Análisis de la relación entre la contaminación del aire ambiente y la gravedad de las descompensaciones por insuficiencia cardiaca en dos metrópolis españolas (Barcelona y Madrid)

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Por todo ello, los desencadenantes de ICA, especialmente en los individuos susceptibles, son un motivo importante de preocupación en el terreno de la salud pública. Durante las últimas décadas se han descrito numerosas causas de descompensación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">14,15</a>, así como factores asociados con un mayor riesgo de desarrollar episodios adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">16–18</a>.La relación entre la calidad del aire ambiente y la evolución de los pacientes con IC ha sido menos estudiada, hecho que contrasta con el extenso conocimiento que existe sobre la relación de la calidad del aire y las enfermedades cardiovasculares agudas como el infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">19–21</a>. Sin embargo, no pueden trasladarse directamente las asociaciones encontradas entre contaminación del aire y síndrome coronario agudo, pues existen grandes diferencias entre los mecanismos que desencadenan el infarto de miocardio en comparación con la ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">22–24</a>. Además, muchos de los trabajos previos han consistido en estudios epidemiológicos basados en el análisis de series temporales en poblaciones generales que investigan la incidencia de determinadas enfermedades cardiovasculares, entre ellas la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">11</a> o los patrones globales o cardiovasculares de mortalidad relacionados con las condiciones ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">21</a>. Sorprendentemente, ninguno ha analizado la gravedad de las descompensaciones y el riesgo de acontecimientos adversos en la ICA en relación con los contaminantes ambientales en cohortes de pacientes con IC. Por ello, nuestro objetivo fue investigar la relación entre la contaminación del aire y la gravedad de las descompensaciones de la IC utilizando una cohorte de pacientes que incluyese tanto pacientes hospitalizados como tratados ambulatoriamente por dicha descompensación, es decir, pacientes graves y pacientes no tan graves.MétodoÁmbito del estudioEl presente estudio es un subanálisis del Registro EAHFE. El Registro EAHFE es un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico iniciado en 2007. Cada 2-3 años realiza un período de selección de 1-2 meses de todos los pacientes consecutivos diagnosticados de ICA en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) españoles participantes en el proyecto. No existe intervención planificada y el manejo de los pacientes se basa completamente en las decisiones del médico tratante en el SUH. El único criterio de exclusión es el desarrollo de ICA durante el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, ya que muchos de estos pacientes van directamente al laboratorio de cateterismo para revascularización, sin pasar por el SUH. Hasta la fecha se han realizado 7 fases de selección (2007, 2009, 2011, 2014, 2016, 2018 y 2019), han participado 45 SUH de hospitales comarcales y de referencia españoles (lo que representa alrededor del 15% de los hospitales del sistema sanitario público español), y se han incluido 19.947 pacientes con ICA. Los detalles de la dinámica de inclusión y del protocolo de trabajo se han publicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">11,25,26</a>.Diseño del estudioSe incluyeron pacientes diagnosticados de IC descompensada en urgencias de 4 hospitales de Barcelona (Hospital Clínic, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Hospital del Mar y Hospital Universitari de Bellvitge) y 3 de Madrid (Hospital Clínico San Carlos, Hospital Universitario Gregorio Marañón y Hospital Universitario Infanta Leonor) e incluidos en el registro EAHFE durante las fases 2 a 7 (en total, 336 días de inclusión). Para estos pacientes, se recogieron datos clínicos, que incluyeron edad, sexo, 13 comorbilidades y 2 variables de su situación funcional basal: el grado de dependencia según el índice de Barthel y la clase respiratoria según la escala NYHA. Además, se recogieron 2 variables atmosféricas, temperatura y presión diarias máximas, las cuales pueden influir en la gravedad de las descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">27,28</a>. Siguiendo la metodología usada en otros estudios, la presión atmosférica se expresó como anomalía de presión, que es la diferencia entre la presión máxima de cada día y la media de presiones máximas de dicha ciudad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">29</a>. Con ello, se corrige la diferencia de presión atmosférica entre Barcelona y Madrid por su diferente altitud respecto al nivel del mar.Variable de exposiciónLas medidas de contaminantes del aire se realizaron en la red de vigilancia de la calidad del aire, gestionadas por la Generalitat de Catalunya, la Comunidad de Madrid y el Ayuntamiento de Madrid, bajo coordinación del Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico. Se recogieron las concentraciones medias diarias de 4 contaminantes en estado gaseoso (dióxido de azufre [SO2], dióxido de nitrógeno [NO2], monóxido de carbono [CO] y ozono [O3]) y material particulado con tamaño inferior a 10 y 2,5μ, es decir, PM10 yPM2,5, respectivamente, el día de la atención del paciente en urgencias. Se eligió consignar los niveles de contaminantes y material particulado el día de consulta a urgencias siguiendo la metodología de trabajos recientes similares que valoran las atenciones que realizan los SUH en función de la polución ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">30,31</a>.Los datos correspondientes a los hospitales de Barcelona se obtuvieron del portal de datos de la Generalitat de Catalunya, en el apartado correspondiente a medio ambiente y sostenibilidad: descarga de datos automáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">32</a>. En él están disponibles los datos horarios de los contaminantes recogidos en los puntos de medición automáticos de la Red de Vigilancia y Previsión de la Contaminación Atmosférica desde el año 1991. Se escogieron las estaciones de Barcelona Sants y Barcelona Eixample porque entre ambas se tuvo acceso a todos los contaminantes y durante todo el período de estudio (excepto las concentraciones de PM2,5 de 2009, que no estaban registradas) y porque se encuentran en el centro de la ciudad y cercanas a los hospitales participantes (menos de 5km de distancia). Los datos de calidad del aire correspondientes a los hospitales de Madrid se obtuvieron del portal de datos abiertos del Ayuntamiento de Madrid, en catálogo de datos: calidad del aire, en donde se encuentran los datos diarios desde 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>. Las mediciones utilizadas fueron concretamente las recogidas en la estación de medición Escuelas Aguirre, que disponía de datos de todos los contaminantes durante todo el período de estudio y está situada en el centro de Madrid y cercana a los hospitales participantes (menos de 5km de distancia).Las unidades se expresan en μg/m3 para todos los contaminantes excepto para el CO, que se expresa en mg/m3. En todas las estaciones, los contaminantes del aire se midieron usando los métodos de referencia en la Unión Europea: fluorescencia ultravioleta (SO2), quimioluminiscencia (NO2), absorción infrarroja no dispersiva (CO), absorción ultravioleta (O3) y técnica de microbalanza oscilante convertida a equivalentes gravimétricos (PM10 y PM2,5).Variables respuesta (outcomes)La gravedad de la descompensación se estimó mediante la mortalidad por cualquier causa durante los 7 días siguientes a la consulta en urgencias, y este fue el indicador principal de resultado. Como indicadores secundarios, se utilizaron la necesidad de ingreso tras la atención en urgencias, la mortalidad intrahospitalaria para los pacientes hospitalizados, y la hospitalización prolongada (>7 días) para los pacientes hospitalizados dados de alta vivos tras dicha hospitalización. Para determinar la ocurrencia del episodio, se revisaron las historias clínicas o se contactó con los pacientes o sus familiares por teléfono cuando no había datos claros en la historia clínica o no era posible acceder a ellos. La adjudicación de los episodios fue realizada a nivel local por el investigador principal del centro, sin revisión externa.Análisis estadísticoLos datos cualitativos se expresan mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y los cuantitativos como medianas y rango intercuartil (RIC). Para analizar la asociación entre los criterios de gravedad y las concentraciones de contaminantes ambientales se utilizó una doble aproximación. Por un lado, se asumió que existía linealidad en la relación entre ellos, como han hecho muchos de los estudios publicados hasta ahora y el metaanálisis publicado por Shah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a>. Para ello, se utilizó un análisis de regresión logística y se calculó el incremento de odds ratio (OR, con su intervalo de confianza [IC] del 95%) de episodio por unidad de incremento del contaminante. Dicha estimación se realizó ajustada por variables clínicas y atmosféricas, ciudad y resto de los contaminantes estudiados. Por otro lado, para evitar imponer la linealidad, utilizamos una función spline cúbica restringida (SCR) para modelar la asociación continua de la concentración de contaminantes y los indicadores primarios y secundarios de gravedad de la descompensación. Se colocaron 5 nudos de spline en los centiles 5, 27,5, 50, 72,5 y 95 de la distribución marginal de cada variable continua, siguiendo las recomendaciones de Harrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">35</a>. Se evaluó la magnitud del efecto de cada cambio de unidad de contaminante mediante regresión logística y se utilizaron curvas de dosis-respuesta para representar las OR y sus IC 95%, ajustados por las mismas covariables definidas para la regresión logística. La elección de los valores de concentración de contaminante de referencia para el cálculo de las OR en los gráficos dosis-respuesta se realizó en función de criterios biológicos, medioambientales y de distribución de la muestra. No se realizó remplazo de valores perdidos. Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 colas y se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05, o de OR con un IC 95% que excluyese el valor 1. El análisis de los datos se realizó con Statistical Package for Social Sciences versión 23.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.) y Stata versión 16.1 (Stata Corp, College Station, TX, EE. UU.), y algunos gráficos se elaboraron con Microsoft Office Power Point versión 2019 (Microsoft Corporate Office, Redmond, Washington, EE. UU.).Aspectos éticosSe siguieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki y se solicitó el consentimiento informado a todos los pacientes para participar en el estudio. El protocolo del registro EAHFE fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Universitario Central de Asturias como comité principal (protocolos 49/2010, 69/2011, 166/13, 160/15 y 205/17), y por los del resto de los centros participantes.ResultadosSe incluyeron 5.292 descompensaciones de IC, 3.231 en Barcelona y 2.061 en Madrid (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). La edad mediana de los pacientes fue de 83 años (RIC=76-88) y el 56% eran mujeres. Los pacientes presentaban muchas comorbilidades, y más de la mitad tenía hipertensión arterial, descompensaciones previas de IC, dislipidemia y fibrilación auricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En su estado de base, el 22,4% se encontraba en una clase respiratoria iii-iv de la NYHA y el 61,9% tenía algún grado de dependencia (índice de Barthel<100 puntos), que era grave o absoluta en el 15,6% de los casos (Barthel<60 puntos). Las medianas (RIC) de los promedios diarios de concentración de contaminantes fueron: SO2=2,5μg/m3 (1,4-7,0), NO2=43μg/m3 (34-57), CO=0,48mg/m3 (0,35-0,63), O3=35μg/m3 (25-48), PM10=22μg/m3 (15-31) y PM2,5=12μg/m3 (8-17). La distribución de estas concentraciones medias diarias los días de estudio se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. El número de datos ausentes fue inferior al 1% para la mayoría de las variables recogidas, y en ninguna de ellas superó el 10% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La mortalidad a 7 días fue del 3,9%, y la hospitalización, la mortalidad intrahospitalaria y la hospitalización prolongada del 78,9, 6,9 y 47,5%, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Ningún contaminante ambiental mostró una asociación lineal significativa con los indicadores de gravedad, con la excepción de la relación directa entre concentración de SO2 y necesidad de hospitalización (OR=1,04, IC 95% 1,01-1,08; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>). El resto de las asociaciones fue muy cercana a cero, y solo la concentración de CO mostró una tendencia a poder estar asociada con mortalidad a 7 días (OR=1,04, IC 95% 0,97-1,10) o intrahospitalaria (OR=1,03, IC 95% 0,98-1,08; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El estudio mediante curvas SCR tampoco mostró asociaciones claras entre concentración de contaminantes y gravedad de la descompensación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Figura suplementaria</a>). El análisis específico de la relación entre concentración de SO2 y necesidad de hospitalización mostró asociación a partir de concentraciones de 15μg/m3 (OR de 1,55 comparada con la concentración de referencia de 5μg/m3, IC 95% 1,01-2,36) y que se incrementaba a medida que las concentraciones aumentaban, hasta alcanzar una OR de 2,71 para una concentración de 24μg/m3 (IC 95% 1,13-6,49) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Las curvas dosis-respuesta para la relación entre CO y mortalidad no mostraron asociaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Figura suplementaria</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa contaminación del aire se reconoce cada vez más como un determinante importante y modificable de las enfermedades cardiovasculares en las comunidades urbanas. La exposición aguda se ha relacionado con una variedad de episodios cardiovasculares adversos, incluidos ingresos hospitalarios con angina, infarto de miocardio e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">19</a>. La contaminación del aire tiene una estrecha asociación temporal con la hospitalización y la mortalidad por IC. Aunque se requieren más estudios en países en desarrollo que confirmen los hallazgos de estudios llevados a cabo mayoritariamente en países desarrollados, la contaminación del aire es un problema de salud pública generalizado con importantes consecuencias cardiovasculares y económicas para la salud, y debería seguir siendo un objetivo clave para la política de salud mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a>.En el presente estudio no hemos hallado una relación significativa de forma global entre contaminantes del aire y gravedad de las descompensaciones de una cohorte de pacientes con IC. Únicamente hemos identificado una cierta asociación entre la necesidad de hospitalización y las concentraciones de SO2, con una OR de 1,04 de hospitalizar por cada μg/m3 de incremento de SO2. La aparente relación entre CO y mortalidad encontrada en el modelo lineal no se confirmó en el análisis mediante SCR. Estos hallazgos relativamente neutros contrastan con estudios previos que habían mostrado relación entre contaminación y número de hospitalizaciones y de muertes por IC. Concretamente, en el metaanálisis de Shah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a>, la hospitalización por IC se relacionó con todos los contaminantes analizados en nuestro estudio, y la mortalidad por IC con todos menos con CO y PM10. En su estudio, las magnitudes de las asociaciones oscilaron entre incrementos del 1 al 3% por cada unidad de aumento del contaminante.Entre los posibles motivos de esta discrepancia se encuentra que la contaminación en Barcelona y Madrid no fuese muy alta en los períodos analizados. Así, analizando las distribuciones de los contaminantes, las medianas (RIC) de los promedios diarios de contaminantes fueron: SO2=2,5μg/m3 (1,4-7,0), NO2=43μg/m3 (34-57), CO=0,48mg/m3 (0,35-0,63), O3=35μg/m3 (25-48), PM10=22μg/m3 (15-31) y PM2,5=12μg/m3 (8-17). En este sentido, al analizar los datos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, el único contaminante que muestra niveles relativamente altos (y no mucho) es el SO2, precisamente el único que mostró cierta asociación con la gravedad de la descompensación, y en concreto con la necesidad de hospitalización. El resto de los contaminantes muestran valores más bien bajos durante todos los días de estudio, lo cual indica que la falta de asociación con estos otros contaminantes pueda haber sido porque no se registraron días con alta concentración de estos otros contaminantes. Alternativamente o de forma complementaria, podría ser que al realizar la estimación en forma de promedios diarios no se hayan capturado picos de máxima contaminación, que pueden durar solo unas pocas horas. Finalmente, es posible que los efectos de la contaminación en pacientes con enfermedades crónicas, como lo es la IC, sean acumulativos durante días, y una estimación puntual no permita encontrar una asociación significativa. En este sentido, debemos ser cautos, pues el diseño de nuestro estudio solo muestra una ausencia de evidencia y no confirma, en cambio, una ausencia de efecto del contaminante sobre la gravedad de las descompensaciones por ICA. En el trabajo de Díaz-Chirón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">36</a>, donde se relacionaba el tamaño de la zona infartada en pacientes con síndrome coronario agudo con la concentración de SO2, NO2, CO, O3, benceno, tolueno, xileno y material particulado en 216 pacientes en Asturias, solo se encontró relación en el análisis multivariante con los niveles de SO2. En dicho trabajo, no obstante, se usaba un decalaje en los datos ambientales de 7 días previos al episodio cardiovascular. En la misma línea, en nuestro trabajo, la única relación resaltable es precisamente la que se establece entre SO2 y necesidad de hospitalización. La hospitalización es un marcador sensible de los efectos que la contaminación tiene como desencadenante de procesos agudos, como pueden ser los episodios de asma aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">37</a>. La ICA también se encuentra entre estos procesos.No hemos encontrado relación con la mortalidad ni a 7 días (indicador primario del estudio) ni durante la hospitalización (intrahospitalaria). En este caso, es posible que, dado que el estudio solo registró la mortalidad por todas las causas, sin distinguir entre causas de muerte cardiovasculares y no cardiovasculares, no puede compararse con los estudios previos. Un análisis más detallado de las causas de muerte podría haber contribuido a delimitar mejor el efecto realmente cardiovascular de los contaminantes ambientales estudiados. No obstante, debemos ser cautos, pues nuestro estudio solo muestra una ausencia de evidencia y no confirma, en cambio, una evidencia de ausencia de efecto de la mayoría de los contaminantes sobre la gravedad de las descompensaciones por ICA.Por último, nuestro estudio subraya la importancia de una exploración más flexible y dinámica de la relación entre una variable continua, como la concentración de contaminantes, y un resultado. Ciertamente, la asunción de una relación lineal entre