Carta al Editor
Gangrena gaseosa espontánea por Clostridium septicum en paciente neutropénica
Spontaneus gas gangrene due to Clostridium septicum in a neutropenic patient
Elena Cuenca Fito
, Elsa Ots Ruiz, M. Soledad Holanda Peña
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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Existen 3 presentaciones de la gangrena gaseosa, la traumática, más frecuente y causada por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium perfringens,</span> la espontánea, causada por <span class="elsevierStyleItalic">C. septicum, C. tertium</span> y la ginecológica causadas por <span class="elsevierStyleItalic">C. sordellii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 40 años, gestante en la semana 17 de gestación, con antecedente de neutropenia crónica idiopática por stop madurativo de la serie mieloide. La paciente acudió al servicio de urgencias por dolor en la zona gemelar derecha. Se realizó ecografía doppler que descartó TVP. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h consultó de nuevo por incremento del dolor, y aparición de lesiones eritemato-violáceas. En la exploración física se objetivó exposición muscular y tendinosa en toda la extensión de la cara posteromedial de la extremidad con pulso pedio y femoral presente. Entre sus constantes vitales destacaba hipotensión (TAS 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, TAD 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y taquicardia a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se repitió la ecografía doppler que objetivó hallazgos sugestivos de fascitis necrosante. Analíticamente presentaba leucopenia (1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl), neutropenia (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl), trombocitopenia (144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl), coagulopatía (TP 59%), elevación de enzimas musculares (CPK 14.043<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, LDH 358<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GOT 261<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y PCT 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). Se realizó intervención quirúrgica urgente donde se objetivaron burbujas aéreas y palidez muscular, por lo que se realizó fasciotomía y desbridamiento. Posteriormente se inició antibioterapia con penicilina G y clindamicina, y se derivó a la paciente a nuestro centro.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala evolución, con progresión del eritema en la extremidad y datos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>. Se realizó nueva revisión quirúrgica, en la que se objetivó pie y ambos compartimentos posteriores desvitalizados con trombosis vasculares y pulsos imperceptibles distales, por lo que se decidió amputación supracondílea. Evolución clínica tórpida, por lo que precisó 3 revisiones quirúrgicas posteriores, además de 7 sesiones de oxigenoterapia hiperbárica. En cultivos del músculo se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. septicum</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gangrena gaseosa espontánea ocurre habitualmente a partir de una puerta de entrada abdominal con diseminación hematógena posterior hasta el músculo. Suele producirse en pacientes con enfermedad gastrointestinal conocida previamente o no, como adenocarcinoma de colon, diverticulitis, ileítis, paracentesis, intervenciones quirúrgicas abdominales, enterocolitis necrosante o radioterapia abdominal. Sin embargo, la enfermedad abdominal no es imprescindible para que se produzca la entrada y diseminación bacteriana, pudiendo encontrar este tipo de infecciones en pacientes con factores de riesgo hematológico como neutropenia (cíclica o crónica), trastornos linfoproliferativos o ciclos previos de quimioterapia. El microorganismo más frecuentemente aislado en la gangrena espontánea es <span class="elsevierStyleItalic">C. septicum,</span> aunque también se ha identificado <span class="elsevierStyleItalic">C. tertium.</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación del <span class="elsevierStyleItalic">C. septicum</span> con enfermedades malignas se conoce desde hace muchos años. En una revisión realizada en 1989 se incluyeron 162 pacientes con infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. septicum,</span> el 40% presentaba alguna enfermedad hematológica y el 34% tenía una neoplasia de colon donde se produce inflamación y necrosis del tejido que favorece el sangrado intestinal. Por un lado, la baja concentración de oxígeno favorece la proliferación del microorganismo, y por otro lado el sangrado que pase a la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la gangrena gaseosa espontánea donde no siempre hay un antecedente de traumatismo reciente los síntomas se pueden confundir con dolor muscular secundario a contracturas o con una trombosis venosa profunda. Es preciso tener un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico temprano y realizar una prueba de imagen (TAC o RMN) donde se objetivará gas en los tejidos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que no hay duda en esta enfermedad es en que la exploración quirúrgica ha de realizarse dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Algunos estudios sugieren un aumento de supervivencia con intervenciones quirúrgicas muy precoces (en las 6 primeras horas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La utilidad de la terapia hiperbárica es controvertida, sin estudios hasta la fecha que hayan demostrado su claro beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso se intentaban realizar las sesiones previas a la cirugía, ya que sí que tiene utilidad a la hora de definir mejor el tejido necrótico facilitando la misma. Pese a su potencial utilidad, no se debe demorar el desbridamiento quirúrgico siendo este preferente junto con antibioterapia basada en penicilina G y clindamicina durante 10-14 días.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la gangrena gaseosa puede ser fatal con una mortalidad entre un 70-100% dependiendo de las series, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, con una neoplasia o neutropénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.S. 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