Utilidad clínica de la determinación de niveles de CT-P13, biosimilar de infliximab, en el control de la enfermedad inflamatoria intestinal

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"titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical value of CT-P13 trough levels, an infliximab biosimilar, in the management of inflammatory bowel disease" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl infliximab (IFX) es un anticuerpo monoclonal quimérico IgG1, de administración intravenosa, frente al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha), una citocina proinflamatoria con un papel importante en la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoyética, la psoriasis, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC).En 1997, Targan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a> publicaron el primer estudio en el que se demostraba la eficacia de IFX en el tratamiento de la EC. Desde entonces, muchos estudios han corroborado su utilidad en la EC y la CU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,3</a>. Este fármaco ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), reduciendo las necesidades de hospitalización y de cirugía, lo cual repercute en un mayor rendimiento laboral, académico y un menor absentismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,5</a>. Aunque inicialmente los biológicos eran considerados el último peldaño en la escalera terapéutica, cada vez se usan más y antes, ya que su empleo precoz podría alterar el curso natural de la enfermedad, enlenteciendo o previniendo su progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>.En junio de 2013 la Agencia Europea del Medicamento aprobó el empleo de CT-P13 (Remsima®, Celltrion, República de Corea, e Inflectra®, Hospira, Reino Unido), el primer biosimilar de IFX, para todas las indicaciones del producto original, y desde entonces varios estudios han demostrado su eficacia y seguridad en la EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,8</a>. Los biosimilares son versiones de un agente biológico original cuya patente ha expirado, y su entrada en el mercado conlleva reducciones del precio que pueden facilitar el acceso a estos tratamientos. Sin embargo, el elevado precio de estos fármacos no es, ni mucho menos, el único factor a tener en cuenta, y entre los profesionales sanitarios la preocupación se centra en utilizarlos correctamente, para maximizar su eficacia, minimizar su toxicidad y evitar costes innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>.Cada vez existen más evidencias que apuntan a que una estrategia terapéutica basada en la medición de niveles de IFX y de anticuerpos frente a este podría optimizar el tratamiento frente a la estrategia clásica basada exclusivamente en la respuesta clínica o bioquímica al biológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">10,11</a>. Tanto es así, que hoy en día la monitorización de niveles puede considerarse como un componente integral del control estrecho de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>. Los estudios han demostrado que niveles óptimos del IFX se asocian a remisión tanto clínica como endoscópica, mientras que niveles infraterapéuticos se asocian e incluso provocan una disminución de su eficacia y un mayor riesgo de reactivación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">13–15</a>.La medición de niveles de IFX y de anticuerpos anti-IFX en un paciente con respuesta inadecuada permite clasificar el subtipo de fallo al fármaco como fracaso farmacocinético, farmacodinámico o inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>. Conocer adecuadamente los rangos terapéuticos no solo permitiría un incremento de dosis en aquellos con respuesta clínica insuficiente, sino que podría prevenir la pérdida de respuesta ajustando las dosis de forma proactiva antes de que reaparezcan los síntomas. También permitiría disminuir las dosis en aquellos pacientes con buena respuesta y niveles por encima del rango, ahorrando costes y quizá minimizando riesgos. Los escasos datos publicados hasta el momento con niveles de CT-P13 van en la misma línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,8</a>.Hasta el momento, la mayor parte de los estudios se centran en una monitorización de niveles de IFX durante la fase de mantenimiento y la mayor evidencia de las estrategias basadas en los niveles se da en un escenario concreto, que es la pérdida de respuesta secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">11,16,17</a>. Existen menos datos en la fase de inducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">18,19</a>; entre ellos llama la atención el estudio de Ungar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>, donde se analizan 2 grupos de pacientes, uno con un brote grave corticorrefractario frente a otro con un brote moderado de CU, y a pesar de ser menores los niveles de fármaco en los brotes graves, no hubo ninguna diferencia de niveles medios de fármaco en la semana 14 en los pacientes respondedores frente a los no respondedores. Otros escenarios están aún por analizar, entre ellos la medición sistemática de niveles postinducción.Teniendo en cuenta lo anterior, y con la hipótesis de que los pacientes con niveles de IFX infraterapéuticos tras la inducción (semana 14) presentarían un mayor riesgo de pérdida de respuesta secundaria a lo largo del seguimiento, el objetivo de nuestro estudio fue analizar si una estrategia proactiva basada en los niveles de IFX postinducción mejoraría los resultados frente a una estrategia clínica estándar sin niveles al año de tratamiento.Pacientes y métodosDiseño del estudio y pacientesRealizamos un estudio de cohortes, multicéntrico, prospectivo, que incluye a todos los pacientes adultos con EII (criterios de la European Crohn's and Colitis Organisation) tratados consecutivamente con CT-P13 desde su introducción en los diferentes hospitales participantes a lo largo de 2015 hasta el 30-03-2017. Se excluyen aquellos pacientes cuya indicación de tratamiento fue la prevención de la recurrencia posquirúrgica o el tratamiento de la enfermedad perianal.MétodoLa dosis de inducción fue de 5mg/kg de IFX en las semanas 0, 2 y 6. Se establecieron 2 grupos de comparación, el de abordaje clínico (CLN) y el proactivo (PRO), en función de la disponibilidad del hospital en la práctica habitual para la realización de niveles de fármaco. En el grupo PRO los pacientes pertenecían a un centro donde se disponía de medición de niveles de fármaco, mientras que en el grupo CLN el hospital no tenía incluida dentro de su analítica la posibilidad de pedirlos.La intensificación del tratamiento biológico se realizó mediante un aumento de la dosis a 10mg/kg o mediante la disminución del intervalo a 6 semanas, según el criterio del médico responsable.En el grupo PRO se midieron de forma sistemática los niveles valle de IFX y de anticuerpos anti-IFX postinducción en la semana 14, mediante técnica ELISA (Promonitor® IFX, Progenika Biopharma, España), y se intensificaron en aquellos pacientes con niveles infraterapéuticos de IFX, con independencia de su situación clínica (remisión o actividad), comprobando la respuesta a la intensificación y reintensificando si era necesario hasta alcanzar niveles correctos. A los pacientes con niveles en rango y sin respuesta primaria se les realizó un cambio de diana terapéutica.Se consideraron niveles infraterapéuticos los inferiores a 3μg/ml, según se había publicado en series previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>, nivel acorde con las revisiones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>.Para establecer la respuesta al fármaco utilizamos índices clínicos. En la EC se consideró respuesta parcial (RP) la disminución de≥3 puntos del Índice de Harvey-Bradshaw (IHB) y remisión clínica (RC) un IHB≤5. En la CU se consideró RP la disminución de≥3 puntos el Índice de Mayo parcial (IMp) y RC un IMp≤2 puntos. Se consideró respuesta primaria alcanzar en la semana 14 una RP o la RC. Se consideró pérdida