Editorial
Los criterios del lupus eritematoso sistémico en la actualidad
Systemic lupus erythematosus criteria nowadays
Ricard Cervera
Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona, España
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Ello ha incentivado desde hace años el interés por la elaboración de unos criterios que sean útiles, si no para el diagnóstico de todos los pacientes, al menos para su clasificación de forma uniforme y para una identificación homologable en estudios científicos, ensayos clínicos, registros de pacientes y análisis de casuísticas o, en otras palabras, para «hablar un lenguaje común» al referirse a una determinada entidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus eritematoso sistémico (LES) constituye uno de los casos más paradigmáticos de esta problemática. Ante la falta de un factor etiológico definido y con una patogenia multifactorial y compleja, la gran variabilidad de sus manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio ha conducido a que el diagnóstico y la clasificación de esta enfermedad solo pueda establecerse valorando la presencia combinada de determinados parámetros clínicos y biológicos considerados más característicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso resaltar ante todo que los conceptos de clasificación y diagnóstico son diferentes. La clasificación es un enfoque científico que utiliza una definición positiva basada en un número limitado de elementos y tiene como objetivo combinar grupos relativamente homogéneos de pacientes con una enfermedad determinada. El diagnóstico, por el contrario, es un enfoque muy individualizado, que afecta a un solo paciente y que puede incluir toda la información disponible; a menudo es iterativo y depende en gran medida de la exclusión de otras entidades. En esencia, el diagnóstico es siempre provisional, mientras que la clasificación es más específica y, por lo tanto, no debe ser errónea con demasiada frecuencia. En términos científicos, la especificidad es clave para la clasificación, mientras que la sensibilidad es más importante en el diagnóstico, ya que un paciente no diagnosticado no será tratado. Por estas razones, no se debería abusar de los criterios de clasificación para hacer un diagnóstico, aunque el diagnóstico y la clasificación a menudo coincidan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hechos motivaron a un grupo de expertos de la <span class="elsevierStyleItalic">American Rheumatism Association</span> (ARA) (actual, <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span>, ACR) a elaborar unos primeros criterios clasificatorios del LES en 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Once años más tarde, en 1982, estos fueron modificados y transformados en unos nuevos criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que representaban un avance notable en la sensibilidad diagnóstica sin detrimento de la especificidad, con un elevado poder discriminatorio frente a otras enfermedades sistémicas. Para la clasificación de un paciente como afectado de LES se requería la presencia, simultánea o a lo largo del tiempo, de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más de los 11 criterios clasificatorios que fueron seleccionados por ser más característicos de esta enfermedad. La descripción de los anticuerpos antifosfolipídicos unos años después motivó en 1997 la retirada de un criterio de laboratorio que resultaba obsoleto por su laboriosidad y escasa sensibilidad (las células LE) y su sustitución por la positividad de estos nuevos anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios, no obstante, ya presentaban desde un principio varios problemas importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En primer lugar, la existencia de formas iniciales, mono- o paucisintomáticas, en ocasiones graves, como la afectación renal o neurológica, en las que no era posible su clasificación como LES al no reunir los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios mínimos exigidos. Un segundo aspecto que dificultaba la aplicación de estos criterios es la diferente forma de presentación del LES en grupos específicos de pacientes. Así, el comportamiento de esta enfermedad suele ser diferente en la infancia, en los hombres o en las mujeres tras la menopausia, cuya incidencia parece incrementarse en los últimos años, así como en diferentes etnias o razas (afroamericanos, mestizos latinoamericanos, etc.) y en las cuales la eficacia de estos criterios para clasificar correctamente a los pacientes se reducía. Por último, diversas manifestaciones clínicas son, en ocasiones, de interpretación compleja. Por ejemplo, los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios clasificatorios del ACR hacían referencia a manifestaciones cutáneas (eritema malar, lesiones discoideas y fotosensibilidad), cuya valoración, en ocasiones, es difícil para los clínicos no especialistas en dermatología, como la interpretación correcta de un eritema malar «en vespertilio» frente a otros problemas cutáneos similares en forma y localización (eccema, rosácea, etc.). Otro grupo de manifestaciones, como son las neurológicas y, en especial, las psiquiátricas, constituyen un importante desafío debido, básicamente, a sus múltiples formas clínicas, así como a la diversidad de los mecanismos patogenéticos implicados y a su difícil comprobación anatomopatológica. El propio ACR definió 19 síndromes neuropsiquiátricos en el LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos (convulsiones y psicosis) formaban parte de los criterios clasificatorios.