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Rabdomiólisis: un síndrome a tener en cuenta
Rhabdomyolysis: A syndrome to be considered
Ramón Baeza-Trinidad
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logroño, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denominamos rabdomi&#243;lisis &#40;RML&#41; al s&#237;ndrome caracterizado por la destrucci&#243;n del m&#250;sculo estriado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rabdo</span>-&#58; estriado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mio</span>-&#58; m&#250;sculo&#44; -<span class="elsevierStyleItalic">lisis</span>&#58; destrucci&#243;n&#41;&#44; que desencadena la consecuente liberaci&#243;n de elementos intracelulares&#44; tales como electrolitos&#44; mioglobina&#44; creatincinasa &#40;CK&#41; y aldolasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El primer caso de RML se registr&#243; en Alemania en 1881&#44; pero fueron Bywaters y Beall quienes describieron este s&#237;ndrome con detalle&#44; a prop&#243;sito de cinco casos en 1941&#44; despu&#233;s de la Batalla de Londres durante la Segunda Guerra Mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Tras sendos episodios de aplastamiento&#44; los pacientes presentaban inflamaci&#243;n de extremidades&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y fracaso renal&#44; falleciendo posteriormente y observ&#225;ndose necrosis tubular en las necropsias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la etiolog&#237;a de la RML&#44; la fase final se caracteriza por un aumento de calcio ionizado libre en el citoplasma debido a la depleci&#243;n de trifosfato de adenosina &#40;ATP&#41; o por lesi&#243;n directa y rotura de la membrana plasm&#225;tica debido a la activaci&#243;n de proteasas&#44; aumento de contractilidad muscular&#44; disfunci&#243;n mitocondrial y producci&#243;n de radicales libres que conducen a la necrosis muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Este hecho induce la liberaci&#243;n de diferentes prote&#237;nas intracelulares y electrolitos&#44; provocando hiperpotasemia&#44; hiperfosfatemia&#44; hiperuricemia&#44; acidosis metab&#243;lica e hipermagnesemia&#44; especialmente cuando hay fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mioglobina es una hemoprote&#237;na transportadora de ox&#237;geno&#44; cuya concentraci&#243;n muscular es aproximadamente del 1-2&#37; del peso seco&#44; que aparece en la circulaci&#243;n a las pocas horas despu&#233;s del da&#241;o muscular&#44; con una vida media corta &#40;1-3 h&#41; y que es filtrada por los glom&#233;rulos renales y reabsorbida por los t&#250;bulos proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La presencia de mioglobina en orina &#40;mioglobinuria&#41;&#44; frecuente durante la RML&#44; es visible cuando los niveles en orina son mayores a 100 mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CK es la enzima intracelular y mitocondrial m&#225;s utilizada para diagnosticar y realizar el seguimiento de las lesiones musculares&#46; Los niveles de CK tienen una gran variabilidad entre sujetos&#44; considerada dentro de intervalo de normalidad los valores inferiores a 100-175 U&#47;L en la mayor&#237;a de los estudios&#44; y categorizada como RML a las cifras superiores a cinco veces el l&#237;mite superior de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se presenta con tres isoenzimas diferentes &#40;MM&#44; MB y BB&#41;&#44; que a su vez&#44; muestran dos subunidades&#44; la cerebral &#40;B&#41; y muscular &#40;M&#41;&#44; siendo las isoenzimas MM y MB las m&#225;s frecuentes en el m&#250;sculo estriado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En situaci&#243;n de da&#241;o muscular&#44; su pico m&#225;ximo se produce a las 13-24 h del pico de mioglobina&#44; su semivida es de aproximadamente 36-48 h y los niveles disminuyen entre un 40-50&#37; cada d&#237;a en situaciones de normofunci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cabe destacar la elevaci&#243;n de CK asintom&#225;tica&#44; denominada hiperCKemia&#44; generalmente detectada de manera accidental tras una anal&#237;tica de rutina&#44; que habitualmente muestra normalidad en las pruebas complementarias musculares&#44; y la macroCK&#44; formada por complejos de CK e inmunoglobulina&#44; que constituye aproximadamente al 4&#37; de las elevaciones asintom&#225;ticas de CK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aldolasa es una enzima glucol&#237;tica presente en muchos tejidos humanos como el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; h&#237;gado y cerebro&#46; Pese a que se encuentra elevada tras una lesi&#243;n muscular&#44; su