Carta al Editor
Osteomalacia e hipofosfatemia inducida por adefovir
Adefovir-induced osteomalacia and hypophosphatemia
José Antonio López Medina, Víctor José Simón Frapolli
, Francisco José Tinahones Madueño
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
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En la infancia, este trastorno se denomina raquitismo, y en este caso se altera además el cartílago de crecimiento. Para una adecuada formación de la arquitectura ósea se requieren sales de calcio y fosfatos. La absorción del calcio se encuentra muy ligada a la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. Una alteración en la función de cualquiera de estos factores producirá un acúmulo de osteoide no mineralizado y una disminución de la resistencia ósea. Las causas de osteomalacia son múltiples: alteraciones relacionadas con la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, con el metabolismo del fósforo, fármacos, enfermedades tumorales y genéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adefovir es un fármaco antirretroviral indicado en el tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B crónica en adultos con enfermedad hepática compensada con evidencia de replicación viral. Entre sus efectos adversos se describe la afectación del túbulo renal proximal, produciendo hipofosfatemia, hipouricemia, proteinuria y glucosuria. La hipofosfatemia puede causar osteomalacia, inhibiendo la mineralización ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un varón de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años remitido a endocrinología para estudio del metabolismo fosfo-cálcico ante el hallazgo de múltiples fracturas óseas patológicas en el último año, dolor en miembros inferiores e hipofosfatemia. Antecedentes personales: hipertensión arterial en tratamiento con cardesartán 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B crónica en tratamiento con adefovir 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día desde hacía 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Exploración física: peso 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Constantes vitales normales y ausencia de focalidad neurológica, con dolor a la palpación en columna dorsal y en múltiples arcos costales derechos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas de laboratorio: hemograma y velocidad de sedimentación globular normal, creatinina 1,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, filtrado glomerular estimado 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, calcio sérico 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal: 8,5-10,5), fósforo 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal: 2,2-4,7), vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (normal: 20-50), fosfatasa alcalina 218<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (normal: 45-129), PTHi 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (normal: 10-65), niveles de transaminasas normales, ácido úrico 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal: 3,4-7). Reabsorción tubular de fosfatos del 47% (normal ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%). Análisis de orina: microalbuminuria 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y glucosuria (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Proteinograma normal, TSH 1,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μUI/ml (normal: 0,35-5,50). Anticuerpos antinucleares negativos. HLA-B27 negativo. Factor de crecimiento de fibroblastos 23 c-terminal (cFGF-23) 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kRU/l (normal: 26-110). Radiografía de tórax: fracturas costales no desplazadas en segmento proximal posterior de arcos sexto y octavo derechos. Gammagrafía ósea: múltiples focos de captación de radiofármaco en parrillas costales, sacroilíacas y condromalacia rotuliana. RMN columna dorsal: fractura hundimiento de la plataforma superior de T5-T6 y T7 y trazos de fractura costal en las localizaciones previamente descritas. Gammagrafía con octreotide-IN 111 sin alteraciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos, y con la sospecha de osteomalacia hipofosfatémica secundaria a adefovir, se decide suspender dicho fármaco, con mejoría progresiva de la clínica y de las pruebas de laboratorio. A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, fósforo sérico de 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (sin suplementación oral) con normalización de los parámetros de reabsorción tubular de fosfatos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adefovir es un fármaco indicado en la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B crónica, que inhibe la transcriptasa inversa y la ADN sintetasa impidiendo la proliferación del virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B. Es conocido que este fármaco puede producir nefrotoxicidad a dosis elevadas durante períodos prolongados de tiempo, por daño en el túbulo renal proximal, originando un déficit en la reabsorción tubular de fosfatos y osteomalacia hipofosfatémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, estos efectos también se han descrito en pacientes con dosis más bajas de adefovir, de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteomalacia es una entidad clínica de difícil diagnóstico, pues los síntomas son frecuentemente inespecíficos. Suele cursar con dolor, debilidad muscular de tipo proximal y, en estadios avanzados, fracturas óseas (muy habituales en costillas). La causa más frecuente de la osteomalacia es la hipovitaminosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, que suele cursar con niveles de calcio y fósforo normales, excreción renal de calcio baja y de fosfatos elevada, PTH elevada y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D baja. Sin embargo, la osteomalacia hipofosfatémica que provocan algunos fármacos cursa con fósforo bajo, fosfatasa alcalina elevada y calcio, PTH y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D normales. Las alteraciones radiológicas de la osteomalacia más características son las seudofracturas o presencia de líneas de Looser-Milkman, frecuentes en costillas, cadera, escápulas y miembros inferiores, y que pueden apreciarse en la radiografía simple y evolucionar a fracturas completas. La gammagrafía ósea es muy útil y sensible en la localización de dichas alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protección de personas y animales</span>. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos</span>. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span>. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Senabre-Gallego JM, Salas E, Rosas J, Santos-Soler G, Santos-Ramírez C, Barber X, et<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al. Capítulo 40: Osteomalacia. Svreumatologia.com [consultado 18 Mar 2021]. Disponible en: https://svreumatologia.com/wp-content/uploads/2013/10/Cap-40-Osteomalacia.pdf" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Two cases of hypophosphatemic osteomalacia after long-term low dose adefovir therapy in chronic hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B and literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H. Jeong" 1 => "J. Lee" 2 => "T. Lee" 3 => "J. Lee" 4 => "H. Kim" 5 => "M. Heo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.11005/jbm.2014.21.1.76" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Bone Metab." 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| 2022 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Marzo | 2 | 0 | 2 |
