Transfusión de hematíes D positivo a pacientes seleccionados D negativo

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No obstante, en situaciones de escasez de unidades D negativo, es un recurso universalmente admitido transfundir componentes D positivo a pacientes sin expresión de dicho antígeno en sus hematíes. El gen RHD codifica para la expresión de la proteína RhD en la que se detecta el antígeno D. Los pacientes D negativo en contacto con hematíes D positivo pueden desarrollar aloinmunización y presentar aloanticuerpos anti-D. Los estándares del Comité de Acreditación en Transfusión Sanguínea, Terapia Celular y Tisular indican que los ST deben disponer de un procedimiento para el empleo de CH D positivo en receptores D negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">2</a>.Si bien esta medida carece de riesgos adicionales durante la transfusión, como hemos mencionado, puede inducir en algunos casos una sensibilización frente al antígeno D (Rh1). Por este motivo, este cambio en la compatibilidad D solo debe emplearse en aquellos pacientes que no estén previamente sensibilizados y dentro de un protocolo o vía clínica asistencial.El desarrollo de anticuerpos irregulares podría causar una hemólisis en el paciente, en caso de nueva exposición al antígeno D, tanto por una ulterior transfusión como por gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">3</a>. Por este motivo, es de vital importancia evitar la transfusión de CH D positivo a mujeres D negativo en edad fértil, debido a que la inmunización D estimulada por transfusión puede causar enfermedad hemolítica del recién nacido grave en posteriores embarazos con feto D positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. Así mismo, también se recomienda evitar esta práctica transfusional en pacientes D negativo en los que se prevea un soporte transfusional crónico o posterior, para minimizar los riesgos de aloinmunización en estos casos. En el caso de estos pacientes la probabilidad de aloinmunización aumenta por la exposición continuada y es preferible evitar esta práctica que posteriormente podría facilitar también el desarrollo de otros aloanticuerpos además del anti-D.En este artículo, presentamos la experiencia de una vía clínica asistencial de un centro de tercer nivel. A diferencia de otros artículos relacionados con esta temática se aporta de forma adicional un análisis de la supervivencia de los pacientes tratados mediante transfusión de CH D positivo, y buscando factores predictivos de mortalidad y de aloinmunización.ObjetivosAnalizar la incidencia de aloinmunización y la supervivencia a medio y largo plazo en un grupo seleccionado de pacientes D negativo transfundidos con uno o más CH leucorreducidos D positivo en un centro sanitario público de referencia. Analizar aquellos pacientes D negativo que presentan aloinmunización anti-D y analizar su supervivencia comparándolos con la población general.Pacientes y métodoSe realiza un análisis retrospectivo a partir de un registro de monitorización de todos los pacientes D negativo que precisaron la administración de al menos un CH D positivo en un centro hospitalario de tercer nivel.En dicho análisis se valoró la mortalidad a medio y largo plazo, así como la presencia de «aloinmunización» o demostración de la presencia de anticuerpos específicos para el antígeno D en el suero de los pacientes D negativo transfundidos con hematíes D positivo, previamente negativo para dicha especificidad antigénica.Fuente de datosComo fuentes de información se utilizaron los registros de la aplicación informática de gestión transfusional (e-Delphyn de Hemasoft®, versión 8.0.17.2; Valladolid, España) y los datos clínicos, recogidos en la aplicación de Historia Clínica Informatizada (propiedad del Servicio Navarro de Salud-Osansunbidea). La aplicación e-Delphyn® recoge el historial transfusional de todos los donantes y pacientes de la Red Pública de la Comunidad Foral de Navarra.También se revisó el registro de Hemovigilancia del módulo de programa de gestión documental de la calidad (BDI 9000, de Tecnoquality®, Madrid, España). Se consultó las bases del Instituto Nacional de Estadística (INE; <a href="https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C%26cid=1254736177004%26menu=ultiDatos%26idp=1254735573002">https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736177004&menu=ultiDatos&idp=1254735573002</a>) y del Instituto Navarro de Estadística ((na)stat; <a href="https://administracionelectronica.navarra.es/gn.institutoestadistica.web/InformacionEstadistica.aspx?R=1%26E=1">https://administracionelectronica.navarra.es/gn.institutoestadistica.web/InformacionEstadistica.aspx?R=1&E=1</a>) para la edad media de mortalidad de la población de referencia. La última revisión de la aloinmunización se realizó el 31 de diciembre del 2018, a través del programa de gestión transfusional del centro (e-Delphyn). En la misma fecha a través del acceso a los datos demográficos de la Historia Clínica Informatizada, se registró la mortalidad.PeriodoHan sido revisados todos los casos de transfusión de CH D positivo realizados a pacientes D negativo que se han llevado a cabo en el Complejo Hospitalario de Navarra desde 1 de enero del 2001 hasta 31 de diciembre del 2018 (del 2001 a octubre del 2014, antiguo Hospital de Navarra, que posterior a esta fecha se unificó con Hospital Virgen del Camino creando el actual Complejo Hospitalario de Navarra). Actualmente, el Complejo dispone de cerca de 1.000 camas y su actividad transfusional está en torno a 15.000 CH anuales.ProcedenciaNuestro único proveedor es el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, que mantiene actualizado a diario el stock disponible y avisa al ST en caso de que el stock de CH D negativo sea insuficiente para mantener el mínimo acordado en función de los consumos medios.ProtocoloEl protocolo clínico asistencial fue elaborado por el ST del Hospital de Navarra y aprobado por el jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia de dicho centro en 2001. Así mismo se presentó y aprobó en el Comité Hospitalario de Transfusión del mismo año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cuando se ha transfundido a un paciente D negativo una o más unidades de CH D positivo, en caso de recibir una nueva petición de componentes sanguíneos, además de la tipificación y el escrutinio de anticuerpos irregulares (EAI) establecido como estándar (RD 1088/2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>, en nuestro laboratorio se realiza un escrutinio ampliado en medio enzimático ficina (utilizando el Surgiscreen 0,8% y BioVue 0,8% de Ortho Clinical Diagnostics®, Ortho Clinical Diagnostics Spain, S.L.).Los médicos prescriptores responsables de los pacientes transfundidos fueron los responsables de la solicitud y la firma de la obtención del consentimiento informado de transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>.VariablesSe revisaron el total de CH transfundidos, número de pacientes, pacientes D negativo, la tasa de transfusión por paciente transfundido y la edad media de la población transfundida.Además se registraron las variables demográficas: edad, volumen o número de CH D positivo (diagnóstico, escrutinio anticuerpos irregulares y número de unidades de plasma o plaquetas D positivo recibidas por estos pacientes).Se recogieron las aloinmunizaciones detectadas de novo (en los pacientes que precisaron prueba pretransfusional posterior a la transfusión de CH D positivo a paciente D negativo). Se revisaron, en los registros del Sistema de Hemovigilancia, las posibles notificaciones de reacción de hemólisis aloinmune (aguda o retardada). Se revisaron las notas médicas y administrativas en las fichas de todos los pacientes de la aplicación informática de gestión transfusional y no se recogió ninguna reacción de hemólisis aloinmune, ni aguda ni retardada, en estos pacientes.Además, se obtuvieron datos de supervivencia al final de seguimiento y la tasa de mortalidad anual postransfusión.Análisis estadísticoSe recogieron las variables: género, edad, diagnóstico, motivo de transfusión, componentes transfundidos, seroconversión (sí/no), hemólisis (sí/no), mortalidad (sí/no) y tiempo hasta evento.La variable edad se ha descrito con media y rango, y también de manera categórica y mostrando frecuencia y porcentajes. El número de CH se ha resumido mediante moda para la muestra total y media (desviación estándar [DE]) para comparar los grupos de seroconversión. El resto de las variables se han descrito usando frecuencias y porcentajes.Se ha estudiado la asociación de edad y número de CH con la seroconversión mediante el t test y la asociación de la mortalidad global con las variables grupos de edad, número de CH, diagnóstico, escrutinio anticuerpos irregulares y plasma/plaquetas calculando curvas de supervivencia de Kaplan Meier y test de log-rank. Se ha ajustado un modelo de Cox multivariante para mortalidad global incluyendo todas las variables estudiadas en el análisis univariante. Se ha considerado un nivel de significación de 0,05 y los análisis se han realizado con R software v.3.4.3 e IBM SPSS statistics, v. 25.0 (Licencia NavarraBiomed; IBM Corporation. Somers, NY, EE. UU.).