Editorial
Definir y comprender la fragilidad
Defining and understanding frailty
Beatriz Montero-Errasquín
, Alfonso J. Cruz-Jentoft
Autor para correspondencia
Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España
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Sin embargo, definirlas como frágiles probablemente aporta muy poco a su atención, su pronóstico o su calidad de vida respecto a la caracterización precisa de sus problemas médicos y funcionales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atención por ello que la investigación y las publicaciones sobre fragilidad hayan experimentado un crecimiento exponencial en las últimas dos décadas. Inicialmente esta investigación se limitaba al campo de la geriatría, pero actualmente cualquier especialista que trate a personas mayores está familiarizado con la palabra fragilidad y se empieza a usar de forma rutinaria en la práctica clínica diaria, tanto en atención primaria como en los hospitales. No obstante, la fragilidad se está convirtiendo en un cajón de sastre para definir situaciones heterogéneas basadas más en la comprensión individual por parte del profesional que en los conceptos científicos más modernos, algo que comienza en las facultades <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y alcanza a los mejores expertos en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal cambio que se ha producido en las dos últimas décadas en nuestra comprensión de la fragilidad ha sido un cambio de foco respecto a su objetivo. Hoy día hay cierto consenso en definir la fragilidad como un estado de vulnerabilidad de la persona frente a factores estresantes tanto endógenos como exógenos que se relaciona con resultados negativos de salud como el deterioro funcional, la dependencia, la institucionalización, la hospitalización, un mayor coste sanitario o la morbi-mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es de hacer notar que la capacidad de la fragilidad de predecir la muerte ha perdido importancia sobre su capacidad de predecir la discapacidad antes de que esta aparezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La fragilidad se debe al agotamiento de los mecanismos compensadores y la pérdida de homeostasis por un declive en múltiples sistemas que condiciona una disminución de la reserva funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Hay consenso, por ello, sobre que la fragilidad es un concepto multidimensional y no sólo incluye factores biológicos o físicos, sino también psicológicos y sociales, que condicionan una fragilidad cognitiva o social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Pero quizás el hecho más relevante es que fragilidad ha dejado de ser sinónimo de discapacidad grave necesariamente asociada a la vejez –y por tanto habitualmente irreversible– y es un estado dinámico que puede ser reversible, bien espontáneamente o a través de una intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema surge cuando se trae el concepto de fragilidad a la práctica clínica. ¿Cuál de las muchas definiciones existentes usaremos en cada entorno clínico? Cuando se revisa la literatura, muchos criterios diagnósticos son capaces de predecir resultados negativos en la salud de los mayores y ser útiles en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Antes de responder a esta pregunta, para comprender la abundante literatura sobre fragilidad debe entenderse que existen en este momento al menos dos grandes escuelas que usan enfoques diferentes para medir la fragilidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un primer enfoque se basa en la medida del número de déficits que acumula una persona dada, que se resumen en un índice de fragilidad (cociente entre déficits y número de medidas) que va de 0 (ningún déficit) a 1 (déficit en todos los aspectos estudiados, si bien por encima de 0,7 puntos la persona fallece). Este enfoque, atribuido a un investigador canadiense, Ken Rockwood<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, valora la fragilidad desde un prisma multidimensional muy relacionado con el envejecimiento e incluye en el índice un buen número de enfermedades, síntomas, discapacidades o valores anormales de laboratorio (un mínimo de 30, si bien el original contenía 70 ítems) y se puede automatizar para obtenerlo de bases de datos clínicas. Se sustenta en una valoración integral previa de la persona y es especialmente útil para construirlo de forma retrospectiva, pero tiene menos valor en la práctica clínica habitual o como método de cribado de la fragilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo enfoque, actualmente más popular en nuestro entorno, se basa en la determinación de un fenotipo de fragilidad, propuesto inicialmente por Linda Fried usando datos del <span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular Health Study</span> en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este fenotipo usa cinco rasgos definidos con precisión: pérdida involuntaria de peso, debilidad muscular, velocidad de la marcha lenta, sensación de cansancio y sedentarismo. Con ello clasifica a la persona como robusta, prefrágil (uno o dos criterios) o frágil (tres o más criterios). Esta definición es unidimensional (mide solamente la fragilidad física) pero sencilla de entender y ha demostrado ser un potente predictor del riesgo de caídas, discapacidad incidente, hospitalizaciones y muerte. Si bien se usa en investigación de forma rutinaria, lleva tiempo y requiere cierta formación en la realización de cada una de las medidas. En esta misma línea de usar un fenotipo, Rockwood propuso otra medida de la fragilidad conocida como <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Frailty Scale</span> (CFS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> basada en el juicio clínico del profesional sanitario que clasifica a la persona con una escala del 1 al 7 (luego refinada hasta una escala del 1 al 9) desde la muy buena forma hasta situación terminal. Esta escala predice un buen número de resultados de salud y se correlaciona bien con otras escalas de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, habiéndose demostrado de especial utilidad clínica durante la pandemia de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No obstante, puede ser discutible que sea una medida de fragilidad, siendo más bien una medida general del estado clínico y funcional global de la persona.