Carta al Editor
Reticulohistiocitosis multicéntrica. A propósito de un caso tratado con tofacitinib
Multicentric reticulohistiocytosis: A case report treated with tofacitinib
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Presentamos un caso refractario a corticoides, metotrexato y etanercept. Ante la falta de respuesta y obligados por el importante empeoramiento articular y cutáneo del paciente, optamos por un cambio de diana terapéutica, de anti-TNF a inhibidor de las JAK quinasas que utiliza la vía intracelular, basándonos en la buena experiencia de estas pequeñas moléculas en otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 41 años que consultó por pérdida de peso, astenia, rigidez matutina e inflamación simétrica en las manos (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), muñecas, rodillas y tobillo derecho que le obligaban a desplazarse con muletas. Simultáneamente, presentaba lesiones cutáneas papulosas en pabellones auriculares, vestíbulo nasal, codos y manos y un eritema difuso en frente, mejillas y tórax. En la exploración, además de las lesiones cutáneas, destacaba una importante sinovitis en muñecas, manos y rodillas. La analítica mostraba un aumento de reactantes de fase aguda y los anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado positivos. En el estudio radiológico inicial y posterior, no se apreciaron alteraciones destacables. Se realizaron resonancias magnéticas de las muñecas y rodillas en las que informaron de importantes proliferaciones sinoviales en dichas zonas. También, una TAC toraco-abdominal que descartó enfermedad neoplásica acompañante. La histología cutánea confirmó por morfología e inmunohistoquímica una RHM. Por tanto, con el diagnóstico definitivo se inició el tratamiento. El paciente ya venía de otra consulta tratado con prednisona (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y, desde el inicio, se añadió metotrexato inyectable (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana), subiendo de forma escalonada hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. Esta asociación permitió bajar la prednisona a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, pero desarrolló intolerancia al metotrexato. Después de 3 meses sin mejorar, se añadió etanercept (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) en función de la bibliografía consultada. Transcurridos 5 meses y sin una respuesta adecuada, decidimos cambiar a tofacitinib (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). El paciente comenzó a mejorar progresivamente y, a los 2 meses, prácticamente habían desaparecido las lesiones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). De igual modo, la mejoría ostensible de su problema articular le permitió recobrar su actividad cotidiana. Recientemente se ha añadido leflunomida (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) por persistir una leve sinovitis en muñecas y rodilla izquierda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RHM es una histiocitosis no Langerhans de etiología desconocida. Suele afectar a mujeres alrededor de los 40-50 años en una proporción aproximada de 3/1. Su prevalencia es muy baja, y en algunos trabajos se hace referencia a unos 300 casos a nivel mundial. Clínicamente suele cursar con una sinovitis simétrica de las manos que puede llegar a ser erosiva y mutilante. También se describe una afectación de las interfalángicas distales y, en menor medida, puede localizarse en otras zonas del aparato locomotor. La alteración cutánea se caracteriza por lesiones eritematosas extensas en cara, escote y tronco, y por nódulos eritematosos en cráneo, cara y miembros superiores. De forma característica nuestro paciente presentaba las pápulas periungueales que se describen en «perlas de coral». Aproximadamente en un 20-30% de los casos puede tener un carácter paraneoplásico. No hay ningún parámetro analítico que esté específicamente alterado en esta enfermedad, y pueden aparecer lesiones radiológicas erosivas en las manos. El diagnóstico se sospecha por los signos clínicos, y se complementa con la biopsia cutánea o sinovial. En cuanto al diagnóstico diferencial reumatológico, esencialmente debe hacerse con la artritis reumatoide, la artropatía psoriásica, la artropatía microcristalina y la dermatomiositis. Mientras, la afectación cutánea debe diferenciarse del xantogranuloma juvenil, de la histiocitosis eruptiva generalizada y de la enfermedad cutánea de Rosai-Dorfman. En los trabajos consultados el tratamiento inicial se basa en los corticoides a los que se han añadido múltiples fármacos; si bien, mayoritariamente se ha agregado el metotrexato. En algunos casos refractarios se ha optado por terapias biológicas (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, anakinra, tocilizumab o rituximab), aunque hay poca experiencia con todas ellas. En la revisión realizada, no hemos constatado que se hayan utilizado inhibidores de las JAK quinasas (tofacitinib o baricitinib) en esta enfermedad. El pronóstico es imprevisible ya que algunos autores describen una remisión en el curso de 5 o 10 años y otros, importantes secuelas articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, sugerimos la posibilidad de recurrir a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos dirigidos cuando fracasen en la RHM los utilizados clásicamente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1448 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 404813 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Importante mejoría de las lesiones cutáneas tras 2 meses de tratamiento con tofacitinib.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multicentric reticulohistiocytosis (MRH): Case report with review of literature between 1991 and 2014 with in depth analysis of various treatment regimens and outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. 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| 2021 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2020 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Agosto | 0 | 2 | 2 |