ÉticaAl tratarse de un protocolo clínico asistencial y por la naturaleza del registro (anonimizado), su búsqueda retrospectiva y la elevada mortalidad, no fue precisa la solicitud de un consentimiento informado específico para este estudio.Se presentó el estudio a miembros del Comité Ético de Investigación Clínica de Navarra, quienes no consideraron necesaria la tramitación de ningún informe adicional por este comité dada la naturaleza del estudio y la presentación de los datos agrupados.ResultadosActividad transfusional global 2001-2018Durante el periodo analizado, se transfundieron 225.132 CH a 45.350 pacientes; 8.719 pacientes eran grupo D negativo (19,23%) (rango anual 13%-23%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo, tabla suplementaria 1</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La tasa anual de transfusión iso-D supera el 95%.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La edad media de los pacientes transfundidos en la serie histórica es de 70 años (moda 70), manteniéndose estable a lo largo de los años del estudio para la cohorte global de pacientes.Descriptivo de pacientes incluidos en el protocolo de transfusión de CH D positivo a paciente D negativoDesde el año 2001, se ha transfundido un total de 797 CH D positivo a 252 pacientes D negativo; esto ha supuesto el 0,35% sobre el total de CH transfundidos en el periodo estudiado. De todos los 8.719 pacientes D negativos transfundidos, solo 252 (2,9% de los D negativos y 0,55% de toda la serie) de ellos no pudieron recibir CH D negativo en algún momento. Hay 3 pacientes que se han excluido del análisis estadístico porque no se disponía de todos los datos del estudio.La mayoría de los pacientes eran varones: 158 frente a 94 mujeres. La media de edad fue de 74,9 años y la moda 81 años (mínima 41 y máxima 94) en los hombres. La media fue de 79,8 años y la moda 83 años en mujeres (mínima 52 y máxima 98). La distribución por edades fue: 59 (23,4%) menores de 70 años; 97 (38,5%) entre 70-80 años, y 96 (38,1%) mayores de 80 años.El motivo o enfermedad de los pacientes transfundidos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>. El 38,7% (96) de los pacientes se transfundieron en el contexto de una cirugía programada y dentro de este grupo destaca la cirugía ortopédica-traumatológica con 32 pacientes, siendo la mayoría cirugía de cadera.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La moda de unidades transfundidas fue de 2 CH D positivo por paciente, 131 pacientes (52,6%) transfundidos con 2 CH, 97 pacientes (39%) recibieron más de 2 CH, con un máximo de 24 CH y una media de 3,2 CH.En cuanto a los grupos sanguíneos principales, 139 pacientes eran de grupo O y 108 de grupo A, 3 grupo B y 2 grupo AB.Veinticinco de estos pacientes transfundidos con CH D positivo recibieron además plasma o plaquetas D positivo, lo que supone un 10%.AloinmunizaciónEl 54,3% de los pacientes incluidos en el registro analizado no precisó nuevos hemocomponentes durante el periodo de observación posterior a la transfusión en ningún centro hospitalario público de nuestra Comunidad. Se solicitó prueba pretransfusional tras al menos 3 meses de la exposición al 31,7% de los pacientes (N = 80), 32 (40%) de los cuales desarrollaron anticuerpos irregulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Trece pacientes se aloinmunizaron exclusivamente frente al antígeno D (Rh1), 8 pacientes frente a los antígenos D y C (Rh2), 3 pacientes frente a los antígenos D y E (Rh3) y otros 3 pacientes frente a los antígenos D, E y C. Además, en 5 pacientes, se detectaron aloinmunizaciones adicionales además de la desarrollada frente al sistema Rh (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>).De los pacientes aloinmunizados, 5 de ellos habían recibido también plaquetas D positivo (15%), frente a solo 2 pacientes del grupo de los no inmunizados (4%). En ningún caso se administró gammaglobulina anti-RhD tras la transfusión de plaquetas D positivo.La media de CH D positivo transfundidos en el grupo que se inmunizó fue superior a la del grupo no inmunizado: 3,9 CH de media (DE 2,6) frente a 2,6 CH (DE 1,7), diferencia estadísticamente significativa (p = 0,019).En el grupo de pacientes inmunizados, la edad media es de 71,7 años (DE 11,0), menor que en el grupo de no inmunizados, que es de 75,4 años (DE 9,4), diferencia no estadísticamente significativa (p = 0,112).A pesar de que 32 pacientes se inmunizaron y de que 26 de ellos precisaron ser transfundidos nuevamente, no hubo dificultad para transfundir unidades carentes de los antígenos frente a los que habían creado anticuerpos. En ningún caso se ha detectado anemia hemolítica postransfusional. Tampoco se registró ni notificó ninguna hemólisis retardada, ni reacción hemolítica transfusional aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">6</a>.Incumplimiento del protocoloNo se puede estimar a cuántos pacientes no se les incluyó en el protocolo, aunque cumpliesen los criterios para ello. Por el contrario, a 2 pacientes D negativo se les transfundió D positivo, a pesar de que no había constancia de una escasez de stock de unidades D negativo. En 2015 a una mujer de 75 años con anemia ferropénica, que no había recibido transfusiones posteriores y no sabemos si se ha aloinmunizado, pero continúa viva. Y en 2016 a un varón de 81 años afectado de síndrome mielodisplásico que al mes no se había aloinmunizado y que falleció a los 2meses de la transfusión. Ambos casos fueron notificados como «error de administración de componentes» al registro autonómico de Hemovigilancia.Resultados de supervivenciaLa mediana de supervivencia fue de 36,6 meses (IC del 95%, 26,9-54,7). El tiempo mediano de seguimiento fue de 37 meses (3,1 años), con un seguimiento total de 1.010 personas/año.De los 249 pacientes D transfundidos con CH D positivo, 171 (68,7%) fallecieron durante el seguimiento. La tasa de mortalidad al año fue del 35,9% (29,6-41,6) y del 59,1% (52,4-64,9) a los 5años.La mortalidad en los pacientes con edad ≤ 80 años fue inferior al 60% vs. el 84% en mayores de 80 años (p < 0,001). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> a muestra la curva de supervivencia según grupo de edad. Hay una diferencia clara en la supervivencia de los diferentes grupos de edad, el grupo de mayores de 80 años es el que tiene una mayor mortalidad, siendo la diferencia estadísticamente significativa. No se observan diferencias notables entre los menores de 70 y los de 70-80 años. También se observó una diferencia en la mortalidad estadísticamente significativa (p < 0,0001) según el grupo diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a y b).