Infecciones urinarias recurrentes: desde la patogenia a las estrategias de prevención

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A) Mecanismo ascendente del uropatógeno a partir de la uretra. B) Adhesión y penetración intracelular del uropatógeno, y acción protectora de la capa de glucosaminoglucanos y de la proteína de Tamm-Horsfall. E. coli: Escherichia coli." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas infecciones urinarias recurrentes (IUR), definidas como la presencia de 3episodios de infeción urinaria (IU) en los 12 meses previos o de 2episodios en 6 meses, son 30 veces más frecuentes en mujeres que en varones debido, principalmente, a factores anatómicos: una uretra más corta y ancha y en íntima relación con la vagina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,2</a>. Su incidencia real es difícil de precisar, pero se ha estimado que la mitad de las mujeres presentarán una IU a lo largo de su vida y que el 50% de ellas tendrá una recurrencia en los siguientes 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.Distinguir entre recidiva y reinfección es fundamental para determinar la aproximación diagnóstico-terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>. Las recidivas representan el 20% de las IUR y son debidas a la persistencia o reaparición de la cepa original, generalmente, a las 2o 3semanas tras finalizar el tratamiento antibiótico. Las principales causas incluyen un tratamiento antibiótico corto o inadecuado o la presencia de enfermedad urológica subyacente (litiasis renal, catéter urinario o prostatitis crónica), que facilitaría la persistencia de bacterias en fase quiescente y a nivel intracelular. Si la causa de la recidiva es una anomalía urológica, la curación se produce tras solucionarla; si no se detecta ninguna alteración tratable y el paciente ya ha recibido un tratamiento de 2-3 semanas, una pauta antibiótica prolongada, preferiblemente con quinolonas, puede curar la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a>.Las reinfecciones representan el 80% de las IUR y son causadas por cepas distintas a la original, aunque en ocasiones podrían estar causadas por la misma cepa, que persistiría en el tracto digestivo. Se observan sobre todo en mujeres sexualmente activas, en la posmenopausia, en pacientes con determinados trastornos urológicos, como la incontinencia urinaria o el cistocele y en pacientes tras cirugía ginecológica o con vejiga neurógena (lesionados medulares, diabéticos). Las reinfecciones acontecen más tardíamente que las recidivas y pueden ser prevenidas con algunas de las estrategias que se comentarán más adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,3,4</a>.Las IUR en el varón suelen estar relacionadas con enfermedad urológica (obstrucción por hipertrofia prostática) o con una prostatitis crónica y no serán tratadas en esta revisión. Las IUR asociadas a cualquier tipo de catéter urinario tampoco se revisarán.PatogeniaLa patogenia de las IU se inicia con la colonización del introito vaginal y el meato uretral por uropatógenos que, en su mayoría, proceden del intestino y que pueden llegar a la vejiga ascendiendo por la uretra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). En la premenopausia, la flora vaginal (lactobacilar) desempeña un papel preventivo importante mediante un mecanismo competitivo y una disminución del pH, lo que evita que colonicen los uropatógenos. Los mecanismos de la vejiga para evitarlos son la dilución y la micción, por lo que las alteraciones anatómicas o funcionales que alteran el vaciado favorecen la colonización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tras la colonización, el segundo paso es la adhesión de los uropatógenos a las células uroepiteliales, a las que invaden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>. Las IUR son debidas a una interrelación compleja entre la cepa infectante y dichas células. Los principales factores de riesgo dependientes de la bacteria, como son la presencia de adhesinas, fimbrias tipo 1 y P, y su capacidad de formar biopelículas intracelulares en las que la bacteria quedaría en fase quiescente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), han sido tratadas extensamente en otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>. Entre los factores dependientes del huésped está la existencia de una capa que tapiza la mucosa urinaria constituida por glucosaminoglucanos y proteoglucanos, de los que forma parte la proteína de Tamm-Horsfall (que contiene D-manosa), que tiene un papel antiadherente. En el curso de una IU podría perderse esta capa antiadherente, lo que explicaría por qué las IUR se producen en «acúmulos» y cómo podrían disminuir las recurrencias con una estrategia preventiva prolongada que permitiera que esta capa se regenerara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,3,5</a>.Factores de riesgo de las infecciones urinarias recurrentesFactores de riesgo en las mujeres premenopáusicasExisten factores genéticos que comportan un aumento de la adherencia bacteriana a las células vaginales y uroepiteliales y quizá expliquen la propensión familiar a las IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>. Además, se ha observado que en las células uroepiteliales de pacientes no secretores para los antígenos séricos AB la adhesividad de los uropatógenos está aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.Por otro lado, hay factores conductuales. El principal de ellos es la actividad sexual. Las mujeres con actividad sexual diaria tienen un riesgo 9 veces superior de presentar IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>. Otros factores relacionados con las recurrencias son el inicio de la actividad sexual antes de los 15 años, las cremas espermicidas (el nonoxinol-9 es tóxico para los lactobacilos vaginales) y el cambio de pareja reciente (que suele asociarse a un aumento de la actividad sexual)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>. Aunque no se dispone de estudios que evalúen su papel, el sexo anal no protegido, seguido de sexo vaginal, constituye un factor de riesgo de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a>, por lo que su identificación en la anamnesis puede ayudar a solucionar las recurrencias con medidas higiénicas.También es un factor de riesgo el consumo de antibióticos reciente (altera la flora vaginal lactobacilar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a> y, en nuestra experiencia, una gastroenteritis reciente (probablemente por una mayor colonización vaginal y periuretral de uropatógenos).En este grupo de pacientes la presencia de enfermedad urológica subyacente es excepcional. Varios estudios han demostrado que, en ausencia de una historia clínica sugestiva (IU en la infancia, hematuria con coágulos, sospecha de vejiga neurógena, nefrolitiasis o recidiva), los estudios urológicos tienen un rendimiento diagnóstico bajo y no es coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">9</a>.Factores de riesgo en las mujeres posmenopáusicasLas IUR son relativamente frecuentes tras la menopausia y entre el 15-20% de las mujeres presentará una recurrencia, porcentaje que es más elevado en pacientes institucionalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a>. Los principales factores asociados a la recurrencia son la incontinencia urinaria, la presencia de cistocele, el residuo urinario, las IUR antes de la menopausia, el estado no secretor para los antígenos sanguíneos AB y la cirugía ginecológica reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,10</a>. En pacientes que empiezan con IUR tras una cirugía de la incontinencia urinaria, debe sospecharse obstrucción y residuo urinario como consecuencia de esta.En la posmenopausia es menos conocido el papel de las relaciones sexuales. En un estudio que incluía a 899 mujeres sin IU y a 911 con IU, se mostró que las pacientes con IU tenían con más frecuencia relaciones sexuales (OR 1,4), diabetes (OR 2,8), una historia previa de IU (OR 4,2) o incontinencia urinaria (OR 1,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>.En las mujeres posmenopáusicas sin los factores anteriormente descritos, el déficit estrogénico y la desaparición de la flora lactobacilar vaginal podrían favorecer las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,4</a>. El descenso vaginal de estrógenos conduce a una disminución de los niveles de glucógeno, sustrato que usan los lactobacilos para formar ácido láctico, que mantiene un pH vaginal ácido, y para fabricar peróxido de hidrógeno y péptidos antimicrobianos (bacteriocinas), que inhiben el crecimiento de los uropatógenos en la vagina y en la uretra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por otro lado, los estrógenos también actúan en la musculatura pélvica y en la mucosa uretral, favoreciendo la continencia urinaria y el vaciado de la vejiga. Se ha observado que la aplicación de estrógenos vaginales reduce el número de IUR, restaura la flora lactobacilar y mejora la continencia y el vaciado de la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Otros