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Diabetes y tuberculosis: una sindemia complicada por la COVID-19
Diabetes and tuberculosis: a syndemic complicated by COVID-19
Violeta Antonio-Arquesa,b, Josep Franch-Nadala,c,
Autor para correspondencia
josep.franch@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Joan A. Caylàd
a Institut Universitari per a la Recerca en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España
b Equip d’Atenció Primària (EAP) Bordeta Magòria, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
c Equip d’Atenció Primària (EAP) Raval Sud – Drassanes, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
d Fundación de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona, Barcelona, España
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m&#225;s otras 250&#46;000 en personas VIH positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se calcula que dos tercios de los casos de TB a nivel mundial se concentran en ocho pa&#237;ses&#58; India &#40;28&#37;&#41;&#44; China &#40;9&#37;&#41;&#44; Indonesia &#40;8&#37;&#41;&#44; Filipinas &#40;6&#37;&#41;&#44; Pakist&#225;n &#40;6&#37;&#41;&#44; Nigeria &#40;4&#37;&#41;&#44; Bangladesh &#40;4&#37;&#41; y Sud&#225;frica &#40;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; la tasa de incidencia de casos notificados en Espa&#241;a en el a&#241;o 2019 fue de solo 9&#44;4 casos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque existe un subregistro importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; el agente etiol&#243;gico de la TB&#44; produce infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITL&#41; y solo una peque&#241;a proporci&#243;n de estos pacientes &#40;5-10&#37;&#41; desarrollar&#225;n la enfermedad a lo largo de su vida&#46; La OMS considera que los principales factores de riesgo para ello son la malnutrici&#243;n&#44; la infecci&#243;n por VIH&#44; el alcoholismo&#44; el tabaquismo y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an influir otras enfermedades o tratamientos inmunodepresores y la edad avanzada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los movimientos migratorios desde pa&#237;ses con bajos ingresos y altas cargas de TB hacia pa&#237;ses desarrollados han cambiado el patr&#243;n epidemiol&#243;gico de la enfermedad en los pa&#237;ses receptores&#44; principalmente en &#225;reas urbanas desfavorecidas de las grandes ciudades&#44; donde el flujo migratorio es m&#225;s intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; se trata de una de las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s prevalentes tambi&#233;n en nuestro entorno&#46; En un estudio poblacional &#40;di&#64;bet&#46;es&#41; realizado en Espa&#241;a en 2012&#44; se observ&#243; que la prevalencia registrada de DM se situaba en torno al 13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 18 a&#241;os&#44; con un 43&#44;5&#37; de casos no conocidos &#40;prevalencia DM ignorada del 6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Actualmente se estima en Espa&#241;a una incidencia anual de 11&#44;6 casos por cada 1&#46;000 personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Gracias al uso de grandes bases de datos obtenidas de la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual&#44; cada vez es m&#225;s preciso el estudio epidemiol&#243;gico de esta enfermedad metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Seg&#250;n el Atlas de la Federaci&#243;n Internacional de Diabetes&#160;&#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; unos 463 millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad&#46; La prevalencia mundial se calcula en un 9&#44;3&#37; en adultos entre 20 y 79 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;&#160;El impacto de la DM es muy variable en el mundo y depende de factores como la capacidad diagn&#243;stica&#44; la herencia gen&#233;tica&#44; los estilos de vida y la calidad de la atenci&#243;n sanitaria que reciben las personas afectadas&#44; siempre inferior en los pa&#237;ses de bajos ingresos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los pa&#237;ses con ingresos medios y bajos los que asumen un 80&#37; de la carga global de DM &#40;infradiagn&#243;stico&#44; menor acceso a tratamientos&#44; mayor n&#250;mero de complicaciones y mortalidad&#41;&#46; De hecho&#44; es en estos pa&#237;ses ubicados sobre todo en Oriente Medio&#44; Este del Pac&#237;fico&#44; Sudeste Asi&#225;tico y &#193;frica&#44; donde se prev&#233; un mayor aumento de los casos de DM