Aplicaciones clínicas de la ecografía pulmonar

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Modo M, signo del sinusoide. 8) Derrame pleural complicado con tabiques en su interior. 9) Consolidación pulmonar infecciosa, ausencia de línea pleural, bordes irregulares y broncograma aéreo. 10) Fractura costal, signo de la chimenea. 11) Neumotórax con punto pulmonar, modo B una parte de la línea pleural presenta líneas B y en la otra mitad están ausentes, lo que corresponde al lugar de contacto y separación de la pleura parietal y visceral. Modo M, signo del punto pulmonar. 12) Neumotórax, en el modo B ausencia de líneas B y del deslizamiento pulmonar con presencia de líneas A. Modo M, signo del código de barras." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa ecografía pulmonar (EP) es una prueba complementaria en constante evolución debido a la multitud de aplicaciones que tiene para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades respiratorias, así como para la ejecución de técnicas intervencionistas. Puede repetirse el número de veces que sea necesario, ya que ofrece ventajas como la ausencia de radiaciones, portabilidad, menor gasto económico e imágenes en tiempo real. Dos de sus inconvenientes son: limitación por el aire y el hueso y ser dependiente del operador.La EP es una herramienta que complementa la anamnesis y exploración física previas. Debe utilizarse en procesos que ayuden al enfoque diagnóstico y tratamiento posterior y no sustituyendo a otras herramientas (tomografía computarizada, resonancia magnética) cuando se requieran.Debido a la diversidad de procesos pulmonares que podemos encontrar, es importante mantener un entrenamiento diario para conservar la agilidad y obtener diagnósticos precisos: es de poca utilidad un uso ocasional para procedimientos puntuales. Hay poca literatura específica relacionada con la curva de aprendizaje en la EP, pero se ha descrito que las indicaciones, el examen pulmonar sistemático, las habilidades técnicas y los hallazgos aumentan con la experiencia, con un tiempo de exploración menor y con escasa variabilidad interobservador. La EP difiere de otros exámenes en que la interpretación de las imágenes y el reconocimiento de las enfermedades se basan en el análisis de los artefactos sonográficos, pero esto no llega a ser imprescindible en los servicios de urgencias y medicina intensiva porque necesitan respuestas rápidas. Sin embargo, otros servicios como neumología o radiología utilizan la ultrasonografía para diferenciar enfermedades más complejas o como guía en procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a>.En los últimos años, la EP se ha incluido en la actividad clínica diaria de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, tales como atención primaria, urgencias, neumología, medicina interna y cirugía torácica. En los servicios de medicina intensiva ha tenido una gran utilidad con la aplicación del protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE), que orienta en pocos minutos las causas de insuficiencia respiratoria aguda, como puede ser el edema agudo de pulmón, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada, la neumonía o la embolia pulmonar. Probablemente, en un futuro cercano o incluso ya en el presente, la integración de la EP puede ser una herramienta importante en el diagnóstico y seguimiento de diferentes enfermedades respiratorias. Además, la creación de un software que valora la elasticidad del tejido pleuropulmonar ya se está utilizando para afinar más aún en el diagnóstico de ciertas enfermedades respiratorias. En este manuscrito se intenta abordar los aspectos teóricos más importantes de la EP, pero no sustituye de ninguna manera la formación práctica que debe recibir el profesional médico para la adquisición de las competencias mínimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a>.Consideraciones generales en la ecografía pulmonarEl estudio del tórax a través de la ecografía se realiza con varias sondas y de múltiples formas. Es recomendable disponer de una sonda lineal (7,5-10Hz), que profundiza menos, pero ofrece mayor resolución de imagen (estudios de la pared torácica y la pleura) y de una sonda cónvex (3,5-5Hz), que profundiza más y presenta menor resolución de imagen (estudio de procesos pulmonares). También es útil el uso del doppler-color para el estudio de estructuras en movimiento y para distinguir estructuras anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">1,2</a>.Antes de proceder a la exploración ecográfica, debemos analizar las pruebas complementarias o anamnesis del paciente. Hay diferentes formas de iniciar la exploración ecográfica; una de ellas se basa en la división de cuadrantes en cada hemitórax, enumerándolos y evaluándolos. Otra posibilidad es comenzar por los espacios intercostales inferiores a nivel paravertebral y recorrer todo el espacio intercostal hasta alcanzar la zona paraesternal, y repetir la misma maniobra desde las bases hasta los vértices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">3-5</a>. Lo importante es que la exploración sea ordenada y sistemática.Existen 2modos de representar la información recogida en la exploración: a) modo B, método más utilizado, con el que se obtienen imágenes bidimensionales en movimiento; b) modo M, con el que se obtienen imágenes unidimensionales en movimiento a lo largo del tiempo.Las imágenes de ultrasonidos obtenidas se muestran en una escala de grises. El eco más intenso aparece blanco mientras que el eco que no refleja ninguna onda sonora de los órganos es negro. Los siguientes términos se usan para definir la ecogenicidad, dependiendo de la amplitud de la onda reflejada.Cuando no se refleja ninguna onda sonora y la imagen aparece negra es anecoica, como en el derrame pleural (DPL); es isoecoica cuando los ecos son de intensidad comparable al tejido circundante (riñones, bazo); es hiperecoica si los ecos son más intensos que el tejido (el diafragma) y es hipoecoica cuando es más débil que el del tejido (masas pulmonares periféricas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>.Hallazgos normales en la ecografía pulmonarEn condiciones normales, la pared torácica contiene capas de tejido blando ecogénicas que representan el tejido celular subcutáneo y el tejido muscular. Las costillas aparecen como una línea curva ecogénica e inferior a esta línea, una sombra acústica posterior que produce el hueso de la costilla. Entre las costillas y por debajo de la línea costal, observaremos la línea pleural. Con el transductor en posición transversal a las costillas, la sombra posterior de las costillas y la línea pleural componen el signo del murciélago. En tiempo real, identificamos el deslizamiento de las 2superficies pleurales conocidas como el signo del deslizamiento pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">5-7</a> y, en la modalidad M, el signo de la orilla del mar (líneas horizontales por encima de la línea pleural y un aspecto moteado por debajo)(<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El parénquima pulmonar sano no es visible por debajo de la línea pleural porque los ultrasonidos son atenuados por el aire y producen diferentes artefactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">4,6-8</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Líneas A o artefacto de reverberación: son líneas horizontales hiperecogénicas, paralelas y equidistantes entre sí, situadas a una distancia múltiple por debajo de la línea pleural entre el transductor y la línea pleural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Líneas B o artefacto en cola de cometa: son líneas verticales hiperecogénicas originadas desde la línea pleural que continúan hasta el final de la imagen ecográfica. Se producen por reflexión de los ultrasonidos en el interior del septo interlobulillar. En condiciones normales pueden detectarse una o 2, en pacientes EPOC pueden estar disminuidas y en enfermedades intersticiales pulmonares, edema pulmonar, síndrome de distrés respiratorio agudo o en la linfangitis carcinomatosa pueden estar incrementados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Líneas C: son líneas horizontales hiperecogénicas situadas a una distancia que no es múltiple entre el transductor y la línea pleural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Líneas Z: son líneas verticales hiperecogénicas iniciadas en la pleura, pero que no llegan al final de la imagen.</li></ul>Hallazgos patológicos en la ecografía pulmonarA continuación, se describirán los hallazgos ecográficos que encontramos en diferentes enfermedades pero que siempre deben ir acompañadas con un contexto clínico para alcanzar un correcto diagnóstico, ya que en muchas ocasiones las características ecográficas no son exclusivas de una entidad.Pared torácicaFracturas costalesEl traumatismo torácico es una excelente indicación para la EP por su cercanía al transductor y porque es más sensible que la radiografía de tórax para la detección de fracturas costales y esternales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">7,8</a>. Es incluso más precisa para las fracturas agudas, en las que se ve la interrupción de la línea costal e incluso puede observarse el signo de la chimenea, que son reverberaciones verticales que se inician desde el inicio de la fractura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Si la fractura costal tiene semanas de evolución, ecográficamente observaremos una imagen lineal irregular y pseudonodular en la cortical costal con sombra acústica posterior, que se corresponde con el callo de fractura. Los hematomas y desplazamientos entre 2fragmentos óseos secundarios a una fractura costal se visualizarán ecográficamente como imágenes hipoecogénicas alrededor de la fractura. A pesar de ello, la prueba complementaria que actualmente continúa utilizándose para su diagnóstico es la radiografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">9-11</a>.Enfermedad tumoralLa pared torácica puede verse afectada tanto por procesos tumorales benignos como por malignos. Las lesiones benignas de tejido blando, como los lipomas, se caracterizan por estar bien circunscritos, ser habitualmente hipoecogénicos, homogéneos e hipovasculares. Las lesiones malignas de tejido óseo, como la metástasis ósea, es importante diferenciarla de la fractura costal ya que en los 2casos existe rotura de la cortical ósea y aumento de las partes blandas, pero en la metástasis existe un aumento de la vascularización estudiado con el doppler-color. Otras características de las lesiones malignas son los márgenes irregulares: textura generalmente hipoecoica que se combina con porciones hiperecoicas no homogéneas e invasión de estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">9</a>.Los tumores neurogénicos que se localizan a nivel subcostal pueden confundirse con lesiones pleurales y en la EP aparecerán como homogéneos, hipoecogénicos y fusiformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">12-14</a>.Adenopatías supraclavicularesLa ecografía va a permitir caracterizar las adenopatías