Artículo especial
Enfermedades hepáticas: un reto sanitario y social para la Europa del siglo XXI. Resultados de la Comisión EASL-Lancet
Liver diseases: a sanitary and social challenge for Europe in the XXI Century. Results of EASL-Lancet Comission
a Servicio de Hepatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD) del Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
d Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
e Unidad de Hepatología, Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona, España
f Instituto de Salud Global (ISGlobal), Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
g Unidad de Hepatología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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Reproducida con permiso de Karlsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades hepáticas son muy frecuentes y causan una elevada morbilidad y mortalidad, así como una alta utilización de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de ello, se les ha prestado poca atención en comparación con otras enfermedades crónicas, como las cardiacas, pulmonares o neurológicas, tanto por parte de la comunidad médica como de las autoridades sanitarias y la población en general. Ello puede ser en parte debido al estigma que sufren las personas con enfermedades hepáticas por su asociación con el consumo de alcohol, de drogas y la obesidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa, las enfermedades hepáticas crónicas causaron 287.000 muertes en el año 2019, de las cuales, 63.500 fueron debidas a cáncer hepático. Además, las enfermedades hepáticas son la segunda causa de años de vida laboral perdidos tan solo después de la enfermedad cardíaca isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El consumo excesivo de alcohol, las hepatitis virales, y el síndrome metabólico son las causas más frecuentes de enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Con el objetivo de dirigir la atención a las enfermedades hepáticas en Europa, la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of the Liver</span> (EASL) y la revista <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet</span> pusieron en marcha una Comisión de Expertos de diversos países cuyos resultados se han publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El presente artículo tiene como objetivo hacer un resumen de los resultados de la comisión, así como poner énfasis en algunos de los aspectos más relevantes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Causas de enfermedades hepáticas en Europa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos factores de riesgo de enfermedad hepática, que se resumen a continuación.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Alcohol y enfermedad hepática</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Europa tiene las tasas reportadas más elevadas de consumo de alcohol del mundo, siendo este factor la causa más frecuente de enfermedad hepática. Los datos de <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease</span> (GBD) muestran que el alcohol fue responsable de aproximadamente 580.000 muertes en 2019 (6,2% de todas las muertes en la región europea de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), aunque probablemente la mortalidad real sea superior. La enfermedad hepática relacionada con el alcohol contribuye al menos al 50% de los casos de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El daño producido por el alcohol se correlaciona con el volumen y el patrón de consumo existiendo una relación exponencial entre la dosis de alcohol consumida y la enfermedad hepática. La evidencia de la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad hepática muestra la necesidad de implementar intervenciones poblacionales que reduzcan el consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hepatitis virales y enfermedad hepática</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa se producen aproximadamente 99.500 muertes anuales debidas a la hepatitis B y C, la mayoría de ellas por cirrosis. Diez de los 53 países de la región europea de la OMS son responsables del 75% de la carga de hepatitis virales, siendo Georgia el país con la prevalencia más elevada. La prevalencia de las hepatitis virales varía desde prevalencias muy bajas (< 0,1% para virus de hepatitis B [VHB] y < 0,5% para virus de hepatitis C [VHC]) en países de noreste europeo hasta muy altas (6-8% para VHB y 3-6% por VHC) en algunos países del Este de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las personas que utilizan drogas presentan la prevalencia más elevada. La introducción de programas de vacunación contra la hepatitis B en los años 90 han mostrado su efecto disminuyendo la prevalencia de hepatitis B en niños menores de 10 años, pero todavía existe una carga importante de enfermedad en adultos, sobre todo en algunos países de Europa del Este. La hepatitis D, la forma más grave de hepatitis viral, ocurre en personas con hepatitis B. Su prevalencia está disminuyendo gracias a la vacunación de la hepatitis B, pero todavía se observan tasas elevadas de infección en adultos mayores en