ellos puede ignorar importantes relaciones entre la enfermedad, la fisiología y el pronóstico. Esto se puede observar en nuestro estudio, el cual, cuando se utilizaron modelos basados en SCR, proporcionó datos más detallados sobre las asociaciones entre contaminantes y gravedad de la descompensación (en concreto, SO2 y hospitalización). Por lo tanto, existe una oportunidad para las aplicaciones de inteligencia artificial, algunas de las cuales han demostrado rendir mejor en este tipo de variables, con lo que esta misma tecnología podría ofrecer soluciones para el análisis entre variables ambientales y resultados en salud en población sana y con enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">38,39</a>.LimitacionesEn primer lugar, varios factores de confusión dificultan el estudio de la morbimortalidad relacionada con la contaminación del aire ambiente. Aunque se tuvieron en cuenta la temperatura y la presión atmosféricas diarias, no se incluyeron en nuestros modelos otras condiciones como el viento, la humedad o las tendencias de los cambios a lo largo de los días inmediatamente anteriores o posteriores. En este sentido, el análisis de los valores promedio de polución los días previos a la consulta en el SUH tal vez podría haber arrojado algún resultado diferente. No obstante, Rodríguez et al. mostraron que las admisiones por enfermedad cardiovascular en Castilla-La Mancha no se relacionaban con la concentración de PM2.5, PM10 y NO2 y hospitalizaciones diarias por causa cardiovascular aun considerando un período de exposición de hasta 7 días previos a la atención en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">40</a>. Segundo, algunos contaminantes, como el ozono, tienen un fuerte ciclo estacional, con niveles altos en verano y bajos en las demás estaciones, especialmente en invierno. Nuestro estudio no incluyó la época estival y la mayoría de los días fueron invernales, por lo que es posible que esto haya influido en nuestra incapacidad para demostrar asociación para este contaminante. Tercero, este estudio se realizó en las zonas urbanas de Barcelona y Madrid, y no todos los contaminantes alcanzan sus mayores concentraciones en estas zonas. Así, el ozono suele presentar niveles elevados en las zonas rurales a escala regional, debido a que su reacción con el óxido nítrico fresco procedente de las emisiones de los tubos de escape de los vehículos da lugar a su titulación. Además, y en comparación con otros trabajos, los valores de contaminación los días estudiados no fueron excesivamente altos. Esto puede haber limitado el número de asociaciones positivas encontradas entre contaminantes y gravedad de la descompensación por ICA. Cuarto, y aunque la muestra fue grande, en algunas estimaciones pudo haberse incurrido en un error de segunda especie, pues no se realizó un cálculo del tamaño muestral. Por ello, la falta de significación estadística debe interpretarse como «ausencia de pruebas» y no como «prueba de ausencia» de relación entre contaminación y gravedad del episodio de ICA. Quinto, dado que no se realizó remplazo de valores perdidos, puede haber existido un sesgo en el caso de que dicha pérdida de valores no se hubiese producido por azar, lo cual no nos es posible determinar. Sexto, la adjudicación de los resultados se realizó a nivel local. Sin embargo, utilizamos resultados fácilmente identificables e inequívocos para superar la necesidad de una adjudicación externa. Séptimo, aunque se realiza en un solo país, la organización de la atención a los pacientes con IC no es uniforme en todos los territorios españoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">41,42</a>, y las diferentes estrategias de hospitalización de los pacientes pueden afectar a los resultados. Por otro lado, España cuenta con un sistema sanitario público de ámbito nacional que puede impactar en los resultados en salud de forma diferenciada a como lo hacen otros sistemas, por lo es necesaria una validación externa previa a la generalización de estos resultados. Octavo, las medidas de contaminantes y material particulado en la zona del hospital pueden no reflejar la realidad de exposición en un cierto número de pacientes cuya residencia se encuentre muy alejada del hospital. No obstante, la política sanitaria en Barcelona y Madrid es que cada paciente sea atendido en su hospital de referencia, hecho que se cumple en un elevado porcentaje de casos, y por ello creemos que las mediciones en la zona hospitalaria pueden acercarse mucho a las de la zona del domicilio del paciente en la mayoría de los casos. Por último, dado que este estudio se llevó a cabo en un entorno de registro de la vida real, incluyó un alto porcentaje de pacientes de edad avanzada con ICA (los cuales habitualmente se excluyen de ensayos clínicos), predominantemente con fracción de eyección preservada, en los que la fragilidad y la dependencia son frecuentes, y estos son 2 factores fuertemente relacionados con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">24</a>.ConclusiónLos contaminantes ambientales no se relacionan de forma clara con la gravedad de las descompensaciones de la IC en ciudades con moderadas concentraciones de contaminantes ambientales, como las registradas en el presente estudio en Barcelona y Madrid durante el período de 2007-2019. Únicamente se observó una asociación entre incremento de concentración de SO2 y necesidad de hospitalización por IC. Serían necesarios más estudios que analicen la relación entre los contaminantes ambientales y la gravedad de las descompensaciones por IC, con la ayuda de aplicaciones de inteligencia artificial.FinanciaciónEste trabajo fue posible en parte gracias a las ayudas del Instituto de Salud Carlos III con fondos del Ministerio de Sanidad y FEDER (PI15/01019, PI18/00393), La Marató de TV3 (2015/2510) y la Generalitat de Cataluña para grupos de investigación consolidados (GRC 2009/1385, 2014/0313, 2017/1424).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses alguno con respecto al presente trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1919398" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1656705" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1919399" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1656704" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ámbito del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variable de exposición" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Variables respuesta (outcomes)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos éticos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Limitaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-12-19" "fechaAceptado" => "2023-02-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1656705" "palabras" => array:4 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca aguda" 1 => "Contaminación del aire ambiente" 2 => "Mortalidad" 3 => "Servicios de urgencias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1656704" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute heart failure" 1 => "Contamination" 2 => "Mortality" 3 => "Emergency Department" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosAnalizar si la exposición a contaminantes del aire en 2 grandes ciudades españolas está relacionada con la gravedad de las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca (IC). MétodoSe estudiaron pacientes con IC descompensada en urgencias de 4 hospitales de Barcelona y 3 de Madrid. Se recogieron datos clínicos (edad, sexo, comorbilidades, situación funcional basal), atmosféricos (temperatura, presión atmosférica) y de contaminantes (SO2, NO2, CO, O3, PM10, PM2,5) el día de atención en urgencias. La gravedad de la descompensación se estimó mediante la mortalidad a 7 días (indicador primario) y la necesidad de hospitalización, mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada (indicadores secundarios). Se investigó la asociación ajustada por datos clínicos, atmosféricos y ciudad entre concentración de contaminantes y gravedad, mediante regresión logística (asunción de linealidad) y curvas spline cúbicas restringidas (no asunción de linealidad). ResultadosSe incluyeron 5.292 descompensaciones, con edad mediana de 83 años (RIC=76-88) y 56% mujeres. Las medianas (RIC) de los promedios diarios de contaminantes fueron: SO2=2,5μg/m3 (1,4-7,0), NO2=43μg/m3 (34-57), CO=0,48mg/m3 (0,35-0,63), O3=35μg/m3 (25-48), PM10=22μg/m3 (15-31) y PM2,5=12μg/m3 (8-17). La mortalidad a 7 días fue del 3,9%, y la hospitalización, la mortalidad intrahospitalaria y la hospitalización prolongada, del 78,9, 6,9 y 47,5%, respectivamente. El SO2 fue el único contaminante que mostró asociación lineal con la gravedad de la descompensación, ya que cada unidad de incremento supuso una OR para necesidad de hospitalización de 1,04 (IC 95% 1,01-1,08). El estudio mediante curvas spline cúbicas restringidas tampoco mostró asociaciones nítidas entre contaminantes y gravedad, excepto para SO2 y hospitalización, con OR de 1,55 (IC 95% 1,01-2,36) y de 2,71 (IC 95% 1,13-6,49) para concentraciones de 15 y 24μg/m3, respectivamente, en relación con una concentración de referencia de 5μg/m3. ConclusiónLa exposición a contaminantes del aire ambiente, en un rango de concentraciones medio a bajo, en general no está relacionado con la gravedad de las descompensaciones de la IC, y solo el SO2 podría estar asociado a una mayor necesidad de hospitalización." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo analyze whether the high levels of air pollutants are related to a greater severity of decompensated heart failure (HF). MethodPatients diagnosed with decompensated HF in the emergency department of 4 hospitals in Barcelona and 3 in Madrid were included. Clinical data (age, sex, comorbidities, baseline functional status), atmospheric (temperature, atmospheric pressure) and pollutant data (SO2, NO2, CO, O3, PM10, PM2.5) were collected in the city on the day of emergency care. The severity of decompensation was estimated using 7-day mortality (primary indicator) and the need for hospitalization, in-hospital mortality, and prolonged hospitalization (secondary indicators). The association adjusted for clinical, atmospheric and city data between pollutant concentration and severity was investigated using linear regression (linearity assumption) and restricted cubic spline curves (no linearity assumption). ResultsA total of 5292 decompensations were included, with a median age of 83 years (IQR=76-88) and 56% women. The medians (IQR) of the daily pollutant averages were: SO2=2.5μg/m3 (1.4-7.0), NO2=43μg/m3 (34-57), CO=0.48mg/m3 (0.35-0.63), O3=35μg/m3 (25-48), PM10=22μg/m3 (15-31) and PM2.5=12μg/m3 (8-17). Mortality at 7 days was 3.9%, and hospitalization, in-hospital mortality, and prolonged hospitalization were 78.9, 6.9, and 47.5%, respectively. SO2 was the only pollutant that showed a linear association with the severity of decompensation, since each unit of increase implied an OR for the need for hospitalization of 1.04 (95% CI 1.01-1.08). The restricted cubic spline curves study also did not show clear associations between pollutants and severity, except for SO2 and hospitalization, with OR of 1.55 (95% CI 1.01-2.36) and 2.71 (95% CI 1.13-6.49) for concentrations of 15 and 24μg/m3, respectively, in relation to a reference concentration of 5μg/m3. ConclusionExposure to ambient air pollutants, in a medium to low concentration range, is generally not related to the severity of HF decompensations, and only SO2 may be associated with an increased need for hospitalization." 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"identificador" => "fn0010" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Marta Fuentes, Cristina Gil (Hospital Universitario de Salamanca), Héctor Alonso, Enrique Pérez-Llantada (Hospital Marqués de Valdecilla de Santander), Francisco Javier Martín-Sánchez, Guillermo Llopis García, Mar Suárez Cadenas (Hospital Clínico San Carlos de Madrid), Òscar Miró, Víctor Gil, Rosa Escoda, Sira Aguiló, Carolina Sánchez (Hospital Clínic de Barcelona), Carmen Gargallo (Hospital Politécnic La Fe de Valencia), José Pavón (Hospital Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria), Antonio Noval (Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria), María Luisa López-Grima, Amparo Valero, María Ángeles Juan (Hospital Dr. Peset de Valencia), Alfons Aguirre, Maria Angels Pedragosa, Silvia Mínguez Masó (Hospital del Mar de Barcelona), María Isabel Alonso, Francisco Ruiz (Hospital de Valme de Sevilla), José Miguel Franco (Hospital Miguel Servet de Zaragoza), Ana Belén Mecina (Hospital de Alcorcón, Madrid), Josep Tost, Marta Berenguer, Ruxandra Donea (Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona), Susana Sánchez Ramón, Virginia Carbajosa Rodríguez (Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid), Pascual Piñera, José Andrés Sánchez Nicolás (Hospital Reina Sofía de Murcia), Raquel Torres Garate (Hospital Severo Ochoa de Madrid), Aitor Alquézar-Arbé, Miguel Alberto Rizzi, Sergio Herrera (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona), Javier Jacob, Alex Roset, Irene Cabello, Antonio Haro (Hospital Universitari de Bellvitge de Barcelona), Fernando Richard, José María Álvarez Pérez, María Pilar López Diez (Hospital Universitario de Burgos), Pablo Herrero Puente, Joaquín Vázquez Álvarez, Belén Prieto García, María García García, Marta Sánchez González (Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo), Pere Llorens, Patricia Javaloyes, Inmaculada Jiménez, Néstor Hernández, Begoña Espinosa, Adriana Gil, Francisca Molina, Tamara García (Hospital General de Alicante), Juan Antonio Andueza (Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid), Rodolfo Romero (Hospital Universitario de Getafe, Madrid), Martín Ruíz, Roberto Calvache (Hospital del Henares de Coslada, Madrid), María Teresa Lorca Serralta, Luis Ernesto Calderón Jave (Hospital del Tajo de Aranjuez, Madrid), Beatriz Amores Arriaga, Beatriz Sierra Bergua (Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza), Enrique Martín Mojarro, Brigitte Silvana Alarcón Jiménez (Hospital Sant Pau i Santa Tecla de Tarragona), Lisette Travería Bécquer, Guillermo Burillo (Hospital Universitario de Canarias de La Laguna, Tenerife), Lluís Llauger García, Gerard Corominas LaSalle (Hospital Universitari de Vic, Barcelona), Carmen Agüera Urbano, Ana Belén García Soto, Elisa Delgado Padial (Hospital Costa del Sol de Marbella, Málaga), Ester Soy Ferrer, María Adroher Muñoz (Hospital Josep Trueta de Girona), José Manuel Garrido (Hospital Virgen Macarena de Sevilla), Francisco Javier Lucas-Imbernón (Hospital General Universitario de Albacete), Rut Gaya (Hospital Juan XXIII de Tarragona), Carlos Bibiano, María Mir, Beatriz Rodríguez (Hospital Infanta Leonor de Madrid), José Luis Carballo (Complejo Hospitalario Universitario de Ourense), Esther Rodríguez-Adrada, Belén Rodríguez Miranda, Monika Vicente Martín (Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, Madrid). Pere Coma Casanova, Joan Espinach Alvarós (Hospital Sant Joan de Déu de Martorell, Barcelona)." "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Investigadores del grupo ICA-SEMES" "identificador" => "sec0075" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0085" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1922 "Ancho" => 3311 "Tamanyo" => 339814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de inclusión de pacientes. EAHFE: Epidemiology of Acute Heart Failure in Emergency departments." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1841 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 321625 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las concentraciones medias diarias de contaminantes ambientales los días de estudio." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2869 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 583435 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis ajustado de la asociación entre los distintos contaminantes analizados en este estudio y los marcadores de gravedad de la descompensación de la insuficiencia cardiaca. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años), mediana (RIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 (76-88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.970 (56,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidades</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.517 (85,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.301 (65,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">249 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.827 (53,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.718 (51,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (0,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.117 (41,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.614 (30,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valvulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.547 (29,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.514 (28,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.251 (23,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">815 (16,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">374 (7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cerebrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">757 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteriopatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">619 (11,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">565 (11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">376 (7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad funcional</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Barthel (puntos), mediana (RIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (70-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">342 (6,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase NYHA III-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.138 (22,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">203 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condiciones atmosféricas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,6 (13,2-18,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalía de presión atmosférica máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (−4,8 a 5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentración media diaria de contaminantes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dióxido de azufre (SO2), μg/m3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 (1,4-7,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dióxido de nitrógeno (NO2), μg/m3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (34-57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monóxido de carbono (CO), mg/m3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,49 (0,35-0,63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ozono (O3), μg/m3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (24-47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Partículas<10μ de diámetro (PM10), μg/m3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (15-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Partículas<2,5μ de diámetro (PM2,5), μg/m3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (8-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">256 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes incluidos en el estudio" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 257070 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An association between air pollution and mortality in six US cities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.W. 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Original