en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; Las zonas de Am&#233;rica del Norte&#44; M&#233;xico y Caribe presentan una prevalencia del 11&#44;1&#37;&#44; dos puntos por encima de la media mundial&#44; y se prev&#233; que aumente hasta el 13&#37; en 2045<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este aumento ser&#237;a consecuencia de los progresivos cambios en el estilo de vida y la globalizaci&#243;n&#44; que estar&#237;an comportando un mayor consumo de dietas poco adecuadas en estas poblaciones&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a influir un progresivo mayor acceso al diagn&#243;stico de DM y al aumento de la esperanza de vida&#46; En consecuencia&#44; se estima que la incidencia global de DM seguir&#225; aumentando&#44; siendo la previsi&#243;n para 2030 de 578 millones de afectados &#40;un 10&#44;2&#37; de la poblaci&#243;n mundial&#41;&#44; incidiendo directamente en el aumento de la morbimortalidad de esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n&#44; se consideran las relaciones entre la TB y la DM&#44; asumiendo que ambas enfermedades constituyen una sindemia&#44; la cual est&#225; siendo complicada por la pandemia de COVID-19&#46; Tambi&#233;n se aportan algunas recomendaciones para un mejor control cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mecanismos inmunol&#243;gicos en la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y su alteraci&#243;n en el caso de la diabetes mellitus</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la evidencia de que la DM es un factor de riesgo para TB&#44; se ha estudiado en modelos animales c&#243;mo la hiperglicemia podr&#237;a influir en la respuesta inmunitaria frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; aunque a d&#237;a de hoy no existe una explicaci&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ratones en los que se hab&#237;a inducido hiperglicemia&#44; se observ&#243; un retraso en la respuesta innata a nivel de los macr&#243;fagos alveolares&#44; los cuales&#44; adem&#225;s&#44; tendr&#237;an unas funciones fagoc&#237;ticas y antimicrobianas deficitarias contra las micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; habr&#237;a un retraso en el reclutamiento de c&#233;lulas mieloides al lugar de la infecci&#243;n&#44; ya que la hiperglicemia conllevar&#237;a un defecto en la expresi&#243;n de receptores relacionados con la presentaci&#243;n antig&#233;nica y la activaci&#243;n de linfocitos T&#46; La micobacteria tardar&#237;a m&#225;s en ser presentada en los ganglios linf&#225;ticos&#44; se demorar&#237;a tambi&#233;n la activaci&#243;n de los linfocitos T ant&#237;geno-espec&#237;ficos&#44; su proliferaci&#243;n y su migraci&#243;n al lugar de infecci&#243;n&#44; pues la quimiotaxis tambi&#233;n se ver&#237;a alterada&#46; Se alterar&#237;a&#44; tambi&#233;n&#44; la funci&#243;n de los neutr&#243;filos&#44; tanto su migraci&#243;n al lugar donde deber&#237;an actuar&#44; como su actividad bactericida y su funci&#243;n de ataque&#46; Tambi&#233;n habr&#237;a una menor producci&#243;n inicial de citoquinas y de INF-&#63;&#46; Este retraso generalizado permitir&#237;a que los bacilos puedan replicarse durante m&#225;s d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en los pacientes diab&#233;ticos&#44; la hiperglicemia alterar&#237;a la activaci&#243;n celular&#44; la capacidad fagoc&#237;tica y los mecanismos microbicidas&#44; la transmigraci&#243;n de los leucocitos y la quimiotaxis&#44; y habr&#237;a un retraso en la presentaci&#243;n antig&#233;nica&#46; Paralelamente&#44; habr&#237;a una multiplicaci&#243;n constante de bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En estos modelos animales se ha podido ver que&#44; una vez esta respuesta inmune adaptativa se desarrolla&#44; lo hace en un ambiente m&#225;s proinflamatorio&#44; donde se han generado un gran n&#250;mero de citoquinas inflamatorias y donde existe ya una elevada carga bacteriana&#44; m&#225;s dif&#237;cil de contener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La diabetes como factor de riesgo para la infecci&#243;n tuberculosa</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos ciudades con programas de control de la TB que recogen desde hace a&#241;os los factores de riesgo asociados con esta infecci&#243;n&#44; se ha observado que la DM tiene una importancia creciente a medida que algunos de los otros factores de riesgo est&#225;n m&#225;s controlados &#40;VIH&#44; drogadicci&#243;n&#41;&#46; As&#237;&#44; en Barcelona en 2017&#44; con una