Editorial
La nutrición en la práctica clínica
Nutrition in clinical practice
Alberto Miján de la Torre
Autor para correspondencia
Unidad de Nutrición Clínica, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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El test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> se usó para la comparación de (a) y la prueba de Gray, para b-e.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATG: globulina antitimocítica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Georgina Gener, Montserrat Batlle, Mireia Morgades, María-José Jiménez, Christelle Ferrà, Josep-Maria Ribera" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Georgina" "apellidos" => "Gener" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Montserrat" "apellidos" => "Batlle" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Mireia" "apellidos" => "Morgades" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María-José" "apellidos" => "Jiménez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Christelle" "apellidos" => "Ferrà" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Josep-Maria" "apellidos" => "Ribera" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020621005039" "doi" => "10.1016/j.medcle.2020.07.044" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020621005039?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775320306473?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015700000008/v1_202110170505/S0025775320306473/v1_202110170505/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>" "titulo" => "La nutrición en la práctica clínica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "385" "paginaFinal" => "387" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Alberto Miján de la Torre" "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Miján de la Torre" "email" => array:1 [ 0 => "albertomijan@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Unidad de Nutrición Clínica, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Nutrition in clinical practice" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos considerar la disciplina de Nutrición clínica como un subgrupo de la Nutrición humana, dedicado a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones nutricionales y metabólicas relacionadas con las enfermedades o situaciones agudas y crónicas provocadas por un déficit o exceso de energía y nutrientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Debemos diferenciar los conceptos de alimentación y de nutrición. La nutrición comienza donde termina la alimentación. Sin una adecuada alimentación nunca tendremos una correcta nutrición, determinante de la salud tanto individual como poblacional. Desde un punto de vista epidemiológico, el estudio Global Burden of Disease (GBD 2013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> mostró cómo los riesgos asociados a la dieta (con bajo o elevado contenido en determinados nutrientes o alimentos) representaba 11,3 millones de muertes y 241,4 millones de DALY (años de vida ajustados por discapacidad; un DALY significa la pérdida de un año que equivale a un año de completa salud).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrición, por exceso o por carencia de nutrientes, es tanto causa como consecuencia de una enfermedad. Sin embargo, cuando se habla a nivel global de malnutrición se suele referir a la desnutrición por defecto, utilizando por tanto este concepto para aumentar su validez externa. La malnutrición puede ser definida como el estado por el cual una deficiencia de nutrientes (energía, proteína, vitaminas y minerales) provoca efectos adversos cuantificables sobre la composición corporal, su función o evolución clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocidas las consecuencias de la malnutrición de larga evolución, cabe destacar algunos hitos. En 1936, Studley publicó un artículo donde se establecía una relación clínicamente significativa entre la pérdida de peso preoperatoria y peor evolución (mortalidad) postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En 1945 se publica un estudio sobre el estado nutricional y las deficiencias en civiles rescatados de campos de concentración japoneses sometidos a dietas inadecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en 1965 Pittmann y Cohen comunican por primera vez las implicaciones patogénicas de los factores dietéticos, metabólicos y hormonales del síndrome conocido como caquexia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, en nuestro entorno, la malnutrición adquiere relevancia en los ancianos institucionalizados y en la población enferma. Un trabajo, realizado en personas mayores institucionalizadas encuentra en el momento del ingreso un 30,4% en situación de desnutrición y un 49,4% en riesgo, evaluados mediante la versión corta del Mini Nutritional Assessment (MNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En hospitales de España ya en 1986 se informa de malnutrición en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El estudio PREDyCES® (Prevalencia de la Desnutrición y Costes Asociados en España) refiere mediante Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002®) una prevalencia de desnutrición hospitalaria del 23,7% en paralelo con diversas variables, relacionándose con mayor estancia y exceso de costes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En un servicio de Medicina Interna el cribado mediante Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) detectó al ingreso un 26,9% de pacientes con riesgo de desnutrición, los pacientes con desnutrición grave inicial presentaron una estancia mediana mayor y aquellos que empeoraron su situación nutricional durante el ingreso tuvieron una estancia