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se observan diferencias en las curvas de supervivencia en cuanto a los diferentes grupos de la variable EAI (p valor test long-rank = 0,037). El grupo de pacientes con EAI positivo tiene una mayor supervivencia que el grupo con EAI negativo o desconocidos, que tienen un comportamiento parecido. Si comparamos exclusivamente el grupo inmunizado (EAI positivo) frente a los no inmunizados (EAI negativo), presentan una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,005; chi al cuadrado), mayor supervivencia en los pacientes inmunizados (el 77,1% frente al 43,8%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Por el contrario, no se encontraron diferencias de supervivencia entre los pacientes habían recibido otro componente sanguíneo frente a los que no (68% vs. 68%); ni según el número de unidades de CH transfundidas: «2 o menos» vs. «más de 2» (68,4% vs. 69,1%); (p valor = 0,18). Tampoco existen diferencias en la supervivencia entre los pacientes que fueron transfundidos con plaquetas o plasma además de con CH frente a los que solo recibieron CH (p valor = 0,65).Análisis multivariadoLos resultados son muy similares a los obtenidos en el análisis univariado. Aparecen como significativas en el modelo las variables edad (ahora como continua, para fines de ajuste), diagnóstico y EAI. Las relaciones entre los grupos también se mantienen. El riesgo de mortalidad aumenta en un 3% por cada año más de edad del paciente. Comparado con la cirugía programada, los pacientes oncohematológicos tienen 4 veces más riesgo de mortalidad (HR 3,95, IC del 95%, [2,50-6,26]), los de transfusión masiva casi 2veces más, los de enfermedad digestiva 2,6 veces más y los de otras anemias 2,3 veces más (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> y en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo tabla suplementaria 2</a>).DiscusiónLos resultados expuestos demuestran la viabilidad y la seguridad de nuestro protocolo para transfundir hematíes D positivo a una población de pacientes D negativo seleccionada.Durante los últimos 18 años, se ha transfundido a 45.132 pacientes (8.719 pacientes D negativo), con más de 225.000 CH. Únicamente hubo necesidad de transfundir con CH D positivo a menos del 3% de los pacientes D negativo. De los pacientes que desarrollaron anticuerpos frente al sistema D tras la aplicación de este protocolo, solo el 0,35% precisaron nueva transfusión.En cuanto a la probabilidad de aloinmunización, 31 pacientes D negativo desarrollaron aloanticuerpos anti-D, dato que representa un 12,3% de los pacientes D negativo que recibieron CH D positivo. Ahora bien, si consideramos a los pacientes estudiados como una muestra representativa de nuestra población global, podríamos extrapolar que el 40% de los pacientes transfundidos con CH D positivo se inmunizan. Esto se explica por qué solo a un 31,7% de los pacientes D negativos transfundidos con D positivo se les realizó EAI posterior. Este porcentaje es similar al detectado por otros autores, aunque existen pocos estudios y el grado variabilidad es importante, siendo menor en pacientes hospitalizados (20%-41,7%) frente a la población sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">7-9</a>. Esta elevada variabilidad podría deberse a los diferentes métodos de identificación de aloanticuerpos. En nuestro caso, el empleo adicional de un medio enzimático (ficina) aumenta la sensibilidad de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>.Teniendo en cuenta los principios básicos de la inmunohematología, la capacidad antigénica del antígeno RhD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">3</a> y que el protocolo se basa en seleccionar a los pacientes con menor riesgo de desarrollar aloanticuerpos frente al antígeno D, los resultados obtenidos han sido acordes con nuestro objetivo. No se han presentado problemas posteriores para el soporte transfusional en los pacientes aloinmunizados.La mayor incidencia de aloinmunización se ha detectado frente al antígeno D (Rh1), siendo claramente superior que para al resto de antígenos del sistema Rh. A pesar de que este dato es el esperado de acuerdo con el «score» de inmunogenicidad ya conocido para el antígeno D, es cierto que no conocemos las diferencias fenotípicas en cuanto al resto de los antígenos entre el receptor y los CH transfundidos. La inmunización primaria de un paciente D negativo, después de la transfusión de un CH D positivo, suele conllevar la aparición de un aloanticuerpo anti-D en aproximadamente el 80-90% en estudios con voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10-13</a>.El grupo de pacientes con mayor probabilidad de aloinmunización son los más jóvenes y con mayor número de CH transfundidos: más inmunocompetentes y con mayor exposición antigénica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">14,15</a>.Igualmente está descrita la aloinmunización frente al antígeno D tras exposición a unidades de plaquetas D positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>. El porcentaje de aloinmunización relacionado con las plaquetas también resulta muy variable según la bibliografía desde el 0-7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17,18</a> hasta el 19%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">19-21</a> (variabilidad relacionada con el tipo de plaquetas y la situación clínica del paciente, así como el uso de profilaxis con gammaglobulina anti-D profiláctica). Sin embargo, en nuestro estudio, el hecho de que se observaran más aloinmunizaciones entre los pacientes que recibieron también plaquetas D positivo, puede deberse a un sesgo por el número de CH transfundidos (según el análisis multivariado). No consideramos que fuera por la administración de plaquetas contaminadas con hematíes D positivo, sino porque son pacientes politransfundidos (en el contexto de transfusión masiva), con más riesgo de aloinmunización.Uno de los objetivos principales a la hora de seleccionar a los pacientes que podían recibir CH D positivo siendo ellos D negativo era que tuvieran menos probabilidad de necesitar transfusiones en un futuro. Los 135 pacientes que no precisaron transfusión posterior (53,6% de los 252 pacientes que fueron incluidos en el protocolo) son los candidatos ideales para transfundir sin respetar el D en casos de necesidad. Consideramos que el criterio de selección de pacientes fue acertado, dado que más de la mitad de los pacientes no necesitaron transfusión posterior y además porque el índice de aloinmunización fue bajo, sin ninguna reacción hemolítica descrita. Este grupo de pacientes no tiene mayor mortalidad que los transfundidos posteriormente (68% frente a 71%), por lo que esta no sería la causa. La mayoría de estos pacientes pertenecen al grupo de cirugías programadas.El gran compromiso de los profesionales del ST con el cumplimiento del protocolo, ha hecho que solo se detecte la desviación del mismo en 2pacientes (2 errores transfusionales reportados).Las diferencias de supervivencia que hemos detectado al hacer el análisis por grupos diagnósticos (p valor < 0,0001) también son consistentes con lo esperado en cualquier otra población de características similares y a la que no se le hubiera aplicado este protocolo. Así, se observa que los pacientes con cirugía programada tuvieron una mayor supervivencia que el resto de grupos. Siendo los pacientes oncohematológicos los que tuvieron una supervivencia menor, seguidos de las transfusiones masivas, en las que también se detecta mayor mortalidad.La aloinmunización eritrocitaria no supone un factor de riesgo de mayor mortalidad en los pacientes estudiados. De hecho el grupo aloinmunizado tiene una mayor supervivencia que el no inmunizado. Esto más que un factor predictivo, posiblemente sea un sesgo porque los pacientes de cirugía programada no oncológica, así como los de transfusión masiva, eran más jóvenes y más inmunocompetentes que aquellos de mayor edad (con menor esperanza de vida).Afortunadamente, la alta tasa de donación en nuestra comunidad, ha hecho necesario poner en marcha el protocolo en muy pocas ocasiones. Además probablemente la necesidad hubiera sido todavía menor con los actuales «criterios restrictivos» de transfusión, o de una «única unidad» (de una en una y con reevaluación), algo que no podemos afirmar, ya que la adecuación transfusional no se ha analizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">22-28</a>. La transfusión sanguínea es una de los actos médicos más sobreutilizados y con mayor número de recomendaciones «Do not do». La difusión y aplicación de estas recomendaciones universalmente aceptadas, junto a la puesta en marcha de programas de «Patient Blood Management»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>, posiblemente haga que no sea necesario la aplicación de protocolos similares al nuestro de forma habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">30,31</a>.En resumen, y como fortalezas de este estudio, queremos