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Nota clínica
Encefalitis como manifestación neurológica del COVID-19
Encephalitis as a neurological manifestation of COVID-19
Herminia Lozano Gómez
Autor para correspondencia
fiex_hermi1990@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ana Pascual Bielsa, Paula Abansés Moreno, María Pilar Luque Gómez, Almudena Matute Guerrero, Juan José Araiz Burdio
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zargoza, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados de diciembre de 2019 aparecieron en Wuhan &#40;China&#41; los primeros casos de neumon&#237;a y distr&#233;s respiratorio&#44; consecuencia de la infecci&#243;n por un nuevo coronavirus &#40;SARS-CoV-2&#41; y que en los meses siguientes supondr&#237;a la mayor epidemia que se recuerda en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coronavirus son virus frecuentes y ampliamente distribuidos&#44; causa de infecciones de las v&#237;as respiratorias superiores en la mayor&#237;a de los casos&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son similares a la gripe&#44; y los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son fiebre &#40;90&#37;&#41;&#44; tos y mialgias &#40;50&#37;&#41; y cefalea &#40;10&#37;&#41;&#46; Algunos s&#237;ntomas m&#225;s espec&#237;ficos de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 son la anosmia y ageusia&#44; que se han considerado s&#237;ntomas precoces y afectan al 60&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de neumon&#237;a bilateral&#44; sobreinfecciones respiratorias o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio son las complicaciones m&#225;s comunes&#59; sin embargo&#44; otras afectaciones extrapulmonares&#44; como la miocardiopat&#237;a o la encefalitis&#44; han sido descritas con menor asiduidad&#46; Adem&#225;s&#44; entra&#241;an un diagn&#243;stico complicado y un pron&#243;stico sombr&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de dos pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 cuya afectaci&#243;n principal fue neurol&#243;gica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 52 a&#241;os&#44; natural de Rep&#250;blica Dominicana&#44; residente en Espa&#241;a desde hac&#237;a ocho a&#241;os&#44; y sin antecedentes de inter&#233;s&#46; Acudi&#243; a Urgencias por de fiebre y cefalea de cuatro d&#237;as de evoluci&#243;n y cl&#237;nica neurol&#243;gica consistente en alteraciones de la marcha y disartria de instauraci&#243;n brusca hac&#237;a 2 horas&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica puso de manifiesto una temperatura corporal de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; saturaci&#243;n basal de ox&#237;geno de 95&#37;&#44; Glasgow 15&#44; bradipsiquia y habla dis&#225;rtrica&#44; sin otra focalidad neurol&#243;gica evidente&#46; Las pruebas de laboratorio mostraron una concentraci&#243;n de prote&#237;na C reactiva de 40&#44;5 mg&#47;L &#40;rango normal 0&#44;1&#8211;5 mg&#47;L&#41;&#44; leucocitos 6&#44;6 x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L &#40;neutr&#243;filos 76&#44;3&#37; y linfocitos 7&#44;42&#37;&#41;&#46; Se realiz&#243; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; cerebral que no mostr&#243; alteraciones&#46; El test r&#225;pido de virus de influenza A y B y virus respiratorio sincitial fue negativo&#44; al igual que la antigenuria de <span class="elsevierStyleItalic">legionella</span> y neumococo&#46; Se confirm&#243; la enfermedad por SARS-Cov-2 tras el an&#225;lisis de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; de frotis nasofar&#237;ngeo e ingres&#243; en el servicio de enfermedades infecciosas a la espera de completar estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las tres horas de ingreso present&#243; una crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada&#44; con obnubilaci&#243;n post-cr&#237;tica mantenida motivo por el cual ingres&#243; en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y precis&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se practic&#243; punci&#243;n lumbar con obtenci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; de aspecto cristalino y cuya bioqu&#237;mica y microbiolog&#237;a fue rigurosamente normal&#46; Ante la sospecha de afectaci&#243;n neurol&#243;gica por SARS-CoV-2&#44; se solicit&#243; su aislamiento en el LCR&#44; que result&#243; negativo&#46; Se inici&#243; tratamiento anticomicial con levetiracetam y tratamiento antibi&#243;tico con ceftriaxona&#46; Adem&#225;s&#44; se