Carta al Editor
Anafilaxia bifásica grave: Estudio de un paciente
Severe biphasic anaphylaxis: study of a patient
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Su prevalencia está infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, aproximadamente entre 0,5- 5,1%, con un crecimiento exponencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su mortalidad no está determinada, pero se sabe que cofactores como el asma, son claves a la hora de su abordaje disminuyendo su morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Presentamos un caso de anafilaxia grave bifásica, poco habitual en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que refleja la necesidad de actualización permanente del complejo comportamiento clínico del cuadro, para su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a> y tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> que evite consecuencias graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 15 años con alergia a proteínas de leche de vaca. En junio, mes de alta polinización en Granada, minutos tras ingerir galletas con leche, comenzó con cuadro de prurito, dolor abdominal, exantema generalizado y sibilancias. Acudió a urgencias de hospital comarcal donde tras pautar corticoides intravenosos y adrenalina subcutánea, remitieron síntomas, recurriendo a las dos horas, motivo por los que se derivó a nuestro hospital. A su llegada presentaba disnea, hipotensión y leve exantema. Se administró ipratropio inhalado, adrenalina intramuscular (1,5 mg acumulada) y metrilprednisolona intravenosa. En una primera analítica protocolizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se objetivó acidosis e hiperglucemia, con normalidad del resto, faltando determinación de triptasa (proteasa del mastocito biomarcador de anafilaxia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se reajustó tratamiento con insulina y pasó a observación con controles estrictos gasométricos hasta su mejoría clínica y analítica, procediendo al alta. A las seis horas, ya en domicilio, volvió a presentar tiraje y sibilancias, derivándose nuevamente con metilprednisolona y adrenalina subcutánea. Las pruebas complementarias fueron normales, pero ante desaturación del 85% y persistencia de taquipnea, se decidió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con diagnóstico de broncoespasmo por alergia al polen de olivo. Allí permaneció 48 horas dándose de alta con corticoides inhalados. Al mes, se realizó el estudio alergológico: Test cutáneos (<span class="elsevierStyleItalic">prick test</span>) y determinación de inmunoglobulinas E específicas (IgEs)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a neumoalérgenos y alimentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico alergológico: Anafilaxia bifásica grave a proteína de leche de vaca, confirmada por positividad en <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> e IgEs a leche y fracciones e inestabilidad de su asma estacional por alergia al polen de olivo, como cofactor principal de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Iniciamos proceso de desensibilización a leche con omalizumab (Anti-IgE), con objeto de protegerle de nuevos episodios anafilácticos con trazas de leche; realizado con éxito tras lograr un buen control de su asma, por el tratamiento broncodilatador y al propio omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se inició un régimen de vida de evitación del alérgeno LTP (<span class="elsevierStyleItalic">Lipid Transfer Protein)</span> para evitar el desarrollo de manifestaciones clínicas futuras con ingesta de vegetales, presente en ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con este caso objetivamos que la falta de reconocimiento del cuadro y administración inadecuada de adrenalina (subcutánea en lugar de intramuscular) marcó la evolución tórpida y reaparición a las horas en forma bifásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este hecho muestra necesidad de tratamiento precoz y adecuado de la adrenalina, hasta ahora infrautilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> y la importancia del abordaje de cofactores asociados que incrementan la severidad y complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anafilaxias son cada vez más prevalentes y complejas, paralelas a los nuevos alérgenos, con manifestaciones sistémicas distintas a la «clásicas» cutáneas; como se ha demostrado en muchos asmas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Síntomas aislados como hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> o broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, son difíciles de reconocer, hecho que impide un correcto abordaje en el momento agudo y crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. Destacamos la importancia de estabilidad de la vía respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> condicionando la gravedad del cuadro anafiláctico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>, así como la relevancia de la determinación de triptasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, la importancia del estudio alergológico, que en nuestro caso estabilizó su asma a olivo, evitó que alérgenos nuevos como es la LTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> produjesen nuevos episodios similares futuros y, gracias a la desensibilización alergénica a leche, prevenga nuevas anafilaxias por trazas de leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, corroboramos que una anafilaxia bifásica grave puede ser consecuencia de la evolución tórpida de una reacción alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y que el abordaje rápido y eficaz con adrenalina, trata y frena la enfermedad, ante unas guías actualizadas terapéuticas en las que los corticoides y antihistamínicos, quedan en segundo plano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Asimismo mostramos a los médicos especialistas la necesidad de permanente actualización diagnóstica de la anafilaxia, cada vez más clínicamente atípica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El estudio alergológico es imprescindible y debe ser concomitante para identificar alérgenos desencadenantes, nuevos y complejos, así como para tratar comorbilidades alérgicas, que puedan influir en su incidencia y gravedad.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xack552214" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC: Test cutáneos realizados con un control positivo con histamina 10 mg/mL y un control negativo con suero fisiológico, siendo positivos > 3 mm del control negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IgEt: Inmunoglobulina E total e IgEs (específica) determinados por Thermo Fisher (<span class="elsevierStyleItalic">ImmunoCAP, Uppsala, Sweden</span>) y Siemens (<span class="elsevierStyleItalic">Immulite, Los Angeles, CA</span>) considerándose elevados IgEt > 100 kU/L, e IgEs >0,34 kU/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">α-lactoalbúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ß-lactoglobulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caseína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Olivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> (LTP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triptasa (μg/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 (Normal < 11,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgE total(UI/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">520,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2682223.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">LTP: (Lipid transfer Protein) (Panalérgeno de reactividad cruzada polen-vegetales).</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Se ha comprobado que, a pesar de estar presente en cualquier producto de origen vegetal, se encuentra en mayor cantidad en la piel, principalmente: Frutos secos, frutas rosáceas (melocotón), tomate y lechuga.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio alergológico realizado</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative anaphylaxis: A new visit to an old topic" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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