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Editorial
La oportunidad de promover las prácticas de alto valor
The time for high value practices
Jose Joaquin Mira Solves
Universidad Miguel Hernández Elche, Alicante. España
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derivaci&#243;n o tratamiento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas se deben a causas multifactoriales que incluyen&#44; entre otras&#44; limitaciones presupuestarias&#44; decisiones organizativas&#44; estilos de pr&#225;ctica&#44; marco de la responsabilidad profesional&#44; carencias de recursos&#44; conocimientos o destrezas&#44; creencias de salud err&#243;neas&#44; etc&#46; Ambas conviven en el tiempo y&#44; aunque son comunes a todos los pa&#237;ses y sistemas sanitarios&#44; existe una importante variabilidad en sus cifras entre intervenciones&#44; pa&#237;ses y entre regiones de un mismo pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplos de infrautilizaci&#243;n los encontramos en las dificultades de acceso a los recursos sanitarios&#44; tanto por limitaciones presupuestarias &#40;en pa&#237;ses en desarrollo o entre personas de menores recursos en pa&#237;ses desarrollados&#41;&#44; como por decisiones organizativas &#40;extensi&#243;n de programas de cribado de c&#225;ncer o acceso a determinados tratamientos&#41;&#46; Tambi&#233;n&#44; cuando los pacientes no reciben los tratamientos que requieren o cuando deciden no seguirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las cifras de la infrautilizaci&#243;n son dif&#237;ciles de concretar&#44; pero en pa&#237;ses desarrollados se ha se&#241;alado que hasta un 45&#37; de las decisiones podr&#237;an no basarse en gu&#237;as de pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infrautilizaci&#243;n durante las fases m&#225;s cr&#237;ticas de la pandemia de COVID-19 ha pasado a primera l&#237;nea por la cadena de interrupciones y cancelaciones en el acceso a la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El temor de la poblaci&#243;n a infectarse si acud&#237;an a los centros tambi&#233;n ha influido&#46; Algunas estimaciones hablan de que&#44; en las primeras 12 semanas de pandemia&#44; se cancelaron m&#225;s de 28 millones de intervenciones quir&#250;rgicas &#40;37&#37; cirug&#237;as oncol&#243;gicas&#41; en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otros datos apuntan que se redujeron las derivaciones desde atenci&#243;n primaria hasta en un 60&#37; en los primeros cinco meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y los ingresos hospitalarios por patolog&#237;as no COVID-19 hasta en un 69&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles de sobreutilizaci&#243;n obligan a reflexionar sobre su riesgo para los pacientes y la ineficiencia que generan en los sistemas de salud&#46; El volumen de pacientes sometidos a pr&#225;cticas de escaso valor en pa&#237;ses desarrollados alcanza&#44; seg&#250;n el tipo de indicaci&#243;n&#44; al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; un 36&#37; de m&#233;dicos de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encuestados sobre su pr&#225;ctica en los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#44; reconocieron estar recomendando a sus pacientes pr&#225;cticas de escaso valor con bastante frecuencia&#46; En otro reciente estudio en nuestro pa&#237;s&#44; los&#47;as cirujanos&#47;as informaron que a&#250;n se segu&#237;an realizando radiograf&#237;as de t&#243;rax preoperatorias innecesarias en un 15&#37; de las cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro modelo sanitario el&#47;la m&#233;dico de familia y el&#47;la pediatra constituyen la puerta de entrada y sus decisiones determinan la probabilidad de sobreutilizaci&#243;n&#46; En este caso&#44; hemos comprobado que hasta un 55&#37; de los pacientes adultos y el 39&#37; de los pedi&#225;tricos han recibido&#44; al menos&#44; una indicaci&#243;n clasificada como No Hacer por las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta sobreutilizaci&#243;n causa inseguridad&#46; En los hospitales hasta un 15&#37; de los ingresados sufren un evento adverso asociado a pr&#225;cticas de bajo valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y&#44; en atenci&#243;n primaria&#44; esta incidencia es de alrededor del 5&#37; en medicina de familia y del 6&#37; en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel macro&#44; hace unos a&#241;os&#44; se empez&#243; a actuar para reducir esta sobreutilizaci&#243;n en nuestro entorno y en nuestro pa&#237;s&#44; aunque con desigual nivel de &#233;xito&#46; Con las estrategias <span class="elsevierStyleItalic">Less is More&#44; Slow Medicine&#44; Too Much Medicine&#44; Do Not Harm&#44;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely&#44;</span> la m&#225;s conocida y extendida a nivel mundial&#44; se ha buscado sensibilizar a los m&#233;dicos &#40;y a veces tambi&#233;n a los&#47;as