destacar el elevado número de transfusiones analizadas y el prolongado tiempo de seguimiento. Además gracias a que en la Comunidad Foral de Navarra se dispone de un sistema informático para la gestión de la transfusión, común para todos los hospitales públicos, nos ha facilitado un óptimo seguimiento de los pacientes (pudiendo obtener información de los resultados de los estudios inmunohematológicos y de las transfusiones de los pacientes que habían sido incluidos en el protocolo independientemente de que posteriormente hubieran acudido a un hospital diferente de nuestro centro, dentro de la Comunidad).Una posible debilidad de nuestro estudio es el hecho de que no disponemos de datos de seguimiento inmunológico para los pacientes que no precisaron estudio pretransfusional posterior a la aplicación de esta medida.Como conclusiones finales, consideramos que los resultados de este estudio nos permiten concluir que la política transfusional de este protocolo en nuestro centro es correcta, atendiendo al aceptable índice de aloinmunización, a la ausencia de reacciones hemolíticas y a la falta de aumento en la mortalidad de estos pacientes. Por este motivo, en aquellos centros con dificultades para conseguir sangre D negativo pueden transfundir con D positivo con base en un protocolo clínico asistencial en pacientes seleccionados, sobre todo en los de mayor edad, sin que se detecte un incremento en la morbimortalidad.En nuestro mejor conocimiento, salvo error, este sería el estudio con mayor tiempo de seguimiento (18 años) y mayor número de pacientes incluidos, en el que además se analiza los riesgos de aloinmunización, de posible hemólisis, y sobre todo el impacto de estas políticas en términos de supervivencia aplicables a la población general de pacientes hospitalizados. Por estos estos motivos consideramos que aporta valor añadido al tema.La hemoterapia es considerada por algunos autores como el primer ejemplo de medicina «personalizada» (Dr. Pereira, comunicación personal). La identificación de los pacientes con bajo riesgo de aloinmunización nos permite aplicar un protocolo clínico de selección de componentes sanguíneos adecuada, en caso de ser necesaria la exposición a antígenos de alta inmunogenicidad, cuando hay escasez de un bien limitado, como es la sangre alogénica.Responsabilidades éticasNo se ha experimentado con animales. Se respetó la Declaración de Helsinki.FinanciaciónNinguna para este trabajo.Conflicto de interesesNinguno para este trabajo. Realizado por iniciativa propia sin presión comercial." 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Estos pacientes pueden desarrollar aloanticuerpos anti-D en los siguientes 3 meses a la exposición. Material y métodoEn los últimos 18 años, hemos experimentado situaciones de escasez de sangre D negativo, en las que hemos aplicado un protocolo clínico asistencial, seleccionando s los pacientes según el riesgo de aloinmunización y de requerimientos transfusionales crónicos. Se realizó una recogida prospectiva de estos pacientes, analizando principalmente la aloinmunización y la mortalidad. ResultadosTras las aplicación del protocolo se han transfundido unidades D positivo al 3% de los pacientes D negativo, con una tasa de aloinmunización conocida del 12,3%, siendo mayor en los pacientes más jóvenes y en aquellos que han recibido mayor número de unidades. No se detectaron complicaciones secundarias a la inmunización y la mortalidad en este grupo fue menor. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 (1,02 - 1,05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,30 (0,93-1,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía programada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncohematología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,95 (2,50-6,26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusión masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,92 (1,02-3,63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología digestiva no neoplásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,58 (1,61-4,12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras anemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,28 (1,48-3,51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escrutinio AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,48 (0,25-0,89) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,32 (0,90-1,93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicomponente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,32 (0,71-2,43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2300040.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de Cox multivariado" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Alo-Acs: aloanticuerpos; N.° pac.: número de pacientes." 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Estadísticas

Original

Transfusión de hematíes D positivo a pacientes seleccionados D negativo

Transfusion of D positive red cells to selected D-negative patients

Saoia Zalba Marcosa, María Luisa Antelo Caamañoa, Arkaitz Galbete Jiménezb, Pablo Rodriguez Wilhelmia, Alicia Aranguren Azparrena, José Antonio García Ercec,d,e,

Autor para correspondencia

ja.garcia.erce@navarra.es
jagarciaerce@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Hematología y Hemoterapia, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b Unidad de Metodología, Fundación Miguel Servet, NAVARRABIOMED-Centro de Investigación Biomédica, Unidad de Metodología, Pamplona, Navarra, España

c Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Servicio Navarro de Salud, Osasunbidea, Pamplona, Navarra, España

d Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea «Hemoterapia basada en sentido común»

e Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España

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de Acreditaci&#243;n en Transfusi&#243;n Sangu&#237;nea&#44; Terapia Celular y Tisular indican que los ST deben disponer de un procedimiento para el empleo de CH D positivo en receptores D negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien esta medida carece de riesgos adicionales durante la transfusi&#243;n&#44; como hemos mencionado&#44; puede inducir en algunos casos una sensibilizaci&#243;n frente al ant&#237;geno D &#40;Rh1&#41;&#46; Por este motivo&#44; este cambio en la compatibilidad D solo debe emplearse en aquellos pacientes que no est&#233;n previamente sensibilizados y dentro de un protocolo o v&#237;a cl&#237;nica asistencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de anticuerpos irregulares podr&#237;a causar una hem&#243;lisis en el paciente&#44; en caso de nueva exposici&#243;n al ant&#237;geno D&#44; tanto por una ulterior transfusi&#243;n como por gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por este motivo&#44; es de vital importancia evitar la transfusi&#243;n de CH D positivo a mujeres D negativo en edad f&#233;rtil&#44; debido a que la inmunizaci&#243;n D estimulada por transfusi&#243;n puede causar enfermedad hemol&#237;tica del reci&#233;n nacido grave en posteriores embarazos con feto D positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; tambi&#233;n se recomienda evitar esta pr&#225;ctica transfusional en pacientes D negativo en los que se prevea un soporte transfusional cr&#243;nico o posterior&#44; para minimizar los riesgos de aloinmunizaci&#243;n en estos casos&#46; En el caso de estos pacientes la probabilidad de aloinmunizaci&#243;n aumenta por la exposici&#243;n continuada y es preferible evitar esta pr&#225;ctica que posteriormente podr&#237;a facilitar tambi&#233;n el desarrollo de otros aloanticuerpos adem&#225;s del anti-D&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo&#44; presentamos la experiencia de una v&#237;a cl&#237;nica asistencial de un centro de tercer nivel&#46; A diferencia de otros art&#237;culos relacionados con esta tem&#225;tica se aporta de forma adicional un an&#225;lisis de la supervivencia de los pacientes tratados mediante transfusi&#243;n de CH D positivo&#44; y buscando factores predictivos de mortalidad y de aloinmunizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar la incidencia de aloinmunizaci&#243;n y la supervivencia a medio y largo plazo en un grupo seleccionado de pacientes D negativo transfundidos con