y guiar su punción-biopsia, si procede, con ventajas respecto a otras pruebas como la tomografía computarizada. Las características ecográficas junto con una historia clínica detallada permiten discernir malignidad y benignidad y orientar cuándo es preciso el estudio histológico.Las adenopatías metastásicas se caracterizan por presentar una ecogenicidad heterogénea, perder el hilio graso central, estar mal delimitadas y tener mala movilidad. Cuando hay diseminación extracapsular presentan irregularidades en sus márgenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las adenopatías secundarias a un linfoma tienen una ecogenicidad homogénea e hipoecoica, son redondeadas, bien delimitadas y con buena movilidad. A diferencia de las anteriores, las adenopatías inflamatorias tienen una ecogenidad con márgenes hipoecoicos, preservan el hilio graso central y son longitudinales. También existirán diferencias en la vascularización de dichas adenopatías: es irregular en las metastásicas y linfomas y regular en las inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">15,16</a>.Cavidad torácicaPleuraLa pleura está inmersa en numerosos trastornos que ocurren como enfermedad aislada, o como complicación de enfermedades respiratorias, de pared torácica o abdominal. La EP se ha convertido en una herramienta indispensable para la evaluación y el diagnóstico de este tipo de enfermedades.NeumotóraxActualmente, la EP es una técnica útil para la detección, valoración de extensión y evaluación de la resolución del neumotórax, al tener una sensibilidad mayor que la radiografía de tórax y una especificidad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">17</a>.La ausencia del DSLPL y de líneas B junto con la presencia de líneas A y el signo del punto pulmonar (punto de separación de la pleura visceral y la parietal) determinan el diagnóstico del neumotórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La localización del punto pulmonar permite valorar la magnitud del neumotórax y la necesidad de un drenaje endotorácico; es necesario si la localización es en la línea axilar media y habrá que mantener una actitud conservadora si es anterosuperior, a la altura del segundo espacio intercostal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">17-19</a>.También la ecografía está cobrando mucha importancia después de procedimientos diagnósticos intervencionistas (biopsias pulmonares guiadas por ecografía, canalización de vías venosas centrales o toracocentesis) o ante un cuadro sospechoso de neumotórax, ya que se realiza a pie de cama con rapidez y comodidad para el paciente, a la vez que se evitan radiaciones.También hay casos con ausencia de neumotórax pero con disminución del DSLPL o incluso sin él. Por ejemplo: la EPOC con enfisema pulmonar tiene, además, disminución de líneas B. En el síndrome de distrés respiratorio se incrementan las líneas B y la atelectasia o la intubación selectiva tendrán ausencia del DSLPL por falta de aireación del tejido pulmonar.En los pacientes que presentan enfisema subcutáneo secundario a un neumotórax o por otras circunstancias, lo característico es la presencia de líneas E, que son líneas verticales hiperecogénicas originadas desde el inicio de la imagen ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">19-23</a>.Derrames pleuralesEl diagnóstico del DPL se alcanza por radiografía a partir de 150ml de líquido pleural en la proyección posteroanterior y de 75ml en la proyección lateral, aproximadamente. Sin embargo, la ecografía lo detecta a partir de 5ml (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>), con una sensibilidad y especificidad del 94 y 99% respecto a la radiografía de tórax, que es de un 51 y un 91%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">24-26</a>. Esta mayor sensibilidad de la ecografía en el derrame pleural la hace casi imprescindible para su práctica clínica diaria en esta área.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Dependiendo del origen del DPL, la EP puede mostrar diferentes tipos de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>): a) ecos internos sin septos (DPL no complicado); b) ecos internos con septos (DPL complicado); c) ecogénico difuso (hemotórax); d) anecogénico (insuficiencia cardiaca). Los trasudados son habitualmente anecoicos, mientras que los exudados pueden ser anecoicos hasta en un 14%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">27,28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).En las regiones más basales se puede observar una atelectasia pasiva del pulmón que se mueve sobre el DPL y que, junto con el latido cardiaco, genera el signo de la medusa. En la modalidad M, el movimiento de la pleura visceral con la respiración produce el signo del sinusoide.Los DPL malignos pueden presentar el signo del remolino, que son ecos en el interior del DPL que se mueven en espiral y, aunque no son patognomónicos, sí orientan a esta etiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">29,30</a>.El volumen del DPL puede calcularse por diferentes fórmulas o de manera cualitativa, dependiendo de la experiencia del examinador. Un método sencillo y aproximado es medir la distancia máxima entre el pulmón atelectasiado y la pared torácica en inspiración máxima y multiplicarlo por 20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">31</a>.Todo el DPL debe ser explorado para la posible identificación de nódulos pleurales, que constituye el signo más específico de malignidad. Suelen ser nódulos mayores de 5mm y la región más afectada es la pleura diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">6,32</a>.En los casos de duda entre un engrosamiento pleural o un DPL, se observará en este último caso el doppler-color debido al movimiento del DPL en la cavidad pleural: se denomina el signo del color líquido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).Un hidroneumotórax puede identificarse por artefactos de reverberación en el interior del DPL: es indicativo de la presencia de aire y se denomina signo de la cortina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">34</a>.Enfermedad pleural sólidaPodemos encontrarnos con enfermedad pleural benigna y maligna.La enfermedad pleural benigna es poco frecuente y la visualizaremos como una imagen ecogénica y bien delimitada, como los lipomas. El tumor fibroso pleural se definirá ecográficamente como una masa pleural homogénea, hipoecogénica y de bordes respetados. Cuando presenta focos anecogénicos o hiperecogénicos por necrosis o hemorragia debe sospecharse la malignidad de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">35,36</a>.La enfermedad pleural maligna, como las metástasis pleurales, aparecerá con DPL y favorecerá la exploración de toda la cavidad pleural. Se manifiestan como lesiones nodulares o aplanadas y de base ancha, hipoecogénicas o ecogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">37</a>. Los mesoteliomas aparecerán con DPL junto con engrosamientos irregulares, heterogéneos e hipoecogénicos, con invasión de la pared torácica y el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">38</a>.DiafragmaLa evaluación del diafragma se puede utilizar en diferentes aplicaciones clínicas: parálisis diafragmática, disfunción diafragmática en posquirúrgico, evaluación en paciente crítico, evaluación del weaning en la ventilación mecánica, función diafragmática en EPOC, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>.El estudio del movimiento diafragmático se realizará con una sonda convexa en la modalidad B y con el paciente en decúbito supino. El transductor lo situaremos a nivel subcostal-abdominal, tomando de referencia el hígado para el diafragma derecho y el bazo para el diafragma izquierdo en el modo B. El hemitórax izquierdo ofrece más dificultades debido a la cámara gástrica. Una vez localizado, cambiamos a modo M, medimos la excursión diafragmática (amplitud del diafragma), que será diferente si la respiración es profunda (1-7cm), lenta (0,3-1,8cm) o sniffing (nasal) (0,5-2,9cm), y su velocidad de contracción. El grosor del diafragma se mide con una sonda lineal en el denominado punto frénico, el cual está localizado en la línea axilar anterior, donde el diafragma desplaza el pulmón con los movimientos respiratorios. En condiciones normales mide entre 1,5 y 2,8mm. Debido a los cambios en el grosor del diafragma en el ciclo respiratorio, debemos calcular la fracción de engrosamiento para valorar el buen funcionamiento del diafragma (fracción de engrosamiento = [espesor final inspiración -espesor final espiración]/espesor final espiración) con valores normales entre 28 y 96%. Con todo ello, la ecografía es un método reproducible con escasa variabilidad interobservador que permite la observación dinámica en la recuperación de la disfunción diafragmática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">39-43</a>.Parénquima pulmonarLas afecciones del parénquima pulmonar periférico pueden examinarse con la EP, aunque a día de hoy la tomografía computarizada de tórax continúa siendo el método de elección para la valoración de la totalidad del parénquima pulmonar. Si el parénquima pulmonar no fuese patológico, obtendríamos los hallazgos de una ecografía normal, aunque, en ocasiones, podremos estudiar la procesos respiratorios centrales dependiendo de su extensión a la periferia y la ventana ecográfica que ofrezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">44</a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>AtelectasiasLa EP visualizará las atelectasias con afectación subpleural y los hallazgos dependerán de la causa que la produzca.La atelectasia pasiva se debe a la compresión del pulmón por la existencia de DPL. El parénquima tendría una disposición triangular con márgenes irregulares. En el interior del parénquima puede observarse una consolidación neumónica. Si dicha consolidación presenta aire atrapado que no se mueve con la inspiración se denomina broncograma aéreo estático. Pero si el aire en el interior de la consolidación se mueve con los movimientos respiratorios se denomina broncograma aéreo dinámico. El doppler-color tendrá su utilidad, ya que tendrá flujos aumentados en la consolidación.La atelectasia obstructiva es la producida por lesiones endobronquiales o tapones de moco; la lesión central obstructiva se visualizará como una consolidación homogénea e hipoecogénica con mínimo DPL y líneas anecogénicas sin señal doppler-color, llamado signo del broncograma líquido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Cuando existe obstrucción parcial de la vía aérea, el paso del aire genera fenómenos de licuefacción y se observan imágenes circulares con ecos internos móviles. En los hallazgos de lesiones nodulares en las atelectasias obstructivas deberá aplicarse doppler-color para distinguir entre metástasis (vascularizadas) o abscesos (no vascularizadas). Aunque hay que ser cuidadosos en este punto, ya que según la capacidad del equipo y la experiencia del operador podrían llevarnos a un diagnóstico erróneo.La atelectasia adhesiva se manifestará como pequeñas consolidaciones