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Artículo Especial
Ecografía de glándulas salivales: puesta al día
Salivary gland ultrasound: Update
Juan Carlos Nieto-González
Autor para correspondencia
juancarlos.nietog@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Belén Serrano Benavente, Juan Molina Collada
Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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La biopsia es una herramienta diagn&#243;stica con una aceptable especificidad&#44; sin embargo&#44; es invasiva y poco sensible&#44; adem&#225;s de tener una fiabilidad interobservador variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la gammagraf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales es utilizada para evaluar la funci&#243;n glandular en pacientes con s&#237;ndrome seco y est&#225; incluida en los criterios de clasificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Diversos estudios&#44; han evaluado la capacidad diagn&#243;stica de la gammagraf&#237;a salival mostrando una alta sensibilidad &#40;hasta 89&#37; en algunos estudios&#41; pero muy baja especificidad &#40;en torno al 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos muestran que la gammagraf&#237;a salival no es capaz de distinguir las alteraciones funcionales propias del SS de otras causas de s&#237;ndrome seco&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; desde hace a&#241;os ha surgido un gran inter&#233;s en la introducci&#243;n de una herramienta diagn&#243;stica de cribado r&#225;pida&#44; sensible y no invasiva como es la ecograf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales &#40;EGS&#41;&#44; que permite la visualizaci&#243;n directa de las anomal&#237;as estructurales producidas por el infiltrado linfocitario del SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Recientemente&#44; han surgido numerosas publicaciones que apoyan su valor en el diagn&#243;stico del SS&#44; lo que posiblemente permitir&#225; su inclusi&#243;n en los criterios de clasificaci&#243;n en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este manuscrito revisaremos la t&#233;cnica de exploraci&#243;n&#44; las indicaciones&#44; la graduaci&#243;n y la fiabilidad de la EGS&#44; as&#237; como los estudios sobre su correlaci&#243;n con la biopsia salival&#44; correlaci&#243;n con criterios de clasificaci&#243;n&#44; su valor pron&#243;stico y su sensibilidad al cambio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Recuerdo anat&#243;mico y sonoanatom&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas salivales mayores se componen por las gl&#225;ndulas par&#243;tidas&#44; las submandibulares y las sublinguales&#46; Las gl&#225;ndulas par&#243;tidas son las gl&#225;ndulas salivales m&#225;s grandes&#44; se localizan superficiales al m&#250;sculo masetero y anterior al conducto auditivo&#46; Se pueden dividir en una porci&#243;n superficial y otra profunda a la vena retromandibular&#46; De posterior a anterior y a media altura de la gl&#225;ndula par&#243;tida cruza el nervio facial&#46; Las gl&#225;ndulas par&#243;tidas drenan a trav&#233;s del conducto parot&#237;deo &#40;de Stenon&#41; que parte de la zona anterior de la gl&#225;ndula&#44; atraviesa el m&#250;sculo buccinador y termina en la cara lateral de la boca a la altura del primer o segundo molar superior&#46; Las gl&#225;ndulas submandibulares se encuentran bajo el cuerpo de la mand&#237;bula&#44; entre los dos vientres del m&#250;sculo dig&#225;strico&#44; y en ocasiones existe un fasc&#237;culo glandular m&#225;s profundo que se apoya sobre el m&#250;sculo milohioideo&#46; Se encuentra en contacto con la arteria y la vena faciales que corren de posterior a anterior&#44; pasando la arteria facial a ser superficial por encima del cuerpo de la mand&#237;bula a la altura de la gl&#225;ndula submandibular&#59; en ocasiones la arteria facial puede atravesar en su trayecto la propia gl&#225;ndula submandibular&#46; Las gl&#225;ndulas submandibulares drenan a trav&#233;s del conducto submandibular &#40;de Wharton&#41; en el suelo de la boca&#46; Por &#250;ltimo&#44; las gl&#225;ndulas sublinguales se encuentran en la parte anterior de la mand&#237;bula&#44; profundas al m&#250;sculo milohioideo y drenan en la parte inferior de la boca bajo la lengua&#44; a trav&#233;s de m&#250;ltiples comunicaciones directas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica de imagen ideal para la evaluaci&#243;n de la estructura glandular de las gl&#225;ndulas salivales mayores&#44; especialmente las gl&#225;ndulas submandibulares y par&#243;tidas&#46; La ecoestructura del par&#233;nquima glandular normal es homog&#233;nea&#44; bien delimitada&#44; hiperecoica con respecto a tejidos circundantes &#40;tejido celular