de respuesta secundaria el paso de RC a RP o no respuesta (NR) en pacientes que habían obtenido una respuesta primaria.El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Navarra. A todos los pacientes se les entregó una hoja de información y otorgaron su consentimiento informado.Análisis estadísticoPara el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS® versión 20. Se realizó en primer lugar un análisis entre ambos grupos describiendo sus características epidemiológicas y de su enfermedad hasta el inicio del tratamiento. En las variables categóricas se utilizó la proporción y en las variables cuantitativas, la media y la desviación estándar o la mediana y el rango intercuartílico, según correspondiese.Se analizó la comparabilidad de los grupos mediante la chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según corresponde en variables cualitativas, y mediante la t de Student para muestras independientes o el test de Wilcoxon según corresponde para variables cuantitativas.ResultadosCaracterísticas basales e indicación de CT-P13Se incluyeron 77 pacientes (23 CU, 54 EC) tratados en hospitales terciarios con unidades de EII de referencia, de los cuales solo uno disponía de medición de niveles de IFX y realizó un abordaje proactivo. Ambos grupos (41 PRO, 36 CLN) tenían características basales comparables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con la excepción de más cirugías previas en EC tipo resección intestinal o estricturoplastia en el grupo PRO (38,7 frente a 8,7%; p=0,01) y un mayor uso previo de esteroides en el grupo CLN (80,5 frente a 100%; p=0,05). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra la indicación de tratamiento con CT-P13 y el tratamiento concomitante. En el grupo PRO hubo una proporción de pacientes en tratamiento inmunomodulador significativamente mayor que en el grupo CLN (68,3 frente a 41,7%; p=0,03).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Eficacia inicial (semana 14)En la semana 14 el 61% de los pacientes alcanzó la RC (58,5% PRO, 63,9% CLN) y un 80,5% al menos la RP (80,5% PRO, 80,6% CLN). En el análisis por enfermedades (EC y CU) los resultados también fueron similares en ambos grupos, como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>De los 9 pacientes con RP en la semana 14 en el grupo PRO, a 4 (44,4%) se les intensificó la dosis por niveles infraterapéuticos y mantuvieron la respuesta al año.Sin respuesta primariaEn el grupo PRO, de los 7 pacientes (17,1%) sin respuesta primaria, 4 (57,1%) tenían niveles infraterapéuticos en la semana 14 y fueron intensificados y en 3 (42,9%) se cambió de fármaco biológico con otra diana terapéutica (pacientes con niveles>3μg/dl), 2 de ellos con buena respuesta. Ningún paciente presentó anticuerpos anti-IFX en ese momento. De los pacientes intensificados, el 50% obtuvo la RC, que se mantuvo en la semana 54.En el grupo CLN, de los 5 pacientes (13,9%) sin respuesta primaria, 2 fueron intensificados, en 2 se realizó cambio a otro biológico y un paciente precisó intervención quirúrgica. De los 2 pacientes intensificados, uno obtuvo RC y la mantuvo a la semana 54.Eficacia a largo plazo (semana 54)Al año de seguimiento, en la semana 54, se mantenían en RC un 68,8% de los pacientes (61% PRO, 77,8% CLN; p=0,11) y en al menos RP un 76,6% (73,2% PRO, 80,6% CLN, p=0,44). Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el análisis por subgrupos según EC o CU (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Un total de 27 pacientes (66%) en el grupo PRO precisó intensificación, y de estos, 7 (26%) requirieron ser reintensificados.Además, a lo largo de las semanas hasta el año de seguimiento, 2 pacientes de cada grupo precisaron intensificación (empírica en el grupo CLN y guiada por niveles en el grupo PRO) por pérdida de respuesta, respondiendo el 50% (un paciente) de cada grupo.Se retiró el fármaco por pérdida de respuesta secundaria en 3 pacientes del grupo PRO (fallo farmacodinámico) y 2 del CLN.Análisis de los pacientes en remisión en semana 14En el grupo CLN, 23 pacientes se encontraban en RC postinducción. En el grupo PRO, 24 pacientes estaban en remisión, 13 de ellos con niveles infraterapéuticos, los cuales fueron intensificados. Ningún paciente en el grupo PRO perdió la respuesta, mientras que un paciente en el CLN precisó de intensificación en la semana 38. Al analizar la pérdida de respuesta secundaria en la semana 54 en aquellos pacientes en RC tras la inducción, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (PRO 0, 0%, CLN 2, 8,7%; p=0,22). Ningún paciente experimentó pérdida de respuesta por la aparición de anticuerpos anti-IFX.Efectos adversos y suspensión del fármacoSiete pacientes (17,1%) en el grupo PRO y 6 (16,7%) en el CLN sufrieron un efecto adverso: 6 reacciones infusionales, 4 reacciones dermatológicas (3 de ellas psoriasiformes), 2 infecciones graves y una hipersensibilidad tardía. No hubo diferencias entre grupos en la distribución de las complicaciones. En 6 pacientes supuso la suspensión del fármaco (5 PRO, 1 CLN; p=0,109).Globalmente el tratamiento se retiró en un 29,3% de los pacientes en el grupo PRO y en un 22,9% en el grupo CLN. El motivo fue por no respuesta primaria en 9 (4 PRO, 5 CLN), por pérdida de respuesta secundaria en 5 (3 PRO, 2 CLN) y por efecto adverso en 6.DiscusiónLa monitorización reactiva consiste en la medición de niveles de IFX (complementado con los anticuerpos anti-IFX en caso de niveles bajos) en pacientes con EII activa (sin respuesta primaria o, sobre todo, con pérdida de respuesta). Nos ayuda en la toma de decisiones terapéuticas, ya que permite clasificar el fracaso en inmunológico, farmacodinámico o farmacocinético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">11,20,21</a>. El primero consiste en la aparición de anticuerpos que favorecen el aclaramiento inmune del fármaco, siendo una alternativa añadir un inmunomodulador, especialmente en caso de títulos bajos de anticuerpo, y otra cambiar de biológico, bien a otro anti-TNF (switch) o a otro fármaco con diferente mecanismo de acción (swap), especialmente en caso de títulos altos. El fracaso farmacocinético se caracteriza por un nivel bajo de fármaco sin anticuerpos, consecuencia de un aumento del aclaramiento no inmune del fármaco y, por tanto, es razonable intensificar su dosis. El fracaso farmacodinámico, caracterizado por un nivel normal o elevado de fármaco, se produce cuando la vía de la inflamación no depende fundamentalmente del TNF, siendo en ese caso aconsejable el swap.La monitorización proactiva consiste en evaluar los niveles del fármaco y de los anticuerpos como parte del seguimiento del paciente, independientemente de su estado clínico. Se ha postulado que podría prevenir la pérdida de respuesta, sin embargo, la evidencia que lo respalda es de momento escasa. En el ensayo clínico más importante hasta la fecha, el Trough level Adapted infliXImab Treatment (TAXIT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>, comparaban la dosificación de IFX basada en niveles frente a la dosificación basada en síntomas clínicos y proteína C reactiva en pacientes que ya habían respondido previamente a IFX. Inicialmente había una fase de optimización de dosis en todos los pacientes, en la que se medían los niveles y se escalaba o desescalaba según una ventana terapéutica. En esa fase, en los pacientes con EC y niveles subterapéuticos esa intensificación supuso un incremento significativo en la proporción de ellos que alcanzaron la RC, diferencia que no se observó en pacientes con CU. Sin embargo, el objetivo principal de mejorar la remisión tanto clínica como bioquímica al año, con una monitorización proactiva después de esa fase de optimización, no fue alcanzado, aunque se observaron menos brotes que precisaran esteroides en el grupo proactivo (7 frente a 17% al año; p=0,018). Sin embargo, nuestro escenario clínico se aleja del TAXIT, ya que nuestros pacientes fueron evaluados desde el inicio del tratamiento, mientras que en el TAXIT se evaluaron pacientes en mantenimiento, y