factores de riesgoEn las mujeres diabéticas el riesgo de recurrencia es superior, bien como consecuencia de la presencia de glucosuria o de una vejiga neurógena subyacente. La introducción reciente de los inhibidores del cotransportador de sodio renal de glucosa (iSGLT2), que reducen la glucosa plasmática mediante la inducción de glucosuria, se ha asociado a un ligero incremento en el número de IU e infecciones genitales (candidiasis), pero no graves. Si la relación causal es evidente, un simple cambio del antidiabético puede solucionar el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a>.La vejiga neurógena es una causa frecuente de IUR en los pacientes neurológicos. En las ancianas institucionalizadas, además, la cateterización urinaria y la mayor exposición a los antimicrobianos son otros factores asociados a IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">13</a>.Estrategias de prevención de las infecciones urinarias recurrentesEn la actualidad existen numerosas estrategias de prevención de las IUR y la elección de una u otra dependerá: a) del número de IUR, de tal forma que si son inferiores a 3al año el diagnóstico y autotratamiento dirigido de la cistitis con un antibiótico de bajo impacto ecológico (fosfomicina-trometamol [FT], nitrofurantoína [NIT]) tiene una eficacia superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,4,14</a>; b) de su relación con las conductas sexuales, menopausia o utilización de antidiabéticos con riesgo de causar IUR; c) del malestar que causen las IUR y las preferencias de la paciente; d) de la presencia de enfermedades concomitantes (con inmunosupresión son menos recomendables los lactobacilos y en presencia de neoplasia de mama, los estrógenos vaginales); e) del coste y la complejidad de su aplicación; f) del fracaso de una o varias estrategias previas; g) de la eficacia y efectos secundarios de cada una de las estrategias y h) del impacto que puede tener una determinada profilaxis antibiótica en el desarrollo posterior de resistencias.Antes de iniciar una estrategia preventiva, la última IU debe haber sido erradicada. La mayoría de los estudios aplican la medida de prevención durante 6-12 meses. Si esta ha sido eficaz pero las IUR recurren al finalizarla, se puede reintroducir por un periodo más prolongado, siempre que no cause toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3-5</a>.Medidas higiénico-dietéticasLas medidas tradicionales que consisten en una elevada ingesta de líquidos, orinar a menudo y tras el coito y una adecuada higiene tras la defecación fracasan en muchas pacientes y existen algunos datos de su ineficacia en mujeres con IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>. Ello no significa que no puedan ser eficaces en pacientes con episodios aislados de cistitis. Aunque en un estudio reciente la ingesta suplementaria de 1.500ml diarios de agua redujo de forma moderada el número de recurrencias, en la práctica clínica diaria su aplicación parece compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">15</a>.Acidificación de la orinaSe ha propuesto que el ácido ascórbico (vitamina C), por su capacidad acidificante de la orina, podría ser útil en la prevención de las IUR; sin embargo, la administración de 2g/día de vitamina C no fue eficaz en la prevención de las recurrencias por su rápida eliminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">16</a> y su administración a intervalos más cortos (2-4 h) es de difícil cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,5,14</a>.El hipurato de metenamina, no disponible en España, acidifica la orina mediante la producción de formaldehído, que actúa como bacteriostático. En un metaanálisis de 13 estudios redujo la frecuencia de IUR en pacientes sin anomalías urológicas, pero no en portadores de catéteres o con alteraciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">17</a>. En el 2011 fue declarado carcinogénico, con riesgo de causar tumores de la vía urinaria, por lo que no se aconseja su administración por periodos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">18</a>.Profilaxis antibióticaNumerosos estudios aleatorizados y controlados con placebo han demostrado que la profilaxis continua con dosis bajas de antibiótico reduce la frecuencia de las IUR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,5,14,18,19</a>. Su eficacia se basa en reducir la concentración de uropatógenos fecales y vaginales, en la esterilización intermitente de la orina y en que las concentraciones subinhibitorias del antimicrobiano inhiban la adhesión bacteriana a las células uroepiteliales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los principales antibióticos utilizados y su dosificación.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En 2revisiones sistemáticas, la administración de profilaxis antibiótica durante 6-12 meses comparada con placebo redujo las recurrencias clínicas un 85% y las microbiológicas un 78%, aunque aumentó el riesgo de candidiasis vaginal y oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">19,20</a>. Más tarde, un estudio clínico aleatorizado con placebo mostró que la administración de 3g de FT cada 10 días reducía de una forma similar el número de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">21</a>. Dos metaanálisis recientes que evaluaron la eficacia de la NIT frente a otros antibióticos mostraron discrepancias en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">22,23</a>; sin embargo, los efectos secundarios de la NIT fueron algo superiores. La NIT puede causar toxicidad neurológica, pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad o fibrosis pulmonar) y hepática,en particular, en casos de exposición prolongada, aunque dichos efectos adversos son muy infrecuentes (del 0,001% para las reacciones pulmonares y del 0,0003% para las hepáticas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">24</a>. Por ello, se suele utilizar cuando han fracasado otras estrategias, por un tiempo no superior a los 6 meses y monitorizando clínicamente la presencia de síntomas neurológicos, respiratorios o gastrointestinales. Debido a estos efectos secundarios, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha recomendado no utilizarla en periodos superiores a los 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>. Sin embargo, ni la Agencia Europea del Medicamento ni la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos han hecho ninguna recomendación en contra de su uso.Considerando los efectos secundarios, el riesgo de candidiasis vaginal (particularmente con antibióticos de amplio espectro), los costes y el impacto en las resistencias antibióticas, los antibióticos profilácticos más recomendados son FT, cotrimoxazol, trimetoprima, cefalexina y NIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,24</a>. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas (FQ) ni de de cefalosporinas de 2.ª o 3.ª generación como profilaxis por su impacto en las resistencias y por el riesgo de desarrollar una infección por Clostridioides difficile.La profilaxis continua con dosis bajas de antibióticos se utiliza en pacientes con IUR frecuentes no claramente relacionadas con la actividad sexual o cuando esta es muy frecuente, y se administra por la noche durante un mínimo de 6 meses. Si las IU recurren al interrumpirla, se recomienda reintroducirla durante uno o 2años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,2</a>. Esta estrategia suele ser eficaz, aunque no se dispone de estudios que evalúen su efectividad. El incremento en la tasa de resistencias de los uropatógenos puede haber modificado la eficacia de las distintas pautas de profilaxis antibiótica, pero se ha observado que la monitorización de la flora rectal, urinaria o vaginal para detectar la presencia de microorganismos resistentes no predice que el paciente presente una recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,18</a>.La profilaxis poscoital es una estrategia útil en pacientes con IUR relacionadas con la actividad sexual, dado que reduce el consumo antibiótico y los efectos secundarios. En estudios controlados con placebo la administración de profilaxis poscoital con cotrimoxazol, FQ, NIT o cefalexina redujo las tasas de reinfección en unos porcentajes similares a los de la profilaxis continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">4,19</a>. En el único estudio comparativo, la administración poscoital de FQ fue tan eficaz como la profilaxis continua, aunque, dado su impacto en las resistencias, se desaconseja su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">26</a>. En nuestra experiencia, la administración poscoital de 500mg de fosfomicina cálcica también es útil, aunque no se disponen de estudios que avalen su eficacia.La utilización de profilaxis antibiótica en otros colectivos con riesgo de IUR (pacientes con enfermedad urológica subyacente, portadores de ureteroileostomías tipo Bricker o catéteres urinarios) ha sido menos estudiada, aunque en la práctica diaria suele utilizarse y puede resultar eficaz. En una revisión