incidencia de 16&#44;5&#47;100&#46;000&#44; el 8&#44;6&#37; de los 265 pacientes detectados ten&#237;an DM&#44; mientras que la infecci&#243;n por VIH solo alcanzaba el 7&#44;9&#37;&#46; En New York&#44; el impacto de la DM en la TB es a&#250;n m&#225;s importante&#44; ya que en 2019&#44; con una incidencia de TB de 6&#44;9&#47;100&#46;000&#44; presentaban DM el 23&#37; de los 566 pacientes detectados&#44; mientras que la infecci&#243;n por VIH ya solo la presentaban el 6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con DM tienen un mayor riesgo de presentar distintos tipos de infecciones&#44; destacando las urinarias&#44; las mucocut&#225;neas y las del tracto respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; incluida la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De hecho&#44; la OMS considera a la DM como uno de los principales factores de riesgo para TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; ya que m&#250;ltiples estudios han mostrado que&#44; entre un 5 y un 30&#37; de los pacientes con TB presentan concomitantemente una DM desarrollada a&#241;os antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En cuanto a la incidencia de TB&#44; se triplicar&#237;a en los diab&#233;ticos en relaci&#243;n con los que no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En un estudio de cohortes realizado en el distrito m&#225;s deprimido de Barcelona&#44; se objetiv&#243; un riesgo superior de presentar TB en los pacientes diab&#233;ticos frente a los no diab&#233;ticos &#40;HR 1&#44;77&#59; IC&#58; 1&#44;09-2&#44;86&#41; y especialmente en los pacientes de origen indostan&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la prevalencia de ITL es aproximadamente el doble en los pacientes con DM respecto de los no la tienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Un estudio reciente estima una prevalencia algo inferior&#44; 1&#44;59 veces mayor en diab&#233;ticos de &#225;reas de alta incidencia de TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis&#44; se objetiv&#243; asociaci&#243;n entre DM e ITL&#44; aunque con una asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica d&#233;bil &#40;OR &#61; 1&#44;18&#59; 1&#44;06-1&#44;30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La prevalencia de ITL en pacientes diab&#233;ticos era mayor en aquellos que presentaban un peor control glic&#233;mico&#44; con hemoglobinas glucosiladas superiores al 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los pacientes con DM tendr&#237;an una presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha objetivado que los pacientes diagnosticados de TB y con antecedente de DM presentaban m&#225;s formas cavitadas en las radiograf&#237;as de t&#243;rax&#44; m&#225;s efectos adversos a los f&#225;rmacos antituberculosos y mayor necesidad de ingreso al momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las pautas de tratamiento indicadas en los pacientes que presentan ambas patolog&#237;as no difieren de las indicadas en pacientes no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; a pesar de la dificultad para el correcto manejo de esta situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; los pacientes con DM tendr&#237;an un mayor riesgo de reca&#237;da tras el tratamiento antituberculoso&#44; un metaan&#225;lisis realizado en 2011 habla de una probabilidad hasta cuatro veces mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; mientras que otro estudio m&#225;s reciente estimar&#237;a este riesgo en 1&#44;64<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Parece que en pacientes diab&#233;ticos&#44; el riesgo de que los cultivos de esputo permanezcan positivos a los dos o tres meses del inicio del tratamiento ser&#237;a aproximadamente el doble&#46; Probablemente&#44; un mayor fracaso en el tratamiento antituberculoso&#44; el retraso en la negativizaci&#243;n del cultivo y una mayor tasa de reca&#237;da se traducir&#237;an en una mayor infecciosidad&#58; un aumento de la transmisi&#243;n secundaria y una mayor incidencia de TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha objetivado tambi&#233;n un riesgo dos veces superior de TB multirresistente entre los pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> y de presentar reacciones adversas graves al complicado tratamiento de la TB multirresistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como sucede con las complicaciones cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; muy probablemente el control glic&#233;mico de los pacientes