Carta al Editor
Úlceras en el colon tras la toma de resina de poliestireno sulfonato cálcico
Colonic mucosal ulceration following administration of calcium polystryrene sulfonate
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A) H&E ×10: inflamación, atrofia y ulceración de la mucosa (flechas negras). Depósitos de resinas (flechas rojas). B) H&E ×40: depósito de cristal poligonal con patrón en mosaico o en «escamas de pez» (flecha negra). C) PAS ×40: depósitos de cristales poligonales con tinte rojizo (flechas rojas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las resinas poliméricas de intercambio catiónico que pueden ser de poliestireno sulfonato sódico o cálcico, constituyen el tratamiento habitual de la hiperpotasemia crónica. En los últimos 25 años, se han descrito varias complicaciones asociadas a su uso, siendo la obstrucción intestinal y la necrosis del colon las más graves y letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 57 años con enfermedad renal crónica (ERC) con un filtrado glomerular estimado de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Ante la presencia de hiperpotasemia (K<span class="elsevierStyleSup">+</span> 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) se le pautó tratamiento con resina de poliestireno sulfonato cálcico. Transcurrido un mes, el paciente presentó una rectorragia sin repercusión sistémica. En la colonoscopia se observaron úlceras en la mucosa del colon. En las biopsias tomadas, se objetivó una pérdida/atrofia completa del componente epitelial (de superficie y glandular) y ulceración asociada; la lámina propia mostraba un moderado infiltrado inflamatorio agudo y crónico, alcanzando la <span class="elsevierStyleItalic">muscularis mucosae</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A); característicamente se observaron unos depósitos con patrón en mosaico o en «escamas de pez» que se teñían de color violáceo/basófilo con la tinción de hematoxilina-eosina (H&E) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) y eran rojizos con la tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos descritos fueron compatibles con cristales/resinas de poliestireno sulfonato cálcico y la atrofia, la inflamación y la ulceración descritas podrían ser consecuencia de dicho tratamiento farmacológico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad clínica y hemodinámica, y sin haberse objetivado complicaciones mayores en la colonoscopia, se decidió manejo conservador suspendiendo la resina de intercambio catiónico. La evolución clínica fue favorable.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las resinas de intercambio catiónico se emplean para el tratamiento de la hiperpotasemia desde el año 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su acción se desarrolla principalmente en el colon. Están formuladas para administrarse por vía oral o rectal en disolución acuosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Al objetivarse estreñimiento, se comenzó a prescribir una preparación en la que el captor de potasio se disolvía en sorbitol, un laxante osmótico. Posteriormente los efectos secundarios del sorbitol desaconsejaron su uso generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas sus características físico-químicas, la resina puede cristalizar y depositarse en la pared intestinal conllevando una reacción inflamatoria aguda. El sorbitol produce vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo intestinal, así como deshidratación celular por su capacidad osmótica, además tiene acción tóxica directa sobre la mucosa intestinal al aumentar mediadores inflamatorios como las prostaglandinas (PG). Por lo que, aunque no está claro el mecanismo fisiopatológico subyacente, tras la revisión de la literatura, ambos componentes, asociados o de forma individual, pueden causar necrosis intestinal independientemente de la vía de administración. Las zonas más afectadas del tracto gastrointestinal son el íleon distal y el colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversos factores de riesgo que favorecen dicha complicación, como son la ERC, la hipotensión arterial, la hipovolemia, la enfermedad inflamatoria intestinal, los fármacos que disminuyan la motilidad intestinal, el trasplante de órgano sólido y el tratamiento inmunosupresor. El paciente con ERC tiene mayor predisposición a presentar necrosis intestinal por distintas causas como son la hipotensión arterial intradiálisis, la producción elevada de PG o la hiperreninemia que favorece una isquemia mesentérica no oclusiva mediada por angiotensina II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo debe ser mediante biopsia. En ella se ha de constatar la presencia de cristales poligonales basófilos con la tinción de H&E con un patrón en mosaico o en «escamas de pez» y rojizos con la tinción de PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haciendo referencia a nuestro caso, presentaba como factor de riesgo la ERC, pero no recibió laxante de sorbitol. Sin embargo, revisando su tratamiento crónico, tomaba Distraneurine® (clometiazol) siendo el sorbitol un excipiente del mismo, cuya dosis se había aumentado recientemente; lo que nos hace pensar que pudo contribuir en el proceso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras prescribir una resina de intercambio catiónico, abogamos por realizar un seguimiento estrecho de los pacientes, ya que la toxicidad gastrointestinal inicialmente puede ser leve y permitir una actitud conservadora mediante la retirada del fármaco, como hemos descrito en nuestro caso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han sintetizado 2 fármacos para tratar la hiperpotasemia: patiromer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y ciclosilicato de zirconio sódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A través de ensayos clínicos randomizados se ha demostrado su eficacia y parece que presentan menos efectos adversos gastrointestinales. Ambos ya han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento, por lo que podrían llegar a sustituir a las resinas de intercambio catiónico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 510 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 274419 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia de colon. A) H&E ×10: inflamación, atrofia y ulceración de la mucosa (flechas negras). Depósitos de resinas (flechas rojas). B) H&E ×40: depósito de cristal poligonal con patrón en mosaico o en «escamas de pez» (flecha negra). 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