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Artículo especial
Penfigoide ampolloso e inhibidores de la DPP4
Bullous pemphigoid and DPP4 inhibitors
Rubén García Castro
Autor para correspondencia
rgarciacastro@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, Elena Godoy Gijón, Ana María González Pérez, Concepción Román Curto
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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en un 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Afecta predominantemente a tronco y miembros inferiores&#44; apareciendo en un 20-30&#37; lesiones en mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta como un prurito de largo tiempo de evoluci&#243;n&#44; con placas urticariformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; apareciendo finalmente las cl&#225;sicas ampollas tensas que dejan erosiones y curan sin dejar cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existe una variante que afecta predominantemente a mucosas&#44; denominado penfigoide de mucosas &#40;PM&#41;&#44; m&#225;s frecuente en pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;alrededor de 60 a&#241;os&#41; con lesiones en cabeza y cuello &#40;mucosas ocular&#44; oral&#44; far&#237;ngea&#41; y tendencia a la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad se produce por autoanticuerpos circulantes &#40;fundamentalmente de tipo IgG&#41; contra prote&#237;nas hemidesmos&#243;micas &#40;BP180 y BP230&#41; presentes en los queratinocitos en contacto con la membrana basal epid&#233;rmica&#46; La mayor parte de los anticuerpos se dirigen contra la BP180&#44; bien la regi&#243;n NC16a &#40;80-90&#37;&#41; en el PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; bien la regi&#243;n C-terminal en el PM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La uni&#243;n ant&#237;geno-anticuerpo activa una cascada inflamatoria &#40;activaci&#243;n del complemento&#44; migraci&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias y liberaci&#243;n de enzimas proteol&#237;ticas&#41; que da&#241;ar&#225; la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica con la posterior formaci&#243;n de ampollas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7</span></a>&#46; Es frecuente encontrar eosinofilia en sangre perif&#233;rica&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico muestra una ampolla subepid&#233;rmica con eosin&#243;filos&#44; neutr&#243;filos y fibrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; En la dermis superior se encuentra un infiltrado inflamatorio mixto a expensas fundamentalmente de eosin&#243;filos&#46; La inmunofluorescencia directa de la piel perilesional muestra dep&#243;sitos lineales de C3 e IgG en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sist&#233;mico se basa en la utilizaci&#243;n de glucocorticoides o inmunosupresores&#46; El tratamiento t&#243;pico &#40;glucocorticoterapia de potencia-media alta asociada o no a tratamiento antibi&#243;tico&#41; es de gran utilidad en la mayor&#237;a de los casos leves-moderados&#46; En casos refractarios puede recurrirse a otros f&#225;rmacos&#44; como azatioprina&#44; metotrexato&#44; ciclosporina&#44; micofenolato de mofetilo o dapsona&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores relacionados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han implicado m&#250;ltiples factores en la aparici&#243;n del PA&#44; como la radioterapia&#44; quemaduras&#44; exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta&#44; traumatismos o procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Se cree que la alteraci&#243;n provocada por estos factores en prote&#237;nas como la BP180 desencadenar&#237;a una inmunogenicidad contra algunos alelos &#40;autoant&#237;genos&#41; del HLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de lesiones de PA de origen farmacol&#243;gico est&#225; descrita en la literatura m&#233;dica asociada cl&#225;sicamente a espironolactona&#44; amiodarona&#44; sulfasalazina&#44; alopurinol&#44; furosemida&#44; cloroquina y derivados penicil&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#44; habi&#233;ndose demostrado &#250;nicamente significaci&#243;n estad&#237;stica en el caso de los antagonistas de la aldosterona y algunos neurol&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Recientemente se ha descrito tambi&#233;n su asociaci&#243;n con los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 &#40;IDPP4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5&#44;10&#8211;13</span></a>&#44; sin haberse asociado a otros antidiab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no se han descrito casos de PA asociados a la toma de metformina en monoterapia&#44; a pesar de ser un