Carta al Editor
Levofloxacino como posible causa de crisis miasténica
Levofloxacin as a possible cause of myasthenic crisis
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A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento, comenzó con disnea, asociando marcada debilidad para la extensión cervical y movilización de la musculatura proximal de los 4 miembros. Además, presentaba disfagia para líquidos desde hacía 2 años, con empeoramiento durante este episodio. No refería diplopía, alteraciones de la agudeza visual ni motilidad ocular.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a Urgencias, se encontraba taquipneico en reposo, precisando mascarilla Ventimask® al 50%, para mantener una saturación de oxígeno del 93%. La exploración física (incluyendo la auscultación cardiopulmonar) era normal, exceptuando una mínima ptosis palpebral bilateral. Se realizó un estudio analítico completo, incluyendo dímero D, que no mostró hallazgos significativos. La ecocardioscopia y la radiografía de tórax fueron normales, por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TC), donde solamente se observaron pequeñas opacidades bibasales, en una probable relación con una neumonía broncoaspirativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de unas horas, el paciente presentó un empeoramiento respiratorio significativo, precisando intubación orotraqueal e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Durante el ingreso en la UCI, se realizó punción lumbar y TC craneal, ambos normales. La exploración neurológica no resultó concluyente por los efectos de la sedación, aunque Neurología objetivó reflejos miotáticos conservados. Posteriormente, se realizó un estudio neurofisiológico, incluyendo estimulación nerviosa repetitiva, que mostró un patrón característico de una alteración de la transmisión neuromuscular de tipo postsináptico, compatible con miastenia gravis (MG) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el estudio de autoinmunidad, se detectaron anticuerpos antimúsculo estriado y antirreceptor de acetilcolina positivos, confirmando ambas pruebas el diagnóstico de MG.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició un tratamiento específico, incluyendo glucocorticoides a altas dosis, plasmaféresis (5 sesiones) y, posteriormente, piridostigmina. El paciente presentó una mejoría clínica significativa, permitiendo la extubación a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento. Pasó a planta de hospitalización a los 7 días y fue dado de alta a su domicilio al noveno día. Al alta, presentaba en la exploración neurológica, como únicos hallazgos patológicos, ptosis palpebral izquierda recubriendo el borde pupilar, con fatigabilidad sin diplopía y debilidad de la musculatura del cuello tras maniobras de fatigabilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar un algoritmo tipo Naranjo para mostrar la causalidad, se observó una puntuación de 5, estableciéndose como probable la relación entre la toma de levofloxacino y la crisis miasténica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MG es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por una disfunción de la placa neuromuscular a nivel postsináptico. La crisis miasténica es su expresión más grave y potencialmente mortal. Los casos que ingresan en la UCI por crisis miasténica grave tienen una mortalidad de entre un 5-12%, siendo más alta en población mayor, miastenia de inicio tardío y presencia de más de 3 comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes situaciones descritas como posibles desencadenantes de crisis miasténica, como pueden ser el inicio tardío de la enfermedad, la presencia de otras enfermedades autoinmunitarias o el uso de ciertos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En relación con estos últimos, existen algunos capaces de desencadenar una crisis miasténica <span class="elsevierStyleItalic">de novo,</span> como, por ejemplo, los inhibidores de <span class="elsevierStyleItalic">check-point</span>. Sin embargo, muchos otros, entre los cuales se encuentran las fluoroquinolonas, al interactuar con la placa neuromuscular, tienden a empeorar los síntomas en pacientes con MG preexistente o no diagnosticada, como ocurre en el caso que describimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, etc.) son compuestos conocidos por su potencial capacidad de producir bloqueo neuromuscular, ya sea a nivel pre o postsináptico, siendo además dependientes de la dosis. El empeoramiento de los síntomas miasteniformes puede aparecer en un período de tiempo relativamente corto, entre los 15 minutos y los 6 días desde la administración, y dependerá de la gravedad de la clínica preexistente y la dosis administrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso ilustra la importancia de conocer los fármacos que están contraindicados o cuyo uso debería evitarse en pacientes con MG. Además, los casos como este ponen en evidencia la necesidad del abordaje multidisciplinar en el tratamiento de este tipo de pacientes, así como la importancia de las pruebas complementarias específicas, que ayudan a establecer un diagnóstico correcto y, por tanto, un tratamiento precoz.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha obtenido el consentimiento informado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmamos que no ha existido financiación para este trabajo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmamos que no existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1285 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 332312 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimulación nerviosa repetitiva de los nervios cubital derecho (arriba) y espinal accesorio izquierdo (debajo). 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