diab&#233;ticos con TB influye directamente en el pron&#243;stico de esta infecci&#243;n&#46; Se ha visto que los pacientes con DM y TB tienen un peor control glic&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en cambio&#44; un buen control metab&#243;lico mejorar&#237;a el funcionamiento de su sistema inmunitario y contribuir&#237;a a una mejor respuesta al tratamiento administrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio reciente define que una hemoglobina glucosilada igual o superior a 7&#37; ser&#237;a factor de riesgo para el desarrollo de resistencia a isoniacida y multidrogorresistencia en pacientes con DM y TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio sobre la mortalidad a largo plazo de los pacientes que hab&#237;an presentado TB&#44; se asoci&#243; la DM a una menor supervivencia a cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En otro estudio se ha objetivado que los pacientes que presentan simult&#225;neamente DM y TB tendr&#237;an un riesgo 1&#44;88 veces mayor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La tuberculosis como factor de riesgo para la diabetes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una hiperglicemia transitoria al inicio del diagn&#243;stico de una TB que se relacionar&#237;a con un mayor riesgo de progresi&#243;n a DM en algunos individuos&#46; Probablemente se explicar&#237;a por la inflamaci&#243;n inducida por la propia infecci&#243;n &#40;respuesta fisiol&#243;gica de estr&#233;s ante una infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y tambi&#233;n por el efecto hiperglicemiante de algunos f&#225;rmacos antituberculosos como la isoniacida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; sobre todo en caso de intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; o por la interacci&#243;n de estos con los antidiab&#233;ticos orales&#44; como el caso de la rifampicina con las sulfonilureas y biguanidas&#44; reduciendo sus niveles plasm&#225;ticos y dificultando el control glic&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#41;&#46; Por ello&#44; en pacientes con TB algunos autores plantean un tratamiento de la hiperglicemia preferiblemente con insulina para evitar interacciones farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos art&#237;culos hablan de que incluso la propia TB podr&#237;a ser un factor que permitir&#237;a identificar a pacientes con mayor propensi&#243;n a alteraciones metab&#243;licas futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la propia TB puede causar pancreatitis tuberculosa&#44; siendo la hipofunci&#243;n endocrina del p&#225;ncreas la causante de la hiperglicemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio realizado en Taiw&#225;n&#44; se objetiv&#243; una incidencia mayor a la esperada de DM&#44; ictus e infarto de miocardio en pacientes con antecedente de TB&#44; sobre todo en los que hab&#237;an realizado un tratamiento m&#225;s prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; la prevalencia media de DM entre las personas que hab&#237;an presentado TB era del 15&#44;3&#37;&#44; cuando la prevalencia en poblaci&#243;n general se situaba en el 8&#44;8&#37;&#46; As&#237;&#44; se vio que la prevalencia de DM en los pacientes con TB en cada regi&#243;n estudiada era aproximadamente el doble respecto de la prevalencia local&#44; exceptuando Centroam&#233;rica y Europa&#44; donde la diferencia no era tan acusada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En consecuencia&#44; ser&#237;a conveniente confirmar los nuevos diagn&#243;sticos de DM en este contexto&#44; una vez resuelta la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; ya que la TB se configura como un posible factor de riesgo para la DM&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El impacto de la pandemia de COVID-19 en la diabetes y en la tuberculosis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema sanitario se ha visto ampliamente superado por la pandemia de COVID-19 en todo el mundo&#46; Seg&#250;n un comunicado de la OMS realizado a partir de encuestas a 163 pa&#237;ses&#44; se estima que la atenci&#243;n a enfermedades no transmisibles se ha visto especialmente afectada&#44; y en el caso de la DM&#44; un 49&#37; de los pa&#237;ses encuestados ha visto reducido el acceso al tratamiento de esta enfermedad y aumentadas las complicaciones secundarias a esta&#46; Por otra parte&#44; la pandemia est&#225; agravando las situaciones de desigualdad socioecon&#243;mica&#44; hecho que afecta directamente a la