Carta al Editor
Tratamiento con rituximab de la leucemia linfocítica crónica en el embarazo
Treatment with rituximab of chronic lymphocytic leukemia in pregnancy
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El curso clínico es extremadamente heterogéneo, y la mayoría de los pacientes son asintomáticos pudiendo ser la enfermedad indolente durante mucho tiempo. Las manifestaciones se deben a la infiltración progresiva de los linfocitos en médula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos, así como a las alteraciones inmunológicas que pueden aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LLC es la neoplasia hematológica más frecuente en los países occidentales. Es poco frecuente antes de los 50 años (incidencia 5/100.000 habitantes/año), pero su incidencia aumenta con la edad, y lo hace de forma considerable en personas mayores de 70 años, hasta llegar a 30/100.000 habitantes/año. La edad media al diagnóstico es de 68-70 años siendo más frecuente en varones que en mujeres (2:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la enfermedad requiere tratamiento, las estrategias deben individualizarse. La quimioinmunoterapia con fludarabina en combinación con ciclofosfamida y rituximab (FCR) representa el tratamiento estándar en pacientes aptos menores de 65 años. Sin embargo, la FCR es menos tolerada en pacientes mayores de 65 años y estos pacientes pueden beneficiarse de la bendamustina en combinación con rituximab (BR), que ha mostrado tasas de respuesta similares a las de FCR con menos toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Actualmente ibrutinib es otra opción terapéutica en ambos grupos de edad, siendo de elección en casos de mutación p53.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de enfermedad neoplásica durante el primer trimestre del embarazo plantea decisiones difíciles con respecto al tratamiento. Hay poca información disponible sobre la seguridad de la quimioterapia durante el embarazo, pero se recomienda no usar dichos agentes durante el primer trimestre debido a los posibles efectos teratogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 41 años embarazada, sin antecedentes patológicos de interés, diagnosticada de LLC a las 6 semanas de gestación. Tras la realización de la analítica, se observó una Hb 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (11,5-16,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl); glóbulos blancos 372,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (4,2-11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l); linfocitos 365,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l); plaquetas 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (120-450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l); LDH 499<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (208-378<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l); bioquímica normal y la prueba de la anti-globulina directa fue negativa. La citometría de flujo de sangre periférica mostró linfocitos B monoclonales CD5<span class="elsevierStyleSup">+</span>, CD23 <span class="elsevierStyleSup">+</span> y FMC<span class="elsevierStyleSup">−</span>, compatibles con LLC. La prueba de hibridación fluorescente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> (FISH) fue negativa. Se detectó esplenomegalia de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin hepatomegalia ni ganglios linfáticos. Según Binet, la paciente estaba clínicamente en la etapa B y Rai 3. Se realizaron 2 leucoaféresis en las semanas 10 y 11 de la gestación, sin respuesta, por lo que se inició tratamiento con rituximab 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en la semana 14, seguida de rituximab 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/cada 3 semanas durante un total de 6 ciclos. Después de la segunda dosis de rituximab, la analítica de sangre fue normal y tras la quinta dosis presentó esplenomegalia de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. No se notificaron toxicidades relacionadas con el tratamiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ecografías realizadas en las semanas 8, 11, 13, 16, 20, 22, 26 y 36 revelaron un feto bien desarrollado. Después de la semana 38, la paciente se sometió a una cesárea electiva, sin complicaciones. El recién nacido fue un varón sano de 4.180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, con un Apgar de 9/10. Tres meses después del parto, la analítica de sangre fue normal y la TAC no reveló hepatoesplenomegalia. Desde entonces, no está recibiendo ningún tratamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab es un anticuerpo anti-CD20 monoclonal indicado para ciertas neoplasias hematológicas, catalogado de categoría C de la FDA. Sin embargo, su mecanismo de acción citotóxico es diferente al de otros agentes quimioterápicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, rituximab redujo la población linfocitaria y permitió la prolongación del embarazo. Nuestros datos muestran que la administración de dosis estándar de rituximab al comienzo del embarazo no tuvo complicaciones y no tuvo efectos graves en el feto. Aunque se dispone de poca experiencia en pacientes embarazadas, rituximab es una alternativa potencialmente más segura a la quimioterapia en pacientes que requieren tratamiento durante el primer trimestre.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leucemia Linfática Crónica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F. Bosch" 1 => "P. 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