Artículo especial
¿Qué supuso el consenso español para el tratamiento de la infección por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con fibrosis quística en la infección pulmonar inicial?
What Spanish consensus meant for the treatment of Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis in the initial lung infection?
Concepción Pradosa,
, Ester Zamarróna, Rosa Girónb, en representación del Grupo de trabajo de Jornadas Ayre-Consenso español ◊
Autor para correspondencia
a Unidad de Fibrosis Quística y Bronquiectasias, Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Unidad de Fibrosis Quística, Servicio de Neumología, Hospital de La Princesa, Madrid, España
Grupo de trabajo Jornadas Ayre-Consenso español
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(ordenar estrategias 1.ª a 5.ª, según su práctica clínica).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen que codifica para la proteína reguladora de la conductabilidad transmembrana en la FQ o el gen CFTR. La afectación del canal de cloro en la membrana apical de las células secretoras favorece la infección bronquial por microorganismos potencialmente patógenos (MPP), como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En los actuales registros, la infección bronquial crónica (IBC) por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> se estima en el 13% en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 años y el 38,4% en los ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 años (datos no publicados del registro español). Esta infección se ha asociado al deterioro de la función pulmonar, problemas de crecimiento, aumento de las exacerbaciones respiratorias y, en definitiva, a una menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la infección respiratoria por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en FQ se diferencian 3 fases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>: 1) <span class="elsevierStyleItalic">Primoinfección</span> o infección inicial, cuando se detecta <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en cultivo por primera vez. El objetivo de la terapia es la erradicación, consiguiéndose altas tasas si el tratamiento se realiza de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Según el consenso nacional publicado en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, se considera erradicada cuando se obtienen, al menos, 2 cultivos negativos realizados a partir de 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y, al menos, separados 2-4 semanas entre sí; 2) <span class="elsevierStyleItalic">Infección intermitente</span>, cuando se obtienen cultivos positivos y negativos de forma intermitente después de la infección inicial. Puede ser debido a múltiples causas, entre ellas, niveles bajos de infección, heterogeneidad de las muestras o colonización persistente en senos paranasales, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>; 3) <span class="elsevierStyleItalic">Infección crónica</span>, cuando los cultivos son positivos persistentemente, sin signos clínicos nuevos de infección y con posible respuesta inflamatoria, y 4) <span class="elsevierStyleItalic">Exacerbaciones</span>, con aparición o aumento de síntomas respiratorios durante el curso de la enfermedad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección para combatir la infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> es la vía inhalada, asociada o no a antibioterapia oral o intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,15–19</span></a>. La combinación con otros medicamentos va a depender de la clínica del enfermo y las exploraciones complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2015, un grupo de expertos publicó el primer consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en FQ según grados de evidencia (I-III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, y ponderando la fuerza de la recomendación según la experiencia clínica (A-D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se recogen los análisis de 2 encuestas llevadas a cabo en las unidades de FQ nacionales: una se realizó previamente a la publicación del consenso y otra al año de su publicación, con el fin de investigar cómo se realizaba el diagnóstico y el tratamiento de la infección bronquial inicial por este microorganismo en la práctica asistencial, y el impacto que tuvo el consenso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Pacientes y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Sociedad Española de Fibrosis Quística (SEFQ) se implementó una encuesta inicial, en enero del 2015, para conocer la práctica asistencial en el diagnóstico y en el tratamiento de la infección bronquial por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en FQ en todas las unidades multidisciplinares españolas. Posteriormente, en enero del 2016, volvimos a remitir la encuesta a las mismas unidades, un año tras la publicación del consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, para investigar si dicha práctica había variado con relación a las recomendaciones realizadas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Distribución de los participantes</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Primera encuesta</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se enviaron 22 encuestas vía <span class="elsevierStyleItalic">e-mail</span> mediante un enlace a un mismo número de unidades españolas y respondieron un total de 10 unidades (45%).