subcut&#225;neo&#44; m&#250;sculo y vasos&#41; y comparable con la del tiroides normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los conductos salivales no suelen ser visibles&#44; sin embargo&#44; la presencia de adenopat&#237;as es frecuente alrededor de ambas gl&#225;ndulas salivales e incluso en ocasiones intraparot&#237;deas&#46; La ecograf&#237;a muestra las adenopat&#237;as como una imagen hipoecoica ovalada o redonda con un <span class="elsevierStyleItalic">hilum</span> hiperecoico vascularizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">T&#233;cnica de exploraci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica completa de las cuatro gl&#225;ndulas lleva cinco o 10 minutos en total y no requiere preparaci&#243;n por parte del paciente&#46; Se eval&#250;an las gl&#225;ndulas con una sonda lineal en modo B y un rango de frecuencia entre 8 y 15 MHz&#44; siendo recomendable utilizar frecuencias superiores a 12 MHz&#46; Con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; el cuello hiper-extendido y rotado hacia el lado contralateral a las gl&#225;ndulas exploradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se exploran ambas gl&#225;ndulas&#44; comenzando por la submandibular inferiormente al cuerpo de la mand&#237;bula&#44; en longitudinal y en transversal&#46; El corte longitudinal de la gl&#225;ndula par&#243;tida es el m&#225;s representativo&#44; con la sonda localizada anterior al trago&#44; sobre la rama de la mand&#237;bula y basculando hacia el lado posterior para evitar la cortical &#243;sea&#46; Se debe guardar una imagen o un v&#237;deo representativo de cada exploraci&#243;n para posteriores controles o comparaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha propuesto que&#44; dado que las lesiones glandulares del SS son sim&#233;tricas&#44; la evaluaci&#243;n de un solo lado puede ser suficiente&#44; sin embargo&#44; no merece la pena ya que no consume demasiado tiempo realizar una exploraci&#243;n completa de las cuatro gl&#225;ndulas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n en modo Doppler debe ser cautelosa&#44; ajustando los par&#225;metros al tipo de vaso evaluado&#46; Por ejemplo&#44; la arteria facial&#44; un vaso de alto flujo&#44; requiere un <span class="elsevierStyleItalic">pulse repetition frequency</span> &#40;PRF&#41; mayor &#40;generalmente entre 1&#44;2-1&#44;5 MHz&#41; que el utilizado para evaluar la inflamaci&#243;n tisular&#44; donde predominan vasos de bajo flujo&#46; En los procesos inflamatorios agudos puede demostrarse un aumento de la se&#241;al Doppler difusa en toda la gl&#225;ndula evaluada&#44; tanto en par&#243;tidas como en submandibulares&#44; sin embargo&#44; no existe graduaci&#243;n consensuada de la se&#241;al Doppler a nivel de las gl&#225;ndulas salivales&#44; con una fiabilidad interobservador baja en los estudios que lo han evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Indicaciones de la ecograf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicaci&#243;n de la EGS es la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de pacientes con sospecha de SS&#44; tanto primario como secundario&#44; porque los hallazgos ecogr&#225;ficos son muy espec&#237;ficos &#40;&#62; 90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos no son patognom&#243;nicos y podemos encontrar lesiones similares en otras enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis&#44; la amiloidosis y el s&#237;ndrome de hiper-IgG4&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones de la EGS son la sospecha de litiasis salival&#44; que mostrar&#225; una o m&#250;ltiples im&#225;genes hiperecoicas en el interior del par&#233;nquima y&#47;o conductos glandulares&#44; y la evaluaci&#243;n de parotiditis agudas&#44; de origen infeccioso en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la parotiditis y la submandibulitis aguda se observa un aumento de tama&#241;o glandular difuso con incremento en la se&#241;al Doppler&#44; tambi&#233;n difusa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; puede resultar de utilidad en el diagn&#243;stico de tumores parot&#237;deos&#44; siendo preciso remitir a valoraci&#243;n por un radi&#243;logo experto cuando veamos im&#225;genes sospechosas sino se tiene la experiencia suficiente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Hallazgos ecogr&#225;ficos y escala de graduaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros art&#237;culos que describieron las lesiones ecogr&#225;ficas presentes en las gl&#225;ndulas salivales de pacientes con SS se publicaron en 1988<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; pero no fue hasta 1992 cuando De Vita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publicaron el primer estudio que evalu&#243; la capacidad