Eficacia de los pulsos de corticoides en pacientes con síndrome de liberación de citocinas inducido por infección por SARS-CoV-2

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La base de su tratamiento es fundamentalmente tocilizumab, un anti-IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. El empleo de glucocorticoides (GC) es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">4–6</a>. Sin embargo, en la fase de hiperinflamación podrían ser muy beneficiosos, como sucede en otras enfermedades en las que existe una tormenta de citocinas muy parecida a la que acontece en COVID-19, como son el síndrome de activación macrofágica (SAM) y el síndrome hemofagocítico (SHF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,8</a>.El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la administración de pulsos de GC en pacientes que presentan un SLC por COVID-19.Pacientes y métodoEstudio retrospectivo observacional en los servicios de medicina interna e intensivos. Se incluyeron pacientes ingresados con infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR y que cumplían criterios de SLC definidos por: elevación de IL-6>40pg/ml y/o 2 de los siguientes: ferritina >300μg/l, dímeros-D>1mg/l y/o triglicéridos >300mg/dl. Clasificamos a los pacientes en 3 grupos: 1) los que recibieron solo pulsos de GC; 2) pulsos de GC y tocilizumab, simultáneamente, y 3) exclusivamente tocilizumab. Se clasificaron los pulsos en 2mg/kg/día durante 3 días, 250mg/día durante 3 días y 500mg/día durante 3 días. Determinamos los niveles séricos de ferritina, PCR y dímeros-D antes de su administración y durante el seguimiento, con intervalos de 24-72h siguiendo la práctica habitual. Se determinaron como variables resultado finales la supervivencia, la necesidad de intubación y una variable combinada de estas 2 últimas. Todos los pacientes dieron su consentimiento para el tratamiento.Se describieron las variables fundamentales del estudio atendiendo a la distribución de frecuencias y a las medidas básicas de resumen numérico, media, desviación típica y rango. El análisis del tiempo hasta que ocurría cada una de las variables de respuesta se hizo mediante la estimación de las curvas de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y las estimaciones de las razones de riesgos se hizo mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Las comparaciones entre tratamientos y dentro de tratamientos entre instantes, se analizaron mediante un modelo lineal mixto con comparaciones por parejas cuando resultó significativo. Se empleó Stata v.14.1.ResultadosSe incluyeron un total de 92 pacientes. Las características basales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De los 92 pacientes, 60 (65,2%) recibieron solo pulsos de GC, 23 (25%) pulsos asociados a tocilizumab y 9 (9,8%) solo tocilizumab. Se produjeron 7 (7,6%) fallecimientos y 5 (5,6%) intubaciones, falleciendo uno de los pacientes que requirió intubación. La variable combinada intubación/fallecimiento ocurrió en 11 (12,4%) casos. La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 11 días.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> figuran los porcentajes por tratamientos, de presentación de cada una de las variables finales consideradas, así como la razón de riesgos de los tratamientos frente al tratamiento en el que no se incluyen GC. En todos los casos los porcentajes de eventos fueron menores en el grupo de pacientes en que se administraron GC, siendo el grupo de tratamiento combinado en el que se consiguió un menor porcentaje de eventos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Con respecto a las razones de riesgo de las diferentes variables de desenlace de los grupos con GC frente al grupo en el que se administró solo tocilizumab, se observó que el riesgo de cada uno de los eventos fue menor conforme se consideró el tratamiento con GC, alcanzándose significación estadística en el caso de la supervivencia y una tendencia, aunque sin alcanzar significación, tanto para la intubación como para la variable combinada.En las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier existió una tendencia a una menor necesidad de intubación, fallecimiento y de la variable combinada. Se observó claramente que no hubo un aumento de fallecimientos en el grupo de pacientes que recibieron GC.La evolución de los marcadores bioquímicos fue muy variable. Los niveles medios de ferritina iniciales fueron de 1.238μg/l en el grupo de GC y tocilizumab, 832μg/l en el de GC y 1.024μg/l en el de tocilizumab, sin observar un descenso significativo en ninguno de los grupos al final del seguimiento. Se observó un descenso significativo en la PCR ya en la primera determinación tras el tratamiento, que se mantuvo hasta el final del seguimiento en los 3 grupos. Los dímeros-D permanecieron elevados sin descensos significativos.DiscusiónLos resultados de este estudio muestran que, en los pacientes con SLC inducido por COVID-19, la asociación de pulsos de GC parece asociarse a un mejor pronóstico de la enfermedad, con una clara tendencia a una menor mortalidad y necesidad de intubación.El papel de los GC en los pacientes con COVID-19 no está bien establecido. En la revisión realizada por Rusell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a> sobre la lesión pulmonar inducida por diferentes virus incluidos SARS y MERS y en el estudio de Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a> no se observó ningún efecto beneficioso, incluso se relacionaron con un probable aumento de mortalidad. Por ello, el uso de GC no se ha recomendado. Recientemente Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>, demostraron una disminución del riesgo de mortalidad en pacientes con distrés respiratorio que recibieron metilprednisolona.El objetivo de nuestro trabajo ha sido evaluar la eficacia de los GC en otra complicación muy grave del SARS-CoV-2 como es SLC. La elevación de la PCR y de la ferritina son 2 datos característicos y claves para su diagnóstico. A diferencia del SHF que tiene unos criterios diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a> y un sistema de puntuación para estimar la probabilidad de padecerlo llamado HScore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>, no existen unos criterios bien establecidos para la definición del SLC. Nosotros consideramos que un paciente lo presenta ante la presencia de una IL-6 elevada y/o la combinación de 2 o más alteraciones