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Segunda encuesta</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se enviaron 22 encuestas vía <span class="elsevierStyleItalic">e-mail</span> mediante un enlace a un mismo número de unidades españolas y se respondieron un total de 9 (42,5%).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados de las encuestas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad media de los pacientes en el momento de la primera colonización por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, en el año 2015 las edades medias más frecuentes fueron 1-5 años (55%) y de 6-11 años (36%). Al año siguiente, estos porcentajes variaron, aunque siguió predominando las mismas edades, 69 y 15%, respectivamente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Número de intentos de erradicación en un mismo paciente de forma consecutiva antes de considerar una colonización crónica por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados han sido muy similares en las 2 encuestas, de forma que el 50% repetía, hasta en 3 ocasiones, los intentos de erradicación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia de tratamiento tras el primer fallo en la erradicación de la primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (ordenar estrategias 1.ª a 5.ª, según su práctica clínica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 5 estrategias posibles que se propusieron en la encuesta fueron las siguientes: 1) aumentar la dosis o el tiempo de tratamiento del antibiótico inhalado usado previamente; 2) uso del mismo antibiótico inhalado previo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antibiótico intravenoso; 3) cambio de antibiótico inhalado; 4) cambio de antibiótico inhalado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antibiótico intravenoso, y 5) uso del mismo antibiótico inhalado previo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevo antibiótico inhalado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos ambas encuestas, comprobamos que antes del consenso o bien se añadía un antibiótico intravenoso al tratamiento inhalado previo (42%) o se aumentaba la dosis/el tiempo de tratamiento con el antibiótico inhalado previo (42%). Un año más tarde se contestó que, tras el primer fallo terapéutico, se prefería un cambio de antibiótico inhalado (50%).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia de tratamiento tras el segundo fallo terapéutico en la erradicación de la primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (ordenar estrategias 1.ª a 4.ª, según su práctica clínica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta del 2016, el 54% de los centros hizo un cambio de antibiótico inhalado ante el segundo fallo terapéutico. Antes del consenso, en el año 2015, aunque la primera estrategia de elección era la misma que en 2016, el porcentaje de aplicación fue sensiblemente menor (33%).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda estrategia más usada por los centros en 2016 consistió en, o bien añadir antibióticos intravenosos al tratamiento inhalado usado previamente (38%), u optar por un cambio terapéutico inhalado (33%). Antes del consenso, en 2015, se optaba en igual porcentaje, o por aumentar la dosis/el tiempo del tratamiento que se estaba usando, o por un cambio de antibiótico inhalado (33%).</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad media de sus pacientes en el momento de la primera colonización por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos mostraron claramente el rápido descenso en la edad de primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, debido probablemente al cribado neonatal, lo que ha supuesto un importante avance en el diagnóstico precoz de las infecciones bronquiales. Nuestros datos son similares a los publicados en un estudio de cohorte llevado a cabo en EE. UU. hace algunos años, en el que se registró una mediana de edad de primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> con fenotipo no mucoide de un año, observándose infección en casi un tercio (29%) de los pacientes menores de 6 años de edad; la identificación de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> con fenotipo mucoide se observó en pacientes entre 4 y 16 años de edad (mediana de 13 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Resultados de un estudio llevado a cabo en Australia mostraron que la mediana de edad de primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en niños con FQ era de 2,31 a 3,10 años En este estudio, se demostró que el riesgo dependía de la localización geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Número de intentos de erradicación en un mismo paciente de forma consecutiva antes de considerar una colonización crónica por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esta pregunta, el consenso español de 2015 reconocía que no había datos concluyentes sobre el número de veces que debería repetirse los ciclos de erradicación tras un primer fracaso, y recomendaba, en caso de segundo fallo terapéutico, intentar cambios en los antibióticos inhalados o administración de antibióticos por vía intravenosa, al menos una vez más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la encuesta realizada en 2016, la mayor parte de los centros (54%), afirmaron llevar a cabo hasta 3 intentos de erradicación antes de considerar una infección bronquial por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> como crónica. Respecto a este punto, no se observaron diferencias importantes en el modo de actuación de los diferentes centros respecto a lo realizado antes de la publicación del consenso.