significativamente mayor con respecto a los que no lo hicieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El estudio de cohortes prospectivo EuroOOPS evaluó mediante NRS-2002® la asociación entre riesgo nutricional y evolución clínica, encontrando a un 32,6% de los pacientes en riesgo de malnutrición, los cuales presentaron mayores complicaciones, mayor mortalidad y mayor estancia hospitalaria frente a los clasificados como de no riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anterior, queda justificado la necesidad de implantar sistemas de cribado nutricional que deberían generalizarse en los pacientes al ingreso y durante su hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,12</span></a>. Los métodos de cribado, al igual que el MNA, el MUST, el NRS-2002® y la valoración subjetiva global, deben haber sido validados por las comunidades científicas con el fin de su reproducibilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrición puede ser fruto de un ayuno prolongado, de una enfermedad o de una combinación de ambas situaciones. En relación con la categorización tradicional de la malnutrición, actualmente en la clínica se ha modificado la misma al clasificar la malnutrición en relación con la enfermedad o su ausencia y la presencia o no de un estado inflamatorio, unido a la introducción de términos ya de uso habitual como sarcopenia o caquexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Recientemente, con el aval de diferentes sociedades científicas, se ha generado un consenso global (GLIM criteria) en torno a los criterios de diagnóstico básicos para la desnutrición en adultos en entornos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de las proteínas viscerales y su nivel sérico como indicador bioquímico de malnutrición es tema de controversia. La hipoalbuminemia se asocia con la inflamación. Durante la enfermedad con estado de inflamación, hay una repriorización en la síntesis hepática de proteína visceral con incremento de las proteínas de fase aguda positiva, reduciéndose, por otro lado, la vida media de la albúmina. Así mismo ocurre un aumento de la permeabilidad capilar que favorece el paso de albúmina al intersticio, donde ejerce funciones de antioxidante como ligando de metales prooxidantes y de ácidos grasos libres junto a suministrar aminoácidos para la síntesis celular. La albuminemia, por tanto, es resultado de la inflamación y refleja dicho estado, no sirviendo como un parámetro de medición del estado nutricional, considerando otros autores a la prealbúmina en esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, tiene relevancia clínica pues su nivel sérico es indicador y se asocia con efectos adversos y deterioro del estado clínico. Para lectores interesados se recomiendan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>publicaciones al respecto recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico o confirmación de la malnutrición y la indicación de soporte nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, previa valoración de las necesidades nutricionales, la vía de administración, la relación riesgo/beneficio e informando al paciente, se indicará el mismo, que debe incluir el aporte de nutrientes idóneos, incluida la hidratación. El tratamiento o soporte nutricional puede ser oral, enteral o parenteral. Sin duda, la alimentación oral será la primera elección pues la mayoría de los pacientes se benefician de ella, sin necesidad de nutrición artificial oral, enteral mediante sonda u ostomía o parenteral. Sin embargo, es conocido que muchos pacientes no completan los menús ofertados en su dieta. En un estudio en hospitales europeos se comprobó que más de la mitad de los pacientes no completaban la dieta ofertada, lo cual se asociaba de modo independiente con mayor mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas, aparte la no detección de malnutrición previa, son múltiples. Citar la indicación de dietas demasiado restrictivas o monótonas, la indicación prolongada de líquidos intravenosos junto a dieta oral absoluta, los ayunos previos a exploraciones o intervenciones que a veces se suspenden, el ayuno en espera de extracción analítica que impide una toma de la dieta, etc. Ante ello, un correcto seguimiento y registro de la ingesta del paciente, detectando carencias y modificando la dieta en sus texturas, si existiera dificultad para la masticación o disfagia o riesgo de broncoaspiración, ayuda sin duda a mejorar su alimentación. Junto a lo anterior, una adecuada corrección en la cantidad y la calidad de la dieta en macro y micronutrientes ajustada al paciente y a su patología, acompañada o no de un suplemento oral de nutrición enteral, puede evitar o retrasar la indicación de una nutrición enteral por sonda, de una nutrición parenteral o mixta.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la nutrición artificial enteral o parenteral, mucho se ha avanzado desde que en 1968 Wilmore y Dudrick reportaran los beneficios de la nutrición intravenosa durante 44 días en un bebe con atresia intestinal. Actualmente se puede prescribir una alimentación artificial prácticamente a la carta ajustada a las características clínicas y comorbilidades del paciente mediante diferentes sistemas y vías de administración. En nuestro medio se coincide en que <span class="elsevierStyleItalic">«si el aparato digestivo funciona, utilízalo»</span>, empleando nutrición enteral de modo preferente, dejando la nutrición parenteral para cuando el aparato digestivo no sea viable anatómica o funcionalmente. Con todo, la nutrición enteral o parenteral no son antagónicas, empleándose en ocasiones ambas simultáneamente para conseguir la suficiencia nutricional del paciente. Durante el tratamiento