Análisis de la relación entre la contaminación del aire ambiente y la gravedad de las descompensaciones por insuficiencia cardiaca en dos metrópolis españolas (Barcelona y Madrid)

Analysis of the relationship between ambient air pollution and the severity of heart failure decompensations in two Spanish metropolises (Barcelona and Madrid)

Miguel Benito-Lozano1,a, Pedro López-Ayala1,b, Sergio Rodríguezc, Pere Llorensd, Alberto Domínguez-Rodrígueze, Alfons Aguirref, Aitor Alquézarg, Javier Jacobh, Víctor Gili, Francisco Javier Martín-Sánchezj, María Mirk, Juan Antonio Anduezal, Guillermo Burillo-Putzee,

Autor para correspondencia

gburillo@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, Òscar Mirói, en representación del grupo ICA-SEMES ◊

a Universidad de La Laguna, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España

b Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB) and Cardiology Department, University Hospital Basel, University of Basel, Basel, Suiza

c Instituto de Productos Naturales y Agrobiología (IPNA), CSIC, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España

d Servicio de Urgencias, Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio, Hospital General Universitario Dr. Balmis, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Universidad Miguel Hernández, Alicante, España

e Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Canarias, La Orotava, Tenerife, España

f Servicio de Urgencias, Hospital del Mar, Barcelona, España

g Servicio de Urgencias, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

h Servicio de Urgencias, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

i Área de Urgencias, Hospital Clínic, Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona, España

j Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

k Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

l Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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particularmente en poblaciones susceptibles y con comorbilidades&#44; entre las que destacan las de origen cardiovascular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; la insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; es un problema de salud p&#250;blica en aumento que afecta a m&#225;s de 23 millones de personas en el mundo&#44; con una prevalencia creciente en personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Tiene una elevada mortalidad&#44; que se congrega especialmente durante los episodios de descompensaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; la IC aguda &#40;ICA&#41; es uno de los motivos m&#225;s frecuentes de hospitalizaci&#243;n y rehospitalizaci&#243;n en personas mayores&#44; supone un 5&#37; de todos los diagn&#243;sticos de alta hospitalaria y la mortalidad tras un a&#241;o del episodio de ICA se sit&#250;a en torno al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Por todo ello&#44; los desencadenantes de ICA&#44; especialmente en los individuos susceptibles&#44; son un motivo importante de preocupaci&#243;n en el terreno de la salud p&#250;blica&#46; Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se han descrito numerosas causas de descompensaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; as&#237; como factores asociados con un mayor riesgo de desarrollar episodios adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la calidad del aire ambiente y la evoluci&#243;n de los pacientes con IC ha sido menos estudiada&#44; hecho que contrasta con el extenso conocimiento que existe sobre la relaci&#243;n de la calidad del aire y las enfermedades cardiovasculares agudas como el infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no pueden trasladarse directamente las asociaciones encontradas entre contaminaci&#243;n del aire y s&#237;ndrome coronario agudo&#44; pues existen grandes diferencias entre los mecanismos que desencadenan el infarto de miocardio en comparaci&#243;n con la ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; muchos de los trabajos previos han consistido en estudios epidemiol&#243;gicos basados en el an&#225;lisis de series temporales en poblaciones generales que investigan la incidencia de determinadas enfermedades cardiovasculares&#44; entre ellas la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o los patrones globales o cardiovasculares de mortalidad relacionados con las condiciones ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sorprendentemente&#44; ninguno ha analizado la gravedad de las descompensaciones y el riesgo de acontecimientos adversos en la ICA en relaci&#243;n con los contaminantes ambientales en cohortes de pacientes con IC&#46; Por ello&#44; nuestro objetivo fue investigar la relaci&#243;n entre la contaminaci&#243;n del aire y la gravedad de las descompensaciones de la IC utilizando una cohorte de pacientes que incluyese tanto pacientes hospitalizados como tratados ambulatoriamente por dicha descompensaci&#243;n&#44; es decir&#44; pacientes graves y pacientes no tan graves&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#193;mbito del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es un suban&#225;lisis del Registro EAHFE&#46; El Registro EAHFE es un estudio de cohortes prospectivo y multic&#233;ntrico iniciado en 2007&#46; Cada 2-3 a&#241;os realiza un per&#237;odo de selecci&#243;n de 1-2 meses de todos los pacientes consecutivos diagnosticados de ICA en los servicios de urgencias hospitalarios &#40;SUH&#41; espa&#241;oles participantes en el proyecto&#46; No existe intervenci&#243;n planificada y el manejo de los pacientes se basa completamente en las decisiones del m&#233;dico tratante en el SUH&#46; El &#250;nico criterio de exclusi&#243;n es el desarrollo de ICA durante el infarto de miocardio con elevaci&#243;n del segmento ST&#44; ya que muchos de estos pacientes van directamente al laboratorio de cateterismo para revascularizaci&#243;n&#44; sin pasar por el SUH&#46; Hasta la fecha se han realizado 7 fases de selecci&#243;n &#40;2007&#44; 2009&#44; 2011&#44; 2014&#44; 2016&#44; 2018 y 2019&#41;&#44; han participado 45 SUH de hospitales comarcales y de referencia espa&#241;oles &#40;lo que representa alrededor del 15&#37; de los hospitales del sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol&#41;&#44; y se han incluido 19&#46;947 pacientes con ICA&#46; Los detalles de la din&#225;mica de inclusi&#243;n y del protocolo de trabajo se han publicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes diagnosticados de IC descompensada en urgencias de 4 hospitales de Barcelona &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#44; Hospital del Mar y Hospital Universitari de Bellvitge&#41; y 3 de Madrid &#40;Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#44; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n y Hospital Universitario Infanta Leonor&#41; e incluidos en el registro EAHFE durante las fases 2 a 7 &#40;en total&#44; 336 d&#237;as de inclusi&#243;n&#41;&#46; Para estos pacientes&#44; se recogieron datos cl&#237;nicos&#44; que incluyeron edad&#44; sexo&#44; 13 comorbilidades y 2 variables de su situaci&#243;n funcional basal&#58; el grado de dependencia seg&#250;n el &#237;ndice de Barthel y la clase respiratoria seg&#250;n la escala NYHA&#46; Adem&#225;s&#44; se recogieron 2 variables atmosf&#233;ricas&#44; temperatura y presi&#243;n diarias m&#225;ximas&#44; las cuales pueden influir en la gravedad de las descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Siguiendo la metodolog&#237;a usada en otros estudios&#44; la presi&#243;n atmosf&#233;rica se expres&#243; como anomal&#237;a de presi&#243;n&#44; que es la diferencia entre la presi&#243;n m&#225;xima de cada d&#237;a y la media de presiones m&#225;ximas de dicha ciudad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Con ello&#44; se corrige la diferencia de presi&#243;n atmosf&#233;rica entre Barcelona y Madrid por su diferente altitud respecto al nivel del mar&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variable de exposici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de contaminantes del aire se realizaron en la red de vigilancia de la calidad del aire&#44; gestionadas por la Generalitat de Catalunya&#44; la Comunidad de Madrid y el Ayuntamiento de Madrid&#44; bajo coordinaci&#243;n del Ministerio para la Transici&#243;n Ecol&#243;gica y el Reto Demogr&#225;fico&#46; Se recogieron las concentraciones medias diarias de 4 contaminantes en estado gaseoso &#40;di&#243;xido de azufre &#91;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#44; di&#243;xido de nitr&#243;geno &#91;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#44; mon&#243;xido de carbono &#91;CO&#93; y ozono &#91;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#93;&#41; y material particulado con tama&#241;o inferior a 10 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#44; es decir&#44; PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> yPM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span>&#44; respectivamente&#44; el d&#237;a de la atenci&#243;n del paciente en urgencias&#46; Se eligi&#243; consignar los niveles de contaminantes y material particulado el d&#237;a de consulta a urgencias siguiendo la metodolog&#237;a de trabajos recientes similares que valoran las atenciones que realizan los SUH en funci&#243;n de la poluci&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos correspondientes a los hospitales de Barcelona se obtuvieron del portal de datos de la Generalitat de Catalunya&#44; en el apartado correspondiente a medio ambiente y sostenibilidad&#58; descarga de datos autom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En &#233;l est&#225;n disponibles los datos horarios de los contaminantes recogidos en los puntos de medici&#243;n autom&#225;ticos de la Red de Vigilancia y Previsi&#243;n de la Contaminaci&#243;n Atmosf&#233;rica desde el a&#241;o 1991&#46; Se escogieron las estaciones de Barcelona Sants y Barcelona Eixample porque entre ambas se tuvo acceso a todos los contaminantes y durante todo el per&#237;odo de estudio &#40;excepto las concentraciones de PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span> de 2009&#44; que no estaban registradas&#41; y porque se encuentran en el centro de la ciudad y cercanas a los hospitales participantes &#40;menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km de distancia&#41;&#46; Los datos de calidad del aire correspondientes a los hospitales de Madrid se obtuvieron del portal de datos abiertos del Ayuntamiento de Madrid&#44; en cat&#225;logo de datos&#58; calidad del aire&#44; en donde se encuentran los datos diarios desde 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Las mediciones utilizadas fueron concretamente las recogidas en la estaci&#243;n de medici&#243;n