analíticas, con elevación fundamentalmente de los niveles de ferritina. Todos los pacientes incluidos cumplieron los criterios, con unas ferritinas muy elevadas. El tratamiento del SHF, muchas veces asociado con procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>, y otras con diferentes enfermedades autoinmunes sistémicas, denominándose en este caso un SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>, se fundamenta en 2 pilares: por un lado, el tratamiento etiológico, si lo hubiere, y por otro, el tratamiento de la tormenta de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. En todos los casos, los GC en dosis altas y principalmente en pulsos constituyen la base del tratamiento. En el caso de SLC por SARS-CoV-2 el tratamiento recomendado ha sido tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,3</a>, un fármaco caro y de difícil acceso para todos los pacientes. El hecho de que los GC se hayan mostrado eficaces en un elevado número de pacientes puede permitir administrarlo como segunda opción para los que no respondan.En nuestro estudio decidimos valorar la respuesta al tratamiento mediante 2 variables clínicas de gran impacto como son la necesidad de intubación y la mortalidad; por ello, solo incluimos los pacientes fallecidos que habían recibido algunos de los brazos de tratamiento, y excluimos a aquéllos que ingresaron directamente para intubación. Observamos que en los pacientes que recibieron pulsos de GC, bien de forma aislada o bien asociados a tocilizumab, hubo una tendencia a la disminución de los eventos muerte, intubación y la combinación de ambas, siendo mayor en los casos de combinación de ambos fármacos. No encontramos diferencias entre las distintas dosis utilizadas, por lo que probablemente, la dosis menor de 2mg/kg/día durante 3 días sea la dosis más recomendable.El interés de nuestro estudio se basa en la aplicación de pulsos de GC, un tratamiento eficaz contrastado en otras enfermedades similares al SLC por SARS-CoV-2, más económico y accesible a otros tratamientos experimentales empleados en esta enfermedad como es tocilizumab, y que por diferentes motivos se ha desaconsejado, demostrando su beneficio clínico objetivo. Las limitaciones del estudio son el carácter retrospectivo, el tamaño muestral, el número reducido de eventos clínicos y el corto período de seguimiento, por lo que los resultados deben confirmarse con un ensayo clínico con una mayor n y un mayor tiempo de seguimiento.Concluimos que en pacientes con COVID-19 es fundamental la identificación precoz del SLC y que, en caso de aparición, el uso precoz de pulsos de GC puede controlarlo, probablemente con un menor requerimiento de uso de tocilizumab y con una disminución de eventos como la intubación y la muerte.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La base del tratamiento es tocilizumab. El uso de glucocorticoides (GC) es controvertido. En otros SLC muy parecidos, como son el síndrome de activación macrofágica (SAM) y el síndrome hemofagocítico (SHF) el tratamiento con los corticoides es fundamental. Nuestro objetivo es evaluar la eficacia de los GC en el SLC por COVID-19. PacientesIncluimos 92 pacientes con SLC por COVID-19 que recibieron GC, GC y tocilizumab y solo tocilizumab. Determinamos marcadores de SLC. Evaluamos mortalidad, intubación y una variable combinada. ResultadosEn todos los casos los porcentajes de eventos fueron menores en el grupo de pacientes en los que se administraron GC. Las razones de riesgo de las variables finales de los grupos con GC frente al grupo en el que se administró solo tocilizumab fue menor conforme se consideraron los GC, con significación estadística para la supervivencia. DiscusiónEl uso precoz de pulsos de GC puede controlar el SLC, con un menor requerimiento de uso de tocilizumab y una disminución de eventos como la intubación y la muerte." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCytokine storm syndrome (CSS) is a serious complication of COVID-19 patients. Treatment is tocilizumab. The use of glucocorticoids (GC) is controversial. In other very similar CSS, such as macrophage activation syndrome (MAS) and hemophagocytic syndrome (HFS), the main treatment are corticosteroids. Our objective is to evaluate the efficacy of GC in the CSS by COVID-19. PatientsWe included 92 patients with CSS associated to COVID-19 who received GC, GC, and tocilizumab and only tocilizumab. We determine CSS markers. We evaluated mortality, intubation, and a combined variable. ResultsIn all cases the percentages of events were lower in the group of patients with GC was administered. The hazard ratio of the final variables with GC versus the group in which only tocilizumab was administered was lower as CGs were considered, with statistical significance for survival. DiscussionThe early use of GC pulses could control SLC, with a lower requirement to use tocilizumab and a decrease in events such as intubation and death." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tocilizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/9 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/6 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/6 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulsos GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/60 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,064 (0,03-1,181)p=0,065 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/60 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28 (0,019-4,19)p=0,356 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/60 (13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,339 (0,032-3,64)p=0,372 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulsos GC y tocilizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/23 (4,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 (0,0004-0,835)p=0,040 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,24 (0,009-6,261)p=0,391 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/23 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,175 (0,011-2,827)p=0,219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2356994.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencias de las 3 medidas de desenlace por tratamientos y HR para los modelos de regresión de Cox de tiempo hasta el evento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "HLH Across Speciality Collaboration, UK. 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Estadísticas