diagn&#243;stica de la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n del SS&#44; tanto primario como secundario&#46; Inicialmente se evalu&#243; el tama&#241;o glandular&#44; la homogeneidad y ecogenicidad del par&#233;nquima&#44; as&#237; como la visibilidad del borde posterior glandular&#46; Los resultados concluyeron que la alteraci&#243;n de la homogeneidad parenquimatosa era el par&#225;metro que mejor se relacionaba con la presencia de SS &#40;tanto primario como secundario&#41;&#44; por lo que propusieron una sencilla escala de graduaci&#243;n tomando en cuenta s&#243;lo la homogeneidad del par&#233;nquima &#40;0-3 grados para cada par de gl&#225;ndulas&#44; en total 0-6&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente en el a&#241;o 2000 Salaffi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> desarrollaron otra escala que evaluaba de 0 a 4 grados cada gl&#225;ndula &#40;0-16 en total&#41; seg&#250;n la homogeneidad del par&#233;nquima&#44; ecogenicidad&#44; tama&#241;o glandular y definici&#243;n del borde posterior glandular&#46; El punto de corte que mejor sensibilidad y especificidad present&#243; fue una puntuaci&#243;n de 8 o superior&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005 Hocevar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> desarrollaron una escala m&#225;s compleja que evaluaba por separado cinco aspectos de la gl&#225;ndula&#58; Ecogenicidad del par&#233;nquima &#40;de 0 a 1&#41;&#44; homogeneidad &#40;de 0 a 3&#41;&#44; la presencia y la cantidad de &#225;reas hipoecoicas &#40;de 0 a 3&#41;&#44; de reflejos hiperecog&#233;nicos &#40;de 0 a 3 en las gl&#225;ndulas par&#243;tidas y de 0 a 1 en las submandibulares&#41; y la definici&#243;n de los bordes glandulares en la imagen &#40;de 0 a 3&#41;&#46; La puntuaci&#243;n total era de 0-48&#44; siendo 17 o superior la puntuaci&#243;n con mejor sensibilidad y especificidad para definir una gl&#225;ndula como caracter&#237;stica para SS&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cornec et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en 2012 publicaron una nueva escala que &#250;nicamente ten&#237;a en cuenta la ecoestructura del par&#233;nquima gradu&#225;ndola de 0-4 para cada gl&#225;ndula &#40;puntuaci&#243;n total 0-16&#41;&#44; considerando la presencia y tama&#241;o de lesiones hipoecoicas intraparenquimatosas&#46; La definici&#243;n de cada grado se especifica a continuaci&#243;n&#58; Grado 0&#58; Gl&#225;ndula normal homog&#233;nea&#59; grado 1&#58; &#193;reas hipoecoicas puntiformes sin bandas hiperecoicas&#59; grado 2&#58; M&#250;ltiples &#225;reas hipoecoicas &#60; 2 mm con bandas hiperecoicas&#59; grado 3&#58; M&#250;ltiples &#225;reas hipoecoicas de 2-6 mm con bandas hiperecog&#233;nicas&#59; grado 4&#58; M&#250;ltiples &#225;reas hipoecoicas &#62; 6 mm o m&#250;ltiples calcificaciones con bandas hiperecoicas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; Damjanov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> publicaron los resultados de fiabilidad interobservador de una nueva escala de graduaci&#243;n que se centraba en la homogeneidad parenquimatosa y la presencia o no de &#225;reas hipoecoicas focales &#40;graduaci&#243;n semicuantitativa de 0 a 3 para cada gl&#225;ndula&#41;&#46; A diferencia de Cornec et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no ten&#237;an en cuenta el tama&#241;o de las &#225;reas hipoecoicas&#46; Una graduaci&#243;n de 2 o m&#225;s era caracter&#237;stico de SS&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en 2019 Jousse-Joulin et al&#46; &#40;grupo OMERACT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron una escala de graduaci&#243;n obtenida por consenso entre expertos que se basa en el estudio de De Vita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y muy similar al publicado por Damjanov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tiene en cuenta la homogeneidad parenquimatosa y eval&#250;a cada gl&#225;ndula de 0 a 3&#46; La definici&#243;n de cada grado se especifica a continuaci&#243;n&#58; Grado 0&#58; Par&#233;nquima glandular normal homog&#233;neo&#59; grado I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#58;</span> M&#237;nima heterogeneidad glandular sin im&#225;genes hipoecoicas reconocibles&#59; grado II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#58;</span> Heterogeneidad moderada del par&#233;nquima con im&#225;genes hipoecoicas&#59; grado III<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#58;</span> Heterogeneidad grave con lesiones hipoecoicas que ocupan todo el par&#233;nquima glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Como limitaci&#243;n importante de esta escala los autores se&#241;alan que no se ha tenido en cuenta la presencia de fibrosis