Editorial
Ecografía y elastografía en el diagnóstico de síndrome de Sjögren
Ultrasound and elastography in Sjögren's syndrome
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Los anticuerpos antinucleares son los Ac detectados con mayor frecuencia, siendo los anti-Ro/SS-A los más específicos, y las crioglobulinas y la hipocomplementemia C3, C4 los marcadores pronósticos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El síndrome seco domina el escenario clínico y traduce un compromiso glandular inmuno-mediado, acompañado de fatiga, dolor musculoesquelético y un cuadro sistémico en un porcentaje significativo de pacientes, ocasionalmente complicado por linfoma entre el 2 al 5% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además de las diferencias de género observadas en comparación con varias cohortes europeas, el patrón histológico clave es una infiltración focal de las glándulas exocrinas por los linfocitos, observada en la biopsia de glándula salival menor (BGSM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. A pesar de que existen diferentes recomendaciones sobre el uso de terapias tópicas, inmunosupresoras y terapias biológicas para el tratamiento del SjS, la realidad es que, a día de hoy, la terapia efectiva disponible es cuanto menos insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la enfermedad no es sencillo, existiendo diferentes criterios de clasificación propuestos desde los iniciales de Fox et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, hasta los más aceptados como los Americano-Europeos (AECG) de Vitali et al. de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, con nuevas propuestas posteriores en 2012 y 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En ninguno se ha determinado la fiabilidad diagnóstica de la afección glandular aislada mediante técnicas de imagen, como la ecografía.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la historia de esta enfermedad se ha buscado una técnica objetiva y poco invasiva que ayudara a confirmar el diagnóstico de manera específica. En 1992, Vitali et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span>, iniciaron el estudio de la aplicación de la ecografía de alta resolución de glándula parótida y submandibular, con el objetivo de implementar esta técnica en la práctica clínica para el diagnóstico del SjS. Los autores establecieron un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> ecográfico de gravedad de lesión glandular con resultados heterogéneos, resumidos en una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otros trabajos más actuales han comparado esta lesión glandular por ecográfica con resonancia nuclear magnética y sialografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Una de las limitaciones de estos trabajos es la ausencia de estandarización de la técnica, por lo que Jousse-Joulin et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> proponen un consenso de cómo estandarizar la evaluación de los hallazgos clave mediante ecografía de las glándulas salivales y su fiabilidad, en los que se incluye: ecogenicidad, homogeneidad, bandas hiperecoicas, número de áreas hipo/anecoicas, localización de estas áreas en la glándula, número de nódulos linfoides anormales en la glándula, calcificaciones, margen posterior visible; todo ello en la glándula parótida y submandibular bilateralmente. Basándose en estos hallazgos ecográficos, los expertos confirmaban la sospecha diagnóstica, descartaban el SjS o se valoraba como indeterminada. La conclusión final de este grupo internacional fue que, tras evaluar la fiabilidad de las imágenes, el patrón típico glandular de pacientes con SjS con una glándula no homogénea con áreas hipoecoicas/anecoicas en su parénquima observado en imágenes ecográficas, podrían ser utilizadas por expertos en ecografía de glándulas salivales junto a los otros criterios de clasificación en el diagnóstico del SjS de manera concomitante para llegar a una mayor certeza diagnóstica final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, los índices ecográficos descritos hasta ahora presentan resultados dispares debido: a) heterogeneidad de los pacientes estudiados, b) diferencias en el aparato de ecografía usados, c) diferentes índices utilizados y d) ser dependiente del ecografista. Cornec et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> evaluaron el rol de la ecografía glandular en el diagnóstico del SjS, concluyendo que la adición de esta a los criterios de clasificación de la American College of Rheumatology (ACR) y de AECG en la práctica clínica, se incrementaría la sensibilidad y se reduciría el número de BGSM, sugiriendo la realización de la BGSM solo en aquellos pacientes con ultrasonografía (US) no sugestiva de SjS.