pacientes&#41; sobre el impacto de las pr&#225;cticas de escaso valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La campa&#241;a &#171;Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cient&#237;ficas en Espa&#241;a&#187;&#44; liderada por el Ministerio de Sanidad&#44; con la coordinaci&#243;n cient&#237;fica de Gu&#237;a Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ha se&#241;alado un conjunto de No Hacer con la idea de modificar la pr&#225;ctica m&#233;dica en beneficio del paciente y de la sostenibilidad de nuestro modelo sanitario&#46; A esta campa&#241;a se le suman otras iniciativas&#44; como DianaSalud liderada desde Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red de Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;CIBERESP&#41; o las propuestas por servicios de salud auton&#243;micos&#44; como el proyecto Essencial en Catalu&#241;a&#44; o las estrategias de Andaluc&#237;a&#44; Arag&#243;n&#44; Castilla-Le&#243;n o Navarra&#44; por citar las m&#225;s conocidas&#46; Pero una cosa es identificar qu&#233; es lo que no hay que hacer&#44; otra medir qu&#233; se hace y que no hab&#237;a que haber hecho&#44; otra difundir lo que no debe hacerse&#44; otra distinta es dejar de hacer lo que no hay que hacer y&#44; todav&#237;a&#44; otra diferente es hacer lo que hay que hacer&#46; El movimiento <span class="elsevierStyleItalic">Right Care Alliance</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> promueve una atenci&#243;n sanitaria coste-efectiva&#44; adaptada a las circunstancias de cada paciente y sustentada en la mejor evidencia disponible&#46; Comparte el objetivo de reducir la sobreutilizaci&#243;n&#44; pero lo hace desde un enfoque positivo&#44; fomentando las Pr&#225;cticas de Alto Valor&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la postpandemia hay algunas propuestas y reflexiones que estamos a tiempo de considerar&#46; El impacto de la infrautilizaci&#243;n durante la pandemia es todav&#237;a desconocido&#46; Son previsibles nuevos estudios sobre sus consecuencias en la salud de los&#47;as pacientes&#46; Algunas cuestiones son m&#225;s directas &#40;incremento de las hospitalizaciones por complejidad no atendida&#41; y otras ser&#225;n muy dif&#237;ciles de valorar &#40;el impacto en la formaci&#243;n de los residentes afectados por las medidas organizativas durante pr&#225;cticamente un a&#241;o de su formaci&#243;n&#41;&#46; Las sociedades cient&#237;ficas&#44; equipos directivos y autoridades sanitarias deben concretar cuanto antes qu&#233; medidas estructurales y organizativas deben adoptarse para afrontar esta segunda pandemia fruto de las consecuencias del SARS-CoV-2 en las patolog&#237;as no-COVID-19&#46; Corregir los efectos en las personas&#44; con el foco puesto en la equidad&#44; debiera pasar a un primer plano&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la perspectiva de recuperar los sistemas sanitarios del impacto de la pandemia se ha priorizado la necesidad de incrementar la eficiencia en un marco que persigue una atenci&#243;n integral centrada en la persona&#46; La mejora necesaria podr&#237;a venir de promover una pr&#225;ctica de alto valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No parece que haya una mejor oportunidad y una mayor necesidad que nuestro horizonte inmediato&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a &#40;otros pa&#237;ses apuntan cifras parecidas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> no llega al 50&#37; el porcentaje de m&#233;dicos de familia y de hospitales que conocen las estrategias encaminadas a reducir la sobreutilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; El papel de las sociedades cient&#237;ficas se&#241;alando No Hacer&#44; todav&#237;a frecuentes y con mayor capacidad de causar da&#241;o al paciente&#44; es clave&#46; La estrategia iniciada de Compromiso por la Calidad no puede quedar solo en un listado de 5 propuestas&#46; En esta misma direcci&#243;n hay que considerar que si no se mide qu&#233; est&#225; pasando&#44; poco se avanzar&#225;&#46; Hasta ahora&#44; solo algunas recomendaciones cuentan con indicadores que permiten verificar su cumplimiento&#46; La Estrategia de Salud se est&#225; haciendo eco de la necesidad de medir la sobreutilizaci&#243;n&#44; pero probablemente el sistema agradecer&#237;a &#40;los&#47;as pacientes tambi&#233;n&#41; extender los avances que se han logrado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desincentivar determinadas pr&#225;cticas de escaso valor e incentivar las pr&#225;cticas de alto valor deber&#237;a ser sencillo&#44; pero no siempre tenemos &#233;xito&#44; a veces por los&#47;as profesionales&#44; a veces por los&#47;as pacientes y&#44; a veces&#44; por el sistema&#46; No cabe duda de la necesidad y utilidad de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; hay que ense&#241;ar a los futuros profesionales que no son la soluci&#243;n para todos los casos&#46; Hemos