la media entre la primera dosis de IFX y la selección en el ensayo fue de 4,5 años.La siguiente pregunta a responder se centraba en el papel de esta monitorización proactiva desde el inicio del mantenimiento, justo tras la inducción. En este escenario nos encontramos el recientemente publicado ensayo Tailored Treatment with Infliximab for Active Luminal Crohn's Disease (TAILORIX)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>, en el que se monitorizó a los pacientes a 3 estrategias de intensificación basadas simplemente en biomarcadores y datos clínicos frente a la adición de la monitorización por niveles. No encontraron ningún beneficio adicional ni en la variable primaria de RC libre de esteroides ni en la remisión endoscópica.Al medir sistemáticamente los niveles de CT-P13 en la semana 14, podemos encontrarnos con pacientes que alcancen la remisión con niveles infraterapéuticos. En nuestra serie de 24 pacientes que alcanzan la remisión en el grupo PRO, en 13 (54,1%) se encontraron niveles<3μg/dl. La decisión de intensificar a estos pacientes es controvertida, dados los resultados del TAILORIX. Sin embargo, un estudio retrospectivo observacional encontró una menor probabilidad de fracaso al tratamiento, ingreso hospitalario, cirugía, desarrollo de anticuerpos antifármaco o reacciones infusionales graves con una estrategia de monitorización proactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a>. Por lo tanto, a pesar de que el TAXIT y el TAILORIX, únicos ensayos clínicos realizados hasta la fecha, no han conseguido demostrar su end-point primario, los datos de los estudios retrospectivos evidencian una utilidad real de la monitorización proactiva basada en niveles. Nuestra hipótesis inicial fue que un paciente que inicia la etapa de mantenimiento con niveles bajos de fármaco tiene más riesgo de perder la respuesta a lo largo del seguimiento, hecho que ocurre muy frecuentemente de forma general, hasta el 13% al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a>. Por ese motivo decidimos intensificar a estos pacientes, con la intención de evitar pérdidas de respuesta. En una revisión promovida por la Sociedad Australiana de Gastroenterología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>, se contempla la RC justo tras la inducción como el escenario donde se debería considerar realizar niveles de fármaco. En su algoritmo, consideran adecuada la intensificación en pacientes asintomáticos con niveles de IFX bajos.Los resultados obtenidos en nuestro estudio, al igual que en los ensayos TAXIT y TAILORIX, no son los esperados inicialmente, al no haber encontrado diferencias significativas en la semana 54 en las tasas de respuesta clínica ni de pérdida de respuesta secundaria. Podríamos no encontrar diferencias y que realmente las hubiera, por varios motivos. El primero es el limitado tamaño de muestra en cada grupo. El segundo es el tiempo de seguimiento (un año), que podría ser demasiado corto para valorar pérdidas de respuesta. En este sentido, Vaughn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a> vieron que los pacientes con una monitorización proactiva de IFX tenían significativamente más probabilidad de mantenerse con el mismo fármaco a los 5 años (86 frente a 52%; p=0,3). Si nos fijamos en las gráficas de este estudio veremos que es a partir de la semana 75 aproximadamente, y no antes, cuando las diferencias empiezan a ser más notables.Otro aspecto digno de mención es que hemos extrapolado los niveles óptimos de IFX en la semana 14, empleando los de los estudios durante el tratamiento de mantenimiento. Además, mientras que unos estudios han demostrado que menores concentraciones de IFX se asociaban con una menor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a> o que la detección de niveles detectables de IFX predecían RC, mejoría endoscópica y menor riesgo de colectomía en comparación con niveles indetectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>, en estudios posteriores vemos que hay un gran porcentaje de pacientes con niveles «infraterapéuticos» que han alcanzado respuesta. En nuestro estudio hemos podido comprobar que el 54,2% de los pacientes en remisión postinducción tenían niveles infraterapéuticos. Este porcentaje es ligeramente superior al observado en la literatura médica, que oscila entre un 95 y un 43%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>, siendo lo más habitual el 30%.La principal fortaleza de nuestro estudio es que se evalúa de forma prospectiva la estrategia de monitorización de niveles desde el inicio del mantenimiento en la práctica clínica habitual, un contexto en donde los datos son muy escasos. Además, evalúa el papel de una intensificación precoz en pacientes con niveles infraterapéuticos postinducción a pesar de la obtención de respuesta, algo hasta el momento no explorado y controvertido.A pesar de no haber alcanzado el end-point primario, algunos de nuestros resultados apoyarían la medición de los niveles. Principalmente nos referimos a los pacientes con fracaso farmacodinámico, en los que por no obtener respuesta clínica hubiéramos intensificado si no hubiéramos medido niveles, pero que el haberlo hecho ha permitido un cambio más precoz a otra molécula con distinto mecanismo de acción. Por otro lado, también hemos ahorrado intensificaciones en pacientes con una RP pero niveles correctos, en los que la actitud tomada al disponer de niveles fue conservadora, viendo la evolución y repitiendo niveles en futuras infusiones.Nuestro estudio tiene limitaciones, además de las ya referidas. En primer lugar, puesto que se trataba de un estudio observacional en práctica clínica real, no se evaluó la respuesta endoscópica sistemáticamente, sino a través de índices clínicos, que pueden no reflejar fielmente la actividad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">28,29</a>. Aunque a priori, por tratarse de cohortes de hospitales de referencia en EII, esperábamos tener poblaciones muy similares, el grupo PRO tenía ciertos pacientes con algunas características que se asocian a una mayor gravedad, como un porcentaje más elevado de cirugías consecuencia de un mayor número de pacientes con patrones B2 o B3. Esto podría disminuir la eficacia de CT-P13 en el grupo proactivo, pero también es cierto que en este grupo se empleó con mayor frecuencia el tratamiento combinado con inmunosupresores, que se ha asociado a una mejor respuesta y a niveles más elevados de anti-TNF.Otra limitación relevante es la ausencia de medición de niveles en el grupo basado exclusivamente en la clínica. A día de hoy no está disponible dicha medición en todos los hospitales de España y muchas unidades de EII se basan en los parámetros clínicos y bioquímicos. Por lo tanto, por el diseño del estudio, solo se han podido comparar 2 estrategias de abordaje desde el inicio del tratamiento (clínica frente a proactiva) y no un análisis de un grupo con niveles infraterapéuticos en los que se intensifica la terapia frente a otro grupo sin intensificación.Estudios posteriores podrían analizar los niveles durante la inducción y su evolución de forma que se pudiera realizar una optimización más precoz y evitar llegar con niveles infraterapéuticos o indetectables al inicio del mantenimiento. Teniendo en cuenta la aparición de nuevos fármacos biológicos, serán necesarios estudios de coste-efectividad.En resumen, nuestro estudio refleja que un manejo proactivo del tratamiento con IFX tras la inducción no mejoró sus tasas de RC o de RP al año frente a un abordaje puramente clínico. La intensificación de IFX en los pacientes que han alcanzado la RC pero tienen niveles infraterapéuticos en la semana 14 no parece prevenir de forma significativa la pérdida de respuesta secundaria posterior, al menos en el primer año de seguimiento.