f&#225;rmaco ampliamente utilizado y llevar en el mercado m&#225;s de 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Varpuluoma et al&#46; demostraron que no exist&#237;a asociaci&#243;n entre la toma de metformina y las lesiones de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Y en la mayor&#237;a de los casos de PA asociado a la toma de IDPP4 se ha continuado la toma de metformina &#40;sola o asociada a otros antidiab&#233;ticos diferentes de un IDPP4&#41;&#44; con mejor&#237;a de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IDPP4 comenzaron a prescribirse en Jap&#243;n para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en 2006<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; La DPP4 o CD26 es una prote&#237;na de membrana tambi&#233;n expresada en linfocitos T&#44; queratinocitos&#44; fibroblastos y c&#233;lulas endoteliales&#46; Se encarga de degradar incretinas&#44; cuya funci&#243;n es promover la secreci&#243;n de insulina&#46; Dado que los IDDP4 bloquean su acci&#243;n degradante sobre las incretinas &#40;GLP-1 y GIP&#41;&#44; secundariamente promueven la secreci&#243;n de insulina&#44; disminuyendo as&#237; la glucemia&#46; Su utilizaci&#243;n ha ido en aumento gracias a que poseen un menor riesgo de hipoglucemias y&#44; por ello&#44; se consideran igualmente los f&#225;rmacos de elecci&#243;n en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; los IDPP4 tambi&#233;n realizan un bloqueo sobre la DPP4&#47;CD26 de los linfocitos T&#44; implicada en v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n de activaci&#243;n de los mismos y en la interacci&#243;n entre c&#233;lulas T y c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno&#46; Se expresa en m&#250;ltiples tejidos&#44; pero especialmente en linfocitos T de memoria &#40;fenotipo CD4&#43; CD45RO&#43;&#41;&#46; Una elevada expresi&#243;n de CD26&#43; se correlaciona con la polarizaci&#243;n de la respuesta inmunitaria hacia Th-1&#44; con producci&#243;n de citocinas como el IFN-&#947;&#46; Adem&#225;s&#44; estos linfocitos T-CD26&#43; estimulan la producci&#243;n de anticuerpos por linfocitos B y activan c&#233;lulas T citot&#243;xicas&#46; Los linfocitos T-CD26&#43; presentan una importante capacidad migratoria&#44; como se ha podido comprobar en fluidos sinoviales&#46; La inhibici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la DPP4 disminuye la producci&#243;n de citocinas inflamatorias y promueve la producci&#243;n de otras inhibitorias de la respuesta inmunitaria&#44; como el TGF-&#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una sobreexpresi&#243;n de DPP4 en linfocitos T de procesos inflamatorios y autoinmunitarios&#46; Por ello&#44; estudios en animales situaban la inhibici&#243;n de la DPP4 como posiblemente beneficiosa en la artritis reumatoide&#44; la esclerosis m&#250;ltiple&#44; la diabetes autoinmunitaria&#44; la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; y la enfermedad injerto contra hu&#233;sped&#44; entre otras&#46; Y as&#237; se ha recogido en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; tambi&#233;n encontramos literatura m&#233;dica contraria&#44; con casos de empeoramiento de la EII&#46; A pesar de haberse comprobado una sobreexpresi&#243;n de CD26 en linfocitos T en pacientes con EII&#44; se cree que su papel agravante en este trastorno procede de los niveles m&#225;s bajos y la actividad disminuida de DPP4 en sangre que presentan respecto a los controles&#46; Attaway et al&#46; recuerdan la asociaci&#243;n encontrada no solo en la EII&#44; sino tambi&#233;n en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; con niveles disminuidos de la enzima DPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy se desconoce con certeza la base fisiopatol&#243;gica de este hallazgo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; la DPP4 act&#250;a como receptor del plasmin&#243;geno&#44; activando su conversi&#243;n a plasmina&#46; La plasmina es una proteasa s&#233;rica capaz de escindir parcialmente la BP180&#44; formando nuevos ant&#237;genos &#40;LABD-97 y ectodominio 120-kDa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> modificando su antigenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La forma por la cual a trav&#233;s de esta v&#237;a los IDPP4 ser&#237;an capaces de inducir lesiones de PA todav&#237;a se desconoce&#44; aunque estos efectos descritos podr&#237;an justificar su asociaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la inhibici&#243;n de la DPP4&#47;CD26 en modelos animales promueve la migraci&#243;n de eosin&#243;filos a la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;20</span></a> y en monos est&#225; descrita la aparici&#243;n de erosiones y ampollas &#40;efecto