nutricional se deben monitorizar sus efectos para, evaluando los resultados, modificarlo de manera dinámica, teniendo siempre en mente la posibilidad de recuperar la alimentación oral tan pronto sea posible. En determinadas ocasiones es necesario el envío del paciente a su domicilio con nutrición artificial (nutrición domiciliaria), mayoritariamente enteral. En España, el Sistema Nacional de Salud garantiza y financia su prescripción bajo determinados criterios de inclusión y otros condicionantes. Existen diferentes publicaciones de sociedades y organizaciones con guías y consensos acerca de la nutrición clínica en diferentes situaciones y patologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,17</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrición artificial, beneficiosa cuando está bien indicada y monitorizada, puede entrañar riesgos en manos de personal sanitario no entrenado. Desde una perspectiva globalizadora, el método y los prescriptores de la misma dependen del medio, los recursos disponibles y el contexto en el que se utilice la misma. En general, los prescriptores deberían ser facultativos con la mayor experiencia y capacitación profesional al respecto. Cuando sea posible, la nutrición clínica debería estructurarse como equipo de soporte nutricional o unidad de nutrición clínica formado de modo interdisciplinar por el médico, enfermería, dietista y farmacéutico, con la colaboración activa de los servicios médicos, quirúrgicos y centrales implicados.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una visión holística, la nutrición clínica debería estar centralizada, implementando una actividad <span class="elsevierStyleItalic">integral</span> (valoración, diagnóstico, indicación, tratamiento desde la dietoterapia hasta la nutrición artificial más sofisticada, monitorización, detección de complicaciones, etc.) e <span class="elsevierStyleItalic">integrada</span> tanto en la enfermedad que la justifica y sus comorbilidades como con los facultativos que atienden al paciente. Junto a lo anterior, debe realizar formación sanitaria que le incumba y desarrollar protocolos y proyectos de investigación; asimismo debería ser evaluado el rendimiento del equipo o la unidad mediante indicadores específicos. Para simplificar lo relatado, los factores necesarios para decidir un tratamiento o soporte nutricional serían un sumatorio de la mejor evidencia científica y la mejor experiencia clínico-nutricional del profesional, unidad o equipo, atendiendo a la opinión del paciente y teniendo en cuenta los recursos humanos y materiales disponibles.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario referirse brevemente a la investigación en Nutrición clínica y la dificultad en generar consensos sobre el efecto del estado nutricional en la evolución clínica del paciente y la eficacia del soporte nutricional en la misma. Como muestra, una reciente revisión Cochrane sobre los beneficios y los riesgos del soporte nutricional frente a no intervención, tratamiento habitual o placebo en adultos hospitalizados no encontró evidencias respecto al riesgo de muerte y el de complicaciones graves a corto plazo, comprobando asimismo alto riesgo de sesgos en los trabajos analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sobre las dificultades y la evidencia débil de los estudios y sus razones, plasmados por van Way en un sugestivo editorial titulado «<span class="elsevierStyleItalic">Si estamos haciendo tanto bien, ¿por qué no podemos demostrarlo?»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, una mayoría puede estar de acuerdo, pero ¿por qué ocurre?</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para generar asociación causal entre variables se ha de establecer una asociación estadística positiva, en ausencia de errores sistemáticos y factores de confusión. En un estudio de nutrición clínica, el resultado de la intervención nutricional ha de haber demostrado que el paciente mejora, se reduce el riesgo de complicaciones, se prolonga la vida o es coste/eficaz. Para ello se necesita diseñar ensayos clínicos aleatorizados de enorme dificultad en nutrición clínica, por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>motivos. El primero, el problema de realizar un adecuado cegamiento y el segundo de índole ética, el tener como grupo control a pacientes malnutridos sin intervención nutricional. Otras limitaciones que pueden surgir es que frecuentemente el efecto de un nutriente sobre la enfermedad solo puede demostrarse con un seguimiento en el tiempo adecuado y con la población control idónea ya referida, reuniendo en ocasiones poblaciones heterogéneas y estudios con diseños diferentes. Junto a lo anterior, los efectos comparativamente débiles de los nutrientes pueden ser ensombrecidos por los fármacos y otros tratamientos administrados actuando, junto a otros factores metabólicos, genéticos y ambientales, como contaminantes o variables de confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, para concluir, debemos tener en cuenta que, pese a que el nivel de evidencia científica de los diferentes diseños de investigación es desigual, no se debe confundir su rigor científico con la idoneidad del mismo para una hipótesis u objetivo nutricional, debiendo elegir el estudio más eficaz y eficiente para conseguir la respuesta más satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Felizmente, en los últimos tiempos se están realizando trabajos con mayor capacidad de generar causalidad, incluidos los de coste/eficacia, y las guías clínicas de nuestras sociedades científicas establecen recomendaciones con mayor nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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