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La medición de niveles de IFX y anticuerpos anti-IFX forma parte del tratamiento integral de dicha enfermedad. ObjetivoComparar la respuesta clínica en función de un abordaje estrictamente clínico (CLN) o proactivo (PRO) basado en la medición de niveles en la semana 14, en la práctica clínica. MétodosEstudio prospectivo en pacientes que inician CT-P13 por EII. En el grupo PRO se midieron sistemáticamente los niveles de IFX y de anticuerpos postinducción (semana 14) y se intensificaron aquellos con niveles infraterapéuticos (<3μg/ml), independientemente de la respuesta clínica. ResultadosSe incluyeron 77 pacientes (23 colitis ulcerosa y 54 enfermedad de Crohn). Ambos grupos, PRO (n=41) y CLN (n=36) presentaron una eficacia inicial y a largo plazo sin diferencias significativas. En la semana 14 hubo un 61% de remisión clínica (RC) (58,5% PRO, 63,9% CLN) y un 80,5% de al menos respuesta parcial (RP) (80,5% PRO, 80,6% CLN). En la semana 54 hubo un 68,8% de RC (61% PRO, 77,8% CLN) y un 76,6% de al menos RP (73,2% PRO, 80,6% CLN). De los pacientes en RC en la semana 14 (24 PRO, 23 CLN), 13 del grupo PRO fueron intensificados por niveles infraterapéuticos. En este subgrupo no se observaron diferencias significativas en la pérdida de respuesta secundaria (PRO 0%, CLN 8,7%). ConclusiónUn manejo proactivo no mejoró las tasas de respuesta ni la remisión en el primer año. La intensificación de pacientes en RC y niveles infraterapéuticos postinducción no parece prevenir de forma significativa la pérdida de respuesta secundaria en el primer año." 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In the PRO group, levels of IFX and post-induction antibodies were systematically measured (week 14) and those with infraterapeutic levels (<3μg/ml) were intensified, irrespective of the clinical response. ResultsWe included 77 patients (23 ulcerative colitis and 54 Crohn's disease). Both PRO (n=41) and CLN (n=36) groups showed initial and long-term efficacy without significant differences. At week 14, 61% clinical remission (CR) (58.5% PRO, 63.9% CLN) and 80.5% at least partial response (PR) (80.5% PRO, 80.6% CLN). In week 54, 68.8% CR (61% PRO, 77.8% CLN) and 76.6% at least PR (73.2% PRO, 80.6% CLN). Of the patients in CR in week 14 (24 PRO, 23 CLN), 13 of the PRO group were intensified due to infra-therapeutic levels. In this subgroup no significant differences were observed in secondary loss of response (PRO 0%, CLN 8.7%). ConclusionProactive management does not improve response or remission rates in the first year. The intensification of clinical remission patients with post-induction infratherapeutic levels does not seem to significantly prevent secondary loss of response in the first year." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (75,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (63,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (24,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (36,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensión CU, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (38,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (61,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayo clínico basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,3 (3-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,8 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensión EC, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (48,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (54,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (22,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (18,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (27,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Además L4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (12,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrón EC, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (38,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (60,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (35,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (26,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (25,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Harvey-Bradshaw, media (RIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,4 (0-15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7 (1-14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento previo, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (80,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunomodulador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (85,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (72,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (41,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (27,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugías previas (EC), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (38,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía perianal, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (12,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2311580.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo proactivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicación CT-P13, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependencia de corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refractariedad a corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (12,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso a inmunomoduladores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (51,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (61,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso a anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (36,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (22,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de la recurrencia posquirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (6,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrategia Top-Down \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (7,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento concomitante, n (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (14,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (22,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunomodulador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (68,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (41,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2311579.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicación y tratamientos concomitantes" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 14</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 54</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CLN (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRO (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CLN (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRO (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2311581.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de respuesta en las semanas 14 y 54" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. 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Original

Utilidad clínica de la determinación de niveles de CT-P13, biosimilar de infliximab, en el control de la enfermedad inflamatoria intestinal

Clinical value of CT-P13 trough levels, an infliximab biosimilar, in the management of inflammatory bowel disease

Alfonso Elosua Gonzáleza,

Autor para correspondencia

alfonso.elosua@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Patricia Sanz Segurab, Daniel Oyón Laraa, Santiago López Garcíab, Maria Teresa Arroyo Villarinoc, Maria José Alcalá Escriched, Leticia Ollero Domenchee, Cristina Rodríguez Gutiérreza, Óscar Nantes Castillejoa

a Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España

e Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Ernest Lluch Martin, Calatayud, Zaragoza, España