algunos países y en inmigrantes de países con una elevada prevalencia de hepatitis D. La hepatitis C ha cambiado radicalmente en Europa gracias a los antivirales orales de acción directa. Su prevalencia está disminuyendo debido a las políticas de microeliminación y los mayores efectos se observan en la reducción en las formas de presentación de enfermedad hepática descompensada y cáncer hepático. El objetivo de la OMS de eliminar las hepatitis virales para el año 2030 requiere de políticas de salud pública dirigidas a aumentar la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis B y C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis E es una causa cada vez más frecuente de hepatitis aguda, pudiendo progresar a hepatitis crónica en sujetos inmunosuprimidos. La hepatitis E está infrarreportada, ya que en muchos casos es asintomática y no todos los países europeos reportan los casos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Enfermedad metabólica hepática: una epidemia creciente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad por hígado graso no alcohólico o metabólico (EHGNA, con el acrónimo español o <span class="elsevierStyleItalic">non-alcoholic fatty liver disease</span> [NAFLD] o <span class="elsevierStyleItalic">metabolic-associated fatty liver disease</span> [MAFLD] con los acrónimos ingleses) se prevé que sea la causa más frecuente de enfermedad hepática avanzada a corto-medio plazo si no se toman medidas de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto supone una carga económica importante tanto en costes directos como indirectos para la sociedad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad hepática metabólica es solo una faceta de una enfermedad sistémica más frecuente en personas con diabetes tipo 2 y obesidad que confiere una morbilidad y mortalidad sustancialmente mayor a los pacientes afectados debido a causas cardiovasculares y hepáticas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedades hepáticas raras</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños, la mayoría de las enfermedades hepáticas entran en la definición de las enfermedades hepáticas raras (prevalencia menor a 1 por 2.000). En adultos, las enfermedades hepáticas raras son principalmente de origen autoinmune y metabólicas genéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A pesar de su rareza, estas enfermedades son responsables de un número desproporcionado de trasplantes hepáticos, lo que refleja la necesidad de un diagnóstico precoz y tratamiento eficaces. La edad temprana de presentación de muchas de estas enfermedades raras plantea un desafío considerable para los pacientes y los sistemas de salud, al igual que los costes continuos de atención médica.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sinergias y el daño multiplicativo de los factores de riesgo de enfermedad hepática</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de la enfermedad hepática interactúan y se amplifican entre sí. La obesidad hace que el consumo de alcohol sea mucho más peligroso, ya que duplica la hepatotoxicidad del alcohol y aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular. El alcohol también aumenta el riesgo de mortalidad por infección por VHC coexistente. La dieta poco saludable es otro factor de riesgo sinérgico, que aumenta la carga de enfermedad hepática. Muchos países europeos han visto un aumento sorprendente en el consumo de alimentos ultraprocesados, que a menudo se caracterizan por una baja calidad nutricional, una alta densidad energética y la presencia de aditivos.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Desigualdades y estigmatización</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos de salud y enfermedad, el hígado es un órgano altamente estigmatizado. La enfermedad hepática se vincula comúnmente con el consumo en exceso de alcohol y la EHGNA con la obesidad, ambas, situaciones, muy estigmatizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Además, las personas con mayor riesgo de tener o desarrollar enfermedades hepáticas frecuentemente pertenecen a grupos estigmatizados, como personas que utilizan drogas por vía intravenosa, presos y migrantes provenientes de áreas donde la hepatitis viral es muy prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estigma puede exacerbar las desigualdades ya existentes. Según la Comisión EASL-Lancet, el estigma conduce a la discriminación, reduce la asignación de recursos y disuade la búsqueda de atención sanitaria, empeorando los resultados clínicos y aumentando las desigualdades sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La declaración de consenso de salud pública de la EHGNA reiteró que el estigma puede ser un gran obstáculo al abordar problemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La estigmatización también empeora las desigualdades sociales, ya que afecta las relaciones intra e interpersonales, lo que puede fomentar comportamientos de alto riesgo y obstruir oportunidades de educación y empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lucha contra la enfermedad hepática requerirá abordar la estigmatización a