evoluci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas como la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la COVID-19&#44; en algunos estudios ya se ha descrito la DM como una de las comorbilidades m&#225;s frecuentes en los pacientes infectados y atendidos en hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#44; aunque no parece que la prevalencia de esta enfermedad entre los pacientes con COVID-19 sea superior a la de la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que presentar&#237;an una peor evoluci&#243;n&#44; con m&#225;s complicaciones y hasta triplicando la letalidad de los no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio realizado en Wuhan &#40;China&#41;&#44; un mayor riesgo de coagulopat&#237;a en los pacientes con DM se asociar&#237;a a esta mayor letalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la DM ser&#237;a un predictor de morbimortalidad en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la TB ha sido se&#241;alada como posible factor de riesgo de severidad para la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; De hecho&#44; asumiendo la mayor probabilidad de mala evoluci&#243;n en el caso de desarrollarse ambas infecciones de forma concomitante&#44; en pa&#237;ses de elevada incidencia de TB&#44; como ser&#237;a India&#44; y dado que los s&#237;ntomas iniciales pueden coincidir &#40;si bien en el caso de la COVID-19 se desarrollar&#237;an con m&#225;s rapidez&#41;&#44; se propone testar a los pacientes con COVID-19 para descartar TB&#44; y viceversa&#44; sobre todo en caso de mala respuesta al tratamiento&#44; deterioro importante o s&#237;ntomas at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la extraordinaria pandemia de COVID-19&#44; se calcula que a escala mundial la detecci&#243;n de nuevos casos de TB se habr&#237;a reducido en un 25&#37; si se compara con el nivel de detecci&#243;n previo a la pandemia&#46; Como consecuencia&#44; se estiman unas 190&#46;000 muertes por TB adicionales&#44; es decir&#44; un incremento del 13&#37;&#46; Si esta predicci&#243;n se cumple supondr&#237;a un atraso en la lucha contra la TB&#44; situ&#225;ndonos en valores similares al a&#241;o 2015&#46; La OMS considera que los centros de vigilancia y tratamiento de TB tendr&#237;an que ser considerados como esenciales y mantenerse activos de forma prioritaria durante la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cribados y controles en los pacientes con diabetes y&#47;o tuberculosis</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha descrito en esta revisi&#243;n&#44; DM y TB se comportan como una sindemia&#44; es decir&#44; una confluencia de dos enfermedades de alta prevalencia que act&#250;an de forma sin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; su prevenci&#243;n y control no deben realizarse de forma aislada&#46; Es necesario un cribado bidireccional de ambas enfermedades&#44; de acuerdo con diversos estudios y tambi&#233;n con la iniciativa de la OMS <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se considera que un mejor manejo de la DM ayudar&#237;a a controlar la carga de TB&#44; especialmente en regiones con alta incidencia de esta infecci&#243;n&#44; y viceversa&#44; por lo que se deber&#237;a valorar tambi&#233;n llevar a cabo un abordaje en estas zonas de un factor clave como es la dieta&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; al detectar mayor incidencia de ITL en pacientes diab&#233;ticos&#44; sugirieron que estos datos ser&#225;n &#250;tiles para futuros estudios de coste-efectividad&#44; para analizar el impacto del cribado de ITL en los pacientes diab&#233;ticos&#46; No obstante&#44; el cribado de ITL en paciente con DM se basar&#237;a en pruebas de QuantiFERON o de tuberculina y RX al menos en los positivos a una de las dos pruebas citadas&#46; Ello tiene un coste asumible&#44; implicar&#237;a prescribir tratamientos de ITL&#44; lo que evitar&#237;a casos de TB&#44; o detectar&#237;a directamente algunos casos de TB que se beneficiar&#237;an de un diagn&#243;stico y tratamientos tempranos&#46; Esta estrategia tambi&#233;n permitir&#237;a avanzar el estudio de contactos de los casos de TB&#44; lo que tambi&#233;n ser&#237;a positivo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes que presenten ambas enfermedades&#44; se recomienda mantener un buen control glic&#233;mico&#44; reduciendo as&#237; las posibilidades de una mala evoluci&#243;n tanto de la TB como de la DM&#46; El abordaje conjunto de ambas patolog&#237;as representa un desaf&#237;o