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar superar estos problemas, el grupo de trabajo colaborativo internacional <span class="elsevierStyleItalic">Systemic Lupus International Collaborating Clinics</span> (SLICC) llevó a cabo un extenso trabajo de generación y validación de variables que condujo a la publicación de unos nuevos criterios clasificatorios en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al igual que con los del ACR, se requería cumplir al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios, pero se exigía que entre los cuales constara al menos un criterio clínico y otro de laboratorio. Estos nuevos criterios ya permitían la clasificación como LES de pacientes con afectación exclusivamente renal o incluían los diferentes síndromes neuropsiquiátricos del LES. En diversos estudios de validación en áreas geográficas mundiales diferentes se ha observado que estos criterios son reproducibles y que presentan una sensibilidad ligeramente superior a la de los criterios del ACR con una especificidad similar, lo cual permite clasificar algunos pacientes como afectados por LES en un momento más temprano de la evolución de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Asimismo, otros grupos independientes también han propuesto en estos años otros criterios clasificatorios basados en esquemas secuenciales o de ramificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o bien ponderados según la especificidad para LES de las variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, las principales sociedades científicas internacionales no llegaron a aprobar ninguno de estos criterios para recomendar su utilización generalizada en estudios científicos, ensayos, registros o guías de diagnóstico y tratamiento oficiales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo, las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>principales sociedades científicas internacionales que acogen a los especialistas en LES, la <span class="elsevierStyleItalic">European Alliance of Associations for Rheumatology</span> (EULAR) y el ACR, decidieron emprender de forma conjunta una ingente tarea de creación y validación de criterios clasificatorios para esta enfermedad, utilizando una metodología ampliamente probada para esta tarea. El proyecto tenía objetivos ambiciosos, como mantener la alta especificidad de los criterios del ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> al tiempo que alcanzar una sensibilidad similar a la de los criterios de las SLICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al final, todo ello condujo a la publicación en 2019 de los nuevos criterios clasificatorios EULAR/ACR para el LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estos incluyen como criterio obligatorio (criterio de entrada) la presencia de anticuerpos antinucleares, junto a una puntuación superior a 10 puntos en función de las manifestaciones clínicas y los hallazgos inmunológicos y anatomopatológicos, los cuales tienen una diferente ponderación según su especificidad (desde los 2 puntos por la presencia de fiebre no infecciosa, delirio, alopecia, úlceras orales o positividad de los anticuerpos antifosfolipídicos, hasta los 10 puntos por el hallazgo de nefropatía focal o difusa en una biopsia renal). Los elementos se organizan en dominios (constitucional, hematológico, neuropsiquiátrico, mucocutáneo, etc.), dentro de los cuales solo se debe contar el elemento con una puntuación más alta. Asimismo, en lugar de muchas exclusiones definidas, se utiliza una regla para todos que consiste en que los elementos deben atribuirse al LES y contarse solo si no hay un diagnóstico alternativo más probable. Esta clasificación también permite el diagnóstico cuando la afectación es dominante de un solo órgano (por ejemplo, renal o neurológica), lo cual facilita un reconocimiento y tratamiento precoces. Los datos de validación iniciales indican que los nuevos criterios alcanzaron los objetivos previstos, con una especificidad del 93% (como para los criterios del ACR) y una sensibilidad del 96% (frente al 97% de los criterios de las SLICC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Ahora se espera que estos criterios sean validados de forma externa en varias otras cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, la posibilidad de quedar excluidos, al menos inicialmente, algunos pacientes con datos clínicos o de laboratorio de alta especificidad para LES (como la presencia aislada de eritema malar, lupus discoide o los anticuerpos anti-ADN nativo o anti-Sm) todavía persiste. Asimismo, el diagnóstico diferencial de las manifestaciones del LES es amplio y debe ajustarse al cuadro clínico, por lo que es preciso resaltar que los elementos clasificatorios deben contarse solo si no hay un diagnóstico alternativo más probable. Por ejemplo, las manifestaciones articulares pueden compartir similitudes con la artritis reumatoide o el síndrome de Sjögren y, por otra parte, las manifestaciones neurológicas comparten similitudes con procesos infecciosos, ictus, esclerosis múltiple o con el síndrome de Guillain-Barré.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés por definir unos criterios clasificatorios no solo es conceptual, sino que viene dado, fundamentalmente, por la importancia de mejorar el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, se debe recordar que la necesidad de utilizar unos criterios clasificatorios afirma también nuestra ignorancia sobre su etiopatogenia y la falta de unos biomarcadores diagnósticos sensibles y específicos. Si bien los estudios científicos moleculares (proteómicos, genómicos, epigenómicos…) cambiarán este enfoque en algún momento, no esperamos cambios disruptivos en el futuro cercano. No obstante, sí que es de esperar que marcadores adicionales como, por ejemplo, la firma del interferón de tipo I u otros biomarcadores detectados en los múltiples estudios «ómicos» en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, bien pueden agregarse con relativa prontitud al repertorio actual de elementos clasificatorios. Por último, se espera que el espíritu de equipo y la colegialidad que ha caracterizado este esfuerzo de generación y validación de los criterios clasificatorios EULAR/ACR, que ha implicado a varios centenares de «lupólogos» de todo el mundo, facilite futuros proyectos internacionales colaborativos sobre el LES.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Furie" 1 => "R. 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| 2022 Octubre | 2 | 4 | 6 |
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