de ser conscientes que no siempre abarcan toda la casu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que no contemplan toda la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;a diferencia de la pr&#225;ctica diaria&#41; y que&#44; ocasionalmente&#44; colisionan con las decisiones que se adoptan tras un proceso de razonamiento cl&#237;nico apropiado ante un paciente determinado&#46; Adem&#225;s&#44; hace tiempo se ha se&#241;alado que ense&#241;an lo que hay que hacer pero&#44; rara vez&#44; aconsejan c&#243;mo dejar de hacer lo que se sol&#237;a hacer y sabemos que no hay que hacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Quiz&#225;s sea necesario considerar en la elaboraci&#243;n&#47;revisi&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica una recomendaci&#243;n sobre las pr&#225;cticas de escaso valor que contribuya a sensibilizar sobre su impacto&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la formaci&#243;n pre y postgrado se aprende mucho de lo que hay que hacer&#44; pero menos lo que no hay que hacer&#46; Desaprender es m&#225;s complejo que aprender y a la vista tenemos los datos sobre la evoluci&#243;n de los No Hacer cuya pr&#225;ctica se resiste a reducirse&#46; Los rotatorios podr&#237;an beneficiarse si los&#47;as tutores&#47;as extendieran la cultura de las pr&#225;cticas de alto valor entre los&#47;as residentes&#46; En esta direcci&#243;n&#44; identificar los heur&#237;sticos cognitivos que modulan las decisiones cl&#237;nicas mejorar&#237;a el entrenamiento de los futuros m&#233;dicos y la seguridad de los&#47;as pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los acuerdos de gesti&#243;n son una de las herramientas que est&#225; demostrando m&#225;s capacidad para modificar la pr&#225;ctica diaria &#40;aunque a veces sin aportar beneficio a los&#47;as pacientes&#41;&#44; estos pactos podr&#237;an incluir acuerdos relativos a corregir el impacto de la infrautilizaci&#243;n debida a la pandemia y la sobreutilizaci&#243;n debida a pr&#225;cticas de escaso valor&#44; impidiendo que la vieja normalidad se imponga en el quehacer diario&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de responsabilidad profesional&#44; el recelo a verse inmersos en un procedimiento de queja o en un litigio&#44; inciden en el auge de la medicina defensiva&#46; Promover las pr&#225;cticas de alto valor requiere un amplio consenso sobre qu&#233; marco normativo promueve la calidad y seguridad de los&#47;as pacientes y qu&#233; elementos del marco actual les ponen en riesgo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liderazgo cl&#237;nico&#44; que ha sido clave durante la pandemia&#44; deber&#237;a promoverse con mayor decisi&#243;n que hasta ahora&#46; A este nivel&#44; los&#47;as cl&#237;nicos precisan de nuevas herramientas que faciliten su toma de decisiones y que les permitan explotar la informaci&#243;n almacenada en los registros cl&#237;nicos electr&#243;nicos&#46; La actual inversi&#243;n en el marco del Plan de Recuperaci&#243;n y Resiliencia no lo tiene entre sus prioridades&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso de los profesionales sanitarios para lograr un uso correcto y racional de los recursos es indispensable&#46; Pero tambi&#233;n es necesario que los pacientes participen activamente&#46; Hasta ahora las campa&#241;as puestas en marcha no han logrado su implicaci&#243;n&#44; a veces no se ha buscado por el temor de los responsables pol&#237;ticos a que la poblaci&#243;n lo confunda con &#171;recortes&#187;&#46; Sin embargo&#44; sin el concurso de todos los agentes no es posible lograr cambios sostenibles en el tiempo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de COVID-19 ha puesto al borde del colapso la capacidad de los sistemas sanitarios&#46; Pero la post-pandemia requiere soluciones diferentes a lo que ya se ven&#237;a haciendo para ofrecer una atenci&#243;n adecuada al mayor volumen de pacientes que ahora se espera&#44; ilusionar al profesional y mantener la viabilidad del sistema&#46; Si terminamos haciendo lo mismo&#44; el resultado no ser&#225; diferente y en alguna de estas&#44; no seremos capaces de volvernos a levantar&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente texto tiene su origen en el desarrollo de las investigaciones sobre sobreutilizaci&#243;n financiadas por el Instituto de Salud Carlos III&#44; a trav&#233;s de los proyectos PI16&#47;00971 y PI16&#47;00816 &#40;cofinanciados por el <span class="elsevierStyleItalic">Fondo Europeo de Desarrollo Regional</span> &#40;FEDER&#41;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">A way to make Europe</span>&#187;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen incompatibilidades&#44; conflictos de inter&#233;s o cuestiones &#233;ticas que afecten al documento remitido que deba declarar&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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