Carta al Editor
Tocilizumab en la oftalmología de Graves
Tocilizumab in Graves ophthalmopathy
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La manifestación extratiroidea más frecuente es la orbitopatía de Graves (OG), presente en el 20-25% de pacientes con EG y consiste fundamentalmente en el aumento de volumen de los músculos extraoculares, de la grasa y del tejido conectivo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de la OG se mide con la <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Activity Score</span> (CAS), definiéndose OG activa cuando la puntuación es superior o igual a 3 sobre 7. Además, la severidad se clasifica como: leve, que no requiere tratamiento dirigido, moderada-grave, presente en 3-7% de los pacientes y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los glucocorticoides son el tratamiento de elección en la OG activa moderada-grave, sin embargo un 20-30% no responde al tratamiento. Otras alternativas empleadas en casos refractarios como la ciclosporina o el octreótido no resultaron ser efectivas y respecto al rituximab demostró una eficacia similar a los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado antirreceptor de interleucina 6 (IL-6) aprobado para la artritis reumatoide. Es su mecanismo de acción, la razón por la que se plantea como una alternativa terapéutica en pacientes con OG moderada-grave refractarios a glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se están realizando estudios con teprotumumab, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento similar a la insulina, cuyos resultados preliminares son prometedores como una nueva estrategia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 55 años, fumadora, diagnosticada de EG con OG grave activa (CAS=6) y una agudeza visual de 1 en ojo derecho y 0,3 en ojo izquierdo. Como sintomatología destacaba queratitis, dolor, edemas palpebrales sin presentar neuropatía óptica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las guías europeas se hizo hincapié en abandonar el hábito tabáquico, restablecer eutiroidismo y revertir la enfermedad en fase inactiva.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente inició tratamiento con glucocorticoides intravenosos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanales durante 5 ciclos. Sin embargo, en vista del escaso beneficio clínico, se decidió iniciar radioterapia que tampoco mejoró la OG activa presentando una agudeza visual = 0,8 (ojo izquierdo), 0,2 (ojo derecho) y CAS = 4. Asimismo, dada la EG descontrolada se replanteó el tratamiento farmacológico y se realizó una tiroidectomía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objetivo de frenar la progresión de la OG activa y dada la falta de alternativas terapéuticas se planteó el uso “<span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>” de rituximab 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanales durante 4 semanas. Al finalizar dicho tratamiento, se evidenció la persistencia de sintomatología (hiperemia, dolor, quemosis y diplopía) con un CAS>4 e inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) = 40 U/L.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de los resultados obtenidos, se propuso el cambio a tocilizumab a una dosis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 4 semanas con un total de cinco sesiones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera dosis se refirió mejoría clínica, sin diplopía ni enrojecimiento conjuntival, disminución de dolor, aunque sí persistía edema palpebral superior.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al segundo ciclo se consiguió un CAS<3 y TSI=28 U/L, únicamente presentaba un leve edema palpebral superior.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al completar los cuatro ciclos, solo persistía el edema palpebral inferior, aunque con cierta mejoría, con TSI=3 U/L y CAS<3. Tras la quinta dosis, la OG se clasificó como inactiva (CAS<3), sin modificaciones de TSI ni sintomatología ocular y EG controlada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La solicitud para el uso “<span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>” de rituximab y tocilizumab fue autorizado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica de nuestro centro.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, la paciente presentaba los principales factores de riesgo descritos en la bibliografía como son el hábito tabáquico, un hipertiroidismo mal controlado y niveles TSI elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sigue siendo un reto terapéutico el tratamiento de los pacientes refractarios a glucocorticoides con OG activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años se han descrito otras terapias inmunomoduladoras capaces de modificar el curso natural de la enfermedad y reducir las complicaciones asociadas. Diversas publicaciones avalan el papel importante de la IL-6 en la cascada inflamatoria y la presencia de niveles aumentados de IL-6 en pacientes con OG moderada-grave, razón por la que el uso de tocilizumab “<span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>” se considera una buena opción de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, el uso de tocilizumab ha resultado efectivo desde la primera dosis en cuanto a la mejoría de los signos y síntomas de actividad de la OG resistente a terapias previas, con un buen perfil de seguridad. Los hallazgos obtenidos en nuestra paciente guardan similitud con los resultados publicados, posicionando tocilizumab como una gran alternativa terapéutica en esta enfermedad para pacientes graves y refractarios.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Bartalena" 1 => "L. Baldeschi" 2 => "K. Boboridis" 3 => "A. Eckstein" 4 => "G. Kahaly" 5 => "C. 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