Carta al Editor
Anticoagulación como factor de confusión en el diagnóstico de una hemofilia adquirida
Anticoagulation as a confounding factor in the diagnosis of acquired hemophilia
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(B) Macroscopy of the adrenal tumor: a sector of the remaining compressed adrenal is visualized (arrow). (C) Histopathological findings (hematoxylin and eosin staining), microscopic examination of pheochromocytoma. Tumor cells show eosinophilic cytoplasm, without evident cellular or nuclear atypia, separated by fine connective tracts.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Gabriela Mintegui, Beatriz Mendoza, Carolina Guarneri" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Gabriela" "apellidos" => "Mintegui" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Mendoza" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "Guarneri" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020621006835" "doi" => "10.1016/j.medcle.2021.03.025" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020621006835?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775321002451?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015800000001/v2_202201010646/S0025775321002451/v2_202201010646/en/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Anticoagulación como factor de confusión en el diagnóstico de una hemofilia adquirida" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Editor:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "45" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Rocío Cabra Rodríguez, María José Ruíz Márquez" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Rocío" "apellidos" => "Cabra Rodríguez" "email" => array:1 [ 0 => "rocarod@hotmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "María José" "apellidos" => "Ruíz Márquez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "UGC Centro de Salud Alamillo, Distrito Sanitario Atención Primaria Sevilla, Sevilla, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Análisis Clínicos, Hospital de Riotinto, Minas de Riotinto, Huelva, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Anticoagulation as a confounding factor in the diagnosis of acquired hemophilia" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemofilia adquirida (HA) es una coagulopatía autoinmune que predispone a eventos hemorrágicos originados por la producción de autoanticuerpos específicos circulantes que inhiben algunos de los factores de la coagulación, frecuentemente estos autoanticuerpos están dirigidos contra el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> (FVIII) de la coagulación (HA A [HAA]) o factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> (hemofilia B adquirida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la incidencia de la HA es de 1-3 casos por millón de habitantes y año, con una edad media de presentación en torno a los 65 años. Aunque se ha relacionado con determinados condicionantes clínicos (embarazo o puerperio, enfermedades autoinmunes, infecciones, fármacos, neoplasias), en un 50% de los casos la HA se considera idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 82 años con fibrilación auricular permanente anticoagulado con Sintrom® (Rovi Pharma Industrial Services, S.A.; representante local: Norgine de España S.L.U.). Ha precisado suspensión temporal de anticoagulación por hematoma en miembro inferior, que se relacionó con sobredosificación de anticoagulantes orales (ACO). El paciente ingresó por hematoma espontáneo extenso en la región pectoral derecha con extensión a la región laterocervical que cursó con dolor.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración era doloroso a la palpación y no existían signos de sobreinfección. Tras un primer estudio analítico desde Urgencias, se apreció hemoglobina 12,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (12-16’), leucocitos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> /μl (5,00-14,50), segmentados 79,1% (25,00-65,00), linfocitos 13,7% (20,00-53,00), plaquetas 285<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl (130-450), ácido fólico 2,24 ng/ml (6,5-38,4). Tiempo de protrombina (TP) ratio y TP (INR) normales. Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) elevado, con ratio 2,02, que corrigió con plasma normal sin incubar y que persistió prolongado en mezcla incubada con ausencia de anticoagulante lúpico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a realizar una ecografía cervical, compatible con hematoma en región supraclavicular derecha, de dimensión aproximada de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Entre otros estudios, se realizó un estudio hematológico de hemostasia-fibrinólisis que mostró: TTPA (ratio): 2,83 proporción (0,70-1,20), TTPA (1 paciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 normal; ratio): 1,51 proporción (0,70-1,20), FVIII (coagulativo): 4,7% (60,0-160,0), factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xii</span> (coagulativo): 53,1% (60,0-150,0), con niveles normales del resto de los factores de coagulación y cuantificación del inhibidor especifico de FVIII: 7,5 unidades Bethesda.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el paciente fue diagnosticado de hemofilia adquirida A y déficit de ácido fólico, puesto que el estudio del inhibidor de FVIII fue positivo. El tratamiento que se indicó fue prednisona por vía oral durante 4 semanas en pauta descendente. Inicialmente hubo que prescribirle 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de FVII (eptacog α activado) y ácido tranexámico; este último de forma puntual, por el riesgo trombótico en este paciente. La respuesta fue favorable, el hematoma evolucionó sin datos de compresión neurovascular ni sobreinfección, negativizándose el estudio de inhibidor específico del FVIII, por lo que pudo reintroducirse la anticoagulación por vía oral precozmente, ya que el paciente era de alto riesgo cardiovascular. Finalmente, se corrigió el déficit de ácido fólico con suplemento oral. Durante el seguimiento del paciente por el servicio de Hematología no se han constatado signos de recaída hasta el momento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAA puede cursar con trastorno hemorrágico grave aproximadamente en un 20-30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se detecta en personas sin antecedentes de trastorno hemorrágicos y es una causa poco frecuente de diátesis hemorrágica. El 10% de los pacientes no presentan sangrado y, por lo tanto, un TTPA prolongado nunca debe ser ignorado antes de realizar cualquier procedimiento invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAA debe sospecharse cuando exista alargamiento del TTPA no corregible con plasma normal y TP normal. Además, debe detectarse una reducción del FVIII funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%, con niveles del resto de los factores de coagulación en rango normal, presencia del inhibidor anti-FVIII ≥ 0,6 unidades Bethesda/ml, preferiblemente por método Nijmegen Bethesda (recomendado por la International Society on Trombosis and Haemostasis), ausencia de AL y otras coagulopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente, el alargamiento del TTPA que corregía con plasma normal de forma inmediata pero no en la mezcla incubada hizo sospechar la presencia de un inhibidor de reacción lenta o dependiente del tiempo (la mayoría de los inhibidores del FVIII y un 8% de los AL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito aspectos preanalíticos que dificultan la correcta identificación de la HAA, entre los que se encuentran los ACO, originando niveles reducidos de la mayoría de los factores de coagulación y un patrón de prueba de tipo inhibitorio como consecuencia de dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto explicaría la dificultad de un correcto diagnóstico ante el primer episodio de hematoma en nuestro paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en la HAA la prevención y el control de sangrado, iniciando tratamiento con FVII activado recombinante, complejo de protrombina activado o FVIII porcino recombinante, y la erradicación de los autoanticuerpos, utilizando terapia corticoidea, ciclofosfamida y rituximab, o combinaciones de los mismos. Además, es necesaria una valoración individualizada de la terapia inmunodepresora para minimizar los efectos adversos en pacientes frágiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje farmacológico de estos pacientes constituye un desafío médico importante, muchos de ellos anticoagulados por un riesgo trombótico alto, donde tenemos que equilibrar el riesgo de trombosis y sangrado en pacientes frágiles con alta comorbilidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemofilia adquirida: epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.E. 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| 2022 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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