uno o m&#225;s CH leucorreducidos D positivo en un centro sanitario p&#250;blico de referencia&#46; Analizar aquellos pacientes D negativo que presentan aloinmunizaci&#243;n anti-D y analizar su supervivencia compar&#225;ndolos con la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un an&#225;lisis retrospectivo a partir de un registro de monitorizaci&#243;n de todos los pacientes D negativo que precisaron la administraci&#243;n de al menos un CH D positivo en un centro hospitalario de tercer nivel&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dicho an&#225;lisis se valor&#243; la mortalidad a medio y largo plazo&#44; as&#237; como la presencia de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">aloinmunizaci&#243;n&#187;</span> o demostraci&#243;n de la presencia de anticuerpos espec&#237;ficos para el ant&#237;geno D en el suero de los pacientes D negativo transfundidos con hemat&#237;es D positivo&#44; previamente negativo para dicha especificidad antig&#233;nica&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fuente de datos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fuentes de informaci&#243;n se utilizaron los registros de la aplicaci&#243;n inform&#225;tica de gesti&#243;n transfusional &#40;e-Delphyn de Hemasoft&#174;&#44; versi&#243;n 8&#46;0&#46;17&#46;2&#59; Valladolid&#44; Espa&#241;a&#41; y los datos cl&#237;nicos&#44; recogidos en la aplicaci&#243;n de Historia Cl&#237;nica Informatizada &#40;propiedad del Servicio Navarro de Salud-Osansunbidea&#41;&#46; La aplicaci&#243;n e-Delphyn&#174; recoge el historial transfusional de todos los donantes y pacientes de la Red P&#250;blica de la Comunidad Foral de Navarra&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se revis&#243; el registro de Hemovigilancia del m&#243;dulo de programa de gesti&#243;n documental de la calidad &#40;BDI 9000&#44; de Tecnoquality&#174;&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Se consult&#243; las bases del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#59; <a href="https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C%26cid=1254736177004%26menu=ultiDatos%26idp=1254735573002">https&#58;&#47;&#47;www&#46;ine&#46;es&#47;dyngs&#47;INEbase&#47;es&#47;operacion&#46;htm&#63;c&#61;Estadistica&#95;C&#38;cid&#61;1254736177004&#38;menu&#61;ultiDatos&#38;idp&#61;1254735573002</a>&#41; y del Instituto Navarro de Estad&#237;stica &#40;&#40;na&#41;stat&#59; <a href="https://administracionelectronica.navarra.es/gn.institutoestadistica.web/InformacionEstadistica.aspx?R=1%26E=1">https&#58;&#47;&#47;administracionelectronica&#46;navarra&#46;es&#47;gn&#46;institutoestadistica&#46;web&#47;InformacionEstadistica&#46;aspx&#63;R&#61;1&#38;E&#61;1</a>&#41; para la edad media de mortalidad de la poblaci&#243;n de referencia&#46; La &#250;ltima revisi&#243;n de la aloinmunizaci&#243;n se realiz&#243; el 31 de diciembre del 2018&#44; a trav&#233;s del programa de gesti&#243;n transfusional del centro &#40;e-Delphyn&#41;&#46; En la misma fecha a trav&#233;s del acceso a los datos demogr&#225;ficos de la Historia Cl&#237;nica Informatizada&#44; se registr&#243; la mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Periodo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido revisados todos los casos de transfusi&#243;n de CH D positivo realizados a pacientes D negativo que se han llevado a cabo en el Complejo Hospitalario de Navarra desde 1 de enero del 2001 hasta 31 de diciembre del 2018 &#40;del 2001 a octubre del 2014&#44; antiguo Hospital de Navarra&#44; que posterior a esta fecha se unific&#243; con Hospital Virgen del Camino creando el actual Complejo Hospitalario de Navarra&#41;&#46; Actualmente&#44; el Complejo dispone de cerca de 1&#46;000 camas y su actividad transfusional est&#225; en torno a 15&#46;000 CH anuales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedencia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro &#250;nico proveedor es el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra&#44; que mantiene actualizado a diario el stock disponible y avisa al ST en caso de que el stock de CH D negativo sea insuficiente para mantener el m&#237;nimo acordado en funci&#243;n de los consumos medios&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protocolo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo cl&#237;nico asistencial fue elaborado por el ST del Hospital de Navarra y aprobado por el jefe de Servicio de Hematolog&#237;a y Hemoterapia de dicho centro en 2001&#46; As&#237; mismo se present&#243; y aprob&#243; en el Comit&#233; Hospitalario de Transfusi&#243;n del mismo a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se ha transfundido a un paciente D negativo una o m&#225;s unidades de CH D positivo&#44; en caso de recibir una nueva petici&#243;n de componentes sangu&#237;neos&#44; adem&#225;s de la tipificaci&#243;n y el escrutinio de anticuerpos irregulares &#40;EAI&#41; establecido como est&#225;ndar &#40;RD 1088&#47;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en nuestro laboratorio se realiza un escrutinio ampliado en medio enzim&#225;tico ficina &#40;utilizando el Surgiscreen 0&#44;8&#37; y BioVue 0&#44;8&#37; de Ortho Clinical Diagnostics&#174;&#44; Ortho Clinical Diagnostics Spain&#44; S&#46;L&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos prescriptores responsables de los pacientes transfundidos fueron los responsables de la solicitud y la firma de la obtenci&#243;n del consentimiento informado de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron el total de CH transfundidos&#44; n&#250;mero de pacientes&#44; pacientes D negativo&#44; la tasa de transfusi&#243;n por paciente transfundido y la edad media de la poblaci&#243;n transfundida&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se registraron las variables demogr&#225;ficas&#58; edad&#44; volumen o n&#250;mero de CH D positivo &#40;diagn&#243;stico&#44; escrutinio anticuerpos irregulares y n&#250;mero de unidades de plasma o plaquetas D positivo recibidas por estos pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las aloinmunizaciones detectadas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;en los pacientes que precisaron prueba pretransfusional posterior a la transfusi&#243;n de CH D positivo a paciente D negativo&#41;&#46; Se revisaron&#44; en los registros del Sistema de Hemovigilancia&#44; las posibles notificaciones de reacci&#243;n de hem&#243;lisis aloinmune &#40;aguda o retardada&#41;&#46; Se revisaron las notas m&#233;dicas y administrativas en las fichas de todos los pacientes de la aplicaci&#243;n inform&#225;tica de gesti&#243;n transfusional y no se recogi&#243; ninguna reacci&#243;n de hem&#243;lisis aloinmune&#44; ni aguda ni retardada&#44; en estos pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se obtuvieron datos de supervivencia al final de seguimiento y la tasa de mortalidad anual postransfusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las variables&#58; g&#233;nero&#44; edad&#44; diagn&#243;stico&#44; motivo de transfusi&#243;n&#44; componentes transfundidos&#44; seroconversi&#243;n &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; hem&#243;lisis &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; mortalidad &#40;s&#237;&#47;no&#41; y tiempo hasta evento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable edad se ha descrito con media y rango&#44; y tambi&#233;n de manera categ&#243;rica y mostrando frecuencia y porcentajes&#46; El n&#250;mero de CH se ha resumido mediante moda para la muestra total y media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; para comparar los grupos de seroconversi&#243;n&#46; El resto de las variables se han descrito usando frecuencias y porcentajes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado la asociaci&#243;n de edad y n&#250;mero de CH con la seroconversi&#243;n mediante el t test y la asociaci&#243;n de la mortalidad global con las variables grupos de edad&#44; n&#250;mero de CH&#44; diagn&#243;stico&#44; escrutinio anticuerpos irregulares y plasma&#47;plaquetas calculando curvas de supervivencia de Kaplan Meier y test de log-rank&#46; Se ha ajustado un modelo de Cox multivariante para mortalidad global incluyendo todas las variables estudiadas en el an&#225;lisis univariante&#46; Se