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Ignacio Grafia
Autor para correspondencia
nacho.grafia@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Javier Marco-Hernández
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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Aunque ya se hab&#237;a descrito previamente en la literatura m&#233;dica como manifestaci&#243;n de hipercalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no es habitual que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se realice un minucioso despistaje de dicha condici&#243;n en el planteamiento del diagn&#243;stico diferencial de la asterixis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la observaci&#243;n realizada por nuestros compa&#241;eros en referencia a la discreta hipercalcemia como causa de manifestaciones neurol&#243;gicas en nuestro paciente &#40;especialmente del calcio plasm&#225;tico corregido&#44; puesto que el ionizado&#44; de 1&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; s&#237; constitu&#237;a una elevaci&#243;n significativa&#41;&#44; tambi&#233;n result&#243; llamativo para nosotros cuando nos enfrentamos al caso cl&#237;nico real&#46; Por ello&#44; hasta que no fueron corregidos el resto de los des&#243;rdenes metab&#243;licos concomitantes&#44; descartadas las etiolog&#237;as alternativas y constatada la fluctuaci&#243;n en la aparici&#243;n de dicho signo cl&#237;nico de forma paralela a los niveles de calcemia&#44; no concluimos que la hipercalcemia era responsable de la asterixis&#46; Como bien se comenta&#44; la rapidez en la instauraci&#243;n de la diselectrolitemia y la probable situaci&#243;n previa de hipocalcemia en el contexto de una insuficiencia renal cr&#243;nica pod&#237;an justificar este hecho&#46; Desafortunadamente&#44; tal hip&#243;tesis nunca pudo ser demostrada de forma concluyente&#44; dada la ausencia de determinaciones de calcio previas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal cr&#243;nica condicionaba una situaci&#243;n previa anormal del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; lo que implicaba una mayor complejidad en las interpretaciones de los resultados obtenidos&#46; Efectivamente&#44; la discreta elevaci&#243;n de parathormona&#44; y no su supresi&#243;n en el contexto de una hipercalcemia tumoral&#44; fue el hallazgo m&#225;s destacable&#46; Esto pone de manifiesto que el hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal preexistente desempe&#241;aba un papel determinante en los resultados bioqu&#237;micos y debe recordarnos que el m&#233;dico&#44; en especial el internista&#44; tiene la obligaci&#243;n de aportar esa visi&#243;n hol&#237;stica y global en el abordaje diagn&#243;stico y terap&#233;utico de los pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; deseamos agradecer las aportaciones realizadas en cuanto al tratamiento de la hipercalcemia en el contexto de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Efectivamente&#44; aunque en las &#250;ltimas gu&#237;as los diur&#233;ticos de asa no se recomiendan por su capacidad de inhibici&#243;n de la resorci&#243;n &#243;sea y de depleci&#243;n de volumen&#44; existen 2 excepciones en las que su uso podr&#237;a justificarse&#44; siempre con intenci&#243;n de evitar la sobrecarga h&#237;drica &#40;insuficiencia renal e insuficiencia card&#237;aca&#41;&#46; En el caso de nuestro paciente&#44; optamos por una vigilancia estrecha de la hidrataci&#243;n en la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; con balances h&#237;dricos y cuantificaci&#243;n de peso diario&#46; En cuanto al uso de bifosfonatos intravenosos&#44; su uso se encuentra desaconsejado en casos de insuficiencia renal grave &#40;FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; siendo suficiente el ajuste de dosis en los casos leves o moderados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; el denosumab &#40;anticuerpo monoclonal humano contra RANKL&#41; es una alternativa ya aprobada por la FDA para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral&#44; permiti&#233;ndose su empleo en pacientes con insuficiencia renal&#44; lo que le confiere una especial utilidad en este perfil de pacientes&#46; Su desventaja fundamental es la latencia en el inicio de la acci&#243;n &#40;9 d&#237;as de mediana&#41;&#44; lo que compromete su utilidad en casos de hipercalcemia grave sintom&#225;tica que exige un tratamiento urgente&#46; En cambio&#44; la duraci&#243;n de su acci&#243;n es mucho m&#225;s sostenida en el tiempo que la del resto de los tratamientos habituales de la hipercalcemia&#44; lo que lo hace especialmente &#250;til en el manejo de la cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la situaci&#243;n de gravedad&#44; la necesidad urgente de correcci&#243;n de la calcemia y la insuficiencia renal&#44; decidimos iniciar calcitonina&#44; cuyo efecto tiene lugar en las primeras horas tras su administraci&#243;n &#40;el de los bifosfonatos acontece en 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; En contraposici&#243;n&#44; la corta duraci&#243;n de su efecto obliga a controlar la causa de hipercalcemia de forma paralela con medidas adicionales&#44; objetivo que termin&#243; por no ser realista en nuestro paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; si la evoluci&#243;n del paciente hubiera sido favorable y la hipercalcemia una condici&#243;n persistente&#44; el denosumab habr&#237;a constituido una opci&#243;n terap&#233;utica fundamental en el contexto de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2021 Enero 1 0 1
2020 Septiembre 1 0 1
2020 Junio 2 2 4

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