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Desde entonces&#44; muchos estudios han corroborado su utilidad en la EC y la CU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41;&#44; reduciendo las necesidades de hospitalizaci&#243;n y de cirug&#237;a&#44; lo cual repercute en un mayor rendimiento laboral&#44; acad&#233;mico y un menor absentismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Aunque inicialmente los biol&#243;gicos eran considerados el &#250;ltimo pelda&#241;o en la escalera terap&#233;utica&#44; cada vez se usan m&#225;s y antes&#44; ya que su empleo precoz podr&#237;a alterar el curso natural de la enfermedad&#44; enlenteciendo o previniendo su progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2013 la Agencia Europea del Medicamento aprob&#243; el empleo de CT-P13 &#40;Remsima&#174;&#44; Celltrion&#44; Rep&#250;blica de Corea&#44; e Inflectra&#174;&#44; Hospira&#44; Reino Unido&#41;&#44; el primer biosimilar de IFX&#44; para todas las indicaciones del producto original&#44; y desde entonces varios estudios han demostrado su eficacia y seguridad en la EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Los biosimilares son versiones de un agente biol&#243;gico original cuya patente ha expirado&#44; y su entrada en el mercado conlleva reducciones del precio que pueden facilitar el acceso a estos tratamientos&#46; Sin embargo&#44; el elevado precio de estos f&#225;rmacos no es&#44; ni mucho menos&#44; el &#250;nico factor a tener en cuenta&#44; y entre los profesionales sanitarios la preocupaci&#243;n se centra en utilizarlos correctamente&#44; para maximizar su eficacia&#44; minimizar su toxicidad y evitar costes innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existen m&#225;s evidencias que apuntan a que una estrategia terap&#233;utica basada en la medici&#243;n de niveles de IFX y de anticuerpos frente a este podr&#237;a optimizar el tratamiento frente a la estrategia cl&#225;sica basada exclusivamente en la respuesta cl&#237;nica o bioqu&#237;mica al biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Tanto es as&#237;&#44; que hoy en d&#237;a la monitorizaci&#243;n de niveles puede considerarse como un componente integral del control estrecho de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los estudios han demostrado que niveles &#243;ptimos del IFX se asocian a remisi&#243;n tanto cl&#237;nica como endosc&#243;pica&#44; mientras que niveles infraterap&#233;uticos se asocian e incluso provocan una disminuci&#243;n de su eficacia y un mayor riesgo de reactivaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de niveles de IFX y de anticuerpos anti-IFX en un paciente con respuesta inadecuada permite clasificar el subtipo de fallo al f&#225;rmaco como fracaso farmacocin&#233;tico&#44; farmacodin&#225;mico o inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Conocer adecuadamente los rangos terap&#233;uticos no solo permitir&#237;a un incremento de dosis en aquellos con respuesta cl&#237;nica insuficiente&#44; sino que podr&#237;a prevenir la p&#233;rdida de respuesta ajustando las dosis de forma proactiva antes de que reaparezcan los s&#237;ntomas&#46; Tambi&#233;n permitir&#237;a disminuir las dosis en aquellos pacientes con buena respuesta y niveles por encima del rango&#44; ahorrando costes y quiz&#225; minimizando riesgos&#46; Los escasos datos publicados hasta el momento con niveles de CT-P13 van en la misma l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; la mayor parte de los estudios se centran en una monitorizaci&#243;n de niveles de IFX durante la fase de mantenimiento y la mayor evidencia de las estrategias basadas en los niveles se da en un escenario concreto&#44; que es la p&#233;rdida de respuesta secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Existen menos datos en la fase de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#59; entre ellos llama la atenci&#243;n el estudio de Ungar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde se analizan 2 grupos de pacientes&#44; uno con un brote grave corticorrefractario frente a otro con un brote moderado de CU&#44; y a pesar de ser menores los niveles de f&#225;rmaco en los brotes graves&#44; no hubo ninguna diferencia de niveles medios de f&#225;rmaco en la semana 14 en los pacientes respondedores frente a los no respondedores&#46; Otros escenarios est&#225;n a&#250;n por analizar&#44; entre ellos la medici&#243;n sistem&#225;tica de niveles postinducci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior&#44; y con la hip&#243;tesis de que los pacientes con niveles de IFX infraterap&#233;uticos tras la inducci&#243;n &#40;semana 14&#41; presentar&#237;an un mayor riesgo de p&#233;rdida de respuesta secundaria a lo largo del seguimiento&#44; el objetivo de nuestro estudio fue analizar si una estrategia proactiva basada en los niveles de IFX postinducci&#243;n mejorar&#237;a los resultados frente a una estrategia cl&#237;nica est&#225;ndar sin niveles al a&#241;o de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dise&#241;o del estudio y pacientes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio de cohortes&#44; multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; que incluye a todos los pacientes adultos con EII &#40;criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">European Crohn&#39;s and Colitis Organisation</span>&#41; tratados consecutivamente con CT-P13 desde su introducci&#243;n en los diferentes hospitales participantes a lo largo de 2015 hasta el 30-03-2017&#46; Se excluyen aquellos pacientes cuya indicaci&#243;n de tratamiento fue la prevenci&#243;n de la recurrencia posquir&#250;rgica o el tratamiento de la enfermedad perianal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de inducci&#243;n fue de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de IFX en las semanas 0&#44; 2 y 6&#46; Se establecieron 2 grupos de comparaci&#243;n&#44; el de abordaje cl&#237;nico &#40;CLN&#41; y el proactivo &#40;PRO&#41;&#44; en funci&#243;n de la disponibilidad del hospital en la pr&#225;ctica habitual para la realizaci&#243;n de niveles de f&#225;rmaco&#46; En el grupo PRO los pacientes pertenec&#237;an a un centro donde se dispon&#237;a de medici&#243;n de niveles de f&#225;rmaco&#44; mientras que en el grupo CLN el hospital no ten&#237;a incluida dentro de su anal&#237;tica la posibilidad de pedirlos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensificaci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico se realiz&#243; mediante un aumento de la dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o mediante la disminuci&#243;n del intervalo a 6 semanas&#44; seg&#250;n el criterio del m&#233;dico responsable&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo PRO se midieron de forma sistem&#225;tica los niveles valle de IFX y de anticuerpos anti-IFX postinducci&#243;n en la semana 14&#44; mediante t&#233;cnica ELISA &#40;Promonitor&#174; IFX&#44; Progenika Biopharma&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; y se intensificaron en aquellos pacientes con niveles infraterap&#233;uticos de IFX&#44; con independencia de su situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;remisi&#243;n o actividad&#41;&#44; comprobando la respuesta a la intensificaci&#243;n y reintensificando si era necesario hasta alcanzar niveles correctos&#46; A los pacientes con niveles en rango y sin respuesta primaria se les realiz&#243; un cambio de diana terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron niveles infraterap&#233;uticos los inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; seg&#250;n se hab&#237;a publicado en series previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; nivel acorde con las revisiones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la respuesta al f&#225;rmaco utilizamos &#237;ndices cl&#237;nicos&#46; En la EC se consider&#243; respuesta parcial &#40;RP&#41; la disminuci&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos del &#205;ndice de Harvey-Bradshaw &#40;IHB&#41; y remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;RC&#41; un IHB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; En la CU se consider&#243; RP la disminuci&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos el &#205;ndice de Mayo parcial &#40;IMp&#41; y RC un IMp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos&#46; Se