Carta al Editor
Espasmo esofágico difuso refractario con excelente respuesta al tratamiento con sildenafilo
Diffuse refractory esophageal spasm with excellent response to treatment with sildenafil
Marina Puya Gamarro
, María del Carmen López Vega, Isabel María Méndez Sánchez
Autor para correspondencia
Servicio de Aparato Digestivo, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
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No presentaba antecedentes de interés, con una exploración física anodina. Indicamos omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h y solicitamos endoscopia digestiva alta (EDA) con biopsias esofágicas. La EDA no presentó alteraciones macroscópicas ni histológicas. Dada la ausencia de mejoría tras 6 semanas, solicitamos manometría y pH-metría esofágica, que evidenció un reflujo gastroesofágico fisiológico. La manometría mostró un esfínter esofágico inferior (EEI) normotónico y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 20% de contracciones prematuras, compatible con espasmo esofágico difuso (EED), según la clasificación de Chicago-3.0. Ante estos hallazgos, iniciamos nifedipino 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8 h, logrando solo una discreta mejoría. Solicitamos entonces, esofagograma, que mostró múltiples áreas de contracción esofágica descoordinadas, y cambiamos tratamiento a dinitrato de isosorbida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8 h. Dada la escasa respuesta, iniciamos amitriptilina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Ante la refractariedad sintomática, instauramos sildenafilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con el que el paciente mejoró significativamente. En la última revisión, no refería regurgitaciones ni dolor, solo disfagia ocasionalmente (Eckardt-1).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EED se debe a una alteración de la inervación inhibitoria, produciendo disfagia y dolor retroesternal. La clasificación de Chicago 3.0 lo define como la presencia de contracciones prematuras en, al menos, el 20% de las degluciones, junto con la relajación normal del EEI. La latencia distal tiene una mejor correlación con los síntomas; la mayoría de los pacientes con una latencia distal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5 s son diagnosticados de EED o acalasia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia combinada de EED, acalasia espástica y esófago hipercontráctil es del 2%. Ante su sospecha, es preciso excluir otras causas de dolor torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, descartando, en primer lugar, una enfermedad cardiaca. Posteriormente, es importante, además de una adecuada historia clínica, descartar otras enfermedades esofagogástricas, para lo cual es útil la gastroscopia, la manometría y la pH-metría esofágica. Sin embargo, dado su carácter intermitente, puede ser difícil su detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de neuropatología subyacente no se puede curar, por lo que los objetivos terapéuticos están dirigidos a aliviar la obstrucción fisiológica, mediante la interrupción quirúrgica o endoscópica del músculo o mediante fármacos relajantes del músculo liso del EEI, reduciendo las contracciones espásticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sigue siendo un reto debido a la comprensión insuficiente de la fisiopatología y a la ausencia de ensayos controlados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros fármacos utilizados fueron los relajantes musculares lisos, incluidos los nitratos y los bloqueantes de canales de calcio, siendo los más utilizados dinitrato de isosorbida y nifedipino. Otros fármacos menos frecuentes son los anticolinérgicos, nitrito de amilo, nitroglicerina, teofilina, agonistas beta-2 y, recientemente, los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos últimos bloquean la degradación del óxido nítrico, provocando una relajación más prolongada, aliviando los síntomas esofágicos y mejorando los hallazgos manométricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sus limitaciones son los efectos secundarios y el elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las reacciones adversas más frecuentes han sido dolor de cabeza, rubefacción, dispepsia, congestión nasal, mareos, náuseas y alteraciones visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor torácico, a veces, responde al tratamiento antirreflujo. Si falla, las alternativas incluyen antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la trazodona, dado que el control de la ansiedad es extremadamente importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la miotomía de Heller como la dilatación neumática son tratamientos establecidos en la acalasia, pero con peor respuesta en los trastornos espásticos, ya que la enfermedad no solo afecta al EEI, sino también al cuerpo esofágico, requiriendo, generalmente, una miotomía más larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, peroral endoscopic myotomy (POEM) es una opción reciente, con una alta tasa de éxito. Los efectos adversos son aceptables, teniendo las ventajas de poder adecuar la longitud de la miotomía a los hallazgos manométricos y de lograr un beneficio sostenido prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El número de pacientes con EED tratados con POEM es bajo, aunque los resultados son prometedores.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, se debe insistir en la escasa prevalencia de estos trastornos, los cuales suponen un reto diagnóstico y terapéutico. En nuestro caso, optamos por el sildenafilo por tratarse de un tratamiento médico, con efectos secundarios aceptables, antes de aplicar terapias invasivas, sin suficiente evidencia para este tipo de trastornos. No obstante, dada la edad del paciente, no descartamos la necesidad de otros tratamientos futuros como la técnica POEM, con resultados prometedores en este contexto.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chicago classification of esophageal motility disorders: Lessons learnedJT Current Gastroenterology Reports" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.O.A. Rohof" 1 => "A.J. 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