utilidad ha quedado relegada a aquellos pacientes con patolog&#237;a muscular y valores normales de CK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; y la aspartato aminotransferasa &#40;AST o GOT&#41; son dos enzimas que&#44; adem&#225;s de elevarse durante el da&#241;o muscular durante 6-10 d&#237;as&#44; se han descrito en multitud de enfermedades&#44; por lo que no son consideradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro etiol&#243;gico de la RML es amplio&#44; pasando en ocasiones desapercibido&#46; Mientras que Zimmerman et al&#46; utilizaron una clasificaci&#243;n basada en su mecanismo de lesi&#243;n &#40;hip&#243;xico&#44; f&#237;sico&#44; qu&#237;mico y biol&#243;gico&#41;&#44; la mayor&#237;a de los autores clasifican esta entidad seg&#250;n el agente causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Diversos estudios demuestran que las etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes son la traum&#225;tica&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; sepsis&#44; f&#225;rmacos&#44; drogas&#44; y el alcohol&#44; mientras que en los ni&#241;os son las infecciones virales y el ejercicio&#44; adem&#225;s de las ya mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Traumatismos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismos y las lesiones por aplastamiento que siguen a cat&#225;strofes naturales&#44; accidentes y desastres con m&#250;ltiples v&#237;ctimas son causas frecuentes de RML&#46; La compresi&#243;n muscular aguda&#44; la isquemia muscular y la inmovilizaci&#243;n prolongada son los mecanismos m&#225;s relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span></a>&#46; La RML ocurre hasta en el 85&#37; de los pacientes con lesiones traum&#225;ticas&#44; siendo estas las causas de RML m&#225;s descritas&#44; con una prevalencia del 30-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;20&#44;22</span></a>&#46; La disfunci&#243;n renal se produce en un 24&#37; de los casos&#44; mientras que la mortalidad es del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a>&#46; Los factores relacionados con un peor pron&#243;stico son la edad avanzada&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus&#44; la puntuaci&#243;n elevada en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; el coma y la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico intenso es una causa infradiagnosticada de RML&#46; Habitualmente se presenta en individuos no entrenados&#44; aquellos que realizan alg&#250;n tipo de ejercicio nuevo o de manera m&#225;s intensa de lo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los factores de riesgo relacionados son el bajo nivel de entrenamiento previo&#44; una temperatura ambiente elevada&#44; una ingesta h&#237;drica baja&#44; una mala alimentaci&#243;n y la coexistencia de otra causa de RML &#40;tratamiento con estatinas&#44; drogas il&#237;citas&#44; miopat&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Pese a observarse elevaciones de CK superiores a 30&#46;000 U&#47;L&#44; la RML por ejercicio tiene una buena respuesta a la fluidoterapia&#44; con una baja prevalencia de disfunci&#243;n renal&#46; Los suplementos con creatina se han asociado a un aumento de riesgo de disfunci&#243;n renal en RML inducida por el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Lesi&#243;n el&#233;ctrica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que su prevalencia es desconocida&#44; se han descrito casos de RML secundaria a lesiones el&#233;ctricas de alto voltaje provocadas por rayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; No hay datos concluyentes que asocien elevaci&#243;n significativa de CK y el uso de pistolas el&#233;ctricas &#40;TASER&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Quir&#250;rgicas e inmovilizaci&#243;n prolongada</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RML es una complicaci&#243;n a tener en cuenta en las intervenciones quir&#250;rgicas&#44; pudiendo presentarse en multitud de intervenciones&#44; pero su prevalencia es dif&#237;cil de especificar y se podr&#237;a ver infraestimada en los estudios&#46; La cirug&#237;a vascular es la causa quir&#250;rgica m&#225;s frecuente &#40;5-8&#37;&#41;&#44; seguida de la cardiaca &#40;6&#37;&#41; y la abdominal y tor&#225;cica&#44; con una elevada mortalidad en todas ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Los factores relacionados en dicha asociaci&#243;n son el tiempo de inmovilizaci&#243;n &#40;m&#225;s prevalente en aquellas de m&#225;s de seis horas&#41;&#44; el sexo masculino&#44; el &#237;ndice de masa corporal y comorbilidades tales como la hipertensi&#243;n