH&#44; alcanz&#225;ndose remisiones completas con una toxicidad aparentemente menor que los tratamientos convencionales&#44; especialmente en pacientes con baja carga tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El tratamiento con blinatumomab o InO para pacientes con reca&#237;da post-TPH puede ser otra terapia alternativa a la quimioterapia tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Perspectivas futuras en la era de las nuevas terapias</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia est&#225; cambiando el tratamiento de la LLA&#46; Si estos avances conllevar&#225;n modificaciones en las indicaciones o incluso tratamientos de acondicionamiento de estos pacientes&#44; est&#225; todav&#237;a por dilucidar&#46; Podr&#237;a darse el caso&#44; como de hecho ya sugieren algunos estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; que algunas de estas terapias&#44; en especial las CAR-T&#44; pudieran llegar a sustituir al TPH y comportar una disminuci&#243;n de las indicaciones de trasplante en esta enfermedad&#46; En este sentido&#44; se han observado remisiones duraderas en pacientes con LLA en reca&#237;da tras la administraci&#243;n de c&#233;lulas con CAR-T&#44; incluso sin un alo-TPH posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por el contrario&#44; estas nuevas herramientas pueden permitir mejorar los tratamientos de pacientes refractarios o en reca&#237;da y permitir alcanzar el alo-TPH a pacientes que actualmente no consiguen llegar al TPH&#46; Adem&#225;s&#44; la terapia con CAR-T puede aclarar la presencia de EMR con una toxicidad mucho menor que la quimioterapia convencional y llegar el paciente a alo-TPH con menores morbilidades y&#44; por tanto&#44; menor toxicidad&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos anticuerpos monoclonales&#44; como blinatumomab o InO&#44; entre otros&#44; han demostrado que son capaces de inducir respuestas completas de calidad&#44; con cifras muy bajas o incluso indetectables de EMR&#44; en un porcentaje de pacientes sensiblemente m&#225;s alto que con la quimioterapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;60</span></a>&#44; aunque estas respuestas suelen ser de corta duraci&#243;n y se requiere un alo-TPH posterior&#46; Si el uso de estos y otros anticuerpos monoclonales en la primera l&#237;nea de tratamiento puede disminuir las reca&#237;das al tratamiento inicial y disminuir&#44; por tanto&#44; el n&#250;mero de pacientes candidatos a trasplante es algo que a&#250;n est&#225; por confirmar&#46; Finalmente&#44; es importante recordar que la gran mayor&#237;a de tratamientos basados en la inmunoterapia en la actualidad solo son eficaces contra la LLA de estirpe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Por tanto&#44; en la LLA-T no existen tantas perspectivas de cambios en la indicaci&#243;n de TPH&#44; al menos a corto plazo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos los avances que se han producido en el manejo de los pacientes con LLA&#44; el alo-TPH sigue siendo un pilar fundamental del tratamiento&#46; El TPH permite conseguir respuestas duraderas en pacientes con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y biol&#243;gicas de mal pron&#243;stico o en pacientes con enfermedad de reca&#237;da o refractaria&#46; La optimizaci&#243;n constante del procedimiento&#44; las mejoras en la selecci&#243;n de los candidatos a trasplante&#44; la mayor disponibilidad de un donante en el tiempo &#243;ptimo &#40;gracias&#44; principalmente&#44; a los trasplantes haploid&#233;nticos&#41; y el uso de terapias para evitar la reca&#237;da de la enfermedad de base deben permitir continuar con la mejora del pron&#243;stico de estos pacientes a la que hemos asistido en las &#250;ltimas d&#233;cadas en los pacientes pedi&#225;tricos y&#44; en menor medida&#44; tambi&#233;n en los pacientes adultos&#46; Los pacientes con EMR positiva previa al trasplante pueden ser candidatos a recibir inmunoterapia con CAR-T o anticuerpos monoclonales con el objetivo de mejorar la SLE&#46; Otro grupo que puede beneficiarse de estas terapias ser&#237;a el de los reca&#237;dos tras un alo-TPH&#44; especialmente los que presentan reca&#237;das precoces y&#47;o asocien morbilidades y&#47;o enfermedad refractaria&#46; La intenci&#243;n de la inmunoterapia en estos casos ser&#237;a controlar la enfermedad con la m&#237;nima toxicidad posible&#44; y en algunos casos alcanzar remisiones prolongadas ante la imposibilidad de realizar un segundo TPH&#46; La posibilidad de que estas terapias en algunos pacientes pudieran ser curativas en s&#237; mismas es objeto de estudio en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PB recibi&#243; financiaci&#243;n del Instituto de Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III FIS16&#47;01433 y una beca PERIS 2018-2020 de la Generalitat de Catalunya &#40;BDNS357800&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PB ha recibido financiaci&#243;n por asesoramiento y&#47;o viajes de Amgen&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Jazz Pharmaceuticals y Shire&#44; sin afectar al contenido de la presente revisi&#243;n&#46; IE no declara ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HLA 10&#47;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Donante alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes adultos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph negativa en RC1&#44; buen aclaramiento de EMR y sin factores gen&#233;ticos de mal pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph negativa en RC1&#44; buen aclaramiento de EMR y con factores gen&#233;ticos de mal pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el caso de donante alternativo&#44; considerar el riesgo de MRT te&#243;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph negativa en RC1&#44; aclaramiento lento de EMR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intentar realizar el TPH en situaci&#243;n de EMR negativa o lo m&#225;s baja posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph negativa en reca&#237;da incipiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la medida de lo posible&#44; realizar alg&#250;n tratamiento poco t&#243;xico para proceder al TPH en situaci&#243;n de EMR negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph negativa en RC2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph negativa en refractariedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph positiva en RC1 sin EMR detectable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes sin donante o de alto riesgo de MRT se puede considerar TASP y mantenimiento posterior con ITC&#46; Idealmente en ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph positiva en RC1 con EMR detectable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si es posible&#44; cambiar de ITK para profundizar la respuesta antes del TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph positiva en RC2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&#44; si por alg&#250;n motivo no se realiz&#243; TPH en RC1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA Ph positiva o negativa en refractariedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes pedi&#225;tricos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> en RC1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buenos resultados con quimioterapia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> en RC1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de todas las fuentes y donantes&#46; Usar el que est&#233; disponible en el momento &#243;ptimo para el trasplante en funci&#243;n del protocolo del centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA en RC2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intentar realizar el TPH en situaci&#243;n de EMR negativa o lo m&#225;s baja posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LLA en RC &#62; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la medida de lo posible&#44; realizar alg&#250;n tratamiento poco t&#243;xico para proceder al TPH en situaci&#243;n de EMR negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aparici&#243;n de EMR positiva en alg&#250;n momento del seguimiento m&#225;s all&#225; del bloque B3 de consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segunda remisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes pedi&#225;tricos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En LLA-T con mala respuesta a prednisona y con EMR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;3</span> en d&#237;a &#43;78 &#40;previo al bloque AR-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes de AR si la EMR es persistentemente positiva &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;4</span> &#40;tras tercer bloque AR-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segunda remisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reca&#237;da de LLA fenotipo T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reca&#237;da LLA precursores B extramedular muy precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del diagn&#243;stico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reca&#237;da LLA precursores B tard&#237;a con mala respuesta a la quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2019.01.017
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Mayo 1 0 1
2023 Marzo 4 1 5
2020 Septiembre 0 1 1
2020 Marzo 1 0 1
2019 Noviembre 9 0 9
2019 Octubre 1 2 3
2019 Agosto 2 2 4
2019 Julio 0 2 2

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