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es a partir de este interés creciente en la incorporación de la ecografía como herramienta a la cabecera del enfermo, cuando se ha planteado la incorporación de nuevos métodos ecográficos en el diagnóstico, entre ellas la elastografía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastografía es un método ecográfico no invasivo que permite medir en vivo la elasticidad y la rigidez del parénquima tras someterlo a un estrés que lo deforme. Proporciona una medida cuantitativa/cualitativa y una visualización dinámica de esta rigidez del tejido en una gran variedad de estructuras clínicas muy especialmente en exploraciones de partes blandas: mama, tiroides, músculo y glándula salival. Las diferentes modalidades elastográficas se basan en el hecho de que diferentes procesos patológicos que pueden ser inflamatorios, fibróticos o tumorales, y pueden ocasionar alteraciones en la elasticidad tisular. Partiendo de esta hipótesis, cuando se aplica una fuerza sobre un tejido, los tejidos blandos se deformarán más que los tejidos duros. La elastografía (cuantitativa) de transición (TE), FibroScan<span class="elsevierStyleSup">TM</span> que utiliza una vibración mecánica externa controlada para generar ondas, se usa específicamente para estudiar el grado de fibrosis hepática. Mientras que, tanto la imagen por impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI, por sus siglas en inglés), como las distintas técnicas de elastografía de onda de distorsión o corte (SWE, por sus siglas en inglés), que incrementa cuando aumenta la rigidez del tejido evaluado, utilizan la fuerza de radiación acústica (FRA). La imagen ARFI, solo aporta información cualitativa, estudiando el desplazamiento tisular después de haber sido sometido a una FRA. Como herramienta la elastografía es reproducible, mide las diferencias de tensión en el parénquima y ofrece una alta precisión en las mediciones integradas en un espectro de color (<span class="elsevierStyleItalic">score</span> elastográfico). Al mismo tiempo obtiene razones de presión en valores numéricos gracias a un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicabilidad de la elastografía en el estudio del tejido hepático, muscular o de mama se ha extendido de manera progresiva, pero actualmente existen un número de trabajos muy escaso que han pretendido incidir en el papel que puede tener el diagnóstico de la afectación glandular del SjS. Kimura-Hayama et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> evaluaron la rigidez glandular submandibular y parotídea de 26 pacientes mediante elastografía, e intentaron correlacionar los hallazgos ecográficos con la clínica, el flujo salival completo no estimulado y el estudio serológico de los niveles de C3 y C4, anticuerpos anti-Ro/La, la presencia de diferentes citocinas y la presencia de fibrosis en la glándula salival menor. Sus resultados demostraron una correlación de la SWV con el modo B ecográfico, y con la afectación glandular y sistémica de los pacientes con SjS. Además, la proteína 10 inducida por interferón-gamma (CXCL10), una citocina inflamatoria se asoció a un mayor grado de inflamación crónica, más que a la existencia de cambios fibróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Samier-Guérin et al., usando un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> específico similar, el ARFI (<span class="elsevierStyleItalic">software</span> de cuantificación virtual), observaron en 10 pacientes, así como Turnaoglu et al. en 25 pacientes, que los hallazgos estructurales anormales evaluados mediante una serie de impulsos en un área de interés sugiere un papel creciente de la elastografía en el SjS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, en el contexto del estudio diagnóstico de las enfermedades autoinmunes sistémicas, y específicamente del SjS, la realización un de estudio ecográfico de pacientes con y sin parotidomegalia resulta de utilidad para obtener información clínica del estadio de su enfermedad y de la posible afectación silente de las glándulas parótida y submandibular. El estudio ecográfico en escala de grises (EG) y con color (CD) o Power Doppler (PD) nos ofrece información detallada de la lesión estructural de la glándula según el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> mayoritariamente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Asimismo, nuestro interés creciente y la novedosa aplicabilidad de la elastografía en otras áreas y especialidades, nos hace pensar que la ecografía en EG/CD/PD será en un periodo breve de tiempo una herramienta indispensable en el diagnóstico y monitorización de los pacientes con SjS. Pensamos que probablemente será incluida a medio plazo como herramienta recomendada para reducir si cabe, la realización de BGSM, tal como ha sucedido en otras enfermedades inmunomediadas, como el caso de la ecografía de la arteria temporal para el diagnóstico de la arteritis de células gigantes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de este punto, desconocemos a día de hoy el papel que jugará la elastografía de la glándula salival menor, aunque tratándose de una herramienta diagnóstica económica, no invasiva, accesible, rápida y útil tanto en el diagnóstico como en la monitorización, los escasos datos recientes, deberían apoyar su uso clínico. Si la afectación glandular de la parótida es un rasgo característico del SjS más allá del síndrome seco sin más, sospechamos que la elastografía junto a la ecografía convencional en EG/CD/PD podría ser clave en una mejora de la sensibilidad diagnóstica, en el incremento de la definición estructural glandular, descripción del patrón inflamatorio frente a fibrótico y en la mejora de la monitorización al tiempo que reduciría el número de BGSM.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sjögren syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Brito-Zerón" 1 => "C. Baldini" 2 => "H. Bootsma" 3 => "S.J. 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