y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las posiciones que m&#225;s frecuentemente se asocian a RML en la inmovilizaci&#243;n prolongada son el dec&#250;bito lateral&#44; la de la litotom&#237;a&#44; la sedestaci&#243;n&#44; la fetal y el dec&#250;bito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Convulsiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones son una causa probable de RML&#44; con una frecuencia del 5-7&#37;&#44; debido al estr&#233;s muscular provocado tras los episodios&#44; con una baja mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46; Asimismo&#44; se han reportado casos secundarios a medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica en los d&#237;as posteriores a la normalizaci&#243;n de los valores de CK tras un evento cr&#237;tico&#44; como por ejemplo levetiracetam&#44; &#225;cido valproico&#44; fenito&#237;na y gabapentina&#44; siendo un efecto secundario extremadamente raro con el uso de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hipertermia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno &#40;SNM&#41; y la hipertermia maligna &#40;HM&#41; cursan con alteraci&#243;n del estado mental&#44; rigidez&#44; fiebre y disautonom&#237;a&#44; presentando en la mayor parte de las ocasiones elevaci&#243;n de CK secundaria a la intensa contracci&#243;n muscular &#40;seg&#250;n la presentaci&#243;n cl&#237;nica y el tiempo de evoluci&#243;n&#41; y&#44; en menor medida&#44; mioglobinuria y FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El SNM es un s&#237;ndrome cl&#237;nico asociado al uso de agentes antipsic&#243;ticos &#40;neurol&#233;pticos&#41; y antiem&#233;ticos&#44; mientras que la HM es un trastorno gen&#233;tico&#44; predominantemente autos&#243;mico dominante&#44; relacionado con agentes anest&#233;sicos y succinilcolina&#46; Las cifras de CK durante los episodios son superiores a 1&#46;000 U&#47;L&#44; normaliz&#225;ndose tras la resoluci&#243;n del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Asimismo&#44; se han descrito elevaciones de CK previas a un episodio de RML en pacientes con SNM y en familiares en pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Seg&#250;n la literatura&#44; el SNM forma parte del 0&#44;5-8&#37; de las causas de RML&#44; con una tasa de evoluci&#243;n desfavorable mayor a un tercio&#44; mientras que la HM es una causa menos frecuente de RML<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46; La RML tambi&#233;n puede ser una complicaci&#243;n del golpe de calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consumo de drogas o abuso de alcohol</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las drogas il&#237;citas son una causa com&#250;n de RML&#44; con una frecuencia en torno al 35&#37;&#44; entre las que desatacan la hero&#237;na&#44; la coca&#237;na&#44; la dietilamida de &#225;cido lis&#233;rgico &#40;LSD&#41; y las anfetaminas&#44; como las m&#225;s descritas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;22</span></a>&#46; Se estima que en el 24&#37; de los consumidores de coca&#237;na se produce elevaci&#243;n de CK secundaria a la toxicidad muscular directa&#44; la vasoconstricci&#243;n y la isquemia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La RML relacionada con el consumo de hero&#237;na puede guardar relaci&#243;n con la adulteraci&#243;n de la misma por diferentes sustancias y por la inmovilidad posterior al consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las anfetaminas provocan da&#241;o muscular mediante diversos mecanismos&#44; incluyendo el hipermetabolismo celular y la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Al igual que los opi&#225;ceos&#44; el alcohol puede provocar RML por miotoxicidad directa y por inmovilizaciones prolongadas&#44; as&#237; como por la ausencia de su consumo que deriva en episodios de <span class="elsevierStyleItalic">delirium tremens</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medicamentosa</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier f&#225;rmaco que altere directa o indirectamente la producci&#243;n o el uso de ATP por el m&#250;sculo esquel&#233;tico o aumente las necesidades energ&#233;ticas que superen la tasa de producci&#243;n de ATP&#44; puede causar RML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este grupo etiol&#243;gico tiene una mortalidad del 10&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se han descrito casos de RML secundarios al uso de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; entre ellos&#44; diversos antibi&#243;ticos&#44; antivirales y antiparasitarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; sobre