de la Cochrane que incluía a 303 pacientes que realizaban autosondajes intermitentes, la profilaxis antibiótica fue eficaz en 2estudios e indiferente en 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">27</a>. En un trabajo ulterior, abierto y aleatorizado, que incluyó a 404 pacientes con IUR con sondaje intermitente, la administración diaria de dosis bajas de NIT, trimetoprima o cefalexina redujo un 48% la frecuencia de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">28</a>.EstrógenosEn la menopausia, a consecuencia del déficit estrogénico, se produce atrofia y sequedad vaginal, una disminución o desaparición de la flora vaginal lactobacilar y un aumento de la colonización por uropatógenos. En algunas mujeres la relación entre menopausia y aparición de IUR es muy evidente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Estrógenos orales. Un metaanálisis que incluyó 9 estudios mostró que los estrógenos orales no reducían las IUR, pero aumentaban el riesgo cardiovascular, de eventos tromboembólicos y de neoplasia mamaria, por lo que están desaconsejados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">29</a>. Recientemente se ha introducido un nuevo estrógeno oral, el ospemifene, para el tratamiento de la dispareunia secundaria a atrofia vaginal, que parece no tener los efectos secundarios cardiovasculares ni el riesgo de neoplasia mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">14,30</a>. Datos iniciales indican que podría ser útil para la prevención de las IUR, especialmente en mujeres con atrofia vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">14,31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Estrógenos vaginales tópicos. En la menopausia solo el 25% de las mujeres tienen lactobacilos en la vagina, porcentaje que aumenta al 60-100% tras la aplicación tópica de estrógenos. La aplicación en crema, pesario o aros vaginales reduce en un 75-80% la frecuencia de las IUR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">6,29,32</a>. Las cremas vaginales de estrógenos parecen más efectivas que los pesarios o aros vaginales, pero no existe un consenso sobre cuáles son la dosis y duración óptimas. En nuestra experiencia, las mujeres pueden presentar recurrencias en los primeros meses tras la instauración de la terapia tópica, lo que podría ser debido a que la recolonización vaginal no se produce de forma rápida. Por ello, en mujeres con muchas IUR (8-10 IU anuales) se suelen combinar con otra estrategia preventiva durante los primeros meses. Se desconoce si la profilaxis antibiótica es superior a la aplicación de estrógenos tópicos.</li></ul>Alrededor del 6-10% de las pacientes no tolera la aplicación de estrógenos tópicos, por irritación local. En pacientes sin antecedentes no se ha observado riesgo de tromboembolia al año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>. Aunque en las pacientes con antecedentes de cáncer mamario no se ha podido demostrar un incremento del riesgo de recidiva, la Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología recomienda consensuar su uso con el oncólogo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>.Inhibidores de la adherencia: arándanos, D-manosaLos arándanos, un remedio tradicional para la prevención de las IUR, no tienen propiedades antimicrobianas y su capacidad para acidificar la orina es insuficiente como prevención. Actúan inhibiendo la adhesión de los uropatógenos a las células uroteliales gracias a su elevado contenido en fructosa y en proantocianidinas (sobre todo las PAC-A) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Este efecto es dependiente de la dosis y se necesitan por lo menos 72mg de PAC-A para alcanzar una inhibición durante 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">35</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los estudios clínicos disponibles son heterogéneos, algunos son de poca calidad, en ellos varía el tipo de preparado (zumo, extracto de plantas, cápsulas), su dosificación y algunos metaanálisis incluyen estudios con pacientes con pocos episodios de IU, que no cumplen el criterio de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a>. Por ello, la interpretación de su eficacia como profilaxis de las IUR es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">2,3,5,33</a>, pero se encontraría en torno al 35-38%, cifra que es menor en el grupo de pacientes con sondaje urinario o con pocos episodios de IUR.Dos estudios aleatorizados han comparado su eficacia con la profilaxis antibiótica. En uno, esta fue similar a la de la trimetoprima, pero con menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>; en el otro, se observó que la administración de dosis bajas de cotrimoxazol (80/400mg/día) fue más efectiva que los arándanos, aunque con un aumento de las tasas de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a>. En la actualidad la mayoría de los preparados disponibles contienen más de 100mg de PAC-A y sus efectos secundarios son leves, fundamentalmente, de tipo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>.La D-manosa, un oligosacárido estructuralmente similar al receptor manosa-sensible presente en la glucoproteína de Tamm-Horsfall, actúa inhibiendo la adhesión bacteriana al unirse a las fimbrias tipo 1 de los uropatógenos e impidiendo que estas se adhieran a su receptor específico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Su absorción es rápida y la eliminación se da por vía urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,14</a>.En un estudio aleatorizado que comparó 2.000mg/día de D-manosa con 50mg/día de NIT y con placebo, con un centenar de pacientes con IUR por grupo, la frecuencia de IUR fue significativamente inferior en el grupo de D-manosa (15%) y NIT (20%) respecto al placebo (60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a>. Un estudio doble ciego reciente evaluó un preparado de liberación prolongada (Manosar®), que contiene 2g de D-manosa, 140mg de PAC-A, ácido ursólico, vitamina A, C y E y lo comparó con 240mg/día de PAC-A y placebo en mujeres con IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">40</a>. De un total de 150 pacientes, las tasas de recurrencia a los 6 meses fueron del 25% en el grupo de Manosar®, del 33% en el de PAC-A y del 50% en el grupo placebo. En un grupo reducido de 22 pacientes con esclerosis múltiple e IUR, la administración de 1,5g/12h de D-manosa redujo la frecuencia de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>.La D-manosa tiene escasos efectos secundarios. No se han apreciado alteraciones en la glucemia, pero puede aumentar discretamente el tránsito gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>.Probióticos: lactobacilosLa reducción de los lactobacilos, agentes comensales de la vagina y zona periuretral, como consecuencia de la menopausia, de un tratamiento antibiótico o del uso de cremas espermicidas, se asocia a un aumento de las IUR. Su acción protectora parece multifactorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y producirse a través de un efecto inmunomodulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.Se dispone de 4 estudios aleatorizados con probióticos orales cuyos resultados fueron variables: en 2no hubo eficacia y en otros 2se redujeron las IUR, probablemente en relación con la cepa utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>. Su aplicación vaginal también ha dado resultados variables, de tal forma que en 2metaanálisis las conclusiones fueron opuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">42,43</a>. Así pues, de momento, no se recomienda su uso rutinario. Su indicación se reserva para cuando han fracasado otras alternativas terapéuticas, siempre que el paciente no esté inmunodeprimido, ante el riesgo de presentar lactobacilemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>.VacunasLas vacunas intravaginales tienen un efecto parcial y transitorio y entre el 5 y el 28% de las mujeres presentan irritación tras su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">2,3,14,18</a>. Las vacunas administradas por vía parenteral basadas en el bloqueo de las fimbrias tipo 1 llevan más de 20 años de desarrollo, pero aún no se dispone de estudios en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">2,3,14,18</a>.Las vacunas orales o intranasales basadas en extractos bacterianos de varias cepas uropatógenas son atractivas, dado que parece que actúan activando la inmunidad innata y favorecen, a través de las células T colaboradoras, la secreción de IgG e IgA específicas en la mucosa urinaria y el bloqueo de la adhesión bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">2,3,14,18</a>.La vacuna oral Uro-Vaxom® (OM-89), no disponible en España, mostró en un metaanálisis una reducción del 40% en las IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">44</a>, aunque la utilización de una variante de esta (OM 89-S) no fue eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">14,18</a>, por lo que estudios ulteriores deberán validar su eficacia. La vacuna Uromune®, que está disponible en España, ha mostrado eficacia en un número limitado de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">45,46</a>. En la actualidad, hay un estudio multicéntrico en curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">47</a>.No se han descrito efectos secundarios significativos, si bien el efecto preventivo es a menudo transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>, por lo que serían recomendables varias administraciones, pero su coste es elevado. En la actualidad no se dispone de la vacuna inactivada de múltiples cepas uropatógenas y solo se dispone de la denominada «autovacuna», elaborada a partir de la última cepa aislada del urocultivo del paciente, lo cual probablemente es poco efectivo dado que, en la etiología de las IUR, la microbiología varía de forma constante.Instilaciones intravesicalesLa instilación intravesical de antibióticos, glucosaminoglicanos o cepas avirulentas constituye una estrategia de prevención más compleja y costosa que las consideradas con anterioridad, por lo que no serían terapias de primera elección.