Carta al Editor
Nocardiosis diseminada de evolución fatal por Nocardia otitidiscaviarum
Disseminated nocardiosis secondary to Nocardia otitidiscaviarum infection with fatal outcome
María Paniagua-Garcíaa,b,
, Zaira R. Palacios-Baenaa, María Dolores del Toro Lópeza
Autor para correspondencia
a Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva, Hospital Virgen Macarena. Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), Sevilla, España
b Unidad Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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La nocardiosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> es la forma más frecuente de presentación, seguida del sistema nervioso central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a un crecimiento bacteriano lento, la nocardiosis es difícil de diagnosticar. Los test serológicos aún no se encuentran disponibles para uso clínico, mientras que la tinción de Gram puede resultar útil. A pesar de que el SNC se afecta fundamentalmente a través de diseminación hematógena, <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. apenas se aísla en hemocultivos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de nocardiosis diseminada en un varón de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía isquémica revascularizada. El paciente no realizaba tratamiento esteroideo ni otro tipo de tratamiento inmunosupresor.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses antes el paciente fue ingresado por aumento de su disnea basal y fiebre, apreciando en la radiografía de tórax derrame pleural en la mitad inferior del hemitórax derecho. La tomografía axial computarizada (TAC) torácica no mostraba evidencia de enfermedad neoplásica o imagen de consolidación. Se realizó toracocentesis, obteniendo 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de líquido pleural de aspecto claro, con criterios analíticos de exudado y cultivo negativo. El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada por infección respiratoria.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente consultó de nuevo por persistencia de la disnea y febrícula. En el área costal derecha donde se había realizado la toraconcentesis presentaba eritema, edema y dolor. Se repitió la TAC torácica que reveló un extenso derrame pleural derecho con engrosamiento difuso de las hojas pleurales, sugerente de empiema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Además, se apreciaban 2 colecciones líquidas en el hemitórax derecho (una intratorácica extrapleural y otra en el espesor de la musculatura de la pared torácica) y múltiples imágenes pulmonares nodulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocó un catéter de drenaje pleural y se drenaron ambas colecciones. Se obtuvo líquido pleural de características purulentas, aislándose en los cultivos <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia otitidiscaviarum</span> sensible a amikacina, trimetroprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) y linezolid. En la citología del líquido pleural no se observaron células neoplásicas. Se inició tratamiento con TMP-SMX intravenoso, pero la evolución clínica fue desfavorable, con fiebre e insuficiencia respiratoria progresiva. Cuatro días después el paciente comenzó con bajo nivel de vigilancia y hemiparesia izquierda, evidenciándose en la TAC craneal múltiples lesiones hipodensas nodulares, compatibles con abscesos cerebrales, con captación en anillo. Dado el contexto clínico se asumió como diseminación hematógena de <span class="elsevierStyleItalic">N. otitidiscaviarum</span>. Se añadió al tratamiento linezolid, dada su alta capacidad de penetración cerebral, y se inició tratamiento con dexametasona. No se instauró tratamiento con amikacina por su baja capacidad de difusión en el pulmón y el SNC, y el riesgo de nefrotoxicidad. El paciente continuó con evolución tórpida y finalmente falleció a los pocos días por una insuficiencia respiratoria refractaria. No se obtuvieron cultivos de las lesiones cutáneas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de la nocardiosis debe ser individualizado, siendo las sulfamidas los antimicrobianos de elección, a pesar de su actividad bacteriostática. El tratamiento alternativo incluye amikacina, carbapenemes, ceftriaxona, cefotaxima, tetraciclinas, quinolonas, linezolid y amoxicilina-ácido clavulánico. Para la mayor parte de los casos se recomienda terapia inicial combinada. En pacientes con afectación del SNC se deben incluir fármacos con buena penetración en el mismo, como TMP-SMX y ceftriaxona, y en el caso de nocardiosis grave añadir un tercer agente como linezolid. Se recomienda mantener el tratamiento combinado hasta disponer del resultado del antibiograma y hasta que el paciente muestre mejoría clínica, pudiendo posteriormente simplificar a monoterapia. En cuanto a la duración del tratamiento suele ser prolongada para minimizar el riesgo de recaída.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos un caso de nocardiosis diseminada con afectación pulmonar, cerebral y cutánea, con evolución fatal, y que consideramos de especial interés clínico al presentarse en un paciente inmunocompetente que solo tenía como factor favorecedor la diabetes mellitus. Un alto índice de sospecha, sobre todo en pacientes debilitados y con comorbilidades, con una adecuada toma de muestras para cultivo, puede ayudar a un diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y reducción de la mortalidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 863 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 81233 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de tomografía computarizada de tórax (ventana pulmonar) que muestra el empiema, los nódulos pulmonares y las colecciones.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nocardiosis: Updates and clinical overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.W. 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| 2022 Abril | 0 | 2 | 2 |
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