todo en combinaci&#243;n con estatinas&#44; el grupo farmacol&#243;gico m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas forman parte de menos del 5&#37; de los casos de RML&#44; entre las que destaca la simvastatina como la m&#225;s frecuente&#44; el doble que atorvastatina&#44; con una tasa de incidencia por a&#241;o de tratamiento de 0&#44;0042&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;38&#44;41&#44;42</span></a>&#46; Dicha incidencia aumenta en las asociaciones hipolipemiantes de estatinas y fibrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Es preciso recalcar la retirada de la cerivastatina en 2001 debido a su asociaci&#243;n con RML y mortalidad&#46; Pese a que la hiperCKemia es la situaci&#243;n m&#225;s frecuentemente relacionada&#44; se puede observar RML con cl&#237;nica muscular variada&#46; Los mecanismos por los cuales las estatinas pueden inducir lesiones musculares no est&#225;n bien establecidos&#46; Se han descrito m&#250;ltiples factores desencadenantes&#44; tales como su influencia en la excitabilidad de la membrana&#44; en la funci&#243;n mitocondrial mediada por la reducci&#243;n de los niveles de ubiquinona &#40;coenzima Q10&#41;&#44; en la alteraci&#243;n de la homeostasis del calcio y la inducci&#243;n de apoptosis del m&#250;sculo esquel&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los factores de riesgo asociados a la toma de estatinas y la presencia de RML son la edad superior a 80 a&#241;os&#44; la fragilidad&#44; la disfunci&#243;n renal o hep&#225;tica&#44; el hipotiroidismo&#44; el consumo de alcohol&#44; el ejercicio excesivo y el tratamiento asociado con agentes que afectan al sistema de citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Este grupo farmacol&#243;gico se ha descrito como desencadenante de polimiositis asociada a anticuerpos anti-HMGCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Infecciosa</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a infecciosa forma parte del 10-16&#37; de los casos de RM&#44; con un pron&#243;stico desfavorable de alrededor del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Los mecanismos propuestos son la hipoxia tisular&#44; la invasi&#243;n directa del m&#250;sculo y mecanismos que implican a las endotoxinas&#44; en ocasiones agravado por el uso de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; M&#250;ltiples bacterias&#44; virus&#44; hongos y protozoos pueden provocar RML&#44; siendo la influenza A&#44; B y el VIH las m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Recientemente se han descrito casos secundarios a infecci&#243;n por SARS-CoV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Entre las bacterias m&#225;s frecuentes se encuentran&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> sp&#46;&#44; y las enterobacterias&#44; sobre todo en casos de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Trastornos hereditarios</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos&#44; de l&#237;pidos y mitocondriales han sido descritos como causas de RML en sujetos con intolerancia al ejercicio y elevaci&#243;n de CK&#44; sobre todo en pacientes con ingesta inadecuada&#46; El d&#233;ficit de carnitina palmitoiltransferasa &#40;un trastorno autos&#243;mico recesivo&#41; es la enfermedad hereditaria m&#225;s relacionada&#44; seguido del s&#237;ndrome de McArdle &#40;d&#233;ficit de miofosforilasa&#41; y del d&#233;ficit de mioadenilato deaminasa o MADA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;22</span></a>&#46; Pese a que el diagn&#243;stico definitivo se realiza mediante estudio gen&#233;tico&#44; tras la sospecha inicial podr&#237;a ser &#250;til la realizaci&#243;n de estudio anal&#237;tico completo &#40;incluyendo carnitina libre y total&#44; lactato&#44; piruvato y cetonas&#41;&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de una prueba de esfuerzo o curva de lactato y amonio&#46; Esta se basa en la colocaci&#243;n de esfigmoman&#243;metro en el brazo dominante&#44; por encima de la flexura del codo&#44; produciendo opresi&#243;n en los m&#250;sculos del antebrazo inflando el manguito a una determinada presi&#243;n&#44; posteriormente&#44; el paciente realiza ejercicio muscular&#44; apretando y soltando el pu&#241;o y extray&#233;ndose anal&#237;tica con lactato y amonio a los 1&#44; 2&#44; 5 y 10 min tras acabar el ejercicio&#46; En sujetos normales se observa una elevaci&#243;n paulatina de lactato y amonio&#46; En aquellos pacientes con defectos del metabolismo de carbohidratos &#40;McArdle&#41;&#44; se observa una elevaci&#243;n normal de amonio sin elevaci&#243;n de lactato &#40;curva de amonio positiva y plana de