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La instilación intravesical de antibióticos, aunque efectiva en un metaanálisis, conlleva el riesgo de inducir resistencias, por lo que se reserva como última opción terapéutica en pacientes con microorganismos multirresistentes en los que la administración sistémica fuera nefrotóxica y, en particular, en pacientes con sonda urinaria o sondaje intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">48</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-La instilación intravesical de cepas poco virulentas, conocida como inoculación competitiva o interferencia bacteriana, ha mostrado ser efectiva en pacientes con vejiga neurógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a>, aunque por su complejidad no está disponible en la práctica clínica diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-La instilación intravesical de glucosaminoglucanos, como el ácido hialurónico (Cystistat®) o el sulfato de condroitina, componentes de la capa de glucosaminoglicanos que evita la adhesión bacteriana a las células uroepiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>, ha mostrado en varios estudios una eficacia relevante en la reducción de las IUR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">50-57</a> y, en algunos estudios comparativos con antibióticos, incluso superior a estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>. Sin embargo, los estudios incluían un número limitado de pacientes; además, su coste es elevado y su administración compleja, lo que limita su uso en la práctica clínica, pero puede ser una buena opción cuando han fracasado otras alternativas.</li></ul>Otras estrategias de prevención<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Acupuntura. El efecto de la acupuntura es poco conocido; quizá actúe en la musculatura del esfínter y de la vejiga urinaria, y los resultados son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-El Canephron N®, que contiene varias hierbas, ha sido comparado con una monodosis de 3g de FT en la profilaxis de las IU asociadas a estudios urodinámicos con una eficacia similar y en el tratamiento de la cistitis aguda, con menor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Hierbas medicinales chinas. Se han utilizado en el tratamiento de la cistitis aguda y en profilaxis de las IUR por sus propiedades antibacterianas, antiadherentes y antiinflamatorias. Un metaanálisis, con 3estudios comparativos con antibióticos y 2en los que se comparaba la profilaxis antibiótica sola con estas hierbas medicinales más antibiótico, indicaba que la eficacia de las hierbas era superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">3,58</a>.</li></ul>En la actualidad, y aunque la calidad de los estudios no siempre es adecuada, existe cada vez más evidencia de la utilidad de las alternativas no antibióticas para la prevención de las IUR. Estudios ulteriores sobre su eficacia y la práctica clínica permitirán reducir el consumo de antibióticos en esta indicación y frenar el desarrollo de más resistencias.En resumen, la profilaxis antibiótica continua o poscoital y los estrógenos vaginales tópicos en la mujer menopáusica, por su eficacia y experiencia de uso, siguen siendo las estrategias de elección en aquellas pacientes con muchos episodios de IUR (8-10 al año) o episodios graves (pielonefritis de repetición). En pacientes con menor número de IUR, la D-manosa es la alternativa no antibiótica mejor posicionada. Se desconoce si las terapias combinadas son más efectivas que las estrategias individuales. Mientras no se disponga de estudios al respecto, podrían estar indicadas en pacientes con IUR cuando se inicia una terapia estrogénica, cuya acción no es inmediata, dado que se requiere un tiempo para recolonizar la vagina de lactobacilos, o en los casos en los que hayan fracasado las terapias más efectivas y se utilicen estrategias de segunda línea, cuya eficacia es inferior.FinanciaciónNo se dispone de financiación para el presente artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de interés." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40/200 al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40/200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80/400mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80/400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trimetoprima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nitrofurantoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-100al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Norfloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfomicina-trometamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3g cada 7-10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfomicina cálcica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2356997.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Debido a su impacto ecológico, las fluoroquinolonas solo deben utilizarse cuando no se disponga de otras alternativas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antibióticos para la prevención de las infecciones urinarias recurrentes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infecciones urinarias recurrentes: factores predisponentes y estrategias de prevención" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. 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Infecciones urinarias recurrentes: desde la patogenia a las estrategias de prevención

Recurrent urinary tract infections: from pathogenesis to prevention

Carlos Pigraua,b,c,

Autor para correspondencia

cpigrau@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, Laura Escolà-Vergéa,b

a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall d’Hebron; Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

b Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD16/0016/0003)

c Consultoría Medicina-Enfermedades-Infecciosas, Clínica Creu Blanca, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones urinarias recurrentes &#40;IUR&#41;&#44; definidas como la presencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de infeci&#243;n urinaria &#40;IU&#41; en los 12 meses previos o de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios en 6 meses&#44; son 30 veces m&#225;s frecuentes en mujeres que en varones debido&#44; principalmente&#44; a factores anat&#243;micos&#58; una uretra m&#225;s corta y ancha y en &#237;ntima relaci&#243;n con la vagina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Su incidencia real es dif&#237;cil de precisar&#44; pero se ha estimado que la mitad de las mujeres presentar&#225;n una IU a lo largo de su vida y que el 50&#37; de ellas tendr&#225; una recurrencia en los siguientes 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distinguir entre recidiva y reinfecci&#243;n es fundamental para determinar la aproximaci&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las recidivas representan el 20&#37; de las IUR y son debidas a la persistencia o reaparici&#243;n de la cepa original&#44; generalmente&#44; a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras finalizar el tratamiento antibi&#243;tico&#46; Las principales causas incluyen un tratamiento antibi&#243;tico corto o inadecuado o la presencia de enfermedad urol&#243;gica subyacente &#40;litiasis renal&#44; cat&#233;ter urinario o prostatitis cr&#243;nica&#41;&#44; que facilitar&#237;a la persistencia de bacterias en fase quiescente y a nivel intracelular&#46; Si la causa de la recidiva es una anomal&#237;a urol&#243;gica&#44; la curaci&#243;n se produce tras solucionarla&#59; si no se detecta ninguna alteraci&#243;n tratable y el paciente ya ha recibido un tratamiento de 2-3 semanas&#44; una pauta antibi&#243;tica prolongada&#44; preferiblemente con quinolonas&#44; puede curar la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reinfecciones representan el 80&#37; de las IUR y son causadas por cepas distintas a la original&#44; aunque en ocasiones podr&#237;an estar causadas por la misma cepa&#44; que