todos los niveles, incluido el estigma público (por ejemplo, estereotipos entre el público en general), estructural (por ejemplo, nomenclatura negativa y políticas sanitarias discriminatorias) y en el entorno sanitario (por ejemplo, estereotipos entre el personal), lo cual puede llevar al autoestigma (es decir, estigma internalizado) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisión EASL-Lancet recomienda iniciativas para combatir todo tipo de estigma dirigido a las personas con mayor riesgo de tener o desarrollar enfermedades hepáticas, utilizando intervenciones multinivel e involucrando a todas las partes interesadas. Para afrontar el estigma en entornos sanitarios, se aconseja disponer de profesionales sanitarios capacitados contra el estigma, basada en evidencia y contacto con miembros comunitarios que compartan sus experiencias con el estigma y sus consecuencias. Para abordar el autoestigma, se sugiere ofrecer educación al paciente involucrando a los cuidadores/as, para llevar al empoderamiento y apoyar la participación en la atención sanitaria, así como adoptar iniciativas adaptadas al género cuando sea posible, ya que las mujeres se preocupan más que los hombres por actitudes estigmatizantes. Para afrontar el estigma estructural, se recomienda eliminar términos estigmatizantes de la nomenclatura, como alcohólico, y denominar las situaciones reflejando la enfermedad clínica en lugar de usar terminologías conductuales o histopatológicas obsoletas. Tal movimiento ya existe con la EHGNA para llegar a un consenso sobre un cambio de nomenclatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Teniendo en cuenta el impacto de trastornos como la EHGNA, que se estima que afecta al 25% de la población adulta mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y de la infección por el virus de la hepatitis C, con alrededor de 57 millones de casos en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, abordar el estigma es fundamental. Solo al abordar este problema habrá un cambio en la forma en que se percibe y, por lo tanto, se trata la enfermedad hepática.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Del diagnóstico tardío de cirrosis hepática hacia un diagnóstico precoz basado en el cribado poblacional o de grupos de riesgo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos de cirrosis hepática se diagnostican cuando la enfermedad está muy avanzada, sea por la existencia de hipertensión portal que causa plaquetopenia o leucopenia o por el desarrollo de complicaciones como ascitis o hemorragia digestiva por varices esofágicas. En esta fase, la fibrosis hepática es irreversible y la enfermedad suele progresar de forma inexorable con complicaciones progresivamente más graves que conducen al fallecimiento de los pacientes a menos que se realice un trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Algunos pacientes desarrollan cáncer de hígado, en especial hepatocarcinoma, y también fallecen, excepto si son trasplantados. Resulta evidente que el paradigma actual basado en el diagnóstico tardío de la cirrosis cuando los pacientes acuden al sistema de salud con complicaciones graves de la enfermedad es del todo inadecuado porque comporta una elevada utilización de recursos, implica una mala calidad de vida de los pacientes y tiene unas tasas de mortalidad inaceptablemente altas. Se requiere, por lo tanto, un cambio radical en el paradigma diagnóstico de la mayoría de las enfermedades hepáticas crónicas que haga que puedan diagnosticarse en fase precoz cuando la fibrosis hepática sea todavía reversible y evite en muchos casos la progresión a la fase terminal de la enfermedad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios publicados en los últimos años han demostrado que la mejor forma para la detección precoz de las enfermedades hepáticas crónicas, en especial las causadas por la EHGNA y el consumo de alcohol, se basa en la detección de fibrosis hepática que puede realizarse a través de métodos no invasivos sin necesidad de realizar una biopsia hepática. Estos métodos incluyen métodos serológicos basados en la combinación de diversas variables simples de laboratorio (por ejemplo, los índices FIB-4 o <span class="elsevierStyleItalic">NAFLD fibrosis score</span>) u otras más complejas (por ejemplo, las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Liver Fibrosis</span> [ELF], Fibrotest), o bien en métodos de imagen (como la elastografía transitoria o la resonancia magnética elastográfica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La precisión de estos métodos para el diagnóstico de fibrosis hepática es variable, siendo el método más preciso la resonancia magnética elastográfica seguida de la elastografía transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No obstante, estos dos métodos son caros y no están disponibles, en general en atención primaria, que es donde debe realizarse la detección precoz de enfermedad hepática.