lineales, aumento de líneas B y disminución del DSLPL. La atelectasia cicatricial será difícil de visualizar, aunque puede observarse disminución del DSLPL. La atelectasia redonda mostrará una consolidación subpleural, un engrosamiento pleural junto a una línea ecogénica que va desde la pleura hacia el interior de la atelectasia por invaginación de la pleura visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">37,44,45</a>.NeumoníasLas neumonías presentarán fragmentación e irregularidad de la línea pleural con disminución del DSLPL. En el parénquima pulmonar afecto habrá una ecogenicidad disminuida similar al hígado con bordes irregulares, de tamaño variable, líneas hiperecogénicas ramificadas en su interior debido al broncograma aéreo estático y dinámico. En las neumonías obstructivas, el broncograma líquido puede estar presente por la presencia de vías aéreas rellenas de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">37,46-49</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Enfermedades intersticiales pulmonaresEn condiciones normales, existen alrededor de 2-3 líneas B por campo explorado, pero su incremento y distribución puede revelar la existencia de una enfermedad pulmonar intersticial, edema pulmonar o distrés respiratorio agudo.Las líneas B toman el protagonismo en las enfermedades pulmonares intersticiales debido al engrosamiento de los septos interlobulillares, con una distribución difusa, bilateral y no homogénea. Las líneas B por engrosamiento de los septos se denominan B7 porque existe una separación de 7mm entre sí, medidas a la altura de la línea pleural. Además, existirá engrosamiento, irregularidad y fragmentación de la línea pleural, conservando el DSLPL.La distribución de las líneas B en el edema pulmonar será homogénea, bilateral y simétrica, sin anormalidades en la línea pleural, conservando su deslizamiento y acompañándose habitualmente de DPL. En este caso, las líneas B se separan entre sí 3mm y se clasifican en líneas B3.En el distrés respiratorio agudo, la distribución de las líneas B será heterogénea, con áreas pulmonares delimitadas. La línea pleural será irregular, engrosada con disminución o ausencia del DSLPL y leve DPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">50-52</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Procesos tumoralesLas neoplasias van a ser visualizadas cuando no hay interposición aérea. Las que no estén en contacto con la pared torácica solamente serán visualizadas si entre la pared torácica y la lesión existe un parénquima pulmonar no aireado, como pudiera ser una atelectasia o consolidación.Normalmente las neoplasias serán isoecogénicas, hipo- o hiperecogénicas, aspecto este no distinguible de las lesiones benignas. Las lesiones de gran tamaño (>5cm) se mostrarán heterogéneas por la presencia de áreas de hemorragia y necrosis. Los criterios ecográficos que determinarán una lesión pulmonar maligna son: contornos irregulares de la superficie pulmonar, márgenes bien delimitados con el parénquima pulmonar sano e invasión a estructuras vecinas como la pleura parietal (con ausencia del movimiento de la lesión con la respiración) o invasión a la pleura visceral (con disminución del movimiento), neovascularización, destrucción de la arquitectura normal y desplazamiento de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">53,54</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 4</a>).Tromboembolia pulmonarLas lesiones del parénquima pulmonar periférico por afectación isquémica secundarias a la tromboembolia pulmonar son hipoecogénicas de morfología triangular con base en la pleura y alrededor con zonas hiperecogénicas, mal delimitadas en fases iniciales y diferenciándose de la consolidación infecciosa por la ausencia de broncograma aéreo.La EP puede ser una opción cuando hay contraindicación en la realización de una angio-TC, en embarazadas o en caso de insuficiencia renal crónica y si existe una alta sospecha clínica de tromboembolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">8,55</a>.Aplicaciones de la ecografía pulmonar en neumología intervencionistaLos procedimientos pleuropulmonares deben realizarse con ecografía por su seguridad y no invasividad. Evita complicaciones, como puncionar estructuras vasculares y pulmón sano, así como el ingreso del paciente en determinadas técnicas intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">56</a>.Enfermedad pleuralLa toracocentesis diagnóstica como evacuadora en los derrames pleurales es una técnica rápida y segura con la ayuda de la EP, que evita las complicaciones que pueden surgir al realizarla a ciegas. La ecografía indica el lugar de la toracocentesis, colocación del drenaje en pacientes con derrames localizados o incluso en el neumotórax. Esto favorece el seguimiento de la enfermedad y una disminución en el número de radiografías. En procedimientos como la colocación de drenaje pleural permanente o las toracoscopias, la EP también tiene gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">56,57</a>.En los engrosamientos o implantes pleurales que sean subsidiarios de biopsia, la rentabilidad diagnóstica será mayor si se ejecuta guiada por ecografía, ya que al observar en tiempo real la introducción de la aguja en la lesión aseguraremos que la biopsia sea de la región patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">58</a>.Enfermedad pulmonar: neoplasiasAnte la sospecha de neoplasia pulmonar, la ecografía es un importante complemento a la historia clínica, pero actualmente la tomografía computarizada o la resonancia magnética continúan teniendo un gran valor en el estudio y extensión de esta entidad. Además, la ecografía es de gran utilidad y con una alta rentabilidad diagnóstica para guiar punciones para estudio histológico.Las neoplasias que puedan verse por ecografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y, por tanto, permitan las biopsias ecodirigidas son las que están en contacto con la pared torácica, sin que importe tanto el tamaño de la lesión como el área de contacto de la lesión con la pared torácica. La biopsia de la lesión puede realizarse con una guía en el transductor que facilita el procedimiento y siempre debe visualizarse la aguja al introducirse en la lesión. Se debe colocar la punta de la aguja de biopsia en un punto de la lesión que permita avanzar 1-2cm más con el disparo, y visualizar el avance de la aguja. Usaremos el doppler-color para evitar estructuras vasculares como la arteria mamaria en las lesiones pulmonares anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">56-60</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Aplicaciones de la ecografía pulmonar en otros procesosLos procesos pulmonares pueden estar relacionados con enfermedades fuera del aparato respiratorio, como puede ser el cardiovascular. Por ello, también es recomendable tener en cuenta algunos aspectos de la ecocardiografía y la ecografía vascular. En el caso del corazón, será importante el estudio de un mínimo de 4 proyecciones, ya que cada una puede demostrar enfermedades diferentes y podrá estudiarse prácticamente toda la estructura cardiaca: a) la subxifoidea, que valora la existencia de derrame pericárdico; b) la apical, con la que se visualiza una imagen de 4cámaras que estudia la contractilidad y las valvulopatías en la mitral y la tricúspide; c) la paraesternal longitudinal o de eje largo, que observa el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula mitral, el ventrículo izquierdo, así como la pared anterior aórtica y el tabique interventricular; d) la paraesternal izquierda o de eje corto, que estudia las grandes arterias, los ventrículos y las válvulas mitral y tricúspide.En este capítulo, uno de los aspectos más importantes en el sistema circulatorio es el estudio de trombosis venosa profunda; para ello, se hará en modo doppler-color una revisión sistemática de todo el sistema venoso profundo en ambos miembros inferiores. La presencia de material ecogénico dentro del sistema circulatorio, la ausencia de flujo y la ausencia de compresibilidad con la aplicación de presión establecería el diagnóstico de trombosis venosa profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">61</a>.En las especialidades que utilizan la EP se han observado grandes utilidades al permitir una aproximación diagnóstica en menor tiempo que con otras pruebas de imagen complementarias. Para ello, se han creado protocolos en los que la exploración ecográfica en puntos pulmonares específicos permite descartar enfermedad en pocos minutos. El protocolo BLUE evalúa la insuficiencia respiratoria aguda con una exploración ecográfica sistemática pulmonar a través de 4 puntos y define los hallazgos en 5 patrones (normal, patrón alvéolo-intersticial, consolidación, derrame pleural y neumotórax). Con estos 5 patrones se definen una serie de perfiles y su asociación con la enfermedad subyacente.Existen también otros protocolos, como el protocolo Rapid Ultrasound for Shock (RUSH) que, además de añadir la exploración con ecocardiograma, detecta líquido libre abdominal y hace un estudio vascular (aorta abdominal y signos de trombosis venosa profunda). Todo ello ayudaría al estudio de posibles causas de disnea aguda, como puede ser la enfermedad tromboembólica venosa (tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">62</a>.ConclusionesLa EP es una herramienta que ofrece una gran cantidad de información, pero requiere de entrenamiento para interpretar correctamente lo que nos aporta. Por ello, los cursos teórico-prácticos previos son obligados, así como asegurar posteriormente un uso diario ya que, al ser una técnica dependiente del operador, podrían perderse habilidades en el reconocimiento y diagnóstico de las imágenes aportadas por esta herramienta. A pesar de ello, debe ir integrándose progresivamente en la práctica clínica diaria para mejorar la calidad asistencial, dada la gran cantidad de información que facilita en poco tiempo.Conflictos de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de interés relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1321995" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219402" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1321996" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219403" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Consideraciones generales en la ecografía pulmonar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hallazgos normales en la ecografía pulmonar" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hallazgos patológicos en la ecografía pulmonar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pared torácica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fracturas costales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedad tumoral" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Adenopatías supraclaviculares" ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cavidad torácica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Pleura" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Neumotórax" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derrames pleurales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Enfermedad pleural sólida" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Diafragma" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Parénquima pulmonar" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Atelectasias" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Neumonías" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Enfermedades intersticiales pulmonares" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Procesos tumorales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tromboembolia pulmonar" ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Aplicaciones de la ecografía pulmonar en neumología intervencionista" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Enfermedad pleural" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Enfermedad pulmonar: neoplasias" ] ] ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Aplicaciones de la ecografía pulmonar en otros procesos" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-15" "fechaAceptado" => "2019-11-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1219402" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía pulmonar" 1 => "Neumotórax" 2 => "Derrame pleural" 3 => "Lesión pulmonar periférica" 4 => "Ecografía guiada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1219403" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lung ultrasound" 1 => "Pneumothorax" 2 => "Pleural effusion" 3 => "Peripheral lung lesion" 4 => "Ultrasound-guided." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La ecografía pulmonar está adquiriendo una gran importancia para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades respiratorias en diferentes ámbitos, ya sea urgencias, consultas, hospitalización, etc. Esta revisión intenta englobar la mayoría de las aplicaciones y las utilidades que tiene la ecografía torácica en la práctica clínica diaria. 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A) Presencia de mínimo derrame pleural derecho (asterisco blanco). B) Derrame pleural no complicado (punto blanco). C) Doppler-color. Signo del color líquido. D) Derrame pleural complicado con presencia de septos en su interior (flecha blanca)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2227 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 340663 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Carcinoma broncogénico. A1) Masa pulmonar (flecha blanca) en contacto con pared torácica. A2) Engrosamiento y desestructuración de línea pleural (punto blanco), abundantes líneas B (punto negro) por afectación de septos interlobulillares secundario a la linfangitis carcinomatosa. B) Carcinoma broncogénico con neumonitis obstructiva. B1) Consolidación pulmonar. B2) Mínimo derrame pleural (flecha blanca) con consolidación pulmonar (asterisco blanco) y masa pulmonar en el interior de la consolidación (punto blanco)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad Ecográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de deslizamiento pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento de la pleura visceral bajo la parietal con la respiración. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del murciélago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocando el transductor de manera trasversal a las costillas. Imagen compuesta por dos costillas, el refuerzo posterior de las mismas con la línea pleural entre ellas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de la orilla del mar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parte superior: Líneas horizontales paralelas correspondiendo al tejido celular subcutáneo y muscular.Parte inferior: Desde la línea pleural, con aspecto granulado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del pulso pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vibración de la línea pleural sincrónica al latido cardiaco. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del código de barras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líneas horizontales paralelas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del punto pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo BModo M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramo de línea pleural con deslizamiento pleural y resto sin deslizamiento pleural.Sucesión de imágenes formando el signo de la orilla del mar en la inspiración y el signo del código de barras en la espiración. Siendo el lugar donde el pulmón toca la pared torácica con la inspiración en un neumotórax. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de la medusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento del pulmón atelectasiado debido a un derrame pleural. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del remolino o placton \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes puntiformes móviles en el interior del derrame pleural. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural maligno. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del sinusoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imagen producida por la pleura visceral cuando se acerca y se aleja de la pleura parietal con los movimientos respiratorios. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de la cortina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artefactos de reverberación en el interior del derrame, lo que traduce la existencia de aire pleural. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroneumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de la chimenea o del faro. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artefacto de reverberación que produce una fractura costal visualizándose por debajo de la pérdida de continuidad de la superficie costal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracturas costales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del broncograma líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visualización de líneas anecogénicas sin señal doppler-color. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atelectasias obstructivas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del sol naciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación subpleural del intersticio pulmonar basal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad intersticial incipiente en bases pulmonares. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo color líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler-color positivo del derrame pleural por el movimiento que presenta con las respiraciones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrames pleurales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2265993.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales signos en la ecografía pulmonar" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consolidación infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atelectasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neoplasia (Contacto con pared torácica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecogénicidad moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecogénicas, hipo o hiperecogénicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoecoica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterogenea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fragmentación e irregularidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discontinua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contornos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irregulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delimitado/Infiltrante. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien delimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncograma aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente. No móvil (estático). Móvil (dinámico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente.Móvil/No móvil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente. Arboriforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente.Arboriforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncograma líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresiva o pasiva: Presente derrame pleural. Disminuye con toracocentesis.Obstructiva: Broncograma líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis. Movimiento con el deslizamiento pleural o no, si infiltra pleura parietal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede existir un eco central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2265992.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características ecográficas de diferentes afectaciones pulmonares periféricas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Objetive and structured assessment of lung ultrasound competence. 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Aplicaciones clínicas de la ecografía pulmonar

Clinical applications of pulmonary ultrasound

Aurelio Luis Wangüemert Pérez

Servicio de Neumología, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de Tenerife, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a pulmonar &#40;EP&#41; es una prueba complementaria en constante evoluci&#243;n debido a la multitud de aplicaciones que tiene para el diagn&#243;stico y seguimiento de enfermedades respiratorias&#44; as&#237; como para la ejecuci&#243;n de t&#233;cnicas intervencionistas&#46; Puede repetirse el n&#250;mero de veces que sea necesario&#44; ya que ofrece ventajas como la ausencia de radiaciones&#44; portabilidad&#44; menor gasto econ&#243;mico e im&#225;genes en tiempo real&#46; Dos de sus inconvenientes son&#58; limitaci&#243;n por el aire y el hueso y ser dependiente del operador&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP es una herramienta que complementa la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica previas&#46; Debe utilizarse en procesos que ayuden al enfoque diagn&#243;stico y tratamiento posterior y no sustituyendo a otras herramientas &#40;tomograf&#237;a computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica&#41; cuando se requieran&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la diversidad de procesos pulmonares que podemos encontrar&#44; es importante mantener un entrenamiento diario para conservar la agilidad y obtener diagn&#243;sticos precisos&#58; es de poca utilidad un uso ocasional para procedimientos puntuales&#46; Hay poca literatura espec&#237;fica relacionada con la curva de aprendizaje en la EP&#44; pero se ha descrito que las indicaciones&#44; el examen pulmonar sistem&#225;tico&#44; las habilidades t&#233;cnicas y los hallazgos aumentan con la experiencia&#44; con un tiempo de exploraci&#243;n menor y con escasa variabilidad interobservador&#46; La EP difiere de otros ex&#225;menes en que la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes y el reconocimiento de las enfermedades se basan en el an&#225;lisis de los artefactos sonogr&#225;ficos&#44; pero esto no llega a ser imprescindible en los servicios de urgencias y medicina intensiva porque necesitan respuestas