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los estándares de calidad europeos, no hay clara evidencia de la rapidez en el inicio del tratamiento de la primoinfección, aunque los autores recomiendan no sobrepasar las 4 semanas tras los resultados microbiológicos. Igualmente, especifican que no hay un régimen terapéutico mejor que otro, aunque incorporan el tratamiento antibiótico inhalado desde el principio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia de tratamiento tras el primer fallo en la erradicación de la primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que mencionar que, aunque existen diferentes protocolos para la erradicación de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, ninguno ha mostrado superioridad respecto a otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15,25,26</span></a>. Parece que, en este sentido, el consenso español ha ayudado a la unificación de criterios de tratamiento y también a la toma de decisiones más precoces en cuanto a cambios terapéuticos, independientemente de los regímenes utilizados que, obviamente, dependen de la experiencia de cada unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia de tratamiento tras el segundo fallo terapéutico en la erradicación de la primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa, según datos de una encuesta realizada entre 547 centros de FQ de 32 países en el que se incluyó España, el 96% de estos centros realizaban estudios rutinarios de sensibilidad para la toma de decisiones respecto a la prescripción de antibióticos. El 94% prescribían tratamiento en función del resultado de estos análisis <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>. El 83% cambiaba según antibiograma con el objetivo de mejorar o estabilizar la función pulmonar y solo el 14% veían la erradicación de la infección como el objetivo primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en el 84% de los casos se trataba la primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> con antibióticos, principalmente nebulizados. Sin embargo, es llamativo que un porcentaje importante de los encuestados declaró no utilizar antibióticos hasta que <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> había sido aislada de forma repetida (59%) o ante un deterioro de la función pulmonar (41%). Las estrategias antibióticas más comunes incluían colistina nebulizada en combinación con ciprofloxacino oral (43%) y tobramicina nebulizada (41%). El 34% declaró usar tratamiento con ciprofloxacino oral únicamente. Tan solo un 1% de los centros usaba terapia profiláctica para la infección bronquial por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> al diagnóstico de la FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE. UU., la <span class="elsevierStyleItalic">Cystic Fibrosis Foundation</span> recomienda el uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de la primoinfección o nuevos crecimientos de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>. El régimen antibiótico recomendado es tobramicina inhalada en ciclos de 28 <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span>. Al igual que en Europa, no se recomienda el uso de terapia profiláctica frente a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> por ausencia demostrada de beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros centros encuestados, aunque la actuación era similar en las 2 encuestas, tras la publicación del consenso se pasó a cambiar el tipo de antibiótico nebulizado, del 33 al 54%. En la segunda encuesta, se valoró hasta en el 38% de los casos añadir un antibiótico iv, posibilidad elegida en menor porcentaje en el año previo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones de los datos evaluados de esta encuesta sobre la adherencia y el seguimiento de las diferentes unidades de FQ nacionales al consenso español para el diagnóstico y tratamiento de la infección inicial por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en pacientes con FQ, podemos señalar lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado un descenso en la edad el diagnóstico de la primoinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en niños, probablemente por el cribado neonatal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que el consenso ha ayudado a la unificación de criterios de tratamiento, y también a la toma de decisiones más precoces en cuanto a cambios terapéuticos, independientemente de los regímenes terapéuticos utilizados, que obviamente dependen de la experiencia de cada unidad.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Distribución de los participantes" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Primera encuesta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Segunda encuesta" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados de las encuestas" ] ] ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "xack454139" "titulo" => "Agradecimientos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-03" "fechaAceptado" => "2019-08-26" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Los miembros del Grupo de trabajo Jornadas Ayre-Consenso español figuran relacionados al final del trabajo.</p>" "identificador" => "fn0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Las encuestas se presentaron en las Jornadas Ayre para la fibrosis quística, patrocinadas por laboratorio Gilead. 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