Original breve

Eficacia de los pulsos de corticoides en pacientes con síndrome de liberación de citocinas inducido por infección por SARS-CoV-2

Effectiveness of corticoid pulses in patients with cytokine storm syndrome induced by SARS-CoV-2 infection

José Luis Callejas Rubioa,

Autor para correspondencia

jlcalleja@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, Juan de Dios Luna del Castillob, Javier de la Hera Fernándezc, Emilio Guirao Arrabald, Manuel Colmenero Ruize, Norberto Ortego Centenoa

a Unidad de Enfermedades Sistémicas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

b Departamento de Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

d Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

e Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España

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como son el s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica &#40;SAM&#41; y el s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico &#40;SHF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la administraci&#243;n de pulsos de GC en pacientes que presentan un SLC por COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo observacional en los servicios de medicina interna e intensivos&#46; Se incluyeron pacientes ingresados con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 confirmada por PCR y que cumpl&#237;an criterios de SLC definidos por&#58; elevaci&#243;n de IL-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y&#47;o 2 de los siguientes&#58; ferritina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; d&#237;meros-D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y&#47;o triglic&#233;ridos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Clasificamos a los pacientes en 3 grupos&#58; 1&#41; los que recibieron solo pulsos de GC&#59; 2&#41; pulsos de GC y tocilizumab&#44; simult&#225;neamente&#44; y 3&#41; exclusivamente tocilizumab&#46; Se clasificaron los pulsos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#46; Determinamos los niveles s&#233;ricos de ferritina&#44; PCR y d&#237;meros-D antes de su administraci&#243;n y durante el seguimiento&#44; con intervalos de 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguiendo la pr&#225;ctica habitual&#46; Se determinaron como variables resultado finales la supervivencia&#44; la necesidad de intubaci&#243;n y una variable combinada de estas 2 &#250;ltimas&#46; Todos los pacientes dieron su consentimiento para el tratamiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describieron las variables fundamentales del estudio atendiendo a la distribuci&#243;n de frecuencias y a las medidas b&#225;sicas de resumen num&#233;rico&#44; media&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica y rango&#46; El an&#225;lisis del tiempo hasta que ocurr&#237;a cada una de las variables de respuesta se hizo mediante la estimaci&#243;n de las curvas de supervivencia por el m&#233;todo de Kaplan-Meier y las estimaciones de las razones de riesgos se hizo mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#46; Las comparaciones entre tratamientos y dentro de tratamientos entre instantes&#44; se analizaron mediante un modelo lineal mixto con comparaciones por parejas cuando result&#243; significativo&#46; Se emple&#243; Stata v&#46;14&#46;1&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 92 pacientes&#46; Las caracter&#237;sticas basales se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 92 pacientes&#44; 60 &#40;65&#44;2&#37;&#41; recibieron solo pulsos de GC&#44; 23 &#40;25&#37;&#41; pulsos asociados a tocilizumab y 9 &#40;9&#44;8&#37;&#41; solo tocilizumab&#46; Se produjeron 7 &#40;7&#44;6&#37;&#41; fallecimientos y 5 &#40;5&#44;6&#37;&#41; intubaciones&#44; falleciendo uno de los pacientes que requiri&#243; intubaci&#243;n&#46; La variable combinada intubaci&#243;n&#47;fallecimiento ocurri&#243; en 11 &#40;12&#44;4&#37;&#41; casos&#46; La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 11 d&#237;as&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> figuran los porcentajes por tratamientos&#44; de presentaci&#243;n de cada una de las variables finales consideradas&#44; as&#237; como la raz&#243;n de riesgos de los tratamientos frente al tratamiento en el que no se incluyen GC&#46; En todos los casos los porcentajes de eventos fueron menores en el grupo de pacientes en que se administraron GC&#44; siendo el grupo de tratamiento combinado en el que se consigui&#243; un menor porcentaje de eventos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las razones de riesgo de las diferentes variables de desenlace