instaur&#243; tratamiento antiviral con lopinavir&#47;ritonavir e hidroxicloroquina y &#946;-interfer&#243;n&#44; que se suspendi&#243; precozmente&#44; seg&#250;n el protocolo hospitalario que en ese momento se encontraba en vigor&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas de ingreso en UCI present&#243; midriasis bilateral&#46; La nueva TC cerebral evidenci&#243; hipodensidades c&#243;rtico-subcorticales en surcos de la convexidad frontal de predominio derecho&#44; de probable origen isqu&#233;mico&#44; y signos de edema cerebral difuso &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se coloc&#243; sensor de presi&#243;n intracraneal cerebral &#40;PIC&#41; con resultados de hipertensi&#243;n intracraneal &#40;60 mmHg&#41; por lo que se inici&#243; tratamiento con perfusi&#243;n de tiopental &#40;2 g&#47;12 h&#41;&#44; pulsos de corticoides &#40;metilprednisolona 1 g&#47;24 h&#41; y sesiones de plasmaf&#233;resis durante siete d&#237;as&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practic&#243; nueva TC cerebral que mostr&#243; hipodensidades m&#250;ltiples&#44; compatibles con leucoencefalopat&#237;a diseminada autoinmune&#46; Dada la normalizaci&#243;n de las cifras de PIC&#44; se procedi&#243; a retirada de coma barbit&#250;rico&#46; Elelectroencefalograma &#40;EEG&#41;puso de manifiesto criterios de mal pron&#243;stico y los datos del Doppler cerebral eran compatibles con muerte encef&#225;lica&#46; Tras el consenso del equipo m&#233;dico multidisciplinar con la familia&#44; se limit&#243; el tratamiento de soporte vital&#44; produci&#233;ndose el fallecimiento el paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 70 a&#241;os con antecedentes de factores de riesgo cardiovascular &#40;HTA&#44; DM&#44; dislipemia y extabaquismo&#41;&#44; consumo moderado de alcohol&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica estad&#237;o IIIA&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#40;anticoagulada de forma cr&#243;nica con acenocumarol&#41;&#44; EPOC y s&#237;ndrome de apnea-hipoventilaci&#243;n&#44; portador de CPAP nocturna&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente hab&#237;a sido diagnosticado de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 durante el estudio epidemiol&#243;gico tras contacto con un positivo&#46; Acudi&#243; a urgencias tres d&#237;as m&#225;s tarde por deterioro del estado general&#44; inestabilidad y dificultad para la bipedestaci&#243;n&#46; Durante la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno fue de 96&#37;&#44; sin trabajo respiratorio&#44; y la auscultaci&#243;n cardiopulmonar no evidenci&#243; ruidos patol&#243;gicos a excepci&#243;n de un ritmo cardiaco irregular&#44; ya conocido previamente&#46; TC cerebral sin hallazgos agudos&#46; Ingres&#243; en planta de hospitalizaci&#243;n para estudio y se inici&#243; de forma emp&#237;rica tratamiento con ceftriaxona&#44; azitromicina y metilprednisona a dosis de 20 mg&#47;24 h IV&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue valorado por el Servicio de Neurolog&#237;a en varias ocasiones&#44; cuyo juicio cl&#237;nico fue de episodio de delirium o abstinencia de consumo de alcohol&#46; Se repiti&#243; TC y angio-TC cerebral&#58; sin alteraciones&#46; Progresivamente&#44; se produjo un empeoramiento neurol&#243;gico del paciente&#44; con aparici&#243;n de un patr&#243;n respiratorio de Cheyne-Stokes y desaturaci&#243;n hasta 88&#37;&#46; Se realiz&#243; angio-TC pulmonar que evidenci&#243; embolismos pulmonares de peque&#241;o vaso&#44; por lo que se aument&#243; la dosis de enoxaparina subcut&#225;nea a 80 mg&#47;12 h&#44; se intub&#243; al paciente y se traslad&#243; hasta la Unidad de Cuidados Intensivos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una punci&#243;n lumbar con obtenci&#243;n de LCR cristalino y con presi&#243;n normal&#46; Se instaur&#243; tratamiento emp&#237;rico con aciclovir&#44; ceftriaxona y ampicilina y se mantuvo el tratamiento corticoideo&#46; La bioqu&#237;mica&#44; la microbiolog&#237;a y la PCR de SARS-CoV-2 en LCR fueron negativas&#46; El EEG manifest&#243; una situaci&#243;n de status epil&#233;ptico no convulsivo que cedi&#243; con el inicio de tratamiento con levetiracetam&#44; siendo los siguientes EEG con actividad lentificada&#44; pero sin signos de status&#46; Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; con signos de encefalopat&#237;a de peque&#241;o vaso que no justific&#243; la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; De acuerdo con el servicio