ni la sustituci&#243;n grasa de la gl&#225;ndula&#44; sin estar clara la importancia de estos aspectos actualmente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las escalas de graduaci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales desarrolladas y sus caracter&#237;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fiabilidad intra e interobservador</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad intraobservador ha sido evaluada en pocos estudios mediante la reevaluaci&#243;n de im&#225;genes o de videos y los resultados han sido siempre buenos o excelentes &#40;k&#58;0&#44;66-0&#44;88&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad interobservador ha sido evaluada en muchos estudios&#44; la mayor&#237;a entre dos observadores&#44; con resultados buenos o excelentes &#40;k&#58;0&#44;69-0&#44;95&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los estudios con mejores resultados corresponden a aquellos que valoraron las gl&#225;ndulas de forma dicot&#243;mica &#40;normal o patol&#243;gica&#41;&#59; el resto de los estudios incluyen las diferentes escalas de graduaci&#243;n citados previamente&#44; con resultados similares entre ellos&#46; Los estudios que evaluaron la fiabilidad interobservador con m&#225;s de dos observadores tambi&#233;n mostraron resultados buenos o excelentes &#40;k&#58;0&#44;66-0&#44;81&#41;&#44; incluyendo el &#250;ltimo estudio del grupo OMERACT que utiliz&#243; la escala de graduaci&#243;n de cuatro grados &#40;0-3&#41;&#44; comentada previamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de la exploraci&#243;n e interpretaci&#243;n de la ecograf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales puede ser suficiente mediante un curso te&#243;rico de dos a tres horas y la evaluaci&#243;n de un peque&#241;o n&#250;mero &#40;entre cinco y 10&#41; de controles sanos y de pacientes con SS&#44; obteni&#233;ndose una fiabilidad interobservador aceptable&#44; incluso con exploradores con poca experiencia en ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son necesarios m&#225;s estudios sobre el aprendizaje de la EGS&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios de clasificaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EGS se ha propuesto como un &#237;tem relevante en los futuros criterios de clasificaci&#243;n del SS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;25</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la estructura o de la funci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales se realiza hasta el momento con la sialograf&#237;a y la gammagraf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales&#44; que implican radiaci&#243;n y son invasivas&#46; Por el contrario&#44; la ecograf&#237;a no precisa preparaci&#243;n por parte del paciente ni administraci&#243;n de contraste&#44; es m&#225;s econ&#243;mica comparada con las exploraciones anteriores y es inocua&#44; porque no utiliza radiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad diagn&#243;stica de la EGS se ha estudiado mediante la sustituci&#243;n de la gammagraf&#237;a y la sialograf&#237;a en los criterios de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">American&#47;European Collaborative Group</span> &#40;AECG&#41; de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y los del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;ACR&#41; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La correlaci&#243;n entre los distintos criterios de clasificaci&#243;n desarrollados es buena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> y su capacidad diagn&#243;stica se mantiene estable al intercambiar la sialograf&#237;a o la gammagraf&#237;a por la EGS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de la EGS en los criterios de clasificaci&#243;n se ha evaluado con todos los criterios desarrollados &#40;AECG 2002&#44; ACR 2012 y ACR&#47;EULAR 2016&#41;&#44; mejorando en mayor o menor medida la capacidad diagn&#243;stica de los criterios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoinmunidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la EGS patol&#243;gica y la positividad de los auto-anticuerpos se ha descrito en la mayor&#237;a de los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#44;24&#44;26</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n incluye todos los anticuerpos presentes en el SS&#44; los anticuerpos antinucleares&#44; el factor reumatoide&#44; el anticuerpo anti-Ro y el anti-La<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado con la hipergammaglobulinemia&#46; La positividad de todos los anticuerpos citados se relaciona con una mayor probabilidad de presentar lesiones ecogr&#225;ficas en comparaci&#243;n con la positividad de los anticuerpos