consider&#243; respuesta primaria alcanzar en la semana 14 una RP o la RC&#46; Se consider&#243; p&#233;rdida de respuesta secundaria el paso de RC a RP o no respuesta &#40;NR&#41; en pacientes que hab&#237;an obtenido una respuesta primaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Navarra&#46; A todos los pacientes se les entreg&#243; una hoja de informaci&#243;n y otorgaron su consentimiento informado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se utiliz&#243; el programa SPSS&#174; versi&#243;n 20&#46; Se realiz&#243; en primer lugar un an&#225;lisis entre ambos grupos describiendo sus caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y de su enfermedad hasta el inicio del tratamiento&#46; En las variables categ&#243;ricas se utiliz&#243; la proporci&#243;n y en las variables cuantitativas&#44; la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar o la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#44; seg&#250;n correspondiese&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la comparabilidad de los grupos mediante la chi cuadrado o el test exacto de Fisher&#44; seg&#250;n corresponde en variables cualitativas&#44; y mediante la t de Student para muestras independientes o el test de Wilcoxon seg&#250;n corresponde para variables cuantitativas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caracter&#237;sticas basales e indicaci&#243;n de CT-P13</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 77 pacientes &#40;23 CU&#44; 54 EC&#41; tratados en hospitales terciarios con unidades de EII de referencia&#44; de los cuales solo uno dispon&#237;a de medici&#243;n de niveles de IFX y realiz&#243; un abordaje proactivo&#46; Ambos grupos &#40;41 PRO&#44; 36 CLN&#41; ten&#237;an caracter&#237;sticas basales comparables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con la excepci&#243;n de m&#225;s cirug&#237;as previas en EC tipo resecci&#243;n intestinal o estricturoplastia en el grupo PRO &#40;38&#44;7 frente a 8&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y un mayor uso previo de esteroides en el grupo CLN &#40;80&#44;5 frente a 100&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra la indicaci&#243;n de tratamiento con CT-P13 y el tratamiento concomitante&#46; En el grupo PRO hubo una proporci&#243;n de pacientes en tratamiento inmunomodulador significativamente mayor que en el grupo CLN &#40;68&#44;3 frente a 41&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Eficacia inicial &#40;semana 14&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 14 el 61&#37; de los pacientes alcanz&#243; la RC &#40;58&#44;5&#37; PRO&#44; 63&#44;9&#37; CLN&#41; y un 80&#44;5&#37; al menos la RP &#40;80&#44;5&#37; PRO&#44; 80&#44;6&#37; CLN&#41;&#46; En el an&#225;lisis por enfermedades &#40;EC y CU&#41; los resultados tambi&#233;n fueron similares en ambos grupos&#44; como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 9 pacientes con RP en la semana 14 en el grupo PRO&#44; a 4 &#40;44&#44;4&#37;&#41; se les intensific&#243; la dosis por niveles infraterap&#233;uticos y mantuvieron la respuesta al a&#241;o&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Sin respuesta primaria</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo PRO&#44; de los 7 pacientes &#40;17&#44;1&#37;&#41; sin respuesta primaria&#44; 4 &#40;57&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an niveles infraterap&#233;uticos en la semana 14 y fueron intensificados y en 3 &#40;42&#44;9&#37;&#41; se cambi&#243; de f&#225;rmaco biol&#243;gico con otra diana terap&#233;utica &#40;pacientes con niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41;&#44; 2 de ellos con buena respuesta&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; anticuerpos anti-IFX en ese momento&#46; De los pacientes intensificados&#44; el 50&#37; obtuvo la RC&#44; que se mantuvo en la semana 54&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo CLN&#44; de los 5 pacientes &#40;13&#44;9&#37;&#41; sin respuesta primaria&#44; 2 fueron intensificados&#44; en 2 se realiz&#243; cambio a otro biol&#243;gico y un paciente precis&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; De los 2 pacientes intensificados&#44; uno obtuvo RC y la mantuvo a la semana 54&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Eficacia a largo plazo &#40;semana 54&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de seguimiento&#44; en la semana 54&#44; se manten&#237;an en RC un 68&#44;8&#37; de los pacientes &#40;61&#37; PRO&#44; 77&#44;8&#37; CLN&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#41; y en al menos RP un 76&#44;6&#37; &#40;73&#44;2&#37; PRO&#44; 80&#44;6&#37; CLN&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#41;&#46; Tampoco se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el an&#225;lisis por subgrupos seg&#250;n EC o CU &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 27 pacientes &#40;66&#37;&#41; en el grupo PRO precis&#243; intensificaci&#243;n&#44; y de estos&#44; 7 &#40;26&#37;&#41; requirieron ser reintensificados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a lo largo de las semanas hasta el a&#241;o de seguimiento&#44; 2 pacientes de cada grupo precisaron intensificaci&#243;n &#40;emp&#237;rica en el grupo CLN y guiada por niveles en el grupo PRO&#41; por p&#233;rdida de respuesta&#44; respondiendo el 50&#37; &#40;un paciente&#41; de cada grupo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se retir&#243; el f&#225;rmaco por p&#233;rdida de respuesta secundaria en 3 pacientes del grupo PRO &#40;fallo farmacodin&#225;mico&#41; y 2 del CLN&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis de los pacientes en remisi&#243;n en semana 14</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo CLN&#44; 23 pacientes se encontraban en RC postinducci&#243;n&#46; En el grupo PRO&#44; 24 pacientes estaban en remisi&#243;n&#44; 13 de ellos con niveles infraterap&#233;uticos&#44; los cuales fueron intensificados&#46; Ning&#250;n paciente en el grupo PRO perdi&#243; la respuesta&#44; mientras que un paciente en el CLN precis&#243; de intensificaci&#243;n en la semana 38&#46; Al analizar la p&#233;rdida de respuesta secundaria en la semana 54 en aquellos pacientes en RC tras la inducci&#243;n&#44; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los 2 grupos &#40;PRO 0&#44; 0&#37;&#44; CLN 2&#44; 8&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&#41;&#46; Ning&#250;n paciente experiment&#243; p&#233;rdida de respuesta por la aparici&#243;n de anticuerpos anti-IFX&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Efectos adversos y suspensi&#243;n del f&#225;rmaco</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete pacientes &#40;17&#44;1&#37;&#41; en el grupo PRO y 6 &#40;16&#44;7&#37;&#41; en el CLN sufrieron un efecto adverso&#58; 6 reacciones infusionales&#44; 4 reacciones dermatol&#243;gicas &#40;3 de ellas psoriasiformes&#41;&#44; 2 infecciones graves y una hipersensibilidad tard&#237;a&#46; No hubo diferencias entre grupos en la distribuci&#243;n de las complicaciones&#46; En 6 pacientes supuso la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco &#40;5 PRO&#44; 1 CLN&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;109&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente el tratamiento se retir&#243; en un 29&#44;3&#37; de los pacientes en el grupo PRO y en un 22&#44;9&#37; en el grupo CLN&#46; El motivo fue por no respuesta primaria en 9 &#40;4 PRO&#44; 5 CLN&#41;&#44; por p&#233;rdida de respuesta secundaria en 5 &#40;3 PRO&#44; 2 CLN&#41; y por efecto adverso en 6&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n reactiva consiste en la medici&#243;n de niveles de IFX &#40;complementado con los anticuerpos anti-IFX en caso de niveles bajos&#41; en pacientes con EII activa &#40;sin respuesta primaria o&#44; sobre todo&#44; con p&#233;rdida de respuesta&#41;&#46; Nos ayuda en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; ya que permite clasificar el fracaso en