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios poblacionales realizados hasta el momento en Europa indican una prevalencia de fibrosis hepática moderada o avanzada (correspondiente a grados dos a cuatro de fibrosis en una clasificación de 0 –no fibrosis– a 4 –cirrosis hepática–) del 3% de la población adulta (entre 40 y 80 años) identificada al azar y entre el 18 y el 27% de la población adulta con factores de riesgo de enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La prevalencia de cirrosis hepática oculta oscila entre el 0,26% y el 0,75% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La etiología más frecuente de la enfermedad hepática en estudios de cribado poblacional es la EHGNA.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen iniciativas en algunos países del mundo que investigan la eficacia del cribado poblacional de fibrosis en la detección precoz de enfermedad hepática crónica silente. Entre ellas destaca el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">LiverScreen</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, un proyecto europeo que tiene como objetivo evaluar más de 70.000 sujetos de distintos países europeos para determinar la eficacia y utilidad del cribado poblacional de fibrosis hepática. En caso de demostrarse útil, el cribado poblacional cambiaria de forma radical la fase en la que tratamos a los pacientes con enfermedad hepática crónica y determinaría un aumento del número de pacientes diagnosticados y tratados en fases iniciales, reduciendo el número de pacientes diagnosticados en fase de cirrosis avanzada. Todo ello supone un gran reto no solo para los profesionales sino también para los sistemas de salud.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resumen de las recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 10 recomendaciones de la Comisión EASL-Lancet pretenden reducir el impacto de las enfermedades hepáticas en la vida de las personas y en los países en los que habitan (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En el presente comentario hemos prestado atención a aquellas medidas que nos parecen especialmente relevantes en España.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste personal, social y económico del tratamiento de las enfermedades hepáticas es máximo para la cirrosis y el cáncer. La prolongada historia natural de estas enfermedades brinda una gran oportunidad para la detección precoz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La detección precoz en la población general debe hacerse en la atención primaria, y el personal sanitario de este ámbito debe ser consciente del problema, conocer los algoritmos de decisión y utilizarlos. Existen pruebas sencillas y baratas para detectar fibrosis hepática avanzada y cirrosis, incluyendo una serie de algoritmos que permiten estimar el riesgo de fibrosis a partir de análisis de sangre; y también la medición no invasiva de la rigidez hepática mediante elastografía de transición que tiene una precisión superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El índice FIB-4 (basado en edad y niveles de AST, ALT y plaquetas) es uno de ellos y los laboratorios de análisis deben proporcionar de forma automática este u otros marcadores de fibrosis hepática. No obstante, informaciones recientes sugieren que la precisión del FIB-4 para identificar fibrosis hepática significativa en el cribado poblacional es limitada, con un elevado porcentaje de falsos positivos y negativos, por lo que hay que investigar sobre métodos potencialmente más precisos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una vez identificados los casos con fibrosis significativa hay que priorizar el manejo de los más avanzados o complejos por especialistas en el ámbito hospitalario, dejando los menos avanzados bajo el control de la atención primaria. Además, es importante diseñar campañas de publicidad y educación que mejoren la alfabetización en salud hepática, especialmente entre los más desfavorecidos. Los retos y dificultades para hacer realidad este cambio de paradigma son muchos y uno capital es la situación precaria que la pandemia de COVID-19 ha revelado en nuestro sistema de atención primaria, con cargas de trabajo inmanejables e insuficientemente retribuidas, capacidades insuficientes y acceso restringido al apoyo de la atención hospitalaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante y factible invertir en ampliar el cribado de las hepatitis virales en entornos seleccionados (atención primaria, centros de atención a drogodependientes y prisiones). Nuestro país ha sido pionero en este sentido, y la estrategia del Plan Estratégico de Abordaje de la Hepatitis C (2015) se está demostrando exitosa. Constituyen grupos de riesgo las personas que: a) hayan consumido drogas esnifadas o inyectadas o recibido productos sanguíneos antes de 1990; b) se hayan sometido a intervenciones sanitarias, tatuajes o <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span> sin el correspondiente control; c) hayan mantenido relaciones sexuales de riesgo; d) estén en hemodiálisis o infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o el VHB; e) estén internos en centros penitenciarios; y f) sean personal sanitario expuesto a procedimientos que supongan riesgos biológicos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educación es un pilar de cualquier estrategia y las sociedades científicas con interés en las enfermedades hepáticas (hepatología, medicina familiar y comunitaria, enfermería, y otras especialidades) deben colaborar en desarrollar un plan de estudios en hepatología para atención primaria. El objetivo es establecer recomendaciones claras sobre el manejo conjunto de pacientes con enfermedad hepática por médicos de atención primaria, especialistas y enfermeras especializadas y promover la colaboración incentivada de estos especialistas en la modificación del estilo de vida y los factores de riesgo, la eliminación de la hepatitis viral, la detección de cirrosis y comorbilidades, y los cuidados paliativos en enfermedades avanzadas.