persistir&#237;a en el tracto digestivo&#46; Se observan sobre todo en mujeres sexualmente activas&#44; en la posmenopausia&#44; en pacientes con determinados trastornos urol&#243;gicos&#44; como la incontinencia urinaria o el cistocele y en pacientes tras cirug&#237;a ginecol&#243;gica o con vejiga neur&#243;gena &#40;lesionados medulares&#44; diab&#233;ticos&#41;&#46; Las reinfecciones acontecen m&#225;s tard&#237;amente que las recidivas y pueden ser prevenidas con algunas de las estrategias que se comentar&#225;n m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IUR en el var&#243;n suelen estar relacionadas con enfermedad urol&#243;gica &#40;obstrucci&#243;n por hipertrofia prost&#225;tica&#41; o con una prostatitis cr&#243;nica y no ser&#225;n tratadas en esta revisi&#243;n&#46; Las IUR asociadas a cualquier tipo de cat&#233;ter urinario tampoco se revisar&#225;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de las IU se inicia con la colonizaci&#243;n del introito vaginal y el meato uretral por uropat&#243;genos que&#44; en su mayor&#237;a&#44; proceden del intestino y que pueden llegar a la vejiga ascendiendo por la uretra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; En la premenopausia&#44; la flora vaginal &#40;lactobacilar&#41; desempe&#241;a un papel preventivo importante mediante un mecanismo competitivo y una disminuci&#243;n del pH&#44; lo que evita que colonicen los uropat&#243;genos&#46; Los mecanismos de la vejiga para evitarlos son la diluci&#243;n y la micci&#243;n&#44; por lo que las alteraciones anat&#243;micas o funcionales que alteran el vaciado favorecen la colonizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la colonizaci&#243;n&#44; el segundo paso es la adhesi&#243;n de los uropat&#243;genos a las c&#233;lulas uroepiteliales&#44; a las que invaden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las IUR son debidas a una interrelaci&#243;n compleja entre la cepa infectante y dichas c&#233;lulas&#46; Los principales factores de riesgo dependientes de la bacteria&#44; como son la presencia de adhesinas&#44; fimbrias tipo 1 y P&#44; y su capacidad de formar biopel&#237;culas intracelulares en las que la bacteria quedar&#237;a en fase quiescente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; han sido tratadas extensamente en otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Entre los factores dependientes del hu&#233;sped est&#225; la existencia de una capa que tapiza la mucosa urinaria constituida por glucosaminoglucanos y proteoglucanos&#44; de los que forma parte la prote&#237;na de Tamm-Horsfall &#40;que contiene D-manosa&#41;&#44; que tiene un papel antiadherente&#46; En el curso de una IU podr&#237;a perderse esta capa antiadherente&#44; lo que explicar&#237;a por qu&#233; las IUR se producen en &#171;ac&#250;mulos&#187; y c&#243;mo podr&#237;an disminuir las recurrencias con una estrategia preventiva prolongada que permitiera que esta capa se regenerara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo de las infecciones urinarias recurrentes</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo en las mujeres premenop&#225;usicas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen factores gen&#233;ticos que comportan un aumento de la adherencia bacteriana a las c&#233;lulas vaginales y uroepiteliales y quiz&#225; expliquen la propensi&#243;n familiar a las IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que en las c&#233;lulas uroepiteliales de pacientes no secretores para los ant&#237;genos s&#233;ricos AB la adhesividad de los uropat&#243;genos est&#225; aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hay factores conductuales&#46; El principal de ellos es la actividad sexual&#46; Las mujeres con actividad sexual diaria tienen un riesgo 9 veces superior de presentar IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otros factores relacionados con las recurrencias son el inicio de la actividad sexual antes de los 15 a&#241;os&#44; las cremas espermicidas &#40;el nonoxinol-9 es t&#243;xico para los lactobacilos vaginales&#41; y el cambio de pareja reciente &#40;que suele asociarse a un aumento de la actividad sexual&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque no se dispone de estudios que eval&#250;en su papel&#44; el sexo anal no protegido&#44; seguido de sexo vaginal&#44; constituye un factor de riesgo de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que su identificaci&#243;n en la anamnesis puede ayudar a solucionar las recurrencias con medidas higi&#233;nicas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es un factor de riesgo el consumo de antibi&#243;ticos reciente &#40;altera la flora vaginal lactobacilar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y&#44; en nuestra experiencia&#44; una gastroenteritis reciente &#40;probablemente por una mayor colonizaci&#243;n vaginal y periuretral de uropat&#243;genos&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de pacientes la presencia de enfermedad urol&#243;gica subyacente es excepcional&#46; Varios estudios han demostrado que&#44; en ausencia de una historia cl&#237;nica sugestiva &#40;IU en la infancia&#44; hematuria con co&#225;gulos&#44; sospecha de vejiga neur&#243;gena&#44; nefrolitiasis o recidiva&#41;&#44; los estudios urol&#243;gicos tienen un rendimiento diagn&#243;stico bajo y no es coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo en las mujeres posmenop&#225;usicas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IUR son relativamente frecuentes tras la menopausia y entre el 15-20&#37; de las mujeres presentar&#225; una recurrencia&#44; porcentaje que es m&#225;s elevado en pacientes institucionalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los principales factores asociados a la recurrencia son la incontinencia urinaria&#44; la presencia de cistocele&#44; el residuo urinario&#44; las IUR antes de la menopausia&#44; el estado no secretor para los ant&#237;genos sangu&#237;neos AB y la cirug&#237;a ginecol&#243;gica reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46; En pacientes que empiezan con IUR tras una cirug&#237;a de la incontinencia urinaria&#44; debe sospecharse obstrucci&#243;n y residuo urinario como consecuencia de esta&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la posmenopausia es menos conocido el papel de las relaciones sexuales&#46; En un estudio que inclu&#237;a a 899 mujeres sin IU y a 911 con IU&#44; se mostr&#243; que las pacientes con IU ten&#237;an con m&#225;s frecuencia relaciones sexuales &#40;OR 1&#44;4&#41;&#44; diabetes &#40;OR 2&#44;8&#41;&#44; una historia previa de IU &#40;OR 4&#44;2&#41; o incontinencia urinaria &#40;OR 1&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres posmenop&#225;usicas sin los factores anteriormente descritos&#44; el d&#233;ficit estrog&#233;nico y la desaparici&#243;n de la flora lactobacilar vaginal podr&#237;an favorecer las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El descenso vaginal de estr&#243;genos conduce a una disminuci&#243;n de los niveles de gluc&#243;geno&#44; sustrato que usan los lactobacilos para formar &#225;cido l&#225;ctico&#44; que mantiene un pH vaginal &#225;cido&#44; y para fabricar per&#243;xido de hidr&#243;geno y p&#233;ptidos antimicrobianos &#40;bacteriocinas&#41;&#44; que inhiben el crecimiento de los uropat&#243;genos en la vagina y en la uretra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; los estr&#243;genos tambi&#233;n act&#250;an en la musculatura p&#233;lvica y en la mucosa uretral&#44; favoreciendo la continencia urinaria y el vaciado de la vejiga&#46; Se ha observado que la aplicaci&#243;n de estr&#243;genos vaginales reduce el n&#250;mero de IUR&#44; restaura la flora lactobacilar y mejora la continencia y el vaciado de la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros factores de riesgo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres diab&#233;ticas el riesgo de recurrencia es superior&#44; bien como consecuencia de la presencia de glucosuria o de una vejiga neur&#243;gena subyacente&#46; La introducci&#243;n reciente de los inhibidores del cotransportador de sodio renal de glucosa &#40;iSGLT2&#41;&#44; que reducen la glucosa plasm&#225;tica mediante la inducci&#243;n de glucosuria&#44; se ha asociado a un ligero incremento en el n&#250;mero de IU e infecciones genitales &#40;candidiasis&#41;&#44; pero no graves&#46; Si la relaci&#243;n causal es evidente&#44; un simple cambio del antidiab&#233;tico puede solucionar el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vejiga neur&#243;gena es una causa frecuente de IUR en los pacientes neurol&#243;gicos&#46; En las ancianas institucionalizadas&#44; adem&#225;s&#44; la cateterizaci&#243;n urinaria y la mayor exposici&#243;n a los antimicrobianos son otros factores asociados a IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrategias de prevenci&#243;n de las infecciones urinarias recurrentes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen numerosas estrategias de prevenci&#243;n de las