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar las cosas fuera de la investigación se han propuesto varias decenas de escalas de cribado de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> con características extremadamente variables, desde el número de dominios explorados al tiempo que precisan y al entorno en que se encuentran validadas. El consenso internacional más reciente sobre fragilidad recomienda que se ofrezca un cribado oportunista a todas las personas mayores de 65 años usando un instrumento validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>; entre los instrumentos que propone destaca la mencionada CFS, la escala de Edmonton y el cuestionario FRAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Este último es probablemente el más sencillo de utilizar, ya que se basa en cinco preguntas sobre cansancio, resistencia, marcha, presencia de determinadas comorbilidades y pérdida de peso, sin necesidad de realizar pruebas físicas ni de laboratorio. Se puntúa del 0 al 5 y clasifica al paciente en robusto (0 puntos), prefrágil (1 o 2 puntos) o frágil (de 3 a 5 puntos).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la complejidad de la valoración y el diagnóstico de la fragilidad, actualmente basado en la clínica y en la valoración geriátrica, con las limitaciones e inconsistencias que pueden provocar las diferentes definiciones y distintos criterios diagnósticos, el interés por encontrar biomarcadores de fragilidad está creciendo en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Se han estudiado biomarcadores relacionados con aspectos genéticos y metabolómicos, factores de crecimiento, hormonas, la inflamación o el metabolismo de oxidación, pero por el momento no se ha identificado ninguno y parece probable que se precise un panel de biomarcadores para caracterizar con precisión la fragilidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, la pregunta siguiente que debe realizarse cualquier clínico es: ¿para qué sirve a mi paciente que diagnostique su estado de fragilidad? Hay una respuesta obvia: la fragilidad es un excelente predictor del pronóstico funcional y vital y del uso de recursos sanitarios y sociales. Detectar la fragilidad permite orientar al paciente sobre su pronóstico y, por tanto, tomar decisiones más acertadas cuando se intenta elegir la indicación de un tratamiento, especialmente si es muy agresivo. Este enfoque se está usando ya en la elección del tratamiento del cáncer, la indicación de algunas cirugías o procedimientos (como la implantación percutánea de una válvula aórtica) o la decisión de iniciar o no una diálisis. No se busca nunca discriminar, sino adaptar los tratamientos a las necesidades del paciente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero más importante aún es intentar revertir la fragilidad o prevenir sus consecuencias. La valoración geriátrica integral y la intervención sobre los factores reversibles (enfermedades no controladas, mala salud bucodental, polifarmacia, sarcopenia, malnutrición, depresión, anemia, hipotiroidismo u otras) puede mejorar el estado de fragilidad y el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por otro lado, la última guía clínica recomienda tratar a los pacientes frágiles o prefrágiles con un programa de ejercicio multicomponente que incluya ejercicios para mejorar la fuerza muscular y una intervención nutricional dirigida a mejorar la ingesta de calorías y proteínas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17,20</span></a>. La prescripción de ejercicio debe ser individualizada, como si se tratara de un fármaco, detallando el tipo de ejercicio, duración y frecuencia; y también dinámica, pudiendo modificarse en función de los objetivos que se vayan consiguiendo y las preferencias del paciente. En los próximos meses se publicarán los resultados del primer ensayo clínico aleatorizado que usa el ejercicio y la nutrición en personas con sarcopenia y fragilidad para prevenir la discapacidad, lo que podrá orientarnos sobre la manera de usar estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad, entendida como vulnerabilidad, es un concepto que ha venido para quedarse y se va a imponer en la práctica clínica como una herramienta fundamental para tratar óptimamente a los pacientes mayores. Cualquier médico que los trate, empezando por los de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y terminando por el especialista que trate problemas de máxima complejidad, deberá ser capaz de identificar a los pacientes frágiles y de poner en marcha intervenciones que traten, reviertan o prevengan la fragilidad y la cascada de eventos negativos que conlleva.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What is meant by “frailty” in undergraduate medical education? 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