Carta al Editor
Desarrollo tardío de trombo intraventricular
Late development of intraventricular thrombosis
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Es más probable en pacientes con una revascularización tardía y especialmente si se trata de infartos anteriores que han quedado con trastorno contráctil apical.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos a un varón de 23 años que presentó un síndrome isquémico coronario agudo, con elevación del segmento ST de localización anterolateral. El paciente se incluyó en el protocolo de revascularización primaria. El cateterismo se inició a las cinco horas desde el comienzo de los síntomas. La angiografía mostró una oclusión trombótica de los segmentos proximal y medio de la arteria descendente anterior (TIMI 0), con flujo normal en tronco, circunfleja y coronaria derecha. Tras la extracción del trombo proximal, se logra la recuperación de un flujo (TIMI II), persistiendo la trombosis en los segmentos medios y distales del vaso. Se administraron 0,25 mg/kg de abciximab en bolo intracoronario. Tras lo cual se implantó un stent fármaco activo Orsiro de 2,5 x 26 mm en el segmento proximal de la arteria descendente anterior y un stent Resolute Onyx liberador de zotarolimus de 4,5/15 mm solapado con el anterior. Logrando la recuperación del flujo proximal, aunque persistió la trombosis distal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron ecocardiogramas, siguiendo las pautas que marcan las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, a su ingreso, en el momento del alta y a los seis y 12 meses. En ninguno de estos estudios se observó la presencia de trombosis intracavitaria. El estudio realizado antes del alta reveló un trastorno de contractilidad, hipocinesia anterior y apical con disfunción sistólica global ligera y fracción de eyección de 50%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis sanguíneos mostraron un pico de troponina I de 87 ng/mL; GOT 56 U/L, GPT 92 U/L, el LDL fue de 102 mg/dL. Los metabolitos de tóxicos realizados durante la hospitalización fueron negativos. Se solicitó un estudio de coagulación que demostró una deficiencia de proteína S libre debida a la mutación C677T MTHFR, que no requirió tratamiento con anticoagulación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue dado de alta con ácido acetilsalicílico 100 mg al día; ticagrelor 90 mg dos veces al día; bisoprolol 2,5 mg al día; ramipril 2,5 mg al día y atorvastatina 10 mg al día.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio ecocardiográfico realizado a los 18 meses del infarto evidenció un gran trombo intraventricular en el ápex del ventrículo izquierdo. El estudio basal se completó con la utilización de contraste que descartó artefactos tales como falsos tendones en el ápex. Tras confirmar la presencia de un trombo intraventricular, se indicó anticoagulación oral.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a este caso, nos gustaría hacer algunas consideraciones que creemos es importante destacar para su publicación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las guías clínicas para el tratamiento del infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomiendan, con un nivel de evidencia II-b, la anticoagulación preventiva en los infartos anteriores con severo trastorno contráctil, esta estrategia ha sido cuestionada por un exceso de sangrado sin un beneficio claro en la prevención de la formación de trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si bien un 5-7% de los pacientes con infarto desarrollan trombos intraventriculares, la mayoría se forman entre las primeras 24 h y en un 90% están formados en las primeras dos semanas. Estos trombos se resuelven en un 88% de los pacientes entre los tres y seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque su presencia siempre es un motivo de preocupación para los clínicos, dado el considerable riesgo embolico que representan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con déficit de proteína S o de proteína C sin déficit de antitrombina, especialmente los más jóvenes, tienen un elevado riesgo tromboembólico, pero no está clara su relación con la formación de trombos intraventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos, el trombo intraventricular no se observó en los estudios ecográficos recomendados en las guías, y realizados a las 48 h, ni a los seis días ni a los 12 meses del infarto.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trombo se objetivó a los 18 meses, seis meses más tarde de la retirada de la doble antiagregación con ticagrelor.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La singularidad del caso radica en la tardía aparición de la trombosis intraventricular. Una complicación no prevista aun con la correcta cumplimentación de las guías de práctica clínica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, pensamos que en los pacientes con un mayor riesgo trombótico, como era este caso, debería vigilarse más exhaustivamente que lo recomendado en las guías, por la posible formación tardía de trombos. Incluso con la utilización de contraste ecográfico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2017 ESC Guidelines for for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. 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