inmunol&#243;gico&#44; farmacodin&#225;mico o farmacocin&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20&#44;21</span></a>&#46; El primero consiste en la aparici&#243;n de anticuerpos que favorecen el aclaramiento inmune del f&#225;rmaco&#44; siendo una alternativa a&#241;adir un inmunomodulador&#44; especialmente en caso de t&#237;tulos bajos de anticuerpo&#44; y otra cambiar de biol&#243;gico&#44; bien a otro anti-TNF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;switch&#41;</span> o a otro f&#225;rmaco con diferente mecanismo de acci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;swap&#41;&#44;</span> especialmente en caso de t&#237;tulos altos&#46; El fracaso farmacocin&#233;tico se caracteriza por un nivel bajo de f&#225;rmaco sin anticuerpos&#44; consecuencia de un aumento del aclaramiento no inmune del f&#225;rmaco y&#44; por tanto&#44; es razonable intensificar su dosis&#46; El fracaso farmacodin&#225;mico&#44; caracterizado por un nivel normal o elevado de f&#225;rmaco&#44; se produce cuando la v&#237;a de la inflamaci&#243;n no depende fundamentalmente del TNF&#44; siendo en ese caso aconsejable el <span class="elsevierStyleItalic">swap&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n proactiva consiste en evaluar los niveles del f&#225;rmaco y de los anticuerpos como parte del seguimiento del paciente&#44; independientemente de su estado cl&#237;nico&#46; Se ha postulado que podr&#237;a prevenir la p&#233;rdida de respuesta&#44; sin embargo&#44; la evidencia que lo respalda es de momento escasa&#46; En el ensayo cl&#237;nico m&#225;s importante hasta la fecha&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Trough level Adapted infliXImab Treatment</span> &#40;TAXIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; comparaban la dosificaci&#243;n de IFX basada en niveles frente a la dosificaci&#243;n basada en s&#237;ntomas cl&#237;nicos y prote&#237;na C reactiva en pacientes que ya hab&#237;an respondido previamente a IFX&#46; Inicialmente hab&#237;a una fase de optimizaci&#243;n de dosis en todos los pacientes&#44; en la que se med&#237;an los niveles y se escalaba o desescalaba seg&#250;n una ventana terap&#233;utica&#46; En esa fase&#44; en los pacientes con EC y niveles subterap&#233;uticos esa intensificaci&#243;n supuso un incremento significativo en la proporci&#243;n de ellos que alcanzaron la RC&#44; diferencia que no se observ&#243; en pacientes con CU&#46; Sin embargo&#44; el objetivo principal de mejorar la remisi&#243;n tanto cl&#237;nica como bioqu&#237;mica al a&#241;o&#44; con una monitorizaci&#243;n proactiva despu&#233;s de esa fase de optimizaci&#243;n&#44; no fue alcanzado&#44; aunque se observaron menos brotes que precisaran esteroides en el grupo proactivo &#40;7 frente a 17&#37; al a&#241;o&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&#46; Sin embargo&#44; nuestro escenario cl&#237;nico se aleja del TAXIT&#44; ya que nuestros pacientes fueron evaluados desde el inicio del tratamiento&#44; mientras que en el TAXIT se evaluaron pacientes en mantenimiento&#44; y la media entre la primera dosis de IFX y la selecci&#243;n en el ensayo fue de 4&#44;5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente pregunta a responder se centraba en el papel de esta monitorizaci&#243;n proactiva desde el inicio del mantenimiento&#44; justo tras la inducci&#243;n&#46; En este escenario nos encontramos el recientemente publicado ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Tailored Treatment with Infliximab for Active Luminal Crohn&#39;s Disease</span> &#40;TAILORIX&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en el que se monitoriz&#243; a los pacientes a 3 estrategias de intensificaci&#243;n basadas simplemente en biomarcadores y datos cl&#237;nicos frente a la adici&#243;n de la monitorizaci&#243;n por niveles&#46; No encontraron ning&#250;n beneficio adicional ni en la variable primaria de RC libre de esteroides ni en la remisi&#243;n endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al medir sistem&#225;ticamente los niveles de CT-P13 en la semana 14&#44; podemos encontrarnos con pacientes que alcancen la remisi&#243;n con niveles infraterap&#233;uticos&#46; En nuestra serie de 24 pacientes que alcanzan la remisi&#243;n en el grupo PRO&#44; en 13 &#40;54&#44;1&#37;&#41; se encontraron niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#46; La decisi&#243;n de intensificar a estos pacientes es controvertida&#44; dados los resultados del TAILORIX&#46; Sin embargo&#44; un estudio retrospectivo observacional encontr&#243; una menor probabilidad de fracaso al tratamiento&#44; ingreso hospitalario&#44; cirug&#237;a&#44; desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco o reacciones infusionales graves con una estrategia de monitorizaci&#243;n proactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; a pesar de que el TAXIT y el TAILORIX&#44; &#250;nicos ensayos cl&#237;nicos realizados hasta la fecha&#44; no han conseguido demostrar su <span class="elsevierStyleItalic">end-point</span> primario&#44; los datos de los estudios retrospectivos evidencian una utilidad real de la monitorizaci&#243;n proactiva basada en niveles&#46; Nuestra hip&#243;tesis inicial fue que un paciente que inicia la etapa de mantenimiento con niveles bajos de f&#225;rmaco tiene m&#225;s riesgo de perder la respuesta a lo largo del seguimiento&#44; hecho que ocurre muy frecuentemente de forma general&#44; hasta el 13&#37; al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ese motivo decidimos intensificar a estos pacientes&#44; con la intenci&#243;n de evitar p&#233;rdidas de respuesta&#46; En una revisi&#243;n promovida por la Sociedad Australiana de Gastroenterolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se contempla la RC justo tras la inducci&#243;n como el escenario donde se deber&#237;a considerar realizar niveles de f&#225;rmaco&#46; En su algoritmo&#44; consideran adecuada la intensificaci&#243;n en pacientes asintom&#225;ticos con niveles de IFX bajos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en nuestro estudio&#44; al igual que en los ensayos TAXIT y TAILORIX&#44; no son los esperados inicialmente&#44; al no haber encontrado diferencias significativas en la semana 54 en las tasas de respuesta cl&#237;nica ni de p&#233;rdida de respuesta secundaria&#46; Podr&#237;amos no encontrar diferencias y que realmente las hubiera&#44; por varios motivos&#46; El primero es el limitado tama&#241;o de muestra en cada grupo&#46; El segundo es el tiempo de seguimiento &#40;un a&#241;o&#41;&#44; que podr&#237;a ser demasiado corto para valorar p&#233;rdidas de respuesta&#46; En este sentido&#44; Vaughn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> vieron que los pacientes con una monitorizaci&#243;n proactiva de IFX ten&#237;an significativamente m&#225;s probabilidad de mantenerse con el mismo f&#225;rmaco a los 5 a&#241;os &#40;86 frente a 52&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#41;&#46; Si nos fijamos en las gr&#225;ficas de este estudio veremos que es a partir de la semana 75 aproximadamente&#44; y no antes&#44; cuando las diferencias empiezan a ser m&#225;s notables&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto digno de menci&#243;n es que hemos extrapolado los niveles &#243;ptimos de IFX en la semana 14&#44; empleando los de los estudios durante el tratamiento de mantenimiento&#46; Adem&#225;s&#44; mientras que unos estudios han demostrado que menores concentraciones de IFX se asociaban con una menor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o que la detecci&#243;n de niveles detectables de IFX predec&#237;an RC&#44; mejor&#237;a endosc&#243;pica y menor riesgo de colectom&#237;a en comparaci&#243;n con niveles indetectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en estudios posteriores vemos que hay un gran porcentaje de pacientes con niveles &#171;infraterap&#233;uticos&#187; que han alcanzado respuesta&#46; En nuestro estudio hemos podido comprobar que el 54&#44;2&#37; de