IUR y la elecci&#243;n de una u otra depender&#225;&#58; a&#41; del n&#250;mero de IUR&#44; de tal forma que si son inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al a&#241;o el diagn&#243;stico y autotratamiento dirigido de la cistitis con un antibi&#243;tico de bajo impacto ecol&#243;gico &#40;fosfomicina-trometamol &#91;FT&#93;&#44; nitrofuranto&#237;na &#91;NIT&#93;&#41; tiene una eficacia superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;14</span></a>&#59; b&#41; de su relaci&#243;n con las conductas sexuales&#44; menopausia o utilizaci&#243;n de antidiab&#233;ticos con riesgo de causar IUR&#59; c&#41; del malestar que causen las IUR y las preferencias de la paciente&#59; d&#41; de la presencia de enfermedades concomitantes &#40;con inmunosupresi&#243;n son menos recomendables los lactobacilos y en presencia de neoplasia de mama&#44; los estr&#243;genos vaginales&#41;&#59; e&#41; del coste y la complejidad de su aplicaci&#243;n&#59; f&#41; del fracaso de una o varias estrategias previas&#59; g&#41; de la eficacia y efectos secundarios de cada una de las estrategias y h&#41; del impacto que puede tener una determinada profilaxis antibi&#243;tica en el desarrollo posterior de resistencias&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar una estrategia preventiva&#44; la &#250;ltima IU debe haber sido erradicada&#46; La mayor&#237;a de los estudios aplican la medida de prevenci&#243;n durante 6-12 meses&#46; Si esta ha sido eficaz pero las IUR recurren al finalizarla&#44; se puede reintroducir por un periodo m&#225;s prolongado&#44; siempre que no cause toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas tradicionales que consisten en una elevada ingesta de l&#237;quidos&#44; orinar a menudo y tras el coito y una adecuada higiene tras la defecaci&#243;n fracasan en muchas pacientes y existen algunos datos de su ineficacia en mujeres con IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ello no significa que no puedan ser eficaces en pacientes con episodios aislados de cistitis&#46; Aunque en un estudio reciente la ingesta suplementaria de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml diarios de agua redujo de forma moderada el n&#250;mero de recurrencias&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria su aplicaci&#243;n parece compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Acidificaci&#243;n de la orina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que el &#225;cido asc&#243;rbico &#40;vitamina C&#41;&#44; por su capacidad acidificante de la orina&#44; podr&#237;a ser &#250;til en la prevenci&#243;n de las IUR&#59; sin embargo&#44; la administraci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a de vitamina C no fue eficaz en la prevenci&#243;n de las recurrencias por su r&#225;pida eliminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y su administraci&#243;n a intervalos m&#225;s cortos &#40;2-4&#160;h&#41; es de dif&#237;cil cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipurato de metenamina&#44; no disponible en Espa&#241;a&#44; acidifica la orina mediante la producci&#243;n de formaldeh&#237;do&#44; que act&#250;a como bacteriost&#225;tico&#46; En un metaan&#225;lisis de 13 estudios redujo la frecuencia de IUR en pacientes sin anomal&#237;as urol&#243;gicas&#44; pero no en portadores de cat&#233;teres o con alteraciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el 2011 fue declarado carcinog&#233;nico&#44; con riesgo de causar tumores de la v&#237;a urinaria&#44; por lo que no se aconseja su administraci&#243;n por periodos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Profilaxis antibi&#243;tica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios aleatorizados y controlados con placebo han demostrado que la <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis continua</span> con dosis bajas de antibi&#243;tico reduce la frecuencia de las IUR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;14&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Su eficacia se basa en reducir la concentraci&#243;n de uropat&#243;genos fecales y vaginales&#44; en la esterilizaci&#243;n intermitente de la orina y en que las concentraciones subinhibitorias del antimicrobiano inhiban la adhesi&#243;n bacteriana a las c&#233;lulas uroepiteliales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los principales antibi&#243;ticos utilizados y su dosificaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisiones sistem&#225;ticas&#44; la administraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica durante 6-12 meses comparada con placebo redujo las recurrencias cl&#237;nicas un 85&#37; y las microbiol&#243;gicas un 78&#37;&#44; aunque aument&#243; el riesgo de candidiasis vaginal y oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; M&#225;s tarde&#44; un estudio cl&#237;nico aleatorizado con placebo mostr&#243; que la administraci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de FT cada 10 d&#237;as reduc&#237;a de una forma similar el n&#250;mero de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Dos metaan&#225;lisis recientes que evaluaron la eficacia de la NIT frente a otros antibi&#243;ticos mostraron discrepancias en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#59; sin embargo&#44; los efectos secundarios de la NIT fueron algo superiores&#46; La NIT puede causar toxicidad neurol&#243;gica&#44; pulmonar &#40;neumonitis por hipersensibilidad o fibrosis pulmonar&#41; y hep&#225;tica&#44;en particular&#44; en casos de exposici&#243;n prolongada&#44; aunque dichos efectos adversos son muy infrecuentes &#40;del 0&#44;001&#37; para las reacciones pulmonares y del 0&#44;0003&#37; para las hep&#225;ticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ello&#44; se suele utilizar cuando han fracasado otras estrategias&#44; por un tiempo no superior a los 6 meses y monitorizando cl&#237;nicamente la presencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; respiratorios o gastrointestinales&#46; Debido a estos efectos secundarios&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios ha recomendado no utilizarla en periodos superiores a los 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ni la Agencia Europea del Medicamento ni la Administraci&#243;n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos han hecho ninguna recomendaci&#243;n en contra de su uso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los efectos secundarios&#44; el riesgo de candidiasis vaginal &#40;particularmente con antibi&#243;ticos de amplio espectro&#41;&#44; los costes y el impacto en las resistencias antibi&#243;ticas&#44; los antibi&#243;ticos profil&#225;cticos m&#225;s recomendados son FT&#44; cotrimoxazol&#44; trimetoprima&#44; cefalexina y NIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24</span></a>&#46; No se recomienda el uso de fluoroquinolonas &#40;FQ&#41; ni de de cefalosporinas de 2&#46;&#170; o 3&#46;&#170; generaci&#243;n como profilaxis por su impacto en las resistencias y por el riesgo de desarrollar una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridioides difficile</span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis continua con dosis bajas de antibi&#243;ticos se utiliza en pacientes con IUR frecuentes no claramente relacionadas con la actividad sexual o cuando esta es muy frecuente&#44; y se administra por la noche durante un m&#237;nimo de 6 meses&#46; Si las IU recurren al interrumpirla&#44; se recomienda reintroducirla durante uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Esta estrategia suele ser eficaz&#44; aunque no se dispone de estudios que eval&#250;en su efectividad&#46; El incremento en la tasa de resistencias de los uropat&#243;genos puede haber modificado la eficacia de las distintas pautas de profilaxis antibi&#243;tica&#44; pero se ha observado que la monitorizaci&#243;n de la flora rectal&#44; urinaria o vaginal para detectar la presencia de microorganismos resistentes no predice que el paciente presente una recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis poscoital es una estrategia &#250;til en pacientes con IUR relacionadas con la actividad sexual&#44; dado que reduce el consumo antibi&#243;tico y los efectos secundarios&#46; En estudios controlados con placebo la administraci&#243;n de profilaxis poscoital con cotrimoxazol&#44; FQ&#44; NIT o cefalexina redujo las tasas de reinfecci&#243;n en unos porcentajes similares a los de la profilaxis continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46; En el &#250;nico estudio comparativo&#44; la administraci&#243;n poscoital de FQ fue tan eficaz como la profilaxis continua&#44; aunque&#44; dado su impacto en las resistencias&#44; se desaconseja su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la administraci&#243;n poscoital de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fosfomicina c&#225;lcica tambi&#233;n es &#250;til&#44; aunque no se disponen de estudios que avalen su eficacia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica en otros colectivos con