Carta al Editor
Ictus isquémico por émbolo cálcico en un paciente en hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario
Ischemic ictus by calcium embolus in a patient in hemodialysis with secondary hyperparathyroidism
Elena Hernández García
, Lidia Díaz Gómez, Elena Borrego García
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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La mayoría de los émbolos provienen de válvulas o cámaras cardíacas, o placas de ateroma de vasos supraaórticos. La embolia cálcica es una causa menos frecuente de ictus, relacionándose la mayoría de los casos con cirugía o cateterismo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A continuación presentamos el infrecuente caso de embolia cálcica en paciente con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 34 años en programa de hemodiálisis desde hacía 13 años por ERC secundaria a glomerulonefritis (GN) extracapilar tipo I e hiperparatiroidismo secundario severo por mala adherencia terapéutica. Se planteó paratiroidectomía que el paciente rechazó.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a urgencias por cuadro de afasia y debilidad del hemicuerpo izquierdo. A la exploración presentaba TA 149/97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 99%, afebril, afasia de origen mixto y hemiparesia izquierda, auscultación: soplo diastólico aórtico. En analítica destacaba: creatinina 8,23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, potasio 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, calcio 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fósforo 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, PTH 3.233<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, vitamina D 8,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y Hb 10,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, el resto de parámetros en rango. Además, presentaba edematización progresiva del miembro inferior izquierdo asociando dolor y sensación de cuerpo extraño a nivel inguinal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó angio-TAC y RMN craneal mostrando imágenes compatibles con embolia cálcica en el territorio M3 y M4 de ACM derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), radiografía y TAC pélvico donde se describía osteítis fibrosa pélvica izquierda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diagnosticado de ACV isquémico secundario a embolia cálcica y se descartó fibrinólisis al tratarse de embolo cálcico y no existir seguridad de eficacia del procedimiento. Se inició tratamiento con acenocumarol 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, etelcalcetide 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, sevelamer 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y carbonato de lantano 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Además, se realizó ecocardiograma que evidenció calcificación severa del anillo mitral con estenosis aórtica severa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras mejoría clínica, con desaparición de la afasia y recuperación de fuerza, descenso de niveles de PTH a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y fósforo a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, se decidió el alta hospitalaria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente la alteración mineral-ósea consistente en osteítis fibrosa quística (OFQ) ha resultado un factor determinante en el desarrollo del ACV. La osteítis fibrosa pertenece al conjunto de trastornos morfológicos óseos presentes en pacientes con ERC, llamado de forma clásica osteodistrofia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen es una alta remodelación del hueso con una reabsorción ósea aumentada y sustituyendo osteocitos por tejido fibroso. Este efecto se produce por una elevada secreción de hormona paratiroidea (PTH), siendo perpetuada por la hipocalcemia y la hiperfosforemia crónicas, típico en pacientes con hiperparatiroidismo secundario por ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso, además por la mala adherencia al tratamiento.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de PTH con cifras superiores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml se correlacionan con mayor morbilidad y riesgo de mortalidad, incrementando el riesgo de calcificaciones en el esqueleto y el sistema cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La TAC y la RMN son imprescindibles para el diagnóstico de émbolos cálcicos cerebrales, enfermedad apenas descrita en la bibliografía en pacientes en programa de hemodiálisis, a pesar de que la incidencia de calcificaciones es de 7 a 9 veces mayor que en el resto de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los avances actuales, son cada vez menores los casos de OFQ, resultando interesante nuestro caso por este motivo. Concluimos recomendando la necesidad de una vigilancia estrecha, y la importancia de la adherencia al tratamiento para intentar prevenir y evitar la aparición de efectos adversos cardiovasculares como el descrito, entre otras complicaciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 768 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 68152 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Embolo cálcico en el territorio M3 de la arteria cerebral media derecha.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiogenic and Aortogenic Brain Embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. 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