los pacientes en remisi&#243;n postinducci&#243;n ten&#237;an niveles infraterap&#233;uticos&#46; Este porcentaje es ligeramente superior al observado en la literatura m&#233;dica&#44; que oscila entre un 95 y un 43&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; siendo lo m&#225;s habitual el 30&#37;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal fortaleza de nuestro estudio es que se eval&#250;a de forma prospectiva la estrategia de monitorizaci&#243;n de niveles desde el inicio del mantenimiento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; un contexto en donde los datos son muy escasos&#46; Adem&#225;s&#44; eval&#250;a el papel de una intensificaci&#243;n precoz en pacientes con niveles infraterap&#233;uticos postinducci&#243;n a pesar de la obtenci&#243;n de respuesta&#44; algo hasta el momento no explorado y controvertido&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no haber alcanzado el <span class="elsevierStyleItalic">end-point</span> primario&#44; algunos de nuestros resultados apoyar&#237;an la medici&#243;n de los niveles&#46; Principalmente nos referimos a los pacientes con fracaso farmacodin&#225;mico&#44; en los que por no obtener respuesta cl&#237;nica hubi&#233;ramos intensificado si no hubi&#233;ramos medido niveles&#44; pero que el haberlo hecho ha permitido un cambio m&#225;s precoz a otra mol&#233;cula con distinto mecanismo de acci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n hemos ahorrado intensificaciones en pacientes con una RP pero niveles correctos&#44; en los que la actitud tomada al disponer de niveles fue conservadora&#44; viendo la evoluci&#243;n y repitiendo niveles en futuras infusiones&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene limitaciones&#44; adem&#225;s de las ya referidas&#46; En primer lugar&#44; puesto que se trataba de un estudio observacional en pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#44; no se evalu&#243; la respuesta endosc&#243;pica sistem&#225;ticamente&#44; sino a trav&#233;s de &#237;ndices cl&#237;nicos&#44; que pueden no reflejar fielmente la actividad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori&#44;</span> por tratarse de cohortes de hospitales de referencia en EII&#44; esper&#225;bamos tener poblaciones muy similares&#44; el grupo PRO ten&#237;a ciertos pacientes con algunas caracter&#237;sticas que se asocian a una mayor gravedad&#44; como un porcentaje m&#225;s elevado de cirug&#237;as consecuencia de un mayor n&#250;mero de pacientes con patrones B2 o B3&#46; Esto podr&#237;a disminuir la eficacia de CT-P13 en el grupo proactivo&#44; pero tambi&#233;n es cierto que en este grupo se emple&#243; con mayor frecuencia el tratamiento combinado con inmunosupresores&#44; que se ha asociado a una mejor respuesta y a niveles m&#225;s elevados de anti-TNF&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n relevante es la ausencia de medici&#243;n de niveles en el grupo basado exclusivamente en la cl&#237;nica&#46; A d&#237;a de hoy no est&#225; disponible dicha medici&#243;n en todos los hospitales de Espa&#241;a y muchas unidades de EII se basan en los par&#225;metros cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos&#46; Por lo tanto&#44; por el dise&#241;o del estudio&#44; solo se han podido comparar 2 estrategias de abordaje desde el inicio del tratamiento &#40;cl&#237;nica frente a proactiva&#41; y no un an&#225;lisis de un grupo con niveles infraterap&#233;uticos en los que se intensifica la terapia frente a otro grupo sin intensificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios posteriores podr&#237;an analizar los niveles durante la inducci&#243;n y su evoluci&#243;n de forma que se pudiera realizar una optimizaci&#243;n m&#225;s precoz y evitar llegar con niveles infraterap&#233;uticos o indetectables al inicio del mantenimiento&#46; Teniendo en cuenta la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; ser&#225;n necesarios estudios de coste-efectividad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; nuestro estudio refleja que un manejo proactivo del tratamiento con IFX tras la inducci&#243;n no mejor&#243; sus tasas de RC o de RP al a&#241;o frente a un abordaje puramente cl&#237;nico&#46; La intensificaci&#243;n de IFX en los pacientes que han alcanzado la RC pero tienen niveles infraterap&#233;uticos en la semana 14 no parece prevenir de forma significativa la p&#233;rdida de respuesta secundaria posterior&#44; al menos en el primer a&#241;o de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo proactivo n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo cl&#237;nico n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;5 &#40;20-29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;75&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;63&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;24&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n CU&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;38&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;61&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mayo cl&#237;nico basal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3 &#40;3-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;8 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n EC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;48&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;54&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;27&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adem&#225;s L4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n EC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;38&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;60&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;35&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;26&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;25&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Harvey-Bradshaw&#44; media &#40;RIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;4 &#40;0-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7 &#40;1-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento previo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;80&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunomodulador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;85&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;72&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;41&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;27&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;as previas &#40;EC&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;38&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a perianal&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo proactivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n CT-P13&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Refractariedad a corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso a inmunomoduladores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;51&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;61&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso a anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;36&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento de la recurrencia posquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Top-Down</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento concomitante&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunomodulador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;68&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;41&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 14</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 54</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CLN &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRO &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CLN &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRO &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2019.07.025

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