dependiente de la dosis&#41; con la vildagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;14</span></a>&#46; De hecho&#44; inicialmente la FDA no aprob&#243; la venta de la vildagliptina por la aparici&#243;n de dichas lesiones ampollosas en monos en los estudios precl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n est&#225;n recogidas lesiones similares en modelos animales para la sitagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de PA asociado al uso de IDPP4 se describi&#243; en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un estudio franc&#233;s basado en datos de farmacovigilancia se observ&#243; una asociaci&#243;n entre pacientes usuarios de IDPP4 y PA &#40;OR 67&#44;5 &#91;47&#44;1-96&#44;9&#93;&#41;&#44; teniendo la vildagliptina un riesgo mayor &#40;OR 85&#44;98 &#91;70&#44;98-104&#44;15&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span></a>&#46; Otro estudio de farmacovigilancia europeo corrobora que la frecuencia relativa de PA en pacientes expuestos a IDDP4 es mayor con respecto a otros antidiab&#233;ticos orales&#44; siendo mayor para la vildagliptina&#46; En este&#44; Benzaquen et al&#46; encontraron una OR de 3&#44;45 para la asociaci&#243;n IDPP4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y de 7&#44;23 para la vildagliptina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; aunque ajustando por factores de confusi&#243;n los resultados fueron&#58; OR 2&#44;64 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y OR 3&#44;57 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Gravani et al&#46; recogieron 130 casos de PA en el per&#237;odo de 2005 a 2016&#46; Hasta el 2011 &#40;cuando comenzaron a prescribirse los IDPP4&#41; hab&#237;an recogido &#250;nicamente 28 casos de PA&#44; siendo la cifra esperable de PA hasta 2016 de 40 casos nuevos m&#225;s&#46; Por el contrario&#44; en esos a&#241;os&#44; la cifra de nuevos casos de PA fue de 102&#44; con un exceso de 62 casos respecto a lo esperado&#46; De esos 62 casos&#44; 53 &#40;81&#44;5&#37;&#41; estaban tomando IDPP4&#46; Estos datos evidencian que&#44; aunque desconocido&#44; estos f&#225;rmacos deben tener alg&#250;n papel en la patogenia del PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que los pacientes con PA asociado a la toma de IDPP4 son con m&#225;s frecuencia varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11&#44;21</span></a> mayores de 70-80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los pacientes con PM son m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El tiempo desde el inicio de la toma del f&#225;rmaco hasta la aparici&#243;n de las lesiones var&#237;a entre 6 y 19 meses seg&#250;n el estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;10&#44;21</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; los pacientes con PA que tomaban IDPP4 presentaban niveles menores o ausentes de anticuerpos IgG anti-BP180 contra la regi&#243;n NC1a6 &#40;diferencia no significativa&#41;&#46; Por el contrario&#44; presentaban anticuerpos IgG frente a otras regiones de la BP180 &#40;LAD-1&#44; ectodominio 120-kDa y LABD-97&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y lesiones menos inflamatorias &#40;valoradas por eritema&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esto demuestra que estos f&#225;rmacos podr&#237;an provocar el PA por otro mecanismo diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Se ha descrito adem&#225;s la formaci&#243;n de anticuerpos de tipo IgE e IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Horikawa et al&#46; recogieron 35 pacientes con diagn&#243;stico de PA entre 2014 y 2016&#44; 12 de los cuales estaban tomando IDPP4&#46; Entre los que tomaban los IDPP4&#44; eran relativamente m&#225;s frecuentes las lesiones no inflamatorias &#40;50&#37;&#41; respecto al grupo que no los tomaba &#40;13&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;038&#41;&#46; De la misma manera&#44; era relativamente menos frecuente la positividad para anticuerpos anti-BP180-NC16a &#40;58&#37;&#41; respecto al grupo que no los tomaba &#40;91&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;033&#41;&#46; En ambos casos&#44; las diferencias eran estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; Mai et al&#46; recogieron 3 casos de pacientes con autoinmunidad previa al inicio de los IDPP4 negativa para anti-BP180 que positiviz&#243; en controles posteriores tras la aparici&#243;n de lesiones de PA&#44; en concreto contra la cl&#225;sica regi&#243;n NC1a de la BP180&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores postulan un papel agravante de los IDPP4 en las lesiones de PA con la teor&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">epitope spreading&#46;</span> Esta