r&#225;pidas&#46; Sin embargo&#44; otros servicios como neumolog&#237;a o radiolog&#237;a utilizan la ultrasonograf&#237;a para diferenciar enfermedades m&#225;s complejas o como gu&#237;a en procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la EP se ha incluido en la actividad cl&#237;nica diaria de diferentes especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#44; tales como atenci&#243;n primaria&#44; urgencias&#44; neumolog&#237;a&#44; medicina interna y cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; En los servicios de medicina intensiva ha tenido una gran utilidad con la aplicaci&#243;n del protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Bedside Lung Ultrasound in Emergency</span> &#40;BLUE&#41;&#44; que orienta en pocos minutos las causas de insuficiencia respiratoria aguda&#44; como puede ser el edema agudo de pulm&#243;n&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; exacerbada&#44; la neumon&#237;a o la embolia pulmonar&#46; Probablemente&#44; en un futuro cercano o incluso ya en el presente&#44; la integraci&#243;n de la EP puede ser una herramienta importante en el diagn&#243;stico y seguimiento de diferentes enfermedades respiratorias&#46; Adem&#225;s&#44; la creaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> que valora la elasticidad del tejido pleuropulmonar ya se est&#225; utilizando para afinar m&#225;s a&#250;n en el diagn&#243;stico de ciertas enfermedades respiratorias&#46; En este manuscrito se intenta abordar los aspectos te&#243;ricos m&#225;s importantes de la EP&#44; pero no sustituye de ninguna manera la formaci&#243;n pr&#225;ctica que debe recibir el profesional m&#233;dico para la adquisici&#243;n de las competencias m&#237;nimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones generales en la ecograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del t&#243;rax a trav&#233;s de la ecograf&#237;a se realiza con varias sondas y de m&#250;ltiples formas&#46; Es recomendable disponer de una sonda lineal &#40;7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; que profundiza menos&#44; pero ofrece mayor resoluci&#243;n de imagen &#40;estudios de la pared tor&#225;cica y la pleura&#41; y de una sonda c&#243;nvex &#40;3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; que profundiza m&#225;s y presenta menor resoluci&#243;n de imagen &#40;estudio de procesos pulmonares&#41;&#46; Tambi&#233;n es &#250;til el uso del doppler-color para el estudio de estructuras en movimiento y para distinguir estructuras anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de proceder a la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; debemos analizar las pruebas complementarias o anamnesis del paciente&#46; Hay diferentes formas de iniciar la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#59; una de ellas se basa en la divisi&#243;n de cuadrantes en cada hemit&#243;rax&#44; enumer&#225;ndolos y evalu&#225;ndolos&#46; Otra posibilidad es comenzar por los espacios intercostales inferiores a nivel paravertebral y recorrer todo el espacio intercostal hasta alcanzar la zona paraesternal&#44; y repetir la misma maniobra desde las bases hasta los v&#233;rtices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Lo importante es que la exploraci&#243;n sea ordenada y sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>modos de representar la informaci&#243;n recogida en la exploraci&#243;n&#58; a&#41; modo B&#44; m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; con el que se obtienen im&#225;genes bidimensionales en movimiento&#59; b&#41; modo M&#44; con el que se obtienen im&#225;genes unidimensionales en movimiento a lo largo del tiempo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de ultrasonidos obtenidas se muestran en una escala de grises&#46; El eco m&#225;s intenso aparece blanco mientras que el eco que no refleja ninguna onda sonora de los &#243;rganos es negro&#46; Los siguientes t&#233;rminos se usan para definir la ecogenicidad&#44; dependiendo de la amplitud de la onda reflejada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se refleja ninguna onda sonora y la imagen aparece negra es <span class="elsevierStyleItalic">anecoica&#44;</span> como en el derrame pleural &#40;DPL&#41;&#59; es <span class="elsevierStyleItalic">isoecoica</span> cuando los ecos son de intensidad comparable al tejido circundante &#40;ri&#241;ones&#44; bazo&#41;&#59; es <span class="elsevierStyleItalic">hiperecoica</span> si los ecos son m&#225;s intensos que el tejido &#40;el diafragma&#41; y es <span class="elsevierStyleItalic">hipoecoica</span> cuando es m&#225;s d&#233;bil que el del tejido &#40;masas pulmonares perif&#233;ricas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hallazgos normales en la ecograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales&#44; la pared tor&#225;cica contiene capas de tejido blando ecog&#233;nicas que representan el tejido celular subcut&#225;neo y el tejido muscular&#46; Las costillas aparecen como una l&#237;nea curva ecog&#233;nica e inferior a esta l&#237;nea&#44; una sombra ac&#250;stica posterior que produce el hueso de la costilla&#46; Entre las costillas y por debajo de la l&#237;nea costal&#44; observaremos la l&#237;nea pleural&#46; Con el transductor en posici&#243;n transversal a las costillas&#44; la sombra posterior de las costillas y la l&#237;nea pleural componen el <span class="elsevierStyleItalic">signo del murci&#233;lago</span>&#46; En tiempo real&#44; identificamos el deslizamiento de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>superficies pleurales conocidas como el <span class="elsevierStyleItalic">signo del deslizamiento pleural</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a> y&#44; en la modalidad M&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">signo de la orilla del mar</span> &#40;l&#237;neas horizontales por encima de la l&#237;nea pleural y un aspecto moteado por debajo&#41;&#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El par&#233;nquima pulmonar sano no es visible por debajo de la l&#237;nea pleural porque los ultrasonidos son atenuados por el aire y producen diferentes artefactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;neas A o artefacto de reverberaci&#243;n&#58; son l&#237;neas horizontales hiperecog&#233;nicas&#44; paralelas y equidistantes entre s&#237;&#44; situadas a una distancia m&#250;ltiple por debajo de la l&#237;nea pleural entre el transductor y la l&#237;nea pleural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;neas B o artefacto en cola de cometa&#58; son l&#237;neas verticales hiperecog&#233;nicas originadas desde la l&#237;nea pleural que contin&#250;an hasta el final de la imagen ecogr&#225;fica&#46; Se producen por reflexi&#243;n de los ultrasonidos en el interior del septo interlobulillar&#46; En condiciones normales pueden detectarse una o 2&#44; en pacientes EPOC pueden estar disminuidas y en enfermedades intersticiales pulmonares&#44; edema pulmonar&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo o en la linfangitis carcinomatosa pueden estar incrementados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;neas <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#58; son l&#237;neas horizontales hiperecog&#233;nicas situadas a una distancia que no es m&#250;ltiple entre el transductor y la l&#237;nea pleural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;neas Z&#58; son l&#237;neas verticales hiperecog&#233;nicas iniciadas en la pleura&#44; pero que no llegan al final de la imagen&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hallazgos patol&#243;gicos en la ecograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se describir&#225;n los hallazgos ecogr&#225;ficos que encontramos en diferentes enfermedades pero que siempre deben ir acompa&#241;adas con un contexto cl&#237;nico para alcanzar un correcto diagn&#243;stico&#44; ya que en muchas ocasiones las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas no son exclusivas de una entidad&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pared tor&#225;cica</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fracturas costales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traumatismo tor&#225;cico es una excelente indicaci&#243;n para la EP por su cercan&#237;a al transductor y porque es m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a de t&#243;rax para la detecci&#243;n de fracturas costales y esternales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Es incluso m&#225;s precisa para las fracturas agudas&#44; en las que se ve la interrupci&#243;n de la l&#237;nea costal e incluso puede observarse el <span class="elsevierStyleItalic">signo de la chimenea</span>&#44; que son reverberaciones verticales que se inician desde el inicio de la fractura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Si la fractura costal tiene semanas de evoluci&#243;n&#44; ecogr&#225;ficamente observaremos una imagen lineal irregular y pseudonodular en la cortical costal con sombra ac&#250;stica posterior&#44; que se corresponde con el callo de fractura&#46; Los hematomas y desplazamientos entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fragmentos &#243;seos secundarios a una fractura costal se visualizar&#225;n ecogr&#225;ficamente como im&#225;genes hipoecog&#233;nicas alrededor de la fractura&#46; A pesar de ello&#44; la prueba complementaria que actualmente contin&#250;a utiliz&#225;ndose para su diagn&#243;stico es la radiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfermedad tumoral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared tor&#225;cica puede verse afectada tanto por procesos tumorales benignos como por malignos&#46; Las lesiones benignas de tejido blando&#44; como los lipomas&#44; se caracterizan por estar bien circunscritos&#44; ser habitualmente hipoecog&#233;nicos&#44; homog&#233;neos e hipovasculares&#46; Las lesiones malignas de tejido &#243;seo&#44; como la met&#225;stasis &#243;sea&#44; es importante diferenciarla de la fractura costal ya que en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos existe rotura de la cortical &#243;sea y aumento de las partes blandas&#44; pero en la met&#225;stasis existe un aumento de la vascularizaci&#243;n estudiado con el doppler-color&#46; Otras caracter&#237;sticas de las lesiones malignas son los m&#225;rgenes irregulares&#58; textura generalmente hipoecoica que se combina con porciones hiperecoicas no homog&#233;neas e invasi&#243;n de estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores neurog&#233;nicos que se localizan a nivel subcostal pueden confundirse con lesiones pleurales y en la EP aparecer&#225;n como homog&#233;neos&#44; hipoecog&#233;nicos y fusiformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Adenopat&#237;as supraclaviculares</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a va a permitir caracterizar las adenopat&#237;as y guiar su punci&#243;n-biopsia&#44; si procede&#44; con ventajas respecto a otras pruebas como la tomograf&#237;a