Carta al Editor
Toma de decisiones compartida en la enfermedad renal crónica avanzada del anciano. Un ejemplo a seguir
Shared decision-making in advanced chronic kidney disease in the elderly. Follow the example
Isabel Torrente Jiménez
, Susana Herranz Martínez, Marc Moreno-Ariño
Autor para correspondencia
Unidad de Geriatría de Agudos y Paciente Crónico Complejo, Consorci Sanitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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Tal y como comentan en su artículo, encaramos un reto de salud pública derivado del envejecimiento de la población, acompañado de comorbilidad, fragilidad y otros síndromes geriátricos. Esta situación hace que cada vez resulte más necesario adquirir competencias en estos ámbitos. Identificar la trayectoria de las enfermedades crónicas y abordar la toma de decisiones compartidas constituye un desafío para todos los profesionales sanitarios, que requiere abandonar la medicina paternalista y centrada en el diagnóstico para pasar a un modelo centrado en las necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este sentido, deseamos aportar reflexión acerca de que el abordaje que se plantea para los pacientes de edad avanzada con ERC debería ser un ejemplo y sentir común para todas las especialidades médicas que, en general, tratan con pacientes que morirán después de haber convivido con una insuficiencia de órgano durante años.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aludiendo a la valoración de la comorbilidad, es preciso señalar que el anciano con ERC suele ser no solo comórbido sino también pluripatológico y que por tanto el índice PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sería mejor herramienta a la hora de valorar pronóstico, frente al clásico Charlson y sus ya conocidas limitaciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se menciona, la heterogeneidad clínica y funcional del paciente anciano supone que el envejecimiento en salud se contemple mejor en términos de fragilidad y no en años de vida. Por ello, consideramos de enorme relevancia la valoración de la fragilidad y el estado funcional, elementos que jugarán un papel fundamental en el diagnóstico situacional y el pronóstico. En cuanto a la valoración de la fragilidad, se realiza una breve explicación y se plantean los dos modelos de fragilidad como dos opciones a elegir. Creemos que debemos considerarlos compatibles y no contrapuestos. Con el modelo de fragilidad física de Fried obtendremos un resultado categórico que nos sirve para identificar aquel paciente anciano frágil o en riesgo. A partir de aquí podemos usar diferentes herramientas de medición derivadas del modelo de fragilidad multidimensional de Rockwood<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La elección de cada instrumento dependerá de los medios disponibles y del escenario clínico en el que nos encontremos, sin olvidar que el gold estándar siempre será la valoración geriátrica integral. Esta evaluación multidominio nos proporcionará elementos de juicio para establecer una estrategia proporcionada que nos aleje del nihilismo y del encarnizamiento terapéutico y nos acerque al objetivo de mejorar la calidad de vida.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se comenta, la ERC se caracteriza por un deterioro crónico de meses o años, cuya trayectoria puede ser modificada con la aparición de otras trayectorias de enfermedad. Queremos añadir que sea cual sea la trayectoria final, ofrecer una planificación anticipada es un proceso que suma valor y que abordada desde las fases iniciales de la EFR puede favorecer la mejor toma de decisiones compartidas sobre el tratamiento más adecuado, las actuaciones delante de complicaciones previsibles, las situaciones de difícil manejo como la diálisis aguda, así como involucrar a cuidadores o tratar temas que conciernen ya a una situación de enfermedad más avanzada como la retirada de diálisis en un futuro.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia al apartado sobre los cuidados paliativos en ERC, se habla de que los cuidados anticipados deberían iniciarse en el momento en que la respuesta sea «no» a la pregunta sorpresa: ¿Le sorprendería que este paciente falleciera en 6-12 meses? Deseamos puntualizar que los pacientes que cumplen este criterio son especialmente candidatos a recibir atención centrada en sus necesidades, pero no los únicos. Puesto que hablamos de paciente anciano con enfermedad crónica en el cual las necesidades paliativas aparecen de una manera progresiva y no súbita, parecería más adecuado abordar las necesidades de paliación de una manera progresiva desde el diagnóstico de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De esta manera pasaríamos de hablar de cuidados paliativos a atención paliativa, con una visión más amplia en que asumimos que el tratamiento específico no contraindica el tratamiento paliativo y favorecemos un rol más autónomo del paciente que ayuda a la toma de decisiones compartidas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, sobre el enfoque multidisciplinar que se plantea, creemos necesario incluir al equipo de atención primaria, hecho que sin duda facilitará la transición de cuidados cuando el paciente ya no requiera asistencia hospitalaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1027 "Ancho" => 2069 "Tamanyo" => 226844 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo multidisciplinar para la toma de decisiones en los pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toma de decisiones compartida en la enfermedad renal crónica avanzada del anciano" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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