riesgo de IUR &#40;pacientes con enfermedad urol&#243;gica subyacente&#44; portadores de ureteroileostom&#237;as tipo Bricker o cat&#233;teres urinarios&#41; ha sido menos estudiada&#44; aunque en la pr&#225;ctica diaria suele utilizarse y puede resultar eficaz&#46; En una revisi&#243;n de la Cochrane que inclu&#237;a a 303 pacientes que realizaban autosondajes intermitentes&#44; la profilaxis antibi&#243;tica fue eficaz en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios e indiferente en 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un trabajo ulterior&#44; abierto y aleatorizado&#44; que incluy&#243; a 404 pacientes con IUR con sondaje intermitente&#44; la administraci&#243;n diaria de dosis bajas de NIT&#44; trimetoprima o cefalexina redujo un 48&#37; la frecuencia de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estr&#243;genos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la menopausia&#44; a consecuencia del d&#233;ficit estrog&#233;nico&#44; se produce atrofia y sequedad vaginal&#44; una disminuci&#243;n o desaparici&#243;n de la flora vaginal lactobacilar y un aumento de la colonizaci&#243;n por uropat&#243;genos&#46; En algunas mujeres la relaci&#243;n entre menopausia y aparici&#243;n de IUR es muy evidente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estr&#243;genos orales&#46;</span> Un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 9 estudios mostr&#243; que los estr&#243;genos orales no reduc&#237;an las IUR&#44; pero aumentaban el riesgo cardiovascular&#44; de eventos tromboemb&#243;licos y de neoplasia mamaria&#44; por lo que est&#225;n desaconsejados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Recientemente se ha introducido un nuevo estr&#243;geno oral&#44; el ospemifene&#44; para el tratamiento de la dispareunia secundaria a atrofia vaginal&#44; que parece no tener los efectos secundarios cardiovasculares ni el riesgo de neoplasia mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30</span></a>&#46; Datos iniciales indican que podr&#237;a ser &#250;til para la prevenci&#243;n de las IUR&#44; especialmente en mujeres con atrofia vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estr&#243;genos vaginales t&#243;picos&#46;</span> En la menopausia solo el 25&#37; de las mujeres tienen lactobacilos en la vagina&#44; porcentaje que aumenta al 60-100&#37; tras la aplicaci&#243;n t&#243;pica de estr&#243;genos&#46; La aplicaci&#243;n en crema&#44; pesario o aros vaginales reduce en un 75-80&#37; la frecuencia de las IUR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;29&#44;32</span></a>&#46; Las cremas vaginales de estr&#243;genos parecen m&#225;s efectivas que los pesarios o aros vaginales&#44; pero no existe un consenso sobre cu&#225;les son la dosis y duraci&#243;n &#243;ptimas&#46; En nuestra experiencia&#44; las mujeres pueden presentar recurrencias en los primeros meses tras la instauraci&#243;n de la terapia t&#243;pica&#44; lo que podr&#237;a ser debido a que la recolonizaci&#243;n vaginal no se produce de forma r&#225;pida&#46; Por ello&#44; en mujeres con muchas IUR &#40;8-10 IU anuales&#41; se suelen combinar con otra estrategia preventiva durante los primeros meses&#46; Se desconoce si la profilaxis antibi&#243;tica es superior a la aplicaci&#243;n de estr&#243;genos t&#243;picos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 6-10&#37; de las pacientes no tolera la aplicaci&#243;n de estr&#243;genos t&#243;picos&#44; por irritaci&#243;n local&#46; En pacientes sin antecedentes no se ha observado riesgo de tromboembolia al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Aunque en las pacientes con antecedentes de c&#225;ncer mamario no se ha podido demostrar un incremento del riesgo de recidiva&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Obstetricia y Ginecolog&#237;a recomienda consensuar su uso con el onc&#243;logo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inhibidores de la adherencia&#58; ar&#225;ndanos&#44; D-manosa</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los ar&#225;ndanos&#44;</span> un remedio tradicional para la prevenci&#243;n de las IUR&#44; no tienen propiedades antimicrobianas y su capacidad para acidificar la orina es insuficiente como prevenci&#243;n&#46; Act&#250;an inhibiendo la adhesi&#243;n de los uropat&#243;genos a las c&#233;lulas uroteliales gracias a su elevado contenido en fructosa y en proantocianidinas &#40;sobre todo las PAC-A&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Este efecto es dependiente de la dosis y se necesitan por lo menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de PAC-A para alcanzar una inhibici&#243;n durante 24&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos disponibles son heterog&#233;neos&#44; algunos son de poca calidad&#44; en ellos var&#237;a el tipo de preparado &#40;zumo&#44; extracto de plantas&#44; c&#225;psulas&#41;&#44; su dosificaci&#243;n y algunos metaan&#225;lisis incluyen estudios con pacientes con pocos episodios de IU&#44; que no cumplen el criterio de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por ello&#44; la interpretaci&#243;n de su eficacia como profilaxis de las IUR es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;33</span></a>&#44; pero se encontrar&#237;a en torno al 35-38&#37;&#44; cifra que es menor en el grupo de pacientes con sondaje urinario o con pocos episodios de IUR&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios aleatorizados han comparado su eficacia con la profilaxis antibi&#243;tica&#46; En uno&#44; esta fue similar a la de la trimetoprima&#44; pero con menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#59; en el otro&#44; se observ&#243; que la administraci&#243;n de dosis bajas de cotrimoxazol &#40;80&#47;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; fue m&#225;s efectiva que los ar&#225;ndanos&#44; aunque con un aumento de las tasas de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la actualidad la mayor&#237;a de los preparados disponibles contienen m&#225;s de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de PAC-A y sus efectos secundarios son leves&#44; fundamentalmente&#44; de tipo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La D-manosa&#44;</span> un oligosac&#225;rido estructuralmente similar al receptor manosa-sensible presente en la glucoprote&#237;na de Tamm-Horsfall&#44; act&#250;a inhibiendo la adhesi&#243;n bacteriana al unirse a las fimbrias tipo 1 de los uropat&#243;genos e impidiendo que estas se adhieran a su receptor espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Su absorci&#243;n es r&#225;pida y la eliminaci&#243;n se da por v&#237;a urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado que compar&#243; 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de D-manosa con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de NIT y con placebo&#44; con un centenar de pacientes con IUR por grupo&#44; la frecuencia de IUR fue significativamente inferior en el grupo de D-manosa &#40;15&#37;&#41; y NIT &#40;20&#37;&#41; respecto al placebo &#40;60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un estudio doble ciego reciente evalu&#243; un preparado de liberaci&#243;n prolongada &#40;Manosar&#174;&#41;&#44; que contiene 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de D-manosa&#44; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de PAC-A&#44; &#225;cido urs&#243;lico&#44; vitamina A&#44; C y E y lo compar&#243; con 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de PAC-A y placebo en mujeres con IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; De un total de 150 pacientes&#44; las tasas de recurrencia a los 6 meses fueron del 25&#37; en el grupo de Manosar&#174;&#44; del 33&#37; en el de PAC-A y del 50&#37; en el grupo placebo&#46; En un grupo reducido de 22 pacientes con esclerosis m&#250;ltiple e IUR&#44; la administraci&#243;n de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de D-manosa redujo la frecuencia de IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La D-manosa tiene escasos efectos secundarios&#46; No se han apreciado alteraciones en la glucemia&#44; pero puede aumentar discretamente el tr&#225;nsito gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Probi&#243;ticos&#58; lactobacilos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de los lactobacilos&#44; agentes comensales de la vagina y zona periuretral&#44; como consecuencia de la menopausia&#44; de un tratamiento antibi&#243;tico o del uso de cremas espermicidas&#44; se asocia a un aumento de las IUR&#46; Su acci&#243;n protectora parece multifactorial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y producirse a trav&#233;s de un efecto inmunomodulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de 4 estudios aleatorizados con probi&#243;ticos orales cuyos resultados fueron variables&#58; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no hubo eficacia y en otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se redujeron las IUR&#44; probablemente en relaci&#243;n con la cepa utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n vaginal tambi&#233;n ha dado resultados variables&#44; de tal forma que en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metaan&#225;lisis las conclusiones fueron opuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; de momento&#44; no se recomienda su uso rutinario&#46; Su indicaci&#243;n se reserva para cuando han fracasado otras alternativas terap&#233;uticas&#44; siempre que el paciente no est&#233; inmunodeprimido&#44; ante el riesgo de presentar lactobacilemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vacunas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas intravaginales tienen un efecto parcial y transitorio y entre el 5 y el 28&#37; de las mujeres presentan irritaci&#243;n tras su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14&#44;18</span></a>&#46; Las vacunas administradas por v&#237;a parenteral basadas en el bloqueo de las fimbrias tipo 1 llevan m&#225;s de 20 a&#241;os de desarrollo&#44; pero a&#250;n no se dispone de estudios en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas orales o intranasales basadas en extractos bacterianos de varias cepas uropat&#243;genas son atractivas&#44; dado que parece que act&#250;an activando la inmunidad innata y favorecen&#44; a trav&#233;s de las c&#233;lulas T colaboradoras&#44; la secreci&#243;n de IgG e IgA espec&#237;ficas en la mucosa urinaria y el bloqueo de la adhesi&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna oral Uro-Vaxom&#174; &#40;OM-89&#41;&#44; no disponible en Espa&#241;a&#44; mostr&#243; en un metaan&#225;lisis una reducci&#243;n del 40&#37; en las IUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; aunque la utilizaci&#243;n de una variante de esta &#40;OM 89-S&#41; no fue eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18</span></a>&#44; por lo que estudios ulteriores deber&#225;n validar su eficacia&#46; La vacuna Uromune&#174;&#44; que est&#225; disponible en Espa&#241;a&#44; ha mostrado eficacia en un n&#250;mero limitado de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; En la actualidad&#44; hay un estudio multic&#233;ntrico en curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han descrito efectos secundarios significativos&#44; si bien el efecto preventivo es a menudo transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; por lo que ser&#237;an recomendables varias administraciones&#44; pero su coste es elevado&#46; En la actualidad no se dispone de la vacuna inactivada de m&#250;ltiples cepas uropat&#243;genas y solo se dispone de la denominada &#171;autovacuna&#187;&#44; elaborada a partir de la &#250;ltima cepa aislada del urocultivo del paciente&#44; lo cual probablemente es poco efectivo dado que&#44; en la etiolog&#237;a de las IUR&#44; la microbiolog&#237;a var&#237;a de forma constante&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Instilaciones intravesicales</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instilaci&#243;n intravesical de antibi&#243;ticos&#44; glucosaminoglicanos o cepas avirulentas constituye una estrategia de prevenci&#243;n m&#225;s compleja y costosa que las consideradas con anterioridad&#44; por lo que no ser&#237;an terapias de primera elecci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">instilaci&#243;n intravesical de antibi&#243;ticos</span>&#44; aunque efectiva en un metaan&#225;lisis&#44; conlleva el riesgo de inducir resistencias&#44; por lo que se reserva como &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con microorganismos multirresistentes en los que la administraci&#243;n sist&#233;mica fuera nefrot&#243;xica y&#44; en particular&#44; en pacientes con sonda urinaria o sondaje intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">instilaci&#243;n intravesical de cepas poco virulentas</span>&#44; conocida como inoculaci&#243;n competitiva o interferencia bacteriana&#44; ha mostrado ser efectiva en pacientes con vejiga neur&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; aunque por su complejidad no est&#225; disponible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">instilaci&#243;n intravesical de glucosaminoglucanos</span>&#44; como el &#225;cido hialur&#243;nico &#40;Cystistat&#174;&#41; o el sulfato de condroitina&#44; componentes de la capa de glucosaminoglicanos que evita la adhesi&#243;n bacteriana a las c&#233;lulas uroepiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; ha mostrado en varios estudios una eficacia relevante en la reducci&#243;n de las IUR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50-57</span></a> y&#44; en algunos estudios comparativos con antibi&#243;ticos&#44; incluso superior a estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios inclu&#237;an un n&#250;mero limitado de pacientes&#59; adem&#225;s&#44; su coste es elevado y su administraci&#243;n compleja&#44; lo que limita su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pero puede ser una buena opci&#243;n cuando han fracasado otras alternativas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Otras estrategias de prevenci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acupuntura&#46;</span> El efecto de la acupuntura es poco conocido&#59; quiz&#225; act&#250;e en la musculatura del esf&#237;nter y de la vejiga urinaria&#44; y los resultados son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El Canephron N&#174;&#44;</span> que contiene varias hierbas&#44; ha sido comparado con una monodosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de FT en la profilaxis de las IU asociadas a estudios urodin&#225;micos con una eficacia similar y en el tratamiento de la cistitis aguda&#44; con menor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hierbas medicinales chinas&#46;</span> Se han utilizado en el tratamiento de la cistitis aguda y en profilaxis de las IUR por sus propiedades antibacterianas&#44; antiadherentes y antiinflamatorias&#46; Un metaan&#225;lisis&#44; con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios comparativos con antibi&#243;ticos y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en los que se comparaba la profilaxis antibi&#243;tica sola con estas hierbas medicinales m&#225;s antibi&#243;tico&#44; indicaba que la eficacia de las hierbas era superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;58</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; y aunque la calidad de los estudios no siempre es adecuada&#44; existe cada vez m&#225;s evidencia de la utilidad de las alternativas no antibi&#243;ticas para la prevenci&#243;n de las IUR&#46; Estudios ulteriores sobre su eficacia y la pr&#225;ctica cl&#237;nica permitir&#225;n reducir el consumo de antibi&#243;ticos en esta indicaci&#243;n y frenar el desarrollo de m&#225;s resistencias&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la profilaxis antibi&#243;tica continua o poscoital y los estr&#243;genos vaginales t&#243;picos en la mujer menop&#225;usica&#44; por su eficacia y experiencia de uso&#44; siguen siendo las estrategias de elecci&#243;n en aquellas pacientes con muchos episodios de IUR &#40;8-10 al a&#241;o&#41; o episodios graves &#40;pielonefritis de repetici&#243;n&#41;&#46; En pacientes con menor n&#250;mero de IUR&#44; la D-manosa es la alternativa no antibi&#243;tica mejor posicionada&#46; Se desconoce si las terapias combinadas son m&#225;s efectivas que las estrategias individuales&#46; Mientras no se disponga de estudios al respecto&#44; podr&#237;an estar indicadas en pacientes con IUR cuando se inicia una terapia estrog&#233;nica&#44; cuya acci&#243;n no es inmediata&#44; dado que se requiere un tiempo para recolonizar la vagina de lactobacilos&#44; o en los casos en los que hayan fracasado las terapias m&#225;s efectivas y se utilicen estrategias de segunda l&#237;nea&#44; cuya eficacia es inferior&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de financiaci&#243;n para el presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis continua en mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis poscoital en mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#47;200 al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#47;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#47;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#47;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trimetoprima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nitrofuranto&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Norfloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalexina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125-250 al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">125-250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefaclor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfomicina-trometamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 7-10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosfomicina c&#225;lcica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2020.04.026

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