ha considerado un nivel de significaci&#243;n de 0&#44;05 y los an&#225;lisis se han realizado con R software v&#46;3&#46;4&#46;3 e IBM SPSS statistics&#44; v&#46; 25&#46;0 &#40;Licencia NavarraBiomed&#59; IBM Corporation&#46; Somers&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#201;tica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un protocolo cl&#237;nico asistencial y por la naturaleza del registro &#40;anonimizado&#41;&#44; su b&#250;squeda retrospectiva y la elevada mortalidad&#44; no fue precisa la solicitud de un consentimiento informado espec&#237;fico para este estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se present&#243; el estudio a miembros del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Navarra&#44; quienes no consideraron necesaria la tramitaci&#243;n de ning&#250;n informe adicional por este comit&#233; dada la naturaleza del estudio y la presentaci&#243;n de los datos agrupados&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Actividad transfusional global 2001-2018</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo analizado&#44; se transfundieron 225&#46;132 CH a 45&#46;350 pacientes&#59; 8&#46;719 pacientes eran grupo D negativo &#40;19&#44;23&#37;&#41; &#40;rango anual 13&#37;-23&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo&#44; tabla suplementaria 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La tasa anual de transfusi&#243;n iso-D supera el 95&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes transfundidos en la serie hist&#243;rica es de 70 a&#241;os &#40;moda 70&#41;&#44; manteni&#233;ndose estable a lo largo de los a&#241;os del estudio para la cohorte global de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Descriptivo de pacientes incluidos en el protocolo de transfusi&#243;n de CH D positivo a paciente D negativo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2001&#44; se ha transfundido un total de 797 CH D positivo a 252 pacientes D negativo&#59; esto ha supuesto el 0&#44;35&#37; sobre el total de CH transfundidos en el periodo estudiado&#46; De todos los 8&#46;719 pacientes D negativos transfundidos&#44; solo 252 &#40;2&#44;9&#37; de los D negativos y 0&#44;55&#37; de toda la serie&#41; de ellos no pudieron recibir CH D negativo en alg&#250;n momento&#46; Hay 3 pacientes que se han excluido del an&#225;lisis estad&#237;stico porque no se dispon&#237;a de todos los datos del estudio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes eran varones&#58; 158 frente a 94 mujeres&#46; La media de edad fue de 74&#44;9 a&#241;os y la moda 81 a&#241;os &#40;m&#237;nima 41 y m&#225;xima 94&#41; en los hombres&#46; La media fue de 79&#44;8 a&#241;os y la moda 83 a&#241;os en mujeres &#40;m&#237;nima 52 y m&#225;xima 98&#41;&#46; La distribuci&#243;n por edades fue&#58; 59 &#40;23&#44;4&#37;&#41; menores de 70 a&#241;os&#59; 97 &#40;38&#44;5&#37;&#41; entre 70-80 a&#241;os&#44; y 96 &#40;38&#44;1&#37;&#41; mayores de 80 a&#241;os&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo o enfermedad de los pacientes transfundidos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#46; El 38&#44;7&#37; &#40;96&#41; de los pacientes se transfundieron en el contexto de una <span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a programada</span> y dentro de este grupo destaca la <span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a ortop&#233;dica-traumatol&#243;gica</span> con 32 pacientes&#44; siendo la mayor&#237;a cirug&#237;a de cadera&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La moda de unidades transfundidas fue de 2 CH D positivo por paciente&#44; 131 pacientes &#40;52&#44;6&#37;&#41; transfundidos con 2 CH&#44; 97 pacientes &#40;39&#37;&#41; recibieron m&#225;s de 2 CH&#44; con un m&#225;ximo de 24 CH y una media de 3&#44;2 CH&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los grupos sangu&#237;neos principales&#44; 139 pacientes eran de grupo O y 108 de grupo A&#44; 3 grupo B y 2 grupo AB&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticinco de estos pacientes transfundidos con CH D positivo recibieron adem&#225;s plasma o plaquetas D positivo&#44; lo que supone un 10&#37;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Aloinmunizaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 54&#44;3&#37; de los pacientes incluidos en el registro analizado no precis&#243; nuevos hemocomponentes durante el periodo de observaci&#243;n posterior a la transfusi&#243;n en ning&#250;n centro hospitalario p&#250;blico de nuestra Comunidad&#46; Se solicit&#243; prueba pretransfusional tras al menos 3 meses de la exposici&#243;n al 31&#44;7&#37; de los pacientes &#40;N &#61; 80&#41;&#44; 32 &#40;40&#37;&#41; de los cuales desarrollaron anticuerpos irregulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trece pacientes se aloinmunizaron exclusivamente frente al ant&#237;geno D &#40;Rh1&#41;&#44; 8 pacientes frente a los ant&#237;genos D y C &#40;Rh2&#41;&#44; 3 pacientes frente a los ant&#237;genos D y E &#40;Rh3&#41; y otros 3 pacientes frente a los ant&#237;genos D&#44; E y C&#46; Adem&#225;s&#44; en 5 pacientes&#44; se detectaron aloinmunizaciones adicionales adem&#225;s de la desarrollada frente al sistema Rh &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">aloinmunizados</span>&#44; 5 de ellos hab&#237;an recibido tambi&#233;n plaquetas D positivo &#40;15&#37;&#41;&#44; frente a solo 2 pacientes del grupo de los <span class="elsevierStyleItalic">no inmunizados</span> &#40;4&#37;&#41;&#46; En ning&#250;n caso se administr&#243; gammaglobulina anti-RhD tras la transfusi&#243;n de plaquetas D positivo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de CH D positivo transfundidos en el grupo que se inmuniz&#243; fue superior a la del grupo <span class="elsevierStyleItalic">no inmunizado</span>&#58; 3&#44;9 CH de media &#40;DE 2&#44;6&#41; frente a 2&#44;6 CH &#40;DE 1&#44;7&#41;&#44; diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;019&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes <span class="elsevierStyleItalic">inmunizados&#44;</span> la edad media es de 71&#44;7 a&#241;os &#40;DE 11&#44;0&#41;&#44; menor que en el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">no inmunizados&#44;</span> que es de 75&#44;4 a&#241;os &#40;DE 9&#44;4&#41;&#44; diferencia no estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;112&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que 32 pacientes se inmunizaron y de que 26 de ellos precisaron ser transfundidos nuevamente&#44; no hubo dificultad para transfundir unidades carentes de los ant&#237;genos frente a los que hab&#237;an creado anticuerpos&#46; En ning&#250;n caso se ha detectado anemia hemol&#237;tica postransfusional&#46; Tampoco se registr&#243; ni notific&#243; ninguna hem&#243;lisis retardada&#44; ni reacci&#243;n hemol&#237;tica transfusional aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Incumplimiento del protocolo</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puede estimar a cu&#225;ntos pacientes no se les incluy&#243; en el protocolo&#44; aunque cumpliesen los criterios para ello&#46; Por el contrario&#44; a 2 pacientes D negativo se les transfundi&#243; D positivo&#44; a pesar de que no hab&#237;a constancia de una escasez de stock de unidades D negativo&#46; En 2015 a una mujer de 75 a&#241;os con anemia ferrop&#233;nica&#44; que no hab&#237;a recibido transfusiones posteriores y no sabemos si se ha <span class="elsevierStyleItalic">aloinmunizado</span>&#44; pero contin&#250;a viva&#46; Y en 2016 a un var&#243;n de 81 a&#241;os afectado de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico que al mes no se hab&#237;a aloinmunizado y que falleci&#243; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la transfusi&#243;n&#46; Ambos casos fueron notificados como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;error de administraci&#243;n de componentes</span>&#187; al registro auton&#243;mico de Hemovigilancia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Resultados de supervivencia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de supervivencia fue de 36&#44;6 meses &#40;IC del 95&#37;&#44; 26&#44;9-54&#44;7&#41;&#46; El tiempo mediano de seguimiento fue de 37 meses &#40;3&#44;1 a&#241;os&#41;&#44; con