Carta al Editor
Respuesta a: «Asterixis como forma de presentación atípica de hipercalcemia»
Answer to: «Asterixis as an atypical expression of hypercalcemia»
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En primer lugar, es poco frecuente que una hipercalcemia leve como la de este enfermo (calcio plasmático corregido de 10,54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en el momento del ingreso) produzca síntomas. Como bien dicen los autores, la clínica de la hipercalcemia es dependiente de la severidad y de la rapidez de instauración. En este caso al tratarse de un paciente con IRC es probable que existiese una hipocalcemia previa, y sería una variación brusca de los niveles de calcio lo que explicaría la clínica, a pesar de tener un calcio corregido cercano a la normalidad. Una revisión de las cifras previas de calcio podría confirmar este aspecto. En segundo lugar, el enfermo presenta una hipercalcemia de origen neoplásico con niveles de parathormona intacta (PTHi) ligeramente elevados, cuando lo característico es que en la hipercalcemia tumoral la parathormona esté suprimida. Los autores explican que probablemente la hipercalcemia es debida a producción de PTH<span class="elsevierStyleItalic">like</span> y que esta hipercalcemia no llega a suprimir la parathormona elevada por el hiperparatiroidismo secundario a la IRC del paciente. Por tanto, unas cifras de PTHi elevadas en presencia de IRC no descartan un origen neoplásico y esta posibilidad se debería mantener en el diagnóstico diferencial.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, nos parece relevante hacer algunos comentarios respecto al tratamiento de la hipercalcemia en los pacientes con IRC. En general, como los autores señalan, no está recomendado el uso de diuréticos de asa junto con la hidratación para aumentar la excreción urinaria de calcio, ya que pueden causar depleción de volumen. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal o fallo cardíaco, su uso sí puede estar indicado para prevenir la sobrecarga de fluidos. En cuanto al tratamiento con bifosfonatos existen limitaciones para su uso en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El ácido zoledrónico y el pamidronato son los bifosfonatos de elección para el tratamiento de la hipercalcemia asociada a malignidad. Los bifosfonatos se eliminan a través del riñón por filtración glomerular y secreción tubular proximal, y pueden causar daño renal por nefrotoxicidad directa. También se ha descrito glomeruloesclerosis focal y proteinuria nefrótica asociada a tratamiento con pamidronato a dosis altas, y con una velocidad de infusión rápida de ácido zoledrónico. En la ficha técnica de ambos fármacos se desaconseja su uso en pacientes con insuficiencia renal grave, definida como aclaramiento de creatinina menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, aunque en situaciones en los que la hipercalcemia tumoral constituya una amenaza vital se podrían considerar. Existen algunos casos publicados de tratamiento con pamidronato en pacientes con hipercalcemia tumoral e IRC grave en hemodiálisis, sin efectos adversos relevantes, aunque existen muchas dudas acerca de la dosis adecuada o el intervalo entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El denosumab, anticuerpo monoclonal que actúa inhibiendo la reabsorción ósea mediada por osteoclastos, no es eliminado por el riñón y constituye una alternativa a los bifosfonatos en los pacientes con hipercalcemia tumoral e insuficiencia renal crónica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como último recurso, en los pacientes con hipercalcemia severa e insuficiencia renal, que no responden a las medidas previas, se podría valorar la hemodiálisis con un dializado pobre en calcio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, podríamos decir que la presencia de IRC puede introducir algunas peculiaridades en la valoración diagnóstica y el tratamiento de un paciente con hipercalcemia. Por un lado, puede haber manifestaciones clínicas severas con cifras de calcio ligeramente elevadas, y por otra parte unos niveles de PTHi elevados no permiten descartar una hipercalcemia maligna. Además, la presencia de IRC grave puede dificultar el manejo de la hipercalcemia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asterixis como forma de presentación atípica de hipercalcemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I. Grafia" 1 => "J. 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