por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esta fuerte correlaci&#243;n entre la EGS patol&#243;gica y la positividad de los auto-anticuerpos refuerza la idea de que las lesiones evidenciadas por la ecograf&#237;a son producidas por la enfermedad inflamatoria autoinmune&#44; como es el SS&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Biopsia de gl&#225;ndulas salivales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ecogr&#225;ficas se han asociado con la presencia de un infiltrado inflamatorio en la biopsia de gl&#225;ndula salival menor &#40;concordancia absoluta 78&#44;6&#37;&#41; y de gl&#225;ndula par&#243;tida &#40;concordancia absoluta 83&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; adem&#225;s de existir una buena correlaci&#243;n entre la presencia de lesiones ecogr&#225;ficas y la positividad de la biopsia en varios estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;28</span></a>&#46; Demostrada la buena correlaci&#243;n entre la EGS y las diferentes pruebas diagn&#243;sticas en el SS &#40;sialograf&#237;a&#44; gammagraf&#237;a y autoinmunidad&#41; junto con el car&#225;cter invasivo de la biopsia&#44; se ha propuesto que las primeras pruebas diagn&#243;sticas en pacientes con s&#237;ndrome seco sean la medici&#243;n de auto-anticuerpos &#40;especialmente el anticuerpo anti-Ro&#41; y la EGS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que no existe una concordancia total&#44; una EGS normal no descarta un SS&#44; por lo que la biopsia de gl&#225;ndulas salivales es todav&#237;a una t&#233;cnica diagn&#243;stica &#250;til en el proceso diagn&#243;stico de pacientes con sospecha de SS&#44; especialmente en aquellos con EGS normal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sensibilidad al cambio</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ecogr&#225;ficas aparecen de forma precoz en los pacientes con SS e indican un da&#241;o glandular producido de forma asintom&#225;tica a lo largo de la evoluci&#243;n de la enfermedad hasta la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de sequedad&#46; Se ha evaluado la sensibilidad al cambio de la EGS en pacientes con diagn&#243;stico reciente de SS sin encontrar diferencias entre los hallazgos basales y a los dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Quiz&#225; el tiempo evaluado sea demasiado corto para poder detectar empeoramiento ecogr&#225;fico o la escala de graduaci&#243;n de cuatro grados utilizada en el citado estudio&#44; no fuera lo suficientemente sensible al cambio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en dos estudios prospectivos se ha evaluado la sensibilidad al cambio de la ecograf&#237;a en pacientes con SSp tratados con rituximab a los seis y 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; El estudio franc&#233;s &#40;dentro del ensayo cl&#237;nico TEARS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> incluy&#243; a los pacientes de un &#250;nico centro que evalu&#243; y gradu&#243; cada gl&#225;ndula salival&#44; de 0 a 12 seg&#250;n se ha citado previamente&#44; en el momento basal y a los seis meses&#46; Al final del seguimiento encontraron una mejor&#237;a de 1 grado de media en pacientes tratados con rituximab en comparaci&#243;n con los tratados con placebo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ingl&#233;s &#40;TRACTISS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> tambi&#233;n gradu&#243; varios componentes de las gl&#225;ndulas de forma similar al estudio franc&#233;s en el momento basal y a los 12 meses&#44; encontrando una mejor&#237;a de 1 punto en pacientes tratados con rituximab&#46; La mejor&#237;a correspond&#237;a a la mejor definici&#243;n del borde glandular posterior&#44; un hallazgo con baja concordancia interobservador&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peque&#241;a muestra de pacientes incluidos en ambos estudios &#40;28 y 56 pacientes&#44; respectivamente&#41;&#44; el hecho de ser monoc&#233;ntrico en el estudio TEARS y la poca fiabilidad de la evaluaci&#243;n del borde glandular posterior de la que depende la mejor&#237;a en el estudio TRACTISS&#44; adem&#225;s del tiempo de seguimiento corto &#40;m&#225;ximo 12 meses&#41; hace que sean necesarios m&#225;s estudios que confirmen la adecuada sensibilidad al cambio de los hallazgos ecogr&#225;ficos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Valor pron&#243;stico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n que algunos autores han encontrado entre las lesiones ecogr&#225;ficas de las gl&#225;ndulas salivales y los linfomas o las vasculitis crioglobulin&#233;micas&#44; hacen pensar en un posible factor pron&#243;stico de la EGS&#46; Se ha publicado en varios estudios la mayor frecuencia de manifestaciones extra-glandulares