teor&#237;a evidencia que tras el da&#241;o celular provocado en los queratinocitos basales por el linfocito T en las lesiones de PA&#44; los IDPP4 favorecer&#237;an el reconocimiento y la presentaci&#243;n como ant&#237;genos extra&#241;os de otras regiones&#47;ep&#237;topos de la BP180 a los linfocitos T&#44; perpetuando as&#237; la respuesta inflamatoria&#46; Por ello&#44; plantean que lesiones mal respondedoras a tratamiento convencional para el PA podr&#237;an estar perpetuadas por la toma de IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los casos de PA recogidos por Fania et al&#46; asociados a la toma de IDPP4 ten&#237;an un comportamiento similar al PA habitual &#40;lesiones inflamatorias&#44; autoinmunidad positiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Estudio histopatol&#243;gico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chijiwa et al&#46; demostraron que la infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica en las biopsias de PA-IDPP4 es menor con respecto a la de aquellos que no asocian toma de IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; planteando que durante la formaci&#243;n de las ampollas los IDPP4 inhiben la migraci&#243;n de los eosin&#243;filos por una disminuci&#243;n de los niveles de IL-13 y otras citocinas&#44; como comprobaron en modelos animales con la sitagliptina en tejido pulmonar asm&#225;tico animal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto contradice resultados de estudios previos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el HLA-DQ&#40;B1&#42;03&#58;01&#41; &#40;asociado con PM&#41; se ha visto m&#225;s frecuentemente implicado en PA no inflamatorio asociado a la toma de IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este presenta con m&#225;s frecuencia lesiones en mucosas con respecto al PA habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los PM asociados a la toma de IDPP4 tienen m&#225;s frecuentemente lesiones cut&#225;neas&#44; menor implicaci&#243;n de la mucosa oral&#44; anticuerpos habituales negativos y negatividad para su inmunofluorescencia caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En estudios de electrotransferencia de prote&#237;nas se ha encontrado&#44; como posible diana en el PM&#44; la integrina a6b4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Inhibidores de la DPP4 y riesgo de penfigoide ampolloso</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los IDPP4&#44; la vildagliptina y la linagliptina han mostrado ser los m&#225;s asociados a PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#8211;12&#44;20&#44;27</span></a>&#44; siendo esta asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#44; a diferencia de otros como la sitagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un registro finland&#233;s&#44; se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa entre la toma de vildagliptina y PA &#40;OR 10&#44;4 &#91;4&#44;56-23&#44;80&#93;&#41;&#46; Gaudin et al&#46; plantean que la vildagliptina posee una mayor capacidad para inducir enfermedades ampollosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto lo corroboran Benzaquen et al&#46; y B&#233;n&#233; et al&#46;&#44; coincidiendo en que a pesar de que el IDPP4 m&#225;s frecuentemente prescrito en Europa es la sitagliptina&#44; aun as&#237;&#44; la frecuencia relativa de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IDPP4 es mayor para la vildagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46; Benzaquen et al&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>183&#41; confirmaron un incremento estad&#237;sticamente significativo de la prevalencia de PA en pacientes diab&#233;ticos tratados con IDPP4 &#40;46&#37; aproximadamente frente a 18&#37; del control&#41;&#44; especialmente para la vildagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Curiosamente&#44; la vildagliptina es uno de los IDPP4 menos espec&#237;ficos&#44; pues inhibe tambi&#233;n la DPP8 y DDP9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y de ah&#237; probablemente su papel m&#225;s inmunog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pron&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se desconoce con certeza si en el PA asociado a la toma de IDPP4 estos act&#250;an como una condici&#243;n agravante o son la causa directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Est&#225; descrito que el abandono de la terapia con los IDPP4 mejora la evoluci&#243;n de las lesiones de PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;21</span></a>&#46; No obstante&#44; hay casos publicados tanto de remisi&#243;n completa a pesar del tratamiento sist&#233;mico &#250;nicamente tras la retirada