computarizada&#46; Las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas junto con una historia cl&#237;nica detallada permiten discernir malignidad y benignidad y orientar cu&#225;ndo es preciso el estudio histol&#243;gico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las adenopat&#237;as metast&#225;sicas se caracterizan por presentar una ecogenicidad heterog&#233;nea&#44; perder el hilio graso central&#44; estar mal delimitadas y tener mala movilidad&#46; Cuando hay diseminaci&#243;n extracapsular presentan irregularidades en sus m&#225;rgenes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las adenopat&#237;as secundarias a un linfoma tienen una ecogenicidad homog&#233;nea e hipoecoica&#44; son redondeadas&#44; bien delimitadas y con buena movilidad&#46; A diferencia de las anteriores&#44; las adenopat&#237;as inflamatorias tienen una ecogenidad con m&#225;rgenes hipoecoicos&#44; preservan el hilio graso central y son longitudinales&#46; Tambi&#233;n existir&#225;n diferencias en la vascularizaci&#243;n de dichas adenopat&#237;as&#58; es irregular en las metast&#225;sicas y linfomas y regular en las inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cavidad tor&#225;cica</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pleura</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleura est&#225; inmersa en numerosos trastornos que ocurren como enfermedad aislada&#44; o como complicaci&#243;n de enfermedades respiratorias&#44; de pared tor&#225;cica o abdominal&#46; La EP se ha convertido en una herramienta indispensable para la evaluaci&#243;n y el diagn&#243;stico de este tipo de enfermedades&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Neumot&#243;rax</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la EP es una t&#233;cnica &#250;til para la detecci&#243;n&#44; valoraci&#243;n de extensi&#243;n y evaluaci&#243;n de la resoluci&#243;n del neumot&#243;rax&#44; al tener una sensibilidad mayor que la radiograf&#237;a de t&#243;rax y una especificidad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia del DSLPL y de l&#237;neas B junto con la presencia de l&#237;neas A y el <span class="elsevierStyleItalic">signo del punto pulmonar</span> &#40;punto de separaci&#243;n de la pleura visceral y la parietal&#41; determinan el diagn&#243;stico del neumot&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La localizaci&#243;n del punto pulmonar permite valorar la magnitud del neumot&#243;rax y la necesidad de un drenaje endotor&#225;cico&#59; es necesario si la localizaci&#243;n es en la l&#237;nea axilar media y habr&#225; que mantener una actitud conservadora si es anterosuperior&#44; a la altura del segundo espacio intercostal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la ecograf&#237;a est&#225; cobrando mucha importancia despu&#233;s de procedimientos diagn&#243;sticos intervencionistas &#40;biopsias pulmonares guiadas por ecograf&#237;a&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;as venosas centrales o toracocentesis&#41; o ante un cuadro sospechoso de neumot&#243;rax&#44; ya que se realiza a pie de cama con rapidez y comodidad para el paciente&#44; a la vez que se evitan radiaciones&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay casos con ausencia de neumot&#243;rax pero con disminuci&#243;n del DSLPL o incluso sin &#233;l&#46; Por ejemplo&#58; la EPOC con enfisema pulmonar tiene&#44; adem&#225;s&#44; disminuci&#243;n de l&#237;neas B&#46; En el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio se incrementan las l&#237;neas B y la atelectasia o la intubaci&#243;n selectiva tendr&#225;n ausencia del DSLPL por falta de aireaci&#243;n del tejido pulmonar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presentan enfisema subcut&#225;neo secundario a un neumot&#243;rax o por otras circunstancias&#44; lo caracter&#237;stico es la presencia de l&#237;neas E&#44; que son l&#237;neas verticales hiperecog&#233;nicas originadas desde el inicio de la imagen ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derrames pleurales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del DPL se alcanza por radiograf&#237;a a partir de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido pleural en la proyecci&#243;n posteroanterior y de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la proyecci&#243;n lateral&#44; aproximadamente&#46; Sin embargo&#44; la ecograf&#237;a lo detecta a partir de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#44; con una sensibilidad y especificidad del 94 y 99&#37; respecto a la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; que es de un 51 y un 91&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46; Esta mayor sensibilidad de la ecograf&#237;a en el derrame pleural la hace casi imprescindible para su pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria en esta &#225;rea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del origen del DPL&#44; la EP puede mostrar diferentes tipos de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#58; a&#41; ecos internos sin septos &#40;DPL no complicado&#41;&#59; b&#41; ecos internos con septos &#40;DPL complicado&#41;&#59; c&#41; ecog&#233;nico difuso &#40;hemot&#243;rax&#41;&#59; d&#41; anecog&#233;nico &#40;insuficiencia cardiaca&#41;&#46; Los trasudados son habitualmente anecoicos&#44; mientras que los exudados pueden ser anecoicos hasta en un 14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las regiones m&#225;s basales se puede observar una atelectasia pasiva del pulm&#243;n que se mueve sobre el DPL y que&#44; junto con el latido cardiaco&#44; genera el <span class="elsevierStyleItalic">signo de la medusa</span>&#46; En la modalidad M&#44; el movimiento de la pleura visceral con la respiraci&#243;n produce el <span class="elsevierStyleItalic">signo del sinusoide</span>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DPL malignos pueden presentar el <span class="elsevierStyleItalic">signo del remolino</span>&#44; que son ecos en el interior del DPL que se mueven en espiral y&#44; aunque no son patognom&#243;nicos&#44; s&#237; orientan a esta etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen del DPL puede calcularse por diferentes f&#243;rmulas o de manera cualitativa&#44; dependiendo de la experiencia del examinador&#46; Un m&#233;todo sencillo y aproximado es medir la distancia m&#225;xima entre el pulm&#243;n atelectasiado y la pared tor&#225;cica en inspiraci&#243;n m&#225;xima y multiplicarlo por 20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el DPL debe ser explorado para la posible identificaci&#243;n de n&#243;dulos pleurales&#44; que constituye el signo m&#225;s espec&#237;fico de malignidad&#46; Suelen ser n&#243;dulos mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la regi&#243;n m&#225;s afectada es la pleura diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de duda entre un engrosamiento pleural o un DPL&#44; se observar&#225; en este &#250;ltimo caso el doppler-color debido al movimiento del DPL en la cavidad pleural&#58; se denomina el <span class="elsevierStyleItalic">signo del color l&#237;quido</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hidroneumot&#243;rax puede identificarse por artefactos de reverberaci&#243;n en el interior del DPL&#58; es indicativo de la presencia de aire y se denomina <span class="elsevierStyleItalic">signo de la cortina</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad pleural s&#243;lida</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrarnos con enfermedad pleural benigna y maligna&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pleural benigna es poco frecuente y la visualizaremos como una imagen ecog&#233;nica y bien delimitada&#44; como los lipomas&#46; El tumor fibroso pleural se definir&#225; ecogr&#225;ficamente como una masa pleural homog&#233;nea&#44; hipoecog&#233;nica y de bordes respetados&#46; Cuando presenta focos anecog&#233;nicos o hiperecog&#233;nicos por necrosis o hemorragia debe sospecharse la malignidad de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pleural maligna&#44; como las met&#225;stasis pleurales&#44; aparecer&#225; con DPL y favorecer&#225; la exploraci&#243;n de toda la cavidad pleural&#46; Se manifiestan como lesiones nodulares o aplanadas y de base ancha&#44; hipoecog&#233;nicas o ecog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los mesoteliomas aparecer&#225;n con DPL junto con engrosamientos irregulares&#44; heterog&#233;neos e hipoecog&#233;nicos&#44; con invasi&#243;n de la pared tor&#225;cica y el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diafragma</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del diafragma se puede utilizar en diferentes aplicaciones cl&#237;nicas&#58; par&#225;lisis diafragm&#225;tica&#44; disfunci&#243;n diafragm&#225;tica en posquir&#250;rgico&#44; evaluaci&#243;n en paciente cr&#237;tico&#44; evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; funci&#243;n diafragm&#225;tica en EPOC&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del movimiento diafragm&#225;tico se realizar&#225; con una sonda convexa en la modalidad B y con el paciente en dec&#250;bito supino&#46; El transductor lo situaremos a nivel subcostal-abdominal&#44; tomando de referencia el h&#237;gado para el diafragma derecho y el bazo para el diafragma izquierdo en el modo B&#46; El hemit&#243;rax izquierdo ofrece m&#225;s dificultades debido a la c&#225;mara g&#225;strica&#46; Una vez localizado&#44; cambiamos a modo M&#44; medimos la excursi&#243;n diafragm&#225;tica &#40;amplitud del diafragma&#41;&#44; que ser&#225; diferente si la respiraci&#243;n es profunda &#40;1-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; lenta &#40;0&#44;3-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">sniffing</span> &#40;nasal&#41; &#40;0&#44;5-2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; y su velocidad de contracci&#243;n&#46; El grosor del diafragma se mide con una sonda lineal en el denominado punto fr&#233;nico&#44; el cual est&#225; localizado en la l&#237;nea axilar anterior&#44; donde el diafragma desplaza el pulm&#243;n con los movimientos respiratorios&#46; En condiciones normales mide entre 1&#44;5 y 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Debido a los cambios en el grosor del diafragma en el ciclo respiratorio&#44; debemos calcular la fracci&#243;n de engrosamiento para valorar el buen funcionamiento del diafragma &#40;fracci&#243;n de engrosamiento&#160;&#61;&#160;&#91;espesor final inspiraci&#243;n -espesor final espiraci&#243;n&#93;&#47;espesor final espiraci&#243;n&#41; con valores normales entre 28 y 96&#37;&#46; Con todo ello&#44; la ecograf&#237;a es un m&#233;todo reproducible con escasa variabilidad interobservador que permite la observaci&#243;n din&#225;mica en la recuperaci&#243;n de la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39-43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Par&#233;nquima pulmonar</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las afecciones del par&#233;nquima pulmonar perif&#233;rico pueden