un seguimiento total de 1&#46;010 personas&#47;a&#241;o&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 249 pacientes D transfundidos con CH D positivo&#44; 171 &#40;68&#44;7&#37;&#41; fallecieron durante el seguimiento&#46; La tasa de mortalidad al a&#241;o fue del 35&#44;9&#37; &#40;29&#44;6-41&#44;6&#41; y del 59&#44;1&#37; &#40;52&#44;4-64&#44;9&#41; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en los pacientes con edad &#8804; 80 a&#241;os fue inferior al 60&#37; vs&#46; el 84&#37; en mayores de 80 a&#241;os &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> a muestra la curva de supervivencia seg&#250;n grupo de edad&#46; Hay una diferencia clara en la supervivencia de los diferentes grupos de edad&#44; el grupo de mayores de 80 a&#241;os es el que tiene una mayor mortalidad&#44; siendo la diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; No se observan diferencias notables entre los menores de 70 y los de 70-80 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una diferencia en la mortalidad estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; seg&#250;n el grupo diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a y b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observan diferencias en las curvas de supervivencia en cuanto a los diferentes grupos de la variable EAI &#40;p valor test long-rank &#61; 0&#44;037&#41;&#46; El grupo de pacientes con EAI positivo tiene una mayor supervivencia que el grupo con EAI negativo o desconocidos&#44; que tienen un comportamiento parecido&#46; Si comparamos exclusivamente el grupo <span class="elsevierStyleItalic">inmunizado</span> &#40;EAI positivo&#41; frente a los <span class="elsevierStyleItalic">no inmunizados</span> &#40;EAI negativo&#41;&#44; presentan una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;005&#59; chi al cuadrado&#41;&#44; mayor supervivencia en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">inmunizados</span> &#40;el 77&#44;1&#37; frente al 43&#44;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; no se encontraron diferencias de supervivencia entre los pacientes hab&#237;an recibido otro componente sangu&#237;neo frente a los que no &#40;68&#37; vs&#46; 68&#37;&#41;&#59; ni seg&#250;n el n&#250;mero de unidades de CH transfundidas&#58; &#171;2 o menos&#187; vs&#46; &#171;m&#225;s de 2&#187; &#40;68&#44;4&#37; vs&#46; 69&#44;1&#37;&#41;&#59; &#40;p valor &#61; 0&#44;18&#41;&#46; Tampoco existen diferencias en la supervivencia entre los pacientes que fueron transfundidos con plaquetas o plasma adem&#225;s de con CH frente a los que solo recibieron CH &#40;p valor &#61; 0&#44;65&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">An&#225;lisis multivariado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados son muy similares a los obtenidos en el an&#225;lisis univariado&#46; Aparecen como significativas en el modelo las variables edad &#40;ahora como continua&#44; para fines de ajuste&#41;&#44; diagn&#243;stico y EAI&#46; Las relaciones entre los grupos tambi&#233;n se mantienen&#46; El riesgo de mortalidad aumenta en un 3&#37; por cada a&#241;o m&#225;s de edad del paciente&#46; Comparado con la cirug&#237;a programada&#44; los pacientes oncohematol&#243;gicos tienen 4 veces m&#225;s riesgo de mortalidad &#40;HR 3&#44;95&#44; IC del 95&#37;&#44; &#91;2&#44;50-6&#44;26&#93;&#41;&#44; los de transfusi&#243;n masiva casi 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces m&#225;s&#44; los de enfermedad digestiva 2&#44;6 veces m&#225;s y los de otras anemias 2&#44;3 veces m&#225;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> y en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo tabla suplementaria 2</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados expuestos demuestran la viabilidad y la seguridad de nuestro protocolo para transfundir hemat&#237;es D positivo a una poblaci&#243;n de pacientes D negativo seleccionada&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 18 a&#241;os&#44; se ha transfundido a 45&#46;132 pacientes &#40;8&#46;719 pacientes D negativo&#41;&#44; con m&#225;s de 225&#46;000 CH&#46; &#218;nicamente hubo necesidad de transfundir con CH D positivo a menos del 3&#37; de los pacientes D negativo&#46; De los pacientes que desarrollaron anticuerpos frente al sistema D tras la aplicaci&#243;n de este protocolo&#44; solo el 0&#44;35&#37; precisaron nueva transfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la probabilidad de aloinmunizaci&#243;n&#44; 31 pacientes D negativo desarrollaron aloanticuerpos anti-D&#44; dato que representa un 12&#44;3&#37; de los pacientes D negativo que recibieron CH D positivo&#46; Ahora bien&#44; si consideramos a los pacientes estudiados como una muestra representativa de nuestra poblaci&#243;n global&#44; podr&#237;amos extrapolar que el 40&#37; de los pacientes transfundidos con CH D positivo se inmunizan&#46; Esto se explica por qu&#233; solo a un 31&#44;7&#37; de los pacientes D negativos transfundidos con D positivo se les realiz&#243; EAI posterior&#46; Este porcentaje es similar al detectado por otros autores&#44; aunque existen pocos estudios y el grado variabilidad es importante&#44; siendo menor en pacientes hospitalizados &#40;20&#37;-41&#44;7&#37;&#41; frente a la poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Esta elevada variabilidad podr&#237;a deberse a los diferentes m&#233;todos de identificaci&#243;n de aloanticuerpos&#46; En nuestro caso&#44; el empleo adicional de un medio enzim&#225;tico &#40;ficina&#41; aumenta la sensibilidad de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los principios b&#225;sicos de la inmunohematolog&#237;a&#44; la capacidad antig&#233;nica del ant&#237;geno RhD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y que el protocolo se basa en seleccionar a los pacientes con menor riesgo de desarrollar aloanticuerpos frente al ant&#237;geno D&#44; los resultados obtenidos han sido acordes con nuestro objetivo&#46; No se han presentado problemas posteriores para el soporte transfusional en los pacientes aloinmunizados&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor incidencia de aloinmunizaci&#243;n se ha detectado frente al ant&#237;geno D &#40;Rh1&#41;&#44; siendo claramente superior que para al resto de ant&#237;genos del sistema Rh&#46; A pesar de que este dato es el esperado de acuerdo con el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;score&#187;</span> de inmunogenicidad ya conocido para el ant&#237;geno D&#44; es cierto que no conocemos las diferencias fenot&#237;picas en cuanto al resto de los ant&#237;genos entre el receptor y los CH transfundidos&#46; La inmunizaci&#243;n primaria de un paciente D negativo&#44; despu&#233;s de la transfusi&#243;n de un CH D positivo&#44; suele conllevar la aparici&#243;n de un aloanticuerpo anti-D en aproximadamente el 80-90&#37; en estudios con voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes con mayor probabilidad de aloinmunizaci&#243;n son los m&#225;s j&#243;venes y con mayor n&#250;mero de CH transfundidos&#58; m&#225;s inmunocompetentes y con mayor exposici&#243;n antig&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente est&#225; descrita la aloinmunizaci&#243;n frente al ant&#237;geno D tras exposici&#243;n a unidades de plaquetas D positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El porcentaje de aloinmunizaci&#243;n relacionado con las plaquetas tambi&#233;n resulta muy variable seg&#250;n la bibliograf&#237;a desde el 0-7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> hasta el 19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a> &#40;variabilidad relacionada con el tipo de plaquetas y la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; as&#237; como el uso de profilaxis con gammaglobulina anti-D profil&#225;ctica&#41;&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; el hecho de que se observaran m&#225;s aloinmunizaciones entre los pacientes que recibieron tambi&#233;n plaquetas D positivo&#44; puede deberse a un sesgo por el n&#250;mero de CH transfundidos &#40;seg&#250;n el an&#225;lisis multivariado&#41;&#46; No consideramos que fuera por la administraci&#243;n de plaquetas contaminadas con hemat&#237;es D positivo&#44; sino porque son pacientes politransfundidos &#40;en el contexto de transfusi&#243;n masiva&#41;&#44; con m&#225;s riesgo de aloinmunizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos principales a la hora de seleccionar a los pacientes que pod&#237;an recibir CH D positivo siendo ellos D negativo era que tuvieran menos probabilidad de necesitar transfusiones en un futuro&#46; Los 135 pacientes que no precisaron transfusi&#243;n posterior &#40;53&#44;6&#37; de los 252 pacientes que fueron incluidos en el protocolo&#41; son los candidatos ideales para transfundir sin respetar el D en casos de necesidad&#46; Consideramos que el criterio de selecci&#243;n de pacientes fue acertado&#44; dado que m&#225;s de la mitad de los pacientes no necesitaron transfusi&#243;n posterior y adem&#225;s porque el &#237;ndice de aloinmunizaci&#243;n fue bajo&#44; sin ninguna reacci&#243;n hemol&#237;tica descrita&#46; Este grupo de pacientes no tiene mayor mortalidad que los transfundidos posteriormente &#40;68&#37; frente a 71&#37;&#41;&#44; por lo que esta no ser&#237;a la causa&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes pertenecen al grupo de cirug&#237;as programadas&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran compromiso de los profesionales del ST con el cumplimiento del protocolo&#44; ha hecho que solo se detecte la desviaci&#243;n del mismo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;2 errores transfusionales reportados&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias de supervivencia que hemos detectado al hacer el an&#225;lisis por grupos diagn&#243;sticos &#40;p valor &#60; 0&#44;0001&#41; tambi&#233;n son consistentes con lo esperado en cualquier otra poblaci&#243;n de caracter&#237;sticas similares y a la que no se le hubiera aplicado este protocolo&#46; As&#237;&#44; se observa que los pacientes con cirug&#237;a programada tuvieron una mayor supervivencia que el resto de grupos&#46; Siendo los pacientes oncohematol&#243;gicos los que tuvieron una supervivencia menor&#44; seguidos de las transfusiones masivas&#44; en las que tambi&#233;n se detecta mayor mortalidad&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aloinmunizaci&#243;n eritrocitaria no supone un factor de riesgo de mayor mortalidad en los pacientes estudiados&#46; De hecho el grupo aloinmunizado tiene una mayor supervivencia que el no inmunizado&#46; Esto m&#225;s que un factor predictivo&#44; posiblemente sea un sesgo porque los pacientes de cirug&#237;a programada no oncol&#243;gica&#44; as&#237; como los de transfusi&#243;n masiva&#44; eran m&#225;s j&#243;venes y m&#225;s inmunocompetentes que aquellos de mayor edad &#40;con menor esperanza de vida&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; la alta tasa de donaci&#243;n en nuestra comunidad&#44; ha hecho necesario poner en marcha el protocolo en muy pocas ocasiones&#46; Adem&#225;s probablemente la necesidad hubiera sido todav&#237;a menor con los actuales &#171;criterios restrictivos&#187; de transfusi&#243;n&#44; o de una &#171;&#250;nica unidad&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;de una en una y con reevaluaci&#243;n&#41;&#44;</span> algo que no podemos afirmar&#44; ya que la adecuaci&#243;n transfusional no se ha analizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22-28</span></a>&#46; La transfusi&#243;n sangu&#237;nea es una de los actos m&#233;dicos m&#225;s sobreutilizados y con mayor n&#250;mero de recomendaciones &#171;Do not do&#187;&#46; La difusi&#243;n y aplicaci&#243;n de estas recomendaciones universalmente aceptadas&#44; junto a la puesta en marcha de programas de &#171;Patient Blood Management&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; posiblemente haga que no sea necesario la aplicaci&#243;n de protocolos similares al nuestro de forma habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; y como fortalezas de este estudio&#44; queremos destacar el elevado n&#250;mero de transfusiones analizadas y el prolongado tiempo de seguimiento&#46; Adem&#225;s gracias a que en la Comunidad Foral de Navarra se dispone de un sistema inform&#225;tico para la gesti&#243;n de la transfusi&#243;n&#44; com&#250;n para todos los hospitales p&#250;blicos&#44; nos ha facilitado un &#243;ptimo seguimiento de los pacientes &#40;pudiendo obtener informaci&#243;n de los resultados de los estudios inmunohematol&#243;gicos y de las transfusiones de los pacientes que hab&#237;an sido incluidos en el protocolo independientemente de que posteriormente hubieran acudido a un hospital diferente de nuestro centro&#44; dentro de la Comunidad&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible debilidad de nuestro estudio es el hecho de que no disponemos de datos de seguimiento inmunol&#243;gico para los pacientes que no precisaron estudio pretransfusional posterior a la aplicaci&#243;n de esta medida&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones finales&#44; consideramos que los resultados de este estudio nos permiten concluir que la pol&#237;tica transfusional de este protocolo en nuestro centro es correcta&#44; atendiendo al aceptable &#237;ndice de aloinmunizaci&#243;n&#44; a la ausencia de reacciones hemol&#237;ticas y a la falta de aumento en la mortalidad de estos pacientes&#46; Por este motivo&#44; en aquellos centros con dificultades para conseguir sangre D negativo pueden transfundir con D positivo con base en un protocolo cl&#237;nico asistencial en pacientes seleccionados&#44; sobre todo en los de mayor edad&#44; sin que se detecte un incremento en la morbimortalidad&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro mejor conocimiento&#44; salvo error&#44; este ser&#237;a el estudio con mayor tiempo de seguimiento &#40;18 a&#241;os&#41; y mayor n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; en el que adem&#225;s se analiza los riesgos de aloinmunizaci&#243;n&#44; de posible hem&#243;lisis&#44; y sobre todo el impacto de estas pol&#237;ticas en t&#233;rminos de supervivencia aplicables a la poblaci&#243;n general de pacientes hospitalizados&#46; Por estos estos motivos consideramos que aporta valor a&#241;adido al tema&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemoterapia es considerada por algunos autores como el primer ejemplo de medicina <span class="elsevierStyleItalic">&#171;personalizada&#187;</span> &#40;Dr&#46; Pereira&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46; La identificaci&#243;n de los pacientes con bajo riesgo de aloinmunizaci&#243;n nos permite aplicar un protocolo cl&#237;nico de selecci&#243;n de componentes sangu&#237;neos adecuada&#44; en caso de ser necesaria la exposici&#243;n a ant&#237;genos de alta inmunogenicidad&#44; cuando hay escasez de un bien limitado&#44; como es la sangre alog&#233;nica&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha experimentado con animales&#46; Se respet&#243; la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiaci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna para este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno para este trabajo&#46; Realizado por iniciativa propia sin presi&#243;n comercial&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a programada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oncohematolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;95 &#40;2&#44;50-6&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;92 &#40;1&#44;02-3&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a digestiva no neopl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;58 &#40;1&#44;61-4&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras anemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;28 &#40;1&#44;48-3&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escrutinio AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;48 &#40;0&#44;25-0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;32 &#40;0&#44;90-1&#44;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multicomponente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;32 &#40;0&#44;71-2&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; pac&#46; aloinmunizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alo-Acs identificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2019.07.023

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