Carta al Editor
Neurotoxicidad por valaciclovir
Neurotoxicity secondary to valacyclovir
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Sufre un metabolismo de primer paso hepático, siendo eliminado casi en su totalidad por vía renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre sus efectos adversos menos frecuentes se encuentra la neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, que ocurre sobre todo en pacientes ancianos y con insuficiencia renal, por lo que es una entidad a tener presente en cuadros neurológicos en este tipo de pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 86 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, arteriopatía periférica y enfermedad renal terminal en hemodiálisis periódica (3 veces por semana), que comenzó con lesiones vesiculosas dolorosas en cuero cabelludo compatibles con infección herpética, pautándose valaciclovir a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Al cabo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, acudió a Urgencias por cuadro neurológico agudo consistente en alteración y fluctuación del nivel de conciencia, disartria, ataxia y alucinaciones visuales, con empeoramiento progresivo. En las pruebas complementarias realizadas, destacó elevación moderada de proteína C reactiva (89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L) y piuria (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/μL), sin alteraciones a nivel hematimétrico. Ante la sospecha inicial de ictus, se realizó tomografía computarizada craneal que mostró únicamente atrofia cortical y lesiones lacunares crónicas, sin lesiones de carácter agudo. Ante la mejoría clínica durante su estancia en Observación, fue dado de alta añadiendo tratamiento con amoxicilina/clavulánico para cubrir posible infección urinaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, acudió de nuevo a Urgencias por reaparición de clínica neurológica, fundamentalmente fluctuación de nivel de consciencia, agitación y alucinaciones visuales. Se decidió ampliar estudio, realizando electroencefalograma que mostró únicamente hallazgos compatibles con encefalopatía difusa sin datos de actividad epileptiforme; así como punción lumbar, con normalidad de determinaciones bioquímicas y microbiológicas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras haber descartado razonablemente otras causas del cuadro, se barajó la posibilidad de neurotoxicidad por valaciclovir como causante del proceso, decidiéndose en conjunto con Nefrología una sesión extra de hemodiálisis y reajuste de la pauta de valaciclovir al alta según función renal (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) hasta completar el tratamiento. El paciente continuó con sus sesiones de hemodiálisis habituales y 4 días después, se consiguió remisión completa del cuadro neurológico. Tras aplicar el algoritmo de causalidad de Naranjo a nuestro caso, se obtuvo un nivel de causalidad probable (7 puntos), por lo que se notificó dicho evento al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valaciclovir, profármaco del aciclovir con mayor biodisponibilidad oral, presenta una semivida de eliminación de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en pacientes con función renal normal, llegando a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en el caso de insuficiencia renal grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Tiene un elevado aclaramiento en hemodiálisis dado su bajo peso molecular y escasa unión a proteínas plasmáticas; no obstante, la diálisis peritoneal no es efectiva en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus efectos adversos más frecuentes son náuseas, cefalea o erupción cutánea. Mucho más raros, también hay descritos cuadros graves a nivel hematológico y renal (púrpura trombótica, síndrome hemolítico urémico…). Así mismo, la sintomatología neurológica puede aparecer en un porcentaje muy escaso de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurotoxicidad por valaciclovir fue descrita en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, existiendo pocos casos descritos en la literatura al ser una entidad muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Existe un mayor riesgo en insuficiencia renal y edad avanzada, por lo que se deben extremar las precauciones en cuanto a la posología y la aparición de síntomas en estos 2 grupos, como era el caso de nuestro paciente. En el diagnóstico diferencial debe descartarse, principalmente por su mayor gravedad, la encefalitis infecciosa, ictus isquémico, patología epileptiforme, hematoma intracraneal o lesiones ocupantes de espacio. La sintomatología es muy variable: agitación, temblor, confusión, somnolencia, ataxia, disartria, alucinaciones, síntomas psicóticos, convulsiones e incluso coma. Suele comenzar a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de inicio de tratamiento y resolverse en los 4 días posteriores al cese del mismo, pudiendo prolongarse hasta 14 días en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La dosis recomendada en caso de herpes zóster para aclaramiento <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min es de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento, una vez descartadas otras etiologías, se basa fundamentalmente en la suspensión del fármaco, y, en los casos que lo requieran, hemodiálisis, para una reducción significativa de los niveles del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Valaciclovir. 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