Editorial
Un largo y pedregoso camino hacia el correcto tratamiento de la obesidad
A long and stony road to the correct treatment of obesity
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. Obesity, Diabetes and Metabolism Research Unit, Institut de Recerca Biomèdica de Lleida (IRBLleida). Universitat de Lleida, Lérida, España
b Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Madrid, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, Diabetes and Metabolism Research Unit, Institut de Recerca Vall d’Hebron (VHIR), Barcelona, España
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Pues sí, la obesidad no solo es una enfermedad extremadamente prevalente, sino también una enfermedad muy maltratada. Maltratada por los profesionales sanitarios, que con frecuencia la despreciamos y escapamos de ella; maltratada por la sociedad, que culpabiliza sin disimulo a la persona que la sufre; maltratada por la fortuna, que hasta hace poco no la ha provisto de fármacos mínimamente eficaces y seguros.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No, es verdad, no es fácil tratar la obesidad. De hecho, más del 95% de los pacientes que la sufren solo reciben, con suerte, consejos nutricionales y de actividad física. ¿Son útiles? Por supuesto. Demostrado en formato de <span class="elsevierStyleItalic">reality show</span> en <span class="elsevierStyleItalic">The biggest loser</span> y en ensayos clínicos aleatorizados como el Look AHEAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. ¿Aplicable a la vida real? Difícilmente vamos a disponer de un entrenador personal, de un especialista en nutrición, de un entorno adecuado y de la capacidad para mantener todo ello el resto de nuestra vida. Porque no lo olvidemos, la obesidad es una enfermedad crónica y recidivante. Y lo que es peor, cada vez que el paciente consigue perder peso, su metabolismo basal se reduce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es por ello por lo que no podemos repartir dietas fotocopiadas a diestro y siniestro, insistiendo a los pacientes que inicien su enésimo intento de perder peso, si no vamos a ser capaces de atenderles correctamente. Nuestra capacidad de adaptación metabólica va a conseguir que cada intento sea más difícil que el anterior. Con frecuencia no nos creemos al paciente, pero suele tener razón. Por tanto, abstengámonos de pautar una dieta hipocalórica si no vamos a ser capaces de acompañar correctamente al paciente en todo su recorrido. Si seguimos haciéndolo de esta manera, sería lo mismo que decirle a un paciente con edemas bilaterales en las extremidades inferiores que beba menos agua y orine más, sin esforzarnos por encontrar la causa y hacer un tratamiento adecuado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la obesidad es una enfermedad transversal, es más prevalente en clases socioeconómicas más desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Para más inri, el tratamiento farmacológico destinado a combatir la obesidad nunca ha sido financiado por nuestro sistema sanitario. Actualmente, en Europa, disponemos de 3 alternativas: orlistat (Xenical®), la combinación de naltrexona y bupropión de liberación prolongada (Mysimba®) y liraglutida 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (Saxenda®): esto quiere decir que las 3 han mostrado una diferencia respecto a placebo de más del 5% de pérdida de peso, o que al menos el 35% de los sujetos tratados han alcanzado una pérdida de peso superior al 5% tras un año de tratamiento, con el doble de respondedores que en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orlistat, disponible desde julio de 1998, es un inhibidor de la lipasa pancreática que consigue reducciones discretas de peso tras 12 meses de tratamiento (intervalo de credibilidad del 95% [ICr 95%] entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−3,0 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg comparado con placebo), a expensas de disminuir la consistencia fecal y aumentar el riesgo de malabsorción de vitaminas liposolubles. La segunda opción, que combina un agonista opiáceo y un antidepresivo atípico, está disponible desde marzo de 2015 y combate la obesidad de forma parecida a una dependencia, reduciendo el deseo por la comida y la sensación de recompensa que produce la ingesta. Tras un año de tratamiento consigue pérdidas entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−5,9 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (ICr 95%), siendo los efectos adversos más frecuentes la aparición de náuseas, estreñimiento, cefalea, sequedad de boca, mareos y vómitos. El tercero, liraglutida 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, disponible en Europa también desde marzo de 2015, es un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) que requiere administración diaria por vía subcutánea y del que se tiene ya experiencia en la práctica clínica a dosis menores (hasta 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Las pérdidas de peso tras un año de tratamiento con 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de liraglutida son de –5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (ICr 95%, entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−6,06 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−4,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg), con un 63% de los pacientes perdiendo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% del peso inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. El principal efecto adverso es la sensación nauseosa y los vómitos las primeras semanas de tratamiento.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y así estábamos hasta que en marzo de 2021 salieron publicados los resultados del ensayo clínico aleatorizado con semaglutida, otro agonista del receptor de GLP-1, a dosis de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal en pacientes con un índice de masa corporal ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> si coexistía al menos una comorbilidad relacionada con la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tras 68 semanas de tratamiento el grupo asignado a semaglutida perdió el 14,9% de su peso inicial, frente a solo el 2,4% en el grupo placebo. Traducido a kilogramos: –15,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con semaglutida y –2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con placebo. Por si fuera poco, el 50,5% de los pacientes tratados con semaglutida perdió el 15% o más de su peso inicial, y ¿a costa de cuántos efectos adversos?: náuseas y diarrea los más frecuentes, de intensidad leve a moderada en la mayoría de los casos, obligando a suspender el tratamiento en solo el 4,5% de los participantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados nos sitúan en un escenario completamente distinto al actual. La posibilidad de disponer en breve de fármacos con capacidad de modificar, ahora sí, el curso vital de los pacientes con obesidad. Fármacos con los que soñar con alcanzar resultados similares a los de la cirugía bariátrica. Una cirugía a la que solo llega el 2% de todos los potenciales candidatos, lo que deja desamparados a muchísimos pacientes que verán irremediablemente acortada su supervivencia y muy disminuida su calidad de vida por culpa de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Y ahora les lanzamos la última pregunta: ¿podemos permanecer impávidos ante la posibilidad de que tampoco esta nueva opción de tratamiento farmacológico sea financiada por el Sistema Nacional de Salud? Los firmantes de este editorial, los pacientes a los que diariamente atendemos y la sociedad científica a la que representamos no nos resignamos a esta posibilidad, a esta inequidad, a esta injusticia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Desde aquí llamamos a la búsqueda de soluciones que favorezcan la introducción progresiva del tratamiento universal de la obesidad, aceptando que pudiera limitarse inicialmente a los casos más graves, y estimulando acuerdos entre la autoridad sanitaria y la industria farmacéutica. Atrevámonos, demos el PASO (<a href="http://www.demoselpaso/">www.demoselpaso</a>), y sigamos declarando la guerra a la obesidad. Una guerra que, por supuesto, no puede olvidar las medidas preventivas dirigidas a todo el espectro de la población.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 5 años los autores han participado en reuniones de asesoramiento y conferencias promovidas por Novo Nordisk Pharma. Albert Lecube también ha recibido financiación para proyectos de investigación relacionados con la pérdida ponderal por parte de Novo Nordisk Pharma y AstraZeneca.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Losing weight on reality TV: A content analysis of the weight loss behaviors and practices portrayed on the Biggest loser" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L.A. Klos" 1 => "C. Greenleaf" 2 => "N. 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| 2021 Agosto | 16 | 4 | 20 |