de neurolog&#237;a&#44; se administr&#243; 1 g de metilprednisona en bolo intravenoso durante 72 h sin mejor&#237;a&#46; El paciente permaneci&#243; durante varias semanas&#44; por lo que se traslad&#243; a la unidad de larga estancia donde falleci&#243;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio de la pandemia&#44; se han publicado numerosos datos sobre las principales afecciones de la COVID-19&#46; Entre todas ellas&#44; la afectaci&#243;n neurol&#243;gica parece algo infrecuente&#44; aunque con manifestaciones muy variadas y con diversa fisiopatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones neurol&#243;gicas m&#225;s comunes suelen ser leves&#44; como la cefalea&#44; la anosmia y la ageusia&#46; Sin embargo&#44; existen otras manifestaciones con mayor entidad cl&#237;nica y&#44; sobre todo&#44; con mayor morbimortalidad&#44; entre las que destacan procesos isqu&#233;micos cerebrales&#44; encefalitis&#44; alteraciones del nivel de conciencia o de la memoria y polineuropat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalitis se define como aparici&#243;n una encefalopat&#237;a aguda y mantenida durante m&#225;s de 24 horas &#40;incluye letargo&#44; irritabilidad o cambios en el comportamiento&#41; y evidencia de inflamaci&#243;n cerebral&#44; manifestada mediante fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; convulsiones&#44; alteraciones del EEG y&#47;o im&#225;genes en TC o RM compatibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a m&#225;s com&#250;n es la v&#237;rica&#44; concretamente la secundaria al virus herpes simple&#46; Sin embargo&#44; otros virus como virus varicela zoster &#40;VVZ&#41;&#44; virus Epstein Barr &#40;VEB&#41; o citomegalovirus &#40;CMV&#41; han sido aislados en LCR con menor frecuencia&#46; En el &#250;ltimo a&#241;o&#44; la aparici&#243;n de SARS-CoV-2 ha provocado la aparici&#243;n de nuevos casos de encefalitis por esta causa&#59; si bien&#44; el diagn&#243;stico se basa en hallazgos cl&#237;nicos y&#47;o de neuroim&#225;gen&#44; ya que &#250;nicamente se ha conseguido aislar este virus en LCR de forma muy puntual y con medios poco asequibles&#44; como la PCR con transcripci&#243;n inversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el nuevo coronavirus no es&#44; a priori&#44; un virus neurotropo&#44; sino que su objetivo principal es el epitelio nasofar&#237;ngeo&#44; la fisiopatolog&#237;a por la cual se produce la afectaci&#243;n neurol&#243;gica no est&#225; del todo clara&#44; y podr&#237;an existir varios mecanismos responsables&#46; En primer lugar&#44; se contempla la diseminaci&#243;n transitoria del virus al LCR con t&#237;tulos extremadamente bajos&#44; lo que dificulta su aislamiento&#46; Otra opci&#243;n&#44; que seg&#250;n los expertos es la m&#225;s plausible&#44; es la encefalitis inmunomediada&#58; el SARS-CoV-2 producir&#237;a una respuesta inmunol&#243;gica y una activaci&#243;n de la cascada de citoquinas &#40;complemento&#44; Il-6&#44; IL-10&#44; TNF&#44; coagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; que provocar&#237;an el edema y la inflamaci&#243;n cerebral responsables del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalopat&#237;a necrotizante aguda &#40;ENA&#41; es una complicaci&#243;n neurol&#243;gica rara causada por la tormenta de citoquinas y el da&#241;o a la barrera hematoencef&#225;lica&#44; descritas tras infecciones virales severas&#46; Cursa con lesiones necr&#243;ticas con realce perilesional en la TC cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el soporte vital y el tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal son primordiales&#46; Dado el estado hiperinflamatorio existente&#44; el uso de inmunoglobulinas y corticoides intravenosos&#44; o incluso la plasmaf&#233;resis&#44; podr&#237;an favorecer la eliminaci&#243;n viral y ser de utilidad&#46; La ciclofosfamida o rituximab son tratamientos con importantes efectos secundarios&#44; por lo que no han sido utilizados hasta la fecha&#46; Ning&#250;n tratamiento ha demostrado eficacia probada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la creciente incidencia de COVID-19&#44; sus manifestaciones neurol&#243;gicas son cada vez m&#225;s frecuentes&#46; Por tanto&#44; existe la necesidad urgente de comprender y diagnosticar los s&#237;ndromes neurol&#243;gicos de la forma m&#225;s precoz posible&#44; y as&#237; poder optimizar el tratamiento administrado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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