del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#44;28</span></a> como otros de recidiva a pesar de tratamiento y la retirada del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; en ning&#250;n estudio&#44; salvo uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; se reintrodujo el f&#225;rmaco&#46; En ese caso&#44; se retir&#243; la sitagliptina con remisi&#243;n parcial del cuadro junto con terapia sist&#233;mica&#44; pero tras la reintroducci&#243;n del mismo reaparecieron las lesiones&#46; Tras una nueva suspensi&#243;n y cambio del antidiab&#233;tico por otro de una familia distinta &#40;en este caso&#44; repaglinida&#41;&#44; la evoluci&#243;n fue favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Benzaquen et al&#46; describieron un pron&#243;stico menos favorable de la enfermedad en aquellos pacientes en los que no se realiz&#243; la retirada del IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha descrito tambi&#233;n el empeoramiento de un caso tras sustituir sitagliptina por vildagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los IDPP4 pueden ser f&#225;cilmente suspendidos o sustituidos por otra terapia antidiab&#233;tica en caso de reacci&#243;n adversa medicamentosa&#44; ser&#237;a recomendable retirarlos o reemplazarlos por otra familia de antidiab&#233;ticos en paciente con PA&#46; Se debe adem&#225;s realizar una notificaci&#243;n de farmacovigilancia&#46; A pesar de tratarse de un efecto de clase para todos los IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; el riesgo es mayor para la vildagliptina&#46; La mejor&#237;a del cuadro tras la retirada del IDDP4 y el inicio del tratamiento parece r&#225;pida &#40;media de 10-14 d&#237;as&#41;&#44; con la remisi&#243;n completa de las lesiones habitualmente a los 2 meses&#44; permitiendo incluso una r&#225;pida desescalada del tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar que el tratamiento prescito con m&#225;s frecuencia para el PA son los glucocorticoides orales&#44; que mantenidos tienen poder hiperglucemiante&#46; Se ha demostrado que en pacientes previamente controlados con metformina y un IDDP4&#44; la metformina sola no suele ser suficiente para el control gluc&#233;mico&#46; Por ello&#44; se recomienda asociar un antidiab&#233;tico de otra familia farmacol&#243;gica diferente &#40;glinidas &#8722;orales&#8722; o an&#225;logos de la GLP1 &#8722;inyectables&#8722;&#41; o preferiblemente control gluc&#233;mico con insulina debido a la frecuente presencia de comorbilidades en estos pacientes ancianos &#40;insuficiencia renal cr&#243;nica y enfermedad cardiovascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Tiempo desde inicio de IDPP4 hasta la aparici&#243;n de lesiones&#58; 6-19 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Niveles menores o ausentes de anticuerpos IgG anti-BP180 contra la regi&#243;n NC1a6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Niveles mayores de anticuerpos anti-BP180 frente a otras regiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones menos inflamatorias &#40;menos eritematosas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Menor infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica en la anatom&#237;a patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gaudin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>n &#40;PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IDPP4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Horikawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>n &#40;PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IDPP4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>n &#40;PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IDPP4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;8&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">45&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;67&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;47&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>113&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;8&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">24&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;52&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Linagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">19&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;33&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;64&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;38&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;67&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;35&#37;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 0 2 2
2020 Marzo 4 2 6
2020 Febrero 1 2 3
2020 Enero 2 4 6
2019 Diciembre 2 0 2
2019 Noviembre 1 4 5

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