examinarse con la EP&#44; aunque a d&#237;a de hoy la tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax contin&#250;a siendo el m&#233;todo de elecci&#243;n para la valoraci&#243;n de la totalidad del par&#233;nquima pulmonar&#46; Si el par&#233;nquima pulmonar no fuese patol&#243;gico&#44; obtendr&#237;amos los hallazgos de una ecograf&#237;a normal&#44; aunque&#44; en ocasiones&#44; podremos estudiar la procesos respiratorios centrales dependiendo de su extensi&#243;n a la periferia y la ventana ecogr&#225;fica que ofrezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Atelectasias</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP visualizar&#225; las atelectasias con afectaci&#243;n subpleural y los hallazgos depender&#225;n de la causa que la produzca&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atelectasia pasiva se debe a la compresi&#243;n del pulm&#243;n por la existencia de DPL&#46; El par&#233;nquima tendr&#237;a una disposici&#243;n triangular con m&#225;rgenes irregulares&#46; En el interior del par&#233;nquima puede observarse una consolidaci&#243;n neum&#243;nica&#46; Si dicha consolidaci&#243;n presenta aire atrapado que no se mueve con la inspiraci&#243;n se denomina <span class="elsevierStyleItalic">broncograma a&#233;reo est&#225;tico</span>&#46; Pero si el aire en el interior de la consolidaci&#243;n se mueve con los movimientos respiratorios se denomina <span class="elsevierStyleItalic">broncograma a&#233;reo din&#225;mico</span>&#46; El doppler-color tendr&#225; su utilidad&#44; ya que tendr&#225; flujos aumentados en la consolidaci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atelectasia obstructiva es la producida por lesiones endobronquiales o tapones de moco&#59; la lesi&#243;n central obstructiva se visualizar&#225; como una consolidaci&#243;n homog&#233;nea e hipoecog&#233;nica con m&#237;nimo DPL y l&#237;neas anecog&#233;nicas sin se&#241;al doppler-color&#44; llamado <span class="elsevierStyleItalic">signo del broncograma l&#237;quido</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Cuando existe obstrucci&#243;n parcial de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el paso del aire genera fen&#243;menos de licuefacci&#243;n y se observan im&#225;genes circulares con ecos internos m&#243;viles&#46; En los hallazgos de lesiones nodulares en las atelectasias obstructivas deber&#225; aplicarse doppler-color para distinguir entre met&#225;stasis &#40;vascularizadas&#41; o abscesos &#40;no vascularizadas&#41;&#46; Aunque hay que ser cuidadosos en este punto&#44; ya que seg&#250;n la capacidad del equipo y la experiencia del operador podr&#237;an llevarnos a un diagn&#243;stico err&#243;neo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atelectasia adhesiva se manifestar&#225; como peque&#241;as consolidaciones lineales&#44; aumento de l&#237;neas B y disminuci&#243;n del DSLPL&#46; La atelectasia cicatricial ser&#225; dif&#237;cil de visualizar&#44; aunque puede observarse disminuci&#243;n del DSLPL&#46; La atelectasia redonda mostrar&#225; una consolidaci&#243;n subpleural&#44; un engrosamiento pleural junto a una l&#237;nea ecog&#233;nica que va desde la pleura hacia el interior de la atelectasia por invaginaci&#243;n de la pleura visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;44&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Neumon&#237;as</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neumon&#237;as presentar&#225;n fragmentaci&#243;n e irregularidad de la l&#237;nea pleural con disminuci&#243;n del DSLPL&#46; En el par&#233;nquima pulmonar afecto habr&#225; una ecogenicidad disminuida similar al h&#237;gado con bordes irregulares&#44; de tama&#241;o variable&#44; l&#237;neas hiperecog&#233;nicas ramificadas en su interior debido al broncograma a&#233;reo est&#225;tico y din&#225;mico&#46; En las neumon&#237;as obstructivas&#44; el broncograma l&#237;quido puede estar presente por la presencia de v&#237;as a&#233;reas rellenas de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;46-49</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Enfermedades intersticiales pulmonares</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales&#44; existen alrededor de 2-3 l&#237;neas B por campo explorado&#44; pero su incremento y distribuci&#243;n puede revelar la existencia de una enfermedad pulmonar intersticial&#44; edema pulmonar o distr&#233;s respiratorio agudo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas B toman el protagonismo en las enfermedades pulmonares intersticiales debido al engrosamiento de los septos interlobulillares&#44; con una distribuci&#243;n difusa&#44; bilateral y no homog&#233;nea&#46; Las l&#237;neas B por engrosamiento de los septos se denominan B<span class="elsevierStyleInf">7</span> porque existe una separaci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre s&#237;&#44; medidas a la altura de la l&#237;nea pleural&#46; Adem&#225;s&#44; existir&#225; engrosamiento&#44; irregularidad y fragmentaci&#243;n de la l&#237;nea pleural&#44; conservando el DSLPL&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las l&#237;neas B en el edema pulmonar ser&#225; homog&#233;nea&#44; bilateral y sim&#233;trica&#44; sin anormalidades en la l&#237;nea pleural&#44; conservando su deslizamiento y acompa&#241;&#225;ndose habitualmente de DPL&#46; En este caso&#44; las l&#237;neas B se separan entre s&#237; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se clasifican en l&#237;neas B<span class="elsevierStyleInf">3&#46;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el distr&#233;s respiratorio agudo&#44; la distribuci&#243;n de las l&#237;neas B ser&#225; heterog&#233;nea&#44; con &#225;reas pulmonares delimitadas&#46; La l&#237;nea pleural ser&#225; irregular&#44; engrosada con disminuci&#243;n o ausencia del DSLPL y leve DPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50-52</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Procesos tumorales</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias van a ser visualizadas cuando no hay interposici&#243;n a&#233;rea&#46; Las que no est&#233;n en contacto con la pared tor&#225;cica solamente ser&#225;n visualizadas si entre la pared tor&#225;cica y la lesi&#243;n existe un par&#233;nquima pulmonar no aireado&#44; como pudiera ser una atelectasia o consolidaci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente las neoplasias ser&#225;n isoecog&#233;nicas&#44; hipo- o hiperecog&#233;nicas&#44; aspecto este no distinguible de las lesiones benignas&#46; Las lesiones de gran tama&#241;o &#40;&#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; se mostrar&#225;n heterog&#233;neas por la presencia de &#225;reas de hemorragia y necrosis&#46; Los criterios ecogr&#225;ficos que determinar&#225;n una lesi&#243;n pulmonar maligna son&#58; contornos irregulares de la superficie pulmonar&#44; m&#225;rgenes bien delimitados con el par&#233;nquima pulmonar sano e invasi&#243;n a estructuras vecinas como la pleura parietal &#40;con ausencia del movimiento de la lesi&#243;n con la respiraci&#243;n&#41; o invasi&#243;n a la pleura visceral &#40;con disminuci&#243;n del movimiento&#41;&#44; neovascularizaci&#243;n&#44; destrucci&#243;n de la arquitectura normal y desplazamiento de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tromboembolia pulmonar</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del par&#233;nquima pulmonar perif&#233;rico por afectaci&#243;n isqu&#233;mica secundarias a la tromboembolia pulmonar son hipoecog&#233;nicas de morfolog&#237;a triangular con base en la pleura y alrededor con zonas hiperecog&#233;nicas&#44; mal delimitadas en fases iniciales y diferenci&#225;ndose de la consolidaci&#243;n infecciosa por la ausencia de broncograma a&#233;reo&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP puede ser una opci&#243;n cuando hay contraindicaci&#243;n en la realizaci&#243;n de una angio-TC&#44; en embarazadas o en caso de insuficiencia renal cr&#243;nica y si existe una alta sospecha cl&#237;nica de tromboembolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;55</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aplicaciones de la ecograf&#237;a pulmonar en neumolog&#237;a intervencionista</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos pleuropulmonares deben realizarse con ecograf&#237;a por su seguridad y no invasividad&#46; Evita complicaciones&#44; como puncionar estructuras vasculares y pulm&#243;n sano&#44; as&#237; como el ingreso del paciente en determinadas t&#233;cnicas intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Enfermedad pleural</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toracocentesis diagn&#243;stica como evacuadora en los derrames pleurales es una t&#233;cnica r&#225;pida y segura con la ayuda de la EP&#44; que evita las complicaciones que pueden surgir al realizarla a ciegas&#46; La ecograf&#237;a indica el lugar de la toracocentesis&#44; colocaci&#243;n del drenaje en pacientes con derrames localizados o incluso en el neumot&#243;rax&#46; Esto favorece el seguimiento de la enfermedad y una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de radiograf&#237;as&#46; En procedimientos como la colocaci&#243;n de drenaje pleural permanente o las toracoscopias&#44; la EP tambi&#233;n tiene gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los engrosamientos o implantes pleurales que sean subsidiarios de biopsia&#44; la rentabilidad diagn&#243;stica ser&#225; mayor si se ejecuta guiada por ecograf&#237;a&#44; ya que al observar en tiempo real la introducci&#243;n de la aguja en la lesi&#243;n aseguraremos que la biopsia sea de la regi&#243;n patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Enfermedad pulmonar&#58; neoplasias</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de neoplasia pulmonar&#44; la ecograf&#237;a es un importante complemento a la historia cl&#237;nica&#44; pero actualmente la tomograf&#237;a computarizada o la resonancia magn&#233;tica contin&#250;an teniendo un gran valor en el estudio y extensi&#243;n de esta entidad&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a es de gran utilidad y con una alta rentabilidad diagn&#243;stica para guiar punciones para estudio histol&#243;gico&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias que puedan verse por ecograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y&#44; por tanto&#44; permitan las biopsias ecodirigidas son las que est&#225;n en contacto con la pared tor&#225;cica&#44; sin que importe tanto el tama&#241;o de la lesi&#243;n como el &#225;rea de contacto de la lesi&#243;n con la pared tor&#225;cica&#46; La biopsia de la lesi&#243;n puede realizarse con una gu&#237;a en el transductor que facilita el procedimiento y siempre debe visualizarse la aguja al introducirse en la lesi&#243;n&#46; Se debe colocar la punta de la aguja de biopsia en un punto de la lesi&#243;n que permita avanzar 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s con el disparo&#44; y visualizar el avance de la aguja&#46; Usaremos el doppler-color