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comisión propone además que todas las enfermedades hepáticas no virales se clasifiquen como enfermedades no transmisibles (ENT). Esto ayudará a integrarlas en un modelo de atención crónica más amplio e integral, que incluya atención primaria y tenga una perspectiva hepática. Es hora de incluir las enfermedades hepáticas dentro del espectro de ENT relacionadas con trastornos metabólicos y crear plataformas para el trabajo colaborativo, lo que potenciará el esfuerzo colectivo de múltiples actores procedentes de diversas especialidades y sectores de la investigación y la asistencia sanitaria. Y no solo en atención primaria: hay que abogar por políticas organizativas en hospitales que se opongan al trabajo de los médicos especialistas en compartimentos estancos. Hay que establecer programas de detección de enfermedad hepática neonatal y hereditaria, y fomentar la centralización de la atención médica y quirúrgica para enfermedades hepáticas raras. Igualmente, hay que promover la protección legislativa de grupos específicos, como inmigrantes y niños, y poner en marcha intervenciones de educación para el personal que trabaja en atención crónica con el fin de luchar contra la discriminación por edad avanzada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha descrito con anterioridad, la reducción del estigma y la discriminación hacia las personas en riesgo de enfermedad hepática exige una combinación de intervenciones dirigidas a las múltiples capas del estigma, en particular el estigma en los entornos de atención médica, el estigma estructural y el autoestigma.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al consumo de alcohol, una de las causas más importantes de enfermedad hepática crónica prevenible, la Comisión recomienda que se introduzca un precio mínimo de 1 €/cL de alcohol puro en todos los países europeos. Igualmente relevante es poner en marcha estrategias que persigan que las personas que consumen alcohol logren un consumo controlado que mitigue los daños para su salud.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicidad tiene un notable efecto en el consumo de alcohol, bebidas y alimentos ultraprocesados con alto contenido de azúcar por adultos y niños. La publicidad personalizada a los niños a través del teléfono móvil por parte de medios digitales y redes sociales tiene un efecto muy nocivo. La experiencia de la industria tabacalera ha demostrado que el único medio eficaz para proteger a los niños es la prohibición total de esta publicidad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero para prevenir la enfermedad hepática es necesario lograr que la industria alimentaria lidere una reformulación de los alimentos. Se debe facilitar la disponibilidad de alimentos saludables de bajo coste, promover el adecuado etiquetado de alimentos y aumentar la alfabetización alimentaria desde la comunidad. El dinero de los impuestos relacionados con alimentos ultraprocesados y con alimentos ricos en grasa, sal y azúcar, debe emplearse en minimizar las desigualdades sociales mediante la subvención de alimentos saludables, o medidas de prevención que abarquen desde alimentación hasta programas de actividad física e intervenciones contra el estigma</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las hepatitis virales, donde el beneficio de la erradicación es enorme, el acceso a los fármacos no puede estar limitado. Eliminar las barreras económicas, poner en marcha un sistema de control que permita simplificar el acceso a los antivirales y reducir las brechas en grupos específicos, y establecer mecanismos para la prescripción de la terapia frente al virus C en los centros de salud, son todas acciones importantes. Respecto a la primera, la comisión aboga por una serie de medidas ambiciosas. Una es hacer públicos los precios reales negociados en todos los 44 países de Europa, y permitir el acceso de todos los países a los datos de las combinaciones más empleadas, ya que mantener los precios reales confidenciales reduce los incentivos. Por otro lado, y como se ha visto con la COVID-19, la contratación compartida debería ser una prioridad en Europa y tener mecanismos de adquisición conjunta permitiría disponer de antivirales a un precio más asequible.