lactato&#41;&#44; mientras que en aquellos con d&#233;ficit de MADA los resultados son inversos&#44; y en aquellos trastornos del metabolismo de los l&#237;pidos no se objetivar&#237;an alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La presencia de cetonuria nos puede hacer sospechar la existencia de miopat&#237;a metab&#243;lica&#46; En multitud de ocasiones es necesaria la biopsia muscular para confirmar el diagn&#243;stico&#46; Pese a que no se dispone de un tratamiento dirigido&#44; es recomendable la adecuaci&#243;n del ejercicio f&#237;sico&#44; seg&#250;n la v&#237;a metab&#243;lica alterada y tratamiento diet&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Otras causas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de RML en pacientes con trastornos endocrinos como hipo e hipertiroidismo&#44; hiperaldosteronismo&#44; diabetes mellitus y cetoacidosis diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;20&#44;22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas iniciales de RML son extremadamente variables y generalmente reflejan el proceso de la enfermedad primaria causante&#46; La tr&#237;ada caracter&#237;stica consta de dolor muscular&#44; generalmente moderado&#44; debilidad y orina oscura&#44; estando ausente hasta en el 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Los grupos musculares m&#225;s frecuentemente afectados son los m&#250;sculos proximales de las extremidades inferiores y la zona lumbar&#44; en muchas ocasiones asemejando una trombosis venosa profunda y un c&#243;lico renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los m&#250;sculos afectados pueden verse aumentados de volumen y pueden objetivarse alteraciones cut&#225;neas que indican necrosis por presi&#243;n&#46; El cambio de coloraci&#243;n en la orina correspondiente a la cantidad de mioglobinuria es&#44; en ocasiones&#44; el s&#237;ntoma inicial&#46; Las manifestaciones generales incluyen malestar general&#44; fiebre&#44; taquicardia&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Complicaciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones agudas est&#225;n relacionadas con las alteraciones i&#243;nicas provocadas tras la destrucci&#243;n muscular&#46; La hiperpotasemia&#44; que se produce de manera aguda&#44; puede provocar arritmias cardiacas&#46; Incluso una necrosis aguda de solo 100 g de masa muscular podr&#237;a aumentar el potasio en 1 mEq&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los niveles s&#233;ricos de calcio son inicialmente bajos&#44; sobre todo en aquellos pacientes con enfermedad renal&#44; pero durante la fase de recuperaci&#243;n deben volver a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La liberaci&#243;n de proteasas puede provocar disfunci&#243;n hep&#225;tica en un 25&#37; de los pacientes con RML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La liberaci&#243;n de sustancias protromb&#243;ticas durante la destrucci&#243;n muscular activa la cascada de la coagulaci&#243;n&#44; pudiendo desencadenar el s&#237;ndrome de coagulopat&#237;a intravascular diseminada&#44; siendo una complicaci&#243;n tard&#237;a &#40;12-72 h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome compartimental es una complicaci&#243;n grave asociada m&#225;s frecuentemente a las lesiones musculares acompa&#241;adas de fractura&#44; sobre todo en la tibia y antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La entrada masiva de calcio y sodio promueve la acumulaci&#243;n de l&#237;quido extracelular dentro de las c&#233;lulas&#44; provocando edema local y un aumento en presi&#243;n intramuscular&#44; impidiendo la circulaci&#243;n sangu&#237;nea en la zona e intensificando as&#237; el edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El s&#237;ntoma caracter&#237;stico es el dolor muscular mayor del esperado&#44; acompa&#241;ado de palidez&#44; ausencia de pulso y&#44; en casos graves&#44; isquemia de la extremidad&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fracaso renal agudo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la RML&#46; Su frecuencia es muy variable&#44; estim&#225;ndose cifras de 10-50&#37; y una mortalidad tambi&#233;n variable de 3-32&#37; que asciende hasta m&#225;s de un 50&#37; en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;53&#8211;55</span></a>&#46; Las intoxicaciones por drogas y el abuso de alcohol son las etiolog&#237;as de RML m&#225;s relacionadas con el FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El mecanismo lesivo que provoca FRA viene determinado por tres mecanismos&#59; vasoconstricci&#243;n&#44; isquemia y lesi&#243;n tubular directa&#46; Durante la destrucci&#243;n