Carta al Editor
Insuficiencia hepática aguda grave secundaria a sobredosis por amiodarona
Severe acute hepatic failure secondary to amiodarone overdose
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Sus efectos secundarios a largo plazo, como la alteración en la función tiroidea, hepática, desarrollo de neuropatía periférica y fibrosis pulmonar, son ampliamente conocidos. Sin embargo, existen pocos casos reportados sobre la toxicidad aguda de la amiodarona, entre las que se encuentra la hepatitis fulminante, entidad potencialmente fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente varón de 66 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y dislipemia, en tratamiento con telmisartán-hidroclorotiazida, metformina-vildagliptina, fenofibrato y ezetimiba. Consultó al Servicio de Urgencias por astenia, mialgias y disnea de 5 días de evolución. En la valoración inicial estaba consciente, orientado, con una presión arterial sistólica (PAS) de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, flutter auricular a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Respiratoriamente eupneico, normoventilación bilateral, saturación de oxígeno del 97% basal y adecuada perfusión distal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Analítica sanguínea: función renal e iones en rango normal. Troponina T ultrasensible 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l, bilirrubina total (BT) 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GOT 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GPT 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, leucocitos 8.000/l. Procalcitonina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. Hemoglobina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas 265.000/l. Actividad de protrombina (AP) 87%. Frotis nasal PCR COVID-19 positivo. Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. Se inició tratamiento con bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, diltiazem 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y perfusión continua de amiodarona (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresó en planta de hospitalización para monitorización de frecuencia cardiaca.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las horas sucesivas, persistió el flutter auricular con respuesta ventricular en torno a 120-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm sin inestabilidad hemodinámica ni sintomatología. Se intensificó el tratamiento, administrándose 2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de amiodarona i.v. en las siguientes 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso. La dosis total acumulada fue de 2.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de amiodarona en 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Trascurrido ese tiempo, inició cuadro de malestar general y dolor epigástrico acompañado de vómitos. Empeoramiento clínico con obnubilación, taquipnea, flutter auricular lento manteniendo PAS 90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se realizó analítica urgente donde destacó acidosis metabólica severa (ph 6,8, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, exceso de bases -31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L), lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L, fracaso renal agudo con creatinina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, hiperbilirrubinemia (2,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) a expensas de bilirrubina directa (1,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), hiperfosforemia (10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), con elevación de enzimas de citólisis hepática: GOT 21.256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/l y GPT 6.327<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GGT 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, coagulopatía con AP 33%. Se inició reanimación hemodinámica, suspendiéndose el tratamiento antiarrítmico, y se procedió a intubación orotraqueal, conexión a ventilación mecánica e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecocardiografía transtorácica se objetivó adecuada función biventricular y con la ecografía abdominal se descartaron defectos de repleción, hepatopatía crónica y enfermedad infiltrativa. Se completó el estudio con tomografía computarizada abdominal con contraste i.v., objetivando líquido libre en los recesos peritoneales sin otros hallazgos. Los hemocultivos, urocultivo, broncoaspirado, serologías de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, VHD y E, VEB, Virus Herpes, CMV, Parvovirus, VIH), estudio de autoinmunidad completo y cupremia fueron normales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barajando la hipótesis diagnóstica de insuficiencia hepática aguda grave tóxica secundaria a amiodarona, apoyada en el uso de dosis supraterapéuticas del fármaco (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), se administró N-acetilcisteína i.v., tratamiento de soporte respiratorio y hemodinámico. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la suspensión del fármaco, presentó mejoría analítica significativa con descenso de lactato, enzimas de citólisis y mejoría de los tiempos de coagulación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicándose el algoritmo de Karch y Lasagna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (secuencia temporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, conocimiento previo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, efecto del retiro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, reexposición 0, causas alternativas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, factores contribuyentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, pruebas complementarias 0), con una puntuación de 8 sobre un total de 12, se confirmó la relación entre la administración de amiodarona i.v. y la hepatitis aguda fulminante como reacción adversa. No se realizó notificación al Servicio Nacional de Farmacovigilancia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de tratamientos que se administraron antes de su ingreso en UCI (dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, omeprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, bisoprolol 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, fenofibrato 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) no tuvieron relación evidente con las dosis empleadas en el desarrollo de hepatitis fulminante, según lo descrito en la literatura.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, cabe hacer hincapié en que la hepatitis aguda tóxica secundaria a amiodarona intravenosa es un cuadro infrecuente con escasas apariciones en la bibliografía médica, pero con una elevada mortalidad en los casos reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; por tanto, debe ser conocido y valorado a la hora de utilizar este fármaco, recordando que la dosis máxima de amiodarona intravenosa es de 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevación transitoria de transaminasas aparece en el 15-40% de los pacientes a los que se les administra amiodarona. Aunque el mecanismo de hepatotoxicidad aún no es bien conocido, está descrita la toxicidad de uno de sus excipientes, el polisorbato 80, que produce a nivel hepático un aumento masivo de radicales de oxígeno induciendo toxicidad mitocondrial, estrés oxidativo y necrosis centrolobulillar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La corta vida media del excipiente en el plasma explicaría la recuperación rápida una vez retirado el fármaco.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la monitorización de las enzimas hepáticas durante el tratamiento, la interrupción del fármaco detendría su progresión y conduciría a la resolución del cuadro.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos recibido financiación para la elaboración de este manuscrito.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celina Balint Ilie: Declaro ausencia de relación financiera o personal que pueda suponer un conflicto de intereses.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose María Montón Dito: Declaro ausencia de relación financiera o personal que pueda suponer un conflicto de intereses.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Esteban Molina: Declaro ausencia de relación financiera o personal que pueda suponer un conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "European Association for the Study of the Liver. 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