de los grupos con GC frente al grupo en el que se administr&#243; solo tocilizumab&#44; se observ&#243; que el riesgo de cada uno de los eventos fue menor conforme se consider&#243; el tratamiento con GC&#44; alcanz&#225;ndose significaci&#243;n estad&#237;stica en el caso de la supervivencia y una tendencia&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n&#44; tanto para la intubaci&#243;n como para la variable combinada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier existi&#243; una tendencia a una menor necesidad de intubaci&#243;n&#44; fallecimiento y de la variable combinada&#46; Se observ&#243; claramente que no hubo un aumento de fallecimientos en el grupo de pacientes que recibieron GC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos fue muy variable&#46; Los niveles medios de ferritina iniciales fueron de 1&#46;238<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en el grupo de GC y tocilizumab&#44; 832<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en el de GC y 1&#46;024<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en el de tocilizumab&#44; sin observar un descenso significativo en ninguno de los grupos al final del seguimiento&#46; Se observ&#243; un descenso significativo en la PCR ya en la primera determinaci&#243;n tras el tratamiento&#44; que se mantuvo hasta el final del seguimiento en los 3 grupos&#46; Los d&#237;meros-D permanecieron elevados sin descensos significativos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio muestran que&#44; en los pacientes con SLC inducido por COVID-19&#44; la asociaci&#243;n de pulsos de GC parece asociarse a un mejor pron&#243;stico de la enfermedad&#44; con una clara tendencia a una menor mortalidad y necesidad de intubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los GC en los pacientes con COVID-19 no est&#225; bien establecido&#46; En la revisi&#243;n realizada por Rusell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sobre la lesi&#243;n pulmonar inducida por diferentes virus incluidos SARS y MERS y en el estudio de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no se observ&#243; ning&#250;n efecto beneficioso&#44; incluso se relacionaron con un probable aumento de mortalidad&#46; Por ello&#44; el uso de GC no se ha recomendado&#46; Recientemente Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; demostraron una disminuci&#243;n del riesgo de mortalidad en pacientes con distr&#233;s respiratorio que recibieron metilprednisolona&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro trabajo ha sido evaluar la eficacia de los GC en otra complicaci&#243;n muy grave del SARS-CoV-2 como es SLC&#46; La elevaci&#243;n de la PCR y de la ferritina son 2 datos caracter&#237;sticos y claves para su diagn&#243;stico&#46; A diferencia del SHF que tiene unos criterios diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y un sistema de puntuaci&#243;n para estimar la probabilidad de padecerlo llamado HScore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; no existen unos criterios bien establecidos para la definici&#243;n del SLC&#46; Nosotros consideramos que un paciente lo presenta ante la presencia de una IL-6 elevada y&#47;o la combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s alteraciones anal&#237;ticas&#44; con elevaci&#243;n fundamentalmente de los niveles de ferritina&#46; Todos los pacientes incluidos cumplieron los criterios&#44; con unas ferritinas muy elevadas&#46; El tratamiento del SHF&#44; muchas veces asociado con procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y otras con diferentes enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; denomin&#225;ndose en este caso un SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se fundamenta en 2 pilares&#58; por un lado&#44; el tratamiento etiol&#243;gico&#44; si lo hubiere&#44; y por otro&#44; el tratamiento de la tormenta de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En todos los casos&#44; los GC en dosis altas y principalmente en pulsos constituyen la base del tratamiento&#46; En el caso de SLC por SARS-CoV-2 el tratamiento recomendado ha sido tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; un f&#225;rmaco caro y de dif&#237;cil acceso para todos los pacientes&#46; El hecho de que los GC se hayan mostrado eficaces en un elevado n&#250;mero de pacientes puede permitir administrarlo como segunda opci&#243;n para los que no respondan&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio decidimos valorar la respuesta al tratamiento mediante 2 variables cl&#237;nicas de gran impacto como son la necesidad de intubaci&#243;n