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, para combatir los argumentos pseudoproteccionistas, que favorecen la exclusión de grupos específicos y obstruyen las políticas poblacionales para reducir la mortalidad por enfermedad hepática, la comisión hace un llamamiento para que se presente una normativa pública coordinada y sistemática. Los gobiernos deben priorizar la armonización de todas las formas de intervención en salud pública en toda Europa con un énfasis particular en los grupos vulnerables, como los niños, las personas que utilizan drogas por vía intravenosa, los inmigrantes y los que poseen menos recursos. Entre ellas, usar los impuestos para subvencionar los servicios de salud y aumentar el acceso a alimentos saludables; implementar un sistema de control de disparidades en el acceso a atención especializada para pacientes con cirrosis; adaptar la información de salud a las distintas poblaciones; crear una legislación uniforme en los países europeos para restringir la publicidad y el mercadeo agresivo, especialmente entre las poblaciones menos ricas y los niños; establecer mecanismos para premiar las iniciativas de la industria para la reformulación de alimentos saludables; y convencer a los responsables políticos y al público de que la ingesta de alimentos y bebidas no es realmente una cuestión de libre elección, sino que está fuertemente influenciada por las acciones de la industria alimentaria, impulsada por intereses económicos.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Perspectivas futuras</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas, hemos sido testigos de cómo la hepatología se ha transformado de un campo de nihilismo terapéutico a otro con algunos de los mayores éxitos de la medicina moderna, incluida una vacuna contra el cáncer (en forma de prevención del carcinoma hepatocelular como complicación de la hepatitis B) y la primera infección viral crónica en ser curada mediante fármacos orales (hepatitis C). Uno de los mayores desafíos del futuro es que las mejoras en el diagnóstico y cuidado de las enfermedades hepáticas no tendrán éxito en reducir la carga de mortalidad prematura si no van acompañadas de un esfuerzo por dirigirse a los grupos más desfavorecidos de la sociedad.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que seguir moviendo el foco hacia la promoción de la salud hepática y a diagnosticar las enfermedades hepáticas en etapas mucho más tempranas, contando para ello con la atención primaria. Este enfoque requerirá el desarrollo de relaciones interdisciplinares y equipos multiprofesionales apoyados por sistemas electrónicos y telemedicina. Se requiere un cambio en la forma en que se financia y reembolsa la atención médica, lo cual es principalmente un problema político, sin cuya resolución las desigualdades de salud seguirán siendo un gran problema.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la prevención y la detección precoz son claves, no se puede obviar el hecho de que la enfermedad avanzada precisa ser abordada de la mejor manera. Esto es especialmente importante en una situación en la que la población europea (y la española no es una excepción) envejece más que ninguna otra en el resto del mundo. El desarrollo de terapias eficaces para las hepatopatías crónicas está avanzando a un gran ritmo. Esto incluye la terapia sistémica para el cáncer, la cirugía hepática mínimamente invasiva o el mayor acceso al trasplante hepático gracias a la donación tras parada cardiaca, el trasplante de donante vivo o auxiliar, y los dispositivos de soporte hepático. Gracias a ellas, los pacientes con hepatopatías avanzadas viven más y mejor. Permitir el acceso a estas terapias a todas las personas en igualdad de condiciones y con la rapidez necesaria es una obligación insoslayable.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, hay que destacar que la salud del hígado es una ventana a los desafíos generales de salud de la Europa del siglo XXI. Los factores de riesgo para las enfermedades del hígado más frecuentes –alcohol, obesidad y uso de drogas por vía intravenosa– reflejan comportamientos y situaciones que son la consecuencia de entornos insalubres y de desigualdades. Abordar estos problemas requiere audacia y grandes medidas de salud pública de las que sin duda se beneficiará la salud general de los ciudadanos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PG cuenta con el apoyo de las siguientes proyectos: LiverHope (EC-H2020) 731875 y LiverScreen (EC-H2020) 847989, FisPlat 20308 financiado por EITH y cofinanciado por la Unión Europea y FIS PI20/00579 financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y cofinanciado por la Unión Europea. JVL reconoce el apoyo a ISGlobal del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades de España a través del Programa «Centro de Excelencia Severo Ochoa 2019-2023» (CEX2018-000806-S) y de la Generalitat de Cataluña a través del Programa CERCA.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflictos de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PG reporta becas iniciadas por investigador y comisiones asesoras de Grifols, becas iniciadas por investigador y comisiones asesoras de Gilead Sciencies, beca iniciada por investigador de Mallinckrodt, comisión asesora para Promethera, comisión asesora para Martin-Pharmaceuticals, becas de investigación de Ferring Pharmaceuticals, becas y comisión asesora de Sequana y honorarios de Pfizer por una conferencia.