Carta al Editor
Ictus isquémico por posible interacción de rivaroxabán con primidona en paciente con fibrilación auricular
Ischemic stroke due to possible interaction of rivaroxaban with primidone in a patient with atrial fibrillation
María Sáez-Torres de Vicente
, Pablo Martínez Puig, Luisa Valverde Toresano
Autor para correspondencia
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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En el electrocardiograma la onda P está ausente y la actividad auricular y los intervalos R-R son irregulares. Su presencia supone un aumento de riesgo de ictus y tromboembolismo periférico debido a la facilidad de formación de trombos en la aurícula izquierda (AI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento anticoagulante en los pacientes con FA debe ser individualizado en decisión compartida, sopesando riesgos de ictus y de sangrado, de acuerdo con los valores y preferencias del paciente. La elección del tratamiento debe estar basada en el riesgo de tromboembolia sin tener en cuenta si la FA es paroxística, persistente o permanente. En pacientes con FA no valvular con ictus previo, ataque isquémico transitorio (AIT) o un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc de 2 o superior se recomienda anticoagulación oral con dicumarínicos, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, Parkinson y FA con respuesta ventricular rápida, anticoagulada desde hace 3 meses, que ingresa por cuadro de instauración brusca de alteración en el lenguaje junto con debilidad del hemicuerpo derecho. En la TAC evidencia pérdida de diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca a nivel occipital izquierdo y múltiples lesiones hipodensas en ganglios de la base compatibles con ictus que se confirma con una resonancia magnética, tras lo que se diagnostica a la paciente de ictus isquémico de probable origen cardioembólico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente estaba en tratamiento con: rivaroxabán 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; rotigotina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/parches/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; pramipexol 2,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; primidona 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; levodopa 200/carbidopa 50/entacapona 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; furosemida 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; ramipril 5/HCTZ 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y levotiroxina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con buena adherencia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo, la inhibición del factor Xa interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la formación de trombos. La absorción intestinal y la eliminación renal de rivaroxabán es dependiente de la permeabilidad intestinal y renal del sistema de proteína transportadora glicoproteína (P-gp), y también es sustrato de enzimas del citocromo P 450 3A4 (CYP3A4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por lo tanto, puede ocurrir una interacción farmacológica cuando se administra concomitantemente con medicamentos que afectan la actividad de P-gp o sistemas CYP3A4.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración con agentes inductores del CYP3A4 (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) pueden conducir a una disminución en los niveles séricos, y así disminuir la actividad anticoagulante del rivaroxabán. Varios medicamentos antiepilépticos, se sabe que afectan la actividad de P-gp y CYP3A4, sin embargo, la relevancia clínica de esta interacción fármaco-fármaco con los anticoagulantes de acción directa es en gran parte desconocida. Según la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la administración concomitante con inductores potentes del CYP3A4 debe evitarse a menos que el paciente esté estrechamente monitorizado para detectar signos o síntomas de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al conciliar el tratamiento de la paciente se detecta que está con rivaroxabán y primidona (profármaco del fenobarbital, potente inductor del CYP3A4) siendo esta interacción la posible desencadenante de la falta de eficacia anticoagulante del rivaroxabán y el consiguiente ictus, por lo que se informó al servicio de neurología y se procedió a la desprescripción de la primidona.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la interacción con inductores del CYP3A4 se ha estudiado en el caso de la rifampicina, donde se comprobó que el AUC de rivaroxabán y la concentración sérica máxima (Cmáx) fueron aproximadamente un 50 y 22% más bajos, respectivamente, cuando se administró una dosis única de rivaroxabán (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) a personas que tomaban rifampicina (hasta 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos en los que se observan disminuciones proporcionales en los efectos de rivaroxabán, como el de una mujer de 67 años que murió con una embolia pulmonar extensa después del uso en combinación con rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y un vasrón de 55 años que experimentó una trombosis venosa profunda recurrente cuando rivaroxabán se combinó con carbamazepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestro caso concluimos que el uso concomitante de rivaroxabán con primidona debería evitarse tal como viene descrito en ficha técnica. Existe una necesidad de aumentar nuestro conocimiento y la conciencia sobre el riesgo de las interacciones con los anticoagulantes de acción directa.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W.J. Powers" 1 => "A.A. Rabinstein" 2 => "T. Ackerson" 3 => "O.M. Adeoye" 4 => "N.C. Bambakidis" 5 => "K. 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