muscular&#44; el l&#237;quido intracelular es secuestrado en el espacio extracelular&#44; lo que provoca una situaci&#243;n de hipovolemia y activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; que a su vez aumenta la producci&#243;n de mol&#233;culas vasoconstrictoras e inhibe la producci&#243;n de prostaglandinas&#44; disminuyendo as&#237; el flujo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la mioglobina&#44; junto con la depleci&#243;n de volumen y la vasoconstricci&#243;n renal&#44; ejerce un efecto citot&#243;xico sobre la nefrona&#44; tanto directamente interactuando con la prote&#237;na de Tamm-Horsfall&#44; as&#237; como a trav&#233;s del hierro libre liberado tras su degradaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#44;56</span></a>&#46; La presencia de acidosis potencia la nefrotoxicidad de la mioglobina mediante la formaci&#243;n de cilindros y la obstrucci&#243;n tubular&#44; particularmente en los t&#250;bulos contorneados distales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que no est&#225; estandarizado ning&#250;n valor de corte de mioglobina que provoque lesi&#243;n renal&#44; se ha descrito que cifras elevadas de mioglobina &#40;15-20 mg&#47;L&#41; est&#225;n relacionadas con el valor de creatinina&#44; el desarrollo de FRA y la necesidad de hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; No se ha encontrado asociaci&#243;n entre los valores de mioglobina urinaria y el FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; No existe un valor umbral definido de CK relacionada con el riesgo de FRA&#44; pero su proporci&#243;n aumenta en niveles superiores a 15&#46;000 U&#47;L&#44; siendo incierto en cifras inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Una revisi&#243;n reciente relaciona los niveles de LDH con empeoramiento de funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McMahon et al&#46; propusieron un &#237;ndice de FRA en RML &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; donde se incluyen las variables edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a y los valores anal&#237;ticos iniciales de creatitina&#44; CK&#44; fosfato&#44; bicarbonato y calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Una puntuaci&#243;n de McMahon inferior a cinco indica un riesgo de 2-3&#37; de FRA o muerte&#44; mientras que una puntuaci&#243;n superior a 10 eleva el riesgo a 52-61&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Cifras superiores a seis reflejan lesi&#243;n renal y&#44; seg&#250;n los autores&#44; estar&#237;an indicadas las terapias de protecci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n diagnostica de la RML debe realizarse en pacientes con s&#237;ntomas musculares agudos&#44; en aquellos con orina oscura en presencia de mioglobinuria o en aquellos con intolerancia al ejercicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La confirmaci&#243;n de RML viene sujeta a la elevaci&#243;n de CK&#44; cuya seriaci&#243;n y monitorizaci&#243;n es necesaria para conocer la situaci&#243;n temporal de la RML y el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Asimismo&#44; las cifras de CK estratifican la gravedad de RML&#46; Cifras inferiores a 5&#46;000 U&#47;L &#40;RML ligera&#41; tienen una baja probabilidad de desarrollar afectaci&#243;n renal&#44; mientras que aquellas entre 5&#46;000-15&#46;000 U&#47;L &#40;moderada&#41; tienen un riesgo elevado de fracaso renal y aquellas &#62; 15&#46;000 U&#47;L &#40;grave&#41; presentan una elevado riesgo de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica son la base fundamental para realizar el diagnostico etiol&#243;gico de la elevaci&#243;n de CK&#44; incluyendo antecedentes personales&#44; traum&#225;ticos&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; tratamientos y s&#237;ntomas que orienten hacia una causa infecciosa&#46; Conjuntamente a los valores de CK&#44; se solicitar&#225;n los valores de mioglobina y la presencia de mioglobinuria&#44; adem&#225;s de los par&#225;metros requeridos con base en la sospecha etiol&#243;gica como gasometr&#237;a&#44; hemograma&#44; coagulaci&#243;n y examen toxicol&#243;gico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia muscular y el electromiograma no son necesarios&#44; aunque pueden utilizarse para confirmar el diagn&#243;stico de RML y podr&#237;an realizarse ante la sospecha de miopat&#237;a metab&#243;lica o inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para la realizaci&#243;n de una biopsia muscular se deber&#237;a esperar varias semanas o meses despu&#233;s del evento cl&#237;nico&#44; ya que los resultados de una biopsia generalmente no ser&#225;n