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MB recibió honorarios para conferencias, presentaciones, ser oradora, redacción de manuscritos, o actividades educativas de Gilead Sciences y AbbVie.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JVL recibió subvenciones o contratos de AbbVie, Gilead Sciences, Merck Sharp & Dohme a su institución, y pago u honorarios por conferencias, presentaciones, ser orador, redacción de manuscritos o eventos educativos de AbbVie, Gilead Sciences, Intercept, Janssen y Merck Sharp & Dohme, por fuera del trabajo presentado.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BS recibió becas de investigación (a la institución) de Bristol Myers Squibb y Sirtex Medical. 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Establecer un proceso eficiente para la detección precoz de casos de enfermedad hepática entre las personas de la población general con alto riesgo de padecerla, utilizando para ello un algoritmo sencillo basado en el análisis de pruebas hepáticas estandarizadas y scores como el FIB-4 para identificar pacientes con fibrosis avanzada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Invertir recursos en ampliar el cribado de hepatitis viral en entornos seleccionados (atención primaria, centros de atención a drogodependientes y prisiones) y entornos comunitarios más amplios (por ejemplo, junto con serología de SARS-CoV-2), con pruebas reflejas de viremia para aquellas personas en que se detecten anticuerpos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hacer que las sociedades científicas (hepatología, medicina familiar y comunitaria, enfermería, y otras especialidades médicas) colaboren para desarrollar un plan de estudios para hepatología de atención primaria, con énfasis en la divulgación de vías clínicas simplificadas y centradas en el paciente, y modelos de atención de multimorbilidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Lograr que todas las enfermedades hepáticas no virales se clasifiquen como enfermedades no transmisibles (ENT) para permitir que las características comunes de las ENT impulsen una red de atención crónica que incluya especialistas, médicos de atención primaria y enfermeras entrenados en el manejo de la obesidad, diabetes, enfermedades hepáticas, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, facilitando su participación en la atención del paciente hepático más allá de los límites de la especialidad médica clásica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Poner en marcha múltiples iniciativas que se opongan a todas las formas y fuentes de estigma y discriminación de las personas con riesgo de enfermedad hepática o con enfermedad hepática, utilizando para ello intervenciones a múltiples niveles que involucren a médicos, enfermeras y miembros de la comunidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Impulsar la divulgación pública de la información de precios de los medicamentos antivirales aprobados para tratar la hepatitis viral en Europa, lo que reforzaría la resolución de la OMS y la Asamblea Mundial de la Salud para mejorar la transparencia y la equidad de los precios de mercado de los medicamentos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Instar a que los gobiernos, central y de las Comunidades Autónomas introduzcan políticas uniformes y efectivas para reducir el uso nocivo del alcohol; específicamente, la Comisión recomienda que se introduzca un precio mínimo de 1 €/cL de alcohol puro en todos los países europeos y que este precio mínimo vaya acompañado de aumentos apropiados en los impuestos sobre el alcohol para garantizar que la ganancia inesperada para los minoristas retorna a la Administración del Estado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Llamar la atención sobre el impacto nocivo de la publicidad personalizada de alcohol y alimentos y bebidas ultraprocesados con alto contenido de azúcar en los niños a través del teléfono móvil por parte de medios digitales y redes sociales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Solicitar medidas políticas para promover la reformulación de alimentos liderada por la industria y la minimización de las desigualdades sociales mediante la subvención de alimentos saludables. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Hacer un llamamiento para que se presente un caso de salud pública coordinado y sistemático para refutar los argumentos de estado-niñera y pseudoproteccionistas, que favorecen la exclusión de grupos específicos y obstruyen las políticas poblacionales para reducir la mortalidad por enfermedad hepática. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de la Comisión EASL-Lancet</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Burden of liver disease in Europe: epidemiology and analysis of risk factors to identify prevention policies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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