Carta al Editor
Nefropatía membranosa asociada a sífilis secundaria
Membranous nephropathy related to secondary syphilis
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El 80% de las NM son primarias, principalmente por la presencia de autoanticuerpos contra el receptor A2 de la fosfolipasa (antiPLA2R), y el 20% son secundarias a infección, lupus, neoplasias o fármacos. A continuación presentamos un caso clínico de NM secundaria a sífilis que, aunque se trata de una infección poco frecuente, en la última década ha habido un incremento de la misma y de sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba del caso de un hombre caucásico de 23 años, fumador de tabaco y cannabis, con hiperreactividad bronquial y faringoamigdalitis de repetición en la infancia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a urgencias por artralgias sin artritis y edemas de 10 días de evolución. Dos meses antes presentó tos seca, odinofagia, sensación distérmica sin fiebre termometrada y lesiones maculares eritematosas que no desaparecían a la vitropresión, generalizadas, incluyendo las palmas y las plantas, pero respetando las mucosas, y que se autolimitaron a los 15 días. Negaba macrohematuria; asimismo, refería la toma de antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. Negaba el consumo de alcohol y refería una relación sexual de riesgo hacía 2 meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física presentaba eritema faringoamigdalar, adenopatías occipitales y edemas generalizados. No presentaba lesiones en la piel ni en las mucosas y no tenía signos de artritis. El resto de la exploración fue normal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba proteinuria de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d con hipoalbuminemia (18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l), hipercolesterolemia (7,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), antitrombina-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> disminuida (67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>int.u./dl), creatinina de 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l, proteína C reactiva 15,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y un patrón de colestasis disociada y leve citólisis. Sedimento urinario con leve hematuria intermitente. El estudio inmunológico mostraba hipergammaglobulinemia policlonal con crioglobulinas positivas no caracterizables por bajo criocrito, con factor reumatoide negativo. Complemento, anticuerpos antinucleares, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos y antiPLA2R negativos. Serologías para virus de la hepatitis B, C y de la inmunodeficiencia humana negativas, Epstein-Barr positivas (tanto IgM como IgG) y serologías luéticas (pruebas reagínicas y no reagínicas) positivas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia renal se objetivaron 31 glomérulos sin alteraciones histológicas destacables, con tinciones de hematoxilina-eosina, PAS y plata metenamina. La inmunoflourescencia mostró depósitos de IgG+++, C1q++, C3+/-, Kappa y Lambda+++ con patrón parietal granular intramembranoso, difuso y generalizado. La tinción para PLA2R fue negativa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se orientó como NM secundaria a sífilis, iniciando tratamiento con una dosis única de penicilina benzatina intramuscular (2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MUI), junto a tratamiento para el SNo (heparina profiláctica, hipolipidemiante y diurético) y antiproteinúrico con inhibidor de la enzima conversora de angiotensina. Al mes de tratamiento presentó remisión completa del SNo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rara asociación entre SNo con sífilis secundaria se conoce desde hace más de 100 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En 1935 Herrmann y Marr reportaron una incidencia de SNo del 0,28% en una serie de 1.040 pacientes con sífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Posteriormente, gracias al tratamiento antibiótico y al uso de preservativos disminuyó la incidencia de la infección y el número de casos reportados de la asociación, con un repunte actual.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han reportado otros tipos de nefropatías asociadas a lúes (cambios mínimos, postinfecciosa…) la más frecuente es la NM. Se postula que el mecanismo fisiopatológico de la afectación renal es el depósito de complejos antígeno luético-anticuerpo a nivel subepitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desde el punto de vista histológico puede presentarse con glomérulos ópticamente normales, como en este caso, planteando el diagnóstico diferencial con una nefropatía por cambios mínimos. Los hallazgos más determinantes los brinda la inmunofluorescencia, mostrando abundantes depósitos subepiteliales con predominio de IgG, habitualmente junto a positividad para C1q.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>. La sífilis secundaria presenta como lesión más clásica un eritema macular de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, indoloro, que afecta a las palmas, las plantas e incluso a las mucosas. Además, se puede acompañar de linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, hepatitis, clínica digestiva y afectación renal con SNo, como el caso que nos ocupa, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la NM asociada a sífilis se basa en el tratamiento específico de la infección con penicilina benzatina intramuscular, obteniendo con ello una rápida mejoría tanto clínica como analítica, y un alto porcentaje de remisión completa de la nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, en el estudio de la NM debe estudiarse la posibilidad de una sífilis subyacente, convirtiéndose en un reto diagnóstico ante el aumento de prevalencia de la enfermedad luética y de sus secundarismos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No he recibido financiación para realizar el artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Syphilis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.W. 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