para evitar estructuras vasculares como la arteria mamaria en las lesiones pulmonares anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56-60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Aplicaciones de la ecograf&#237;a pulmonar en otros procesos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos pulmonares pueden estar relacionados con enfermedades fuera del aparato respiratorio&#44; como puede ser el cardiovascular&#46; Por ello&#44; tambi&#233;n es recomendable tener en cuenta algunos aspectos de la ecocardiograf&#237;a y la ecograf&#237;a vascular&#46; En el caso del coraz&#243;n&#44; ser&#225; importante el estudio de un m&#237;nimo de 4 proyecciones&#44; ya que cada una puede demostrar enfermedades diferentes y podr&#225; estudiarse pr&#225;cticamente toda la estructura cardiaca&#58; a&#41; la subxifoidea&#44; que valora la existencia de derrame peric&#225;rdico&#59; b&#41; la apical&#44; con la que se visualiza una imagen de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;maras que estudia la contractilidad y las valvulopat&#237;as en la mitral y la tric&#250;spide&#59; c&#41; la paraesternal longitudinal o de eje largo&#44; que observa el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la v&#225;lvula mitral&#44; el ventr&#237;culo izquierdo&#44; as&#237; como la pared anterior a&#243;rtica y el tabique interventricular&#59; d&#41; la paraesternal izquierda o de eje corto&#44; que estudia las grandes arterias&#44; los ventr&#237;culos y las v&#225;lvulas mitral y tric&#250;spide&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cap&#237;tulo&#44; uno de los aspectos m&#225;s importantes en el sistema circulatorio es el estudio de trombosis venosa profunda&#59; para ello&#44; se har&#225; en modo doppler-color una revisi&#243;n sistem&#225;tica de todo el sistema venoso profundo en ambos miembros inferiores&#46; La presencia de material ecog&#233;nico dentro del sistema circulatorio&#44; la ausencia de flujo y la ausencia de compresibilidad con la aplicaci&#243;n de presi&#243;n establecer&#237;a el diagn&#243;stico de trombosis venosa profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las especialidades que utilizan la EP se han observado grandes utilidades al permitir una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica en menor tiempo que con otras pruebas de imagen complementarias&#46; Para ello&#44; se han creado protocolos en los que la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica en puntos pulmonares espec&#237;ficos permite descartar enfermedad en pocos minutos&#46; El protocolo BLUE eval&#250;a la insuficiencia respiratoria aguda con una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica sistem&#225;tica pulmonar a trav&#233;s de 4 puntos y define los hallazgos en 5 patrones &#40;normal&#44; patr&#243;n alv&#233;olo-intersticial&#44; consolidaci&#243;n&#44; derrame pleural y neumot&#243;rax&#41;&#46; Con estos 5 patrones se definen una serie de perfiles y su asociaci&#243;n con la enfermedad subyacente&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tambi&#233;n otros protocolos&#44; como el protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Ultrasound for Shock</span> &#40;RUSH&#41; que&#44; adem&#225;s de a&#241;adir la exploraci&#243;n con ecocardiograma&#44; detecta l&#237;quido libre abdominal y hace un estudio vascular &#40;aorta abdominal y signos de trombosis venosa profunda&#41;&#46; Todo ello ayudar&#237;a al estudio de posibles causas de disnea aguda&#44; como puede ser la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP es una herramienta que ofrece una gran cantidad de informaci&#243;n&#44; pero requiere de entrenamiento para interpretar correctamente lo que nos aporta&#46; Por ello&#44; los cursos te&#243;rico-pr&#225;cticos previos son obligados&#44; as&#237; como asegurar posteriormente un uso diario ya que&#44; al ser una t&#233;cnica dependiente del operador&#44; podr&#237;an perderse habilidades en el reconocimiento y diagn&#243;stico de las im&#225;genes aportadas por esta herramienta&#46; A pesar de ello&#44; debe ir integr&#225;ndose progresivamente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para mejorar la calidad asistencial&#44; dada la gran cantidad de informaci&#243;n que facilita en poco tiempo&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflictos de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad Ecogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de deslizamiento pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento de la pleura visceral bajo la parietal con la respiraci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del murci&#233;lago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colocando el transductor de manera trasversal a las costillas&#46; Imagen compuesta por dos costillas&#44; el refuerzo posterior de las mismas con la l&#237;nea pleural entre ellas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la orilla del mar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parte superior&#58; L&#237;neas horizontales paralelas correspondiendo al tejido celular subcut&#225;neo y muscular&#46;Parte inferior&#58; Desde la l&#237;nea pleural&#44; con aspecto granulado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del pulso pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vibraci&#243;n de la l&#237;nea pleural sincr&#243;nica al latido cardiaco&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo del c&#243;digo de barras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;neas horizontales paralelas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumot&#243;rax&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del punto pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo BModo M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramo de l&#237;nea pleural con deslizamiento pleural y resto sin deslizamiento pleural&#46;Sucesi&#243;n de im&#225;genes formando el signo de la orilla del mar en la inspiraci&#243;n y el signo del c&#243;digo de barras en la espiraci&#243;n&#46; Siendo el lugar donde el pulm&#243;n toca la pared tor&#225;cica con la inspiraci&#243;n en un neumot&#243;rax&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumot&#243;rax&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo de la medusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movimiento del pulm&#243;n atelectasiado debido a un derrame pleural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame pleural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo del remolino o placton&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes puntiformes m&#243;viles en el interior del derrame pleural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame pleural maligno&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del sinusoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imagen producida por la pleura visceral cuando se acerca y se aleja de la pleura parietal con los movimientos respiratorios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame pleural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo de la cortina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artefactos de reverberaci&#243;n en el interior del derrame&#44; lo que traduce la existencia de aire pleural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroneumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la chimenea o del faro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artefacto de reverberaci&#243;n que produce una fractura costal visualiz&#225;ndose por debajo de la p&#233;rdida de continuidad de la superficie costal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracturas costales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo del broncograma l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visualizaci&#243;n de l&#237;neas anecog&#233;nicas sin se&#241;al doppler-color&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasias obstructivas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del sol naciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n subpleural del intersticio pulmonar basal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad intersticial incipiente en bases pulmonares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo color l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doppler-color positivo del derrame pleural por el movimiento que presenta con las respiraciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrames pleurales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consolidaci&#243;n infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atelectasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neoplasia &#40;Contacto con pared tor&#225;cica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ecogenicidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecog&#233;nicidad moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecog&#233;nicas&#44; hipo o hiperecog&#233;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoecoica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Forma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Heterogenea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triangular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;nea pleural</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fragmentaci&#243;n e irregularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discontinua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Contornos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irregulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delimitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delimitado&#47;Infiltrante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien delimitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Broncograma a&#233;reo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&#46; No m&#243;vil &#40;est&#225;tico&#41;&#46; M&#243;vil &#40;din&#225;mico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&#46;M&#243;vil&#47;No m&#243;vil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Doppler color</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&#46; Arboriforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&#46;Arboriforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broncograma l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compresiva o pasiva&#58; Presente derrame pleural&#46; Disminuye con toracocentesis&#46;Obstructiva&#58; Broncograma l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necrosis&#46; Movimiento con el deslizamiento pleural o no&#44; si infiltra pleura parietal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede existir un eco central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2019.11.001

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2023 Marzo	4	2	6
2022 Enero	2	4	6
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2021 Febrero	1	2	3
2021 Enero	2	2	4
2020 Octubre	1	2	3
2020 Agosto	1	0	1
2020 Julio	1	0	1
2020 Junio	1	2	3
2020 Mayo	2	4	6
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