y el mayor ESSDAI medio en pacientes con EGS patol&#243;gica en comparaci&#243;n con pacientes con ecograf&#237;a normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es prometedor el posible papel de la ecograf&#237;a para detectar pacientes con un peor pron&#243;stico &#40;mayor riesgo de manifestaciones extra-glandulares y linfoma principalmente&#41; por el momento la evidencia cient&#237;fica es insuficiente para afirmarlo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EGS es una exploraci&#243;n inocua&#44; econ&#243;mica&#44; de alta disponibilidad&#44; reproducible y de f&#225;cil aprendizaje&#44; que aporta informaci&#243;n fiable de la estructura glandular&#46; La heterogeneidad glandular es el hallazgo m&#225;s importante&#44; relacionado con el diagn&#243;stico del SS y la graduaci&#243;n m&#225;s aceptada&#44; divide las alteraciones del par&#233;nquima glandular en cuatro grados &#40;de 0 a 3&#41;&#46; La ecograf&#237;a ha demostrado una buena correlaci&#243;n con autoinmunidad y biopsia glandular&#44; pero su sensibilidad al cambio y su relaci&#243;n con manifestaciones extra-glandulares est&#225; a&#250;n por determinar&#46; La evidencia cient&#237;fica respecto a la validez y fiabilidad de la ecograf&#237;a de las gl&#225;ndulas salivales ha aumentado sustancialmente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; siendo probable su inclusi&#243;n en futuros criterios de clasificaci&#243;n del SS&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ninguna financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n y publicaci&#243;n de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hocevar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cornec et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Damjanov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Jousse-Joulin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Graduaci&#243;n total y por gl&#225;ndula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-6 en total&#40;0-3 para cada par glandular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-16 en total&#40;0-4 para cada gl&#225;ndula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-48 en total&#40;puntuaci&#243;n m&#225;xima para las par&#243;tidas 13 puntos y para las submandibulares&#44; 11 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-16 en total&#40;0-4 para cada gl&#225;ndula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-3 cada gl&#225;ndulaEscala semicuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-3 cada gl&#225;ndulaEscala semicuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspectos glandulares evaluados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Homogeneidad glandular &#40;seg&#250;n presencia y n&#250;mero de &#225;reas hipoecoicas&#59; tambi&#233;n considerar la presencia de densidades lineales&#44; quistes o calcificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EcogenicidadHomogeneidad parenquimatosa &#40;presencia o no de &#225;reas hipoecoicas y su tama&#241;o&#44; calcificaciones y bandas ecog&#233;nicas&#41;Tama&#241;o glandular&#46;Definici&#243;n del borde posterior glandular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EcogenicidadHomogeneidadPresencia y cantidad de &#225;reas hipoecoicas&#46;Presencia de reflejos hiperecog&#233;nicos&#46;Definici&#243;n de los bordes glandulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecoestructura parenquimatosa &#40;seg&#250;n presencia y tama&#241;o de &#225;reas hipoecoicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Homogeneidad parenquimatosa y presencia o no de &#225;reas hipoecoicas&#46;No eval&#250;a el tama&#241;o glandular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Homogeneidad parenquimatosa y presencia o no de &#225;reas hipoecoicas&#46;No tiene en cuenta el tama&#241;o glandular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificaci&#243;n&#40;sensibilidad&#47;especificidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificaci&#243;n &#43; EGS&#40;sensibilidad&#47;especificidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cornec et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;7&#37; &#47; 96&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cornec et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;4&#37; &#47; 91&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;4&#37; &#47; 89&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Le Goff et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mossel et al&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 2 0 2
2024 Agosto 1 0 1
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2023 Junio 0 1 1
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2021 Noviembre 1 0 1
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