y la mortalidad&#59; por ello&#44; solo incluimos los pacientes fallecidos que hab&#237;an recibido algunos de los brazos de tratamiento&#44; y excluimos a aqu&#233;llos que ingresaron directamente para intubaci&#243;n&#46; Observamos que en los pacientes que recibieron pulsos de GC&#44; bien de forma aislada o bien asociados a tocilizumab&#44; hubo una tendencia a la disminuci&#243;n de los eventos muerte&#44; intubaci&#243;n y la combinaci&#243;n de ambas&#44; siendo mayor en los casos de combinaci&#243;n de ambos f&#225;rmacos&#46; No encontramos diferencias entre las distintas dosis utilizadas&#44; por lo que probablemente&#44; la dosis menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as sea la dosis m&#225;s recomendable&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s de nuestro estudio se basa en la aplicaci&#243;n de pulsos de GC&#44; un tratamiento eficaz contrastado en otras enfermedades similares al SLC por SARS-CoV-2&#44; m&#225;s econ&#243;mico y accesible a otros tratamientos experimentales empleados en esta enfermedad como es tocilizumab&#44; y que por diferentes motivos se ha desaconsejado&#44; demostrando su beneficio cl&#237;nico objetivo&#46; Las limitaciones del estudio son el car&#225;cter retrospectivo&#44; el tama&#241;o muestral&#44; el n&#250;mero reducido de eventos cl&#237;nicos y el corto per&#237;odo de seguimiento&#44; por lo que los resultados deben confirmarse con un ensayo cl&#237;nico con una mayor n y un mayor tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que en pacientes con COVID-19 es fundamental la identificaci&#243;n precoz del SLC y que&#44; en caso de aparici&#243;n&#44; el uso precoz de pulsos de GC puede controlarlo&#44; probablemente con un menor requerimiento de uso de tocilizumab y con una disminuci&#243;n de eventos como la intubaci&#243;n y la muerte&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;9 &#40;32-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Var&#243;n&#47;mujer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#40;63&#37;&#41;&#47;34 &#40;37&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pulsos de GC durante 3 d&#237;as</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#47;82 &#40;36&#44;5&#37;&#41;27&#47;82 &#40;32&#44;9&#37;&#41;26&#47;82 &#40;31&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intubaci&#243;n</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Combinado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fr&#47;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC 95&#37;&#41;significaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fr&#47;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC 95&#37;&#41;significaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fr&#47;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC 95&#37;&#41;significaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;9 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;6 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;6 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulsos GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;60 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;064 &#40;0&#44;03-1&#44;181&#41;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;065&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;60 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;28 &#40;0&#44;019-4&#44;19&#41;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;356&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;60 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;339 &#40;0&#44;032-3&#44;64&#41;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;372&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Pulsos GC y tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2020.04.018

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	1	12
2024 Octubre	82	13	95
2024 Septiembre	90	5	95
2024 Agosto	78	17	95
2024 Julio	98	9	107
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2024 Mayo	112	6	118
2024 Abril	108	10	118
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2024 Febrero	91	12	103
2024 Enero	95	10	105
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2023 Noviembre	106	6	112
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2021 Mayo	61	76	137
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2021 Marzo	86	50	136
2021 Febrero	73	106	179
2021 Enero	85	143	228
2020 Diciembre	70	126	196
2020 Noviembre	47	114	161
2020 Octubre	45	77	122
2020 Septiembre	161	334	495
2020 Agosto	146	309	455
2020 Julio	13	568	581
2020 Junio	8	2313	2321

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