informativos en etapas iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Ante la sospecha de intolerancia al ejercicio o miopat&#237;a metab&#243;lica se podr&#225; hacer el test del ejercicio o curva de lactato-amonio como prueba diagn&#243;stica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando sospechamos RML&#44; independientemente de la causa&#44; el objetivo m&#225;s importante es preservar la funci&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Este objetivo es a&#250;n m&#225;s importante en aquellos pacientes con RML moderada-grave&#44; o lo que es lo mismo&#44; valores de CK superiores a 15&#46;000 U&#47;L o puntuaci&#243;n en &#237;ndice de McMahon superior a 10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La prevenci&#243;n renal debe iniciarse lo antes posible administrando fluidoterapia para mantener o mejorar la perfusi&#243;n renal&#44; minimizar la lesi&#243;n isqu&#233;mica y para aumentar la tasa de flujo de orina&#44; lo que limitar&#225; la formaci&#243;n de cilindros intratubulares al diluir la concentraci&#243;n de pigmento hemo dentro del l&#237;quido tubular&#44; eliminar los cilindros intratubulares que obstruyen parcialmente y aumentar la excreci&#243;n urinaria de potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se ha demostrado que la premura en la reposici&#243;n de volumen es directamente proporcional a la progresi&#243;n a FRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Pese a que se establece la necesidad de reposici&#243;n de volumen&#44; la composici&#243;n del fluido utilizado para ello sigue siendo controvertida&#44; sin disponerse de ensayos cl&#237;nicos ni recomendaciones claras al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estudios realizados con ringer lactato&#44; suero glucosado&#44; salino isot&#243;nico e hipot&#243;nico han demostrado beneficios&#44; sin diferencias claras entre ellos en cuanto a tiempo hasta la normalizaci&#243;n de CK y pron&#243;stico favorable&#44; siendo primordial la individualizaci&#243;n de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Los pacientes con RML pueden requerir elevadas cantidades de fluidoterapia a un ritmo inicial de hasta 1&#44;5 L&#47;h y&#44; posteriormente&#44; de 300-500 mL&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de bicarbonato va dirigida a la alcalinizaci&#243;n de la orina &#40;pH &#62; 6&#44;5&#41;&#44; con objeto de prevenir la precipitaci&#243;n de mioglobina en los t&#250;bulos renales y la disfunci&#243;n renal&#46; Su uso parece estar m&#225;s recomendado en aquellos pacientes con RML moderada-grave sin hipocalcemia&#44; con pH arterial inferior a 7&#44;5 y bicarbonato s&#233;rico inferior a 30 mEq&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su utilidad es contradictoria para algunos autores&#44; no observ&#225;ndose beneficios cuando es administrado conjuntamente con suero salino en comparaci&#243;n con ringer lactato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;61</span></a>&#46; La dosis recomendada es 44-50 mEq por cada 2 L de suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; No hay consenso en el uso de manitol&#46; Su uso se recomienda si la fluidoterapia por s&#237; sola no produce una diuresis superior a 300 mL&#47;h y contraindicado en pacientes an&#250;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Durante su uso debe realizarse un control de la osmolaridad plasm&#225;tica y del ani&#243;n gap y debe suspenderse si es superior a 55 mOsm&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La administraci&#243;n de diur&#233;ticos de asa no ha demostrado una clara mejor&#237;a&#44; adem&#225;s de poder disminuir el pH urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un manejo de fluidoterapia adecuado podr&#237;amos comenzar con soluci&#243;n salina intravenosa a 1 L&#47;h&#46; Posteriormente administrar 500 mL de soluci&#243;n salina isot&#243;nica&#44; alternando con 500 mL de glucosa al 5&#37;&#44; manteniendo el ritmo de infusi&#243;n a 1 L&#47;h adem&#225;s de agregar 50 mEq de bicarbonato por cada 2-3 L para mantener el pH urinario &#62; 6&#44;5&#46; Una vez se haya establecido la diuresis&#44; si esta no es superior a 300 mL&#47;h&#44; ser&#237;a valorable administrar una soluci&#243;n de manitol al 20&#37; &#40;1 g&#47;kg&#41; durante 4 h&#46; El tratamiento deber&#237;a mantenerse hasta confirmarse el descenso progresivo de las cifras de CK y de la mioglobinuria&#44; con especial atenci&#243;n al riesgo de la sobrecarga h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;60</span></a>&#46; Es recomendable el control de iones &#40;potasio y calcio&#41;&#44; pH plasm&#225;tico y monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica ante dichas alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El uso de terapia de reemplazo renal queda limitada a las alteraciones electrol&#237;ticas potencialmente mortales &#40;hipercalcemia&#44; hiperpotasemia&#41; que no responden al tratamiento inicial&#44; hiperhidrataci&#243;n o en el fracaso renal an&#250;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RML es una entidad cl&#237;nica a tener en cuenta debido a su etiolog&#237;a variada y potenciales complicaciones&#44; cuyo diagn&#243;stico etiol&#243;gico se fundamenta en una buena anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; El tratamiento&#44; basado en reposici&#243;n de volumen debe ser instaurado de manera precoz para mantener o mejorar la funci&#243;n renal y evitar la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente y mortal&#44; el fracaso renal agudo&#46; El volumen total requerido debe ser individualizado y ajustado seg&#250;n diuresis&#46; Pese a que no existe consenso sobre la composici&#243;n del fluido a utilizar&#44; su uso es a&#250;n m&#225;s importante en aquellos pacientes con valores de CK superiores a 15&#46;000 U&#47;L&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Oxazolidinonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lipop&#233;ptidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antituberculosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la s&#237;ntesis de prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quinolonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colistina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la integrasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores nucle&#243;sidos de la transcriptasa inversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oseltamivir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;logos de los nucle&#243;sidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiprotozoarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70-80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina inicial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4-2&#44;2 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2&#44;2 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio inicial &#60; 7&#44;5 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CK inicial &#62; 40&#46;000 U&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etiolog&#237;a diferente a convulsiones&#44; s&#237;ncope&#44; ejercicio&#44; estatinas o miositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fosfato inicial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5&#44;4 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 5&#44;4 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bicarbonato inicial &#60; 19 mEq&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fluidoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reposici&#243;n de volumen prematura e intensa&#44; sobre todo en RML moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de fluidoterapia a ritmo de 1 L&#47;h &#40;por ejemplo&#44; en fases iniciales suero salino y posteriormente combinaci&#243;n con suero glucosado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seg&#250;n diuresis y evoluci&#243;n&#44; disminuir a 300-500 mL&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar la administraci&#243;n de diur&#233;ticos de asa ante la hiperhidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bicarbonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 mEq&#47; litro en cada 2-3 L de fluidoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado sobre todo en rabdomi&#243;lisis moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El objetivo es alcanzar valores de pH urinario &#62; 6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Limitado su uso si hipocalcemia&#44; pH arterial &#60; 7&#44;5 o bicarbonato s&#233;rico &#60; 30 mEq&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No existe consenso en su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso recomendado si no se alcanzan diuresis iniciales de 300 mL&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de 1 g&#47;kg durante 4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado en pacientes an&#250;ricos y suspender ante ani&#243;n gap &#62; 55 mOsm&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TRR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso en alteraciones hidroelectrol&#237;ticas que no responden al manejo conservador&#44; hiperhidrataci&#243;n o anuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2021.09.025
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