cl&#237;nico&#46; Es prioritaria la instauraci&#243;n de un tratamiento antituberculoso correcto y asegurar su cumplimiento&#46; Tambi&#233;n&#44; y especialmente cuando ambas enfermedades se presentan a la vez&#44; deben controlarse los factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Este control se fundamenta en que las principales causas de mortalidad en pacientes diab&#233;ticos son las enfermedades cardiovasculares y en que los pacientes con TB presentan tambi&#233;n un mayor riesgo de presentar un s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios que&#44; desde un punto de vista cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico&#44; nos ayuden a conocer mejor el impacto de la DM y de sus factores asociados en la evoluci&#243;n de la TB&#44; y que permitan determinar tambi&#233;n las intervenciones m&#225;s coste-efectivas en el abordaje de las dos patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y del tipo <span class="elsevierStyleItalic">Real World Data</span>&#44; que ayuden a esclarecer la interacci&#243;n potencial entre ambas entidades&#44; e implementar as&#237;&#44; su prevenci&#243;n y control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones&#58; DM y TB&#44; una relaci&#243;n bidireccional</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hay fuerte evidencia de que la DM es un factor de riesgo para TB&#44; a pesar de que los mecanismos fisiopatol&#243;gicos est&#225;n todav&#237;a por clarificar&#46; Se plantea tambi&#233;n que la TB puede favorecer la presentaci&#243;n de DM en algunos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; numerosos estudios objetivan que en los pacientes que presentan ambas enfermedades&#44; la evoluci&#243;n de la TB es m&#225;s t&#243;rpida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la DM como la TB son dos de los principales objetivos de control de la OMS&#46; La TB ocasiona todav&#237;a la mayor mortalidad por un agente infeccioso a escala mundial&#44; al menos hasta la aparici&#243;n de la pandemia por COVID-19&#44; y la DM presenta elevada prevalencia y un mayor crecimiento en los pa&#237;ses donde la carga de TB es mayor&#46; En consecuencia&#44; la prevenci&#243;n y el control de ambas enfermedades es una cuesti&#243;n prioritaria a nivel de salud p&#250;blica global&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de COVID-19 est&#225; complicando enormemente la atenci&#243;n sanitaria a escala mundial&#46; Todos los pacientes&#44; tengan la patolog&#237;a que tengan&#44; est&#225;n sufriendo importantes retrasos en la atenci&#243;n sanitaria&#44; hecho ya perfectamente objetivado en la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> y en la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; lo que complica la historia natural de ambas enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones para la prevenci&#243;n y el control de la DM y la TB en la era COVID-19</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con TB conviene llevar a cabo un control estricto de la glicemia&#44; aprovechando los controles anal&#237;ticos &#40;en el momento del diagn&#243;stico y en los meses 1&#44; 2&#44; 4 y 6 de tratamiento en los pacientes con pauta de tratamiento de seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#41;&#44; con el objetivo de descartar hiperglicemias o un debut de DM&#44; y alargando este seguimiento <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#44; para diagnosticar de forma precoz una posible incidencia de DM en los pacientes que presenten hiperglicemia mantenida&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DM debe cribarse la ITL y la TB&#44; ya que son pacientes que se podr&#237;an beneficiar de un tratamiento temprano de la ITL o de la TB&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con TB y&#47;o DM debe descartarse la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; ya que esta infecci&#243;n complicar&#237;a la evoluci&#243;n de estas enfermedades&#46; Por este motivo&#44; estos pacientes deber&#237;an constituir un grupo prioritario para la vacunaci&#243;n frente a COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado parcialmente por una beca FIS del Instituto de Salud Carlos III &#40;fondos Feder&#44; ISCIII&#44; expediente n&#250;mero PI16&#47;01751&#41;&#44; y por una beca otorgada por el IDIAP Jordi Gol i Gurina &#40;Institut Catal&#224; de la Salut&#44; PREDOC&#95;ECO-19&#47;2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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