Escuelas Aguirre&#44; que dispon&#237;a de datos de todos los contaminantes durante todo el per&#237;odo de estudio y est&#225; situada en el centro de Madrid y cercana a los hospitales participantes &#40;menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km de distancia&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades se expresan en &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> para todos los contaminantes excepto para el CO&#44; que se expresa en mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En todas las estaciones&#44; los contaminantes del aire se midieron usando los m&#233;todos de referencia en la Uni&#243;n Europea&#58; fluorescencia ultravioleta &#40;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; quimioluminiscencia &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; absorci&#243;n infrarroja no dispersiva &#40;CO&#41;&#44; absorci&#243;n ultravioleta &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; y t&#233;cnica de microbalanza oscilante convertida a equivalentes gravim&#233;tricos &#40;PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> y PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables respuesta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;outcomes&#41;</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la descompensaci&#243;n se estim&#243; mediante la mortalidad por cualquier causa durante los 7 d&#237;as siguientes a la consulta en urgencias&#44; y este fue el indicador principal de resultado&#46; Como indicadores secundarios&#44; se utilizaron la necesidad de ingreso tras la atenci&#243;n en urgencias&#44; la mortalidad intrahospitalaria para los pacientes hospitalizados&#44; y la hospitalizaci&#243;n prolongada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#41; para los pacientes hospitalizados dados de alta vivos tras dicha hospitalizaci&#243;n&#46; Para determinar la ocurrencia del episodio&#44; se revisaron las historias cl&#237;nicas o se contact&#243; con los pacientes o sus familiares por tel&#233;fono cuando no hab&#237;a datos claros en la historia cl&#237;nica o no era posible acceder a ellos&#46; La adjudicaci&#243;n de los episodios fue realizada a nivel local por el investigador principal del centro&#44; sin revisi&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cualitativos se expresan mediante frecuencias absolutas y porcentajes&#44; y los cuantitativos como medianas y rango intercuartil &#40;RIC&#41;&#46; Para analizar la asociaci&#243;n entre los criterios de gravedad y las concentraciones de contaminantes ambientales se utiliz&#243; una doble aproximaci&#243;n&#46; Por un lado&#44; se asumi&#243; que exist&#237;a linealidad en la relaci&#243;n entre ellos&#44; como han hecho muchos de los estudios publicados hasta ahora y el metaan&#225;lisis publicado por Shah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para ello&#44; se utiliz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica y se calcul&#243; el incremento de <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#44; con su intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#41; de episodio por unidad de incremento del contaminante&#46; Dicha estimaci&#243;n se realiz&#243; ajustada por variables cl&#237;nicas y atmosf&#233;ricas&#44; ciudad y resto de los contaminantes estudiados&#46; Por otro lado&#44; para evitar imponer la linealidad&#44; utilizamos una funci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">spline</span> c&#250;bica restringida &#40;SCR&#41; para modelar la asociaci&#243;n continua de la concentraci&#243;n de contaminantes y los indicadores primarios y secundarios de gravedad de la descompensaci&#243;n&#46; Se colocaron 5 nudos de <span class="elsevierStyleItalic">spline</span> en los centiles 5&#44; 27&#44;5&#44; 50&#44; 72&#44;5 y 95 de la distribuci&#243;n marginal de cada variable continua&#44; siguiendo las recomendaciones de Harrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se evalu&#243; la magnitud del efecto de cada cambio de unidad de contaminante mediante regresi&#243;n log&#237;stica y se utilizaron curvas de dosis-respuesta para representar las OR y sus IC 95&#37;&#44; ajustados por las mismas covariables definidas para la regresi&#243;n log&#237;stica&#46; La elecci&#243;n de los valores de concentraci&#243;n de contaminante de referencia para el c&#225;lculo de las OR en los gr&#225;ficos dosis-respuesta se realiz&#243; en funci&#243;n de criterios biol&#243;gicos&#44; medioambientales y de distribuci&#243;n de la muestra&#46; No se realiz&#243; remplazo de valores perdidos&#46; Todas las pruebas de hip&#243;tesis fueron de 2 colas y se consideraron estad&#237;sticamente significativos los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; o de OR con un IC 95&#37; que excluyese el valor 1&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con Statistical Package for Social Sciences versi&#243;n 23&#46;0 &#40;IBM&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y Stata versi&#243;n 16&#46;1 &#40;Stata Corp&#44; College Station&#44; TX&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; y algunos gr&#225;ficos se elaboraron con Microsoft Office Power Point versi&#243;n 2019 &#40;Microsoft Corporate Office&#44; Redmond&#44; Washington&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguieron los principios &#233;ticos de la Declaraci&#243;n de Helsinki y se solicit&#243; el consentimiento informado a todos los pacientes para participar en el estudio&#46; El protocolo del registro EAHFE fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Universitario Central de Asturias como comit&#233; principal &#40;protocolos 49&#47;2010&#44; 69&#47;2011&#44; 166&#47;13&#44; 160&#47;15 y 205&#47;17&#41;&#44; y por los del resto de los centros participantes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 5&#46;292 descompensaciones de IC&#44; 3&#46;231 en Barcelona y 2&#46;061 en Madrid &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La edad mediana de los pacientes fue de 83 a&#241;os &#40;RIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76-88&#41; y el 56&#37; eran mujeres&#46; Los pacientes presentaban muchas comorbilidades&#44; y m&#225;s de la mitad ten&#237;a hipertensi&#243;n arterial&#44; descompensaciones previas de IC&#44; dislipidemia y fibrilaci&#243;n auricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En su estado de base&#44; el 22&#44;4&#37; se encontraba en una clase respiratoria <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la NYHA y el 61&#44;9&#37; ten&#237;a alg&#250;n grado de dependencia &#40;&#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 puntos&#41;&#44; que era grave o absoluta en el 15&#44;6&#37; de los casos &#40;Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 puntos&#41;&#46; Las medianas &#40;RIC&#41; de los promedios diarios de concentraci&#243;n de contaminantes fueron&#58; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1&#44;4-7&#44;0&#41;&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;34-57&#41;&#44; CO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;0&#44;35-0&#44;63&#41;&#44; O<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;25-48&#41;&#44; PM<span class="elsevierStyleInf">10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;15-31&#41; y PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;8-17&#41;&#46; La distribuci&#243;n de estas concentraciones medias diarias los d&#237;as de estudio se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; El n&#250;mero de datos ausentes fue inferior al 1&#37; para la mayor&#237;a de las variables recogidas&#44; y en ninguna de ellas super&#243; el 10&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad a 7 d&#237;as fue del 3&#44;9&#37;&#44; y la hospitalizaci&#243;n&#44; la mortalidad intrahospitalaria y la hospitalizaci&#243;n prolongada del 78&#44;9&#44; 6&#44;9 y 47&#44;5&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ning&#250;n contaminante ambiental mostr&#243; una asociaci&#243;n lineal significativa con los indicadores de gravedad&#44; con la excepci&#243;n de la relaci&#243;n directa entre concentraci&#243;n de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y necesidad de hospitalizaci&#243;n &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;04&#44; IC 95&#37; 1&#44;01-1&#44;08&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#46; El resto de las asociaciones fue muy cercana a cero&#44; y solo la concentraci&#243;n de CO mostr&#243; una tendencia a poder estar asociada con mortalidad a 7 d&#237;as &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;04&#44; IC 95&#37; 0&#44;97-1&#44;10&#41; o intrahospitalaria &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;03&#44; IC 95&#37; 0&#44;98-1&#44;08&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio mediante curvas SCR tampoco mostr&#243; asociaciones claras entre concentraci&#243;n de contaminantes y gravedad de la descompensaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Figura suplementaria</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis espec&#237;fico de la relaci&#243;n entre concentraci&#243;n de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y necesidad de hospitalizaci&#243;n mostr&#243; asociaci&#243;n a partir de concentraciones de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;OR de 1&#44;55 comparada con la concentraci&#243;n de referencia de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; IC 95&#37; 1&#44;01-2&#44;36&#41; y que se incrementaba a medida que las concentraciones aumentaban&#44; hasta alcanzar una OR de 2&#44;71 para una concentraci&#243;n de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;IC 95&#37; 1&#44;13-6&#44;49&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Las curvas dosis-respuesta para la relaci&#243;n entre CO y mortalidad no mostraron asociaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Figura suplementaria</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n del aire se reconoce cada vez m&#225;s como un determinante importante y modificable de las enfermedades cardiovasculares en las comunidades urbanas&#46; La exposici&#243;n aguda se ha relacionado con una variedad de episodios cardiovasculares adversos&#44; incluidos ingresos hospitalarios con angina&#44; infarto de miocardio e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La contaminaci&#243;n del aire tiene una estrecha asociaci&#243;n temporal con la hospitalizaci&#243;n y la mortalidad por IC&#46; Aunque se requieren m&#225;s estudios en pa&#237;ses en desarrollo que confirmen los hallazgos de estudios llevados a cabo mayoritariamente en pa&#237;ses desarrollados&#44; la contaminaci&#243;n del aire es un problema de salud p&#250;blica generalizado con importantes consecuencias cardiovasculares y econ&#243;micas para la salud&#44; y deber&#237;a seguir siendo un objetivo clave para la pol&#237;tica de salud mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio no hemos hallado una relaci&#243;n significativa de forma global entre contaminantes del aire y gravedad de las descompensaciones de una cohorte de pacientes con IC&#46; &#218;nicamente hemos identificado una cierta asociaci&#243;n entre la necesidad de hospitalizaci&#243;n y las concentraciones de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; con una OR de 1&#44;04 de hospitalizar por cada &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> de incremento de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; La aparente relaci&#243;n entre CO y mortalidad encontrada en el modelo lineal no se confirm&#243; en el an&#225;lisis mediante SCR&#46; Estos hallazgos relativamente neutros contrastan con estudios previos que hab&#237;an mostrado relaci&#243;n entre contaminaci&#243;n y n&#250;mero de hospitalizaciones y de muertes por IC&#46; Concretamente&#44; en el metaan&#225;lisis de Shah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; la hospitalizaci&#243;n por IC se relacion&#243; con todos los contaminantes analizados en nuestro estudio&#44; y la mortalidad por IC con todos menos con CO y PM<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#46; En su estudio&#44; las magnitudes de las asociaciones oscilaron entre incrementos del 1 al 3&#37; por cada unidad de aumento del contaminante&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los posibles motivos de esta discrepancia se encuentra que la contaminaci&#243;n en Barcelona y Madrid no fuese muy alta en los per&#237;odos analizados&#46; As&#237;&#44; analizando las distribuciones de los contaminantes&#44; las medianas &#40;RIC&#41; de los promedios diarios de contaminantes fueron&#58; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1&#44;4-7&#44;0&#41;&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;34-57&#41;&#44; CO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;0&#44;35-0&#44;63&#41;&#44; O<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;25-48&#41;&#44; PM<span class="elsevierStyleInf">10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;15-31&#41; y PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;8-17&#41;&#46; En este sentido&#44; al analizar los datos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; el &#250;nico contaminante que muestra niveles relativamente altos &#40;y no mucho&#41; es el SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; precisamente el &#250;nico que mostr&#243; cierta asociaci&#243;n con la gravedad de la descompensaci&#243;n&#44; y en concreto con la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46; El resto de los contaminantes muestran valores m&#225;s bien bajos durante todos los d&#237;as de estudio&#44; lo cual indica que la falta de asociaci&#243;n con estos otros contaminantes pueda haber sido porque no se registraron d&#237;as con alta concentraci&#243;n de estos otros contaminantes&#46; Alternativamente o de forma complementaria&#44; podr&#237;a ser que al realizar la estimaci&#243;n en forma de promedios diarios no se hayan capturado picos de m&#225;xima contaminaci&#243;n&#44; que pueden durar solo unas pocas horas&#46; Finalmente&#44; es posible que los efectos de la contaminaci&#243;n en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; como lo es la IC&#44; sean acumulativos durante d&#237;as&#44; y una estimaci&#243;n puntual no permita encontrar una asociaci&#243;n significativa&#46; En este sentido&#44; debemos ser cautos&#44; pues el dise&#241;o de nuestro estudio solo muestra una ausencia de evidencia y no confirma&#44; en cambio&#44; una ausencia de efecto del contaminante sobre la gravedad de las descompensaciones por ICA&#46; En el trabajo de D&#237;az-Chir&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; donde se relacionaba el tama&#241;o de la zona infartada en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo con la concentraci&#243;n de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; CO&#44; O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; benceno&#44; tolueno&#44; xileno y material particulado en 216 pacientes en Asturias&#44; solo se encontr&#243; relaci&#243;n en el an&#225;lisis multivariante con los niveles de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En dicho trabajo&#44; no obstante&#44; se usaba un decalaje en los datos ambientales de 7 d&#237;as previos al episodio cardiovascular&#46; En la misma l&#237;nea&#44; en nuestro trabajo&#44; la &#250;nica relaci&#243;n resaltable es precisamente la que se establece entre SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46; La hospitalizaci&#243;n es un marcador sensible de los efectos que la contaminaci&#243;n tiene como desencadenante de procesos agudos&#44; como pueden ser los episodios de asma aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La ICA tambi&#233;n se encuentra entre estos procesos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado relaci&#243;n con la mortalidad ni a 7 d&#237;as &#40;indicador primario del estudio&#41; ni durante la hospitalizaci&#243;n &#40;intrahospitalaria&#41;&#46; En este caso&#44; es posible que&#44; dado que el estudio solo registr&#243; la mortalidad por todas las causas&#44; sin distinguir entre causas de muerte cardiovasculares y no cardiovasculares&#44; no puede compararse con los estudios previos&#46; Un an&#225;lisis m&#225;s detallado de las causas de muerte podr&#237;a haber contribuido a delimitar mejor el efecto realmente cardiovascular de los contaminantes ambientales estudiados&#46; No obstante&#44; debemos ser cautos&#44; pues nuestro estudio solo muestra una ausencia de evidencia y no confirma&#44; en cambio&#44; una evidencia de ausencia de efecto de la mayor&#237;a de los contaminantes sobre la gravedad de las descompensaciones por ICA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; nuestro estudio subraya la importancia de una exploraci&#243;n m&#225;s flexible y din&#225;mica de la relaci&#243;n entre una variable continua&#44; como la concentraci&#243;n de contaminantes&#44; y un resultado&#46; Ciertamente&#44; la asunci&#243;n de una relaci&#243;n lineal entre ellos puede ignorar importantes relaciones entre la enfermedad&#44; la fisiolog&#237;a y el pron&#243;stico&#46; Esto se puede observar en nuestro estudio&#44; el cual&#44; cuando se utilizaron modelos basados en SCR&#44; proporcion&#243; datos m&#225;s detallados sobre las asociaciones entre contaminantes y gravedad de la descompensaci&#243;n &#40;en concreto&#44; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y hospitalizaci&#243;n&#41;&#46; Por lo tanto&#44; existe una oportunidad para las aplicaciones de inteligencia artificial&#44; algunas de las cuales han demostrado rendir mejor en este tipo de variables&#44; con lo que esta misma tecnolog&#237;a podr&#237;a ofrecer soluciones para el an&#225;lisis entre variables ambientales y resultados en salud en poblaci&#243;n sana y con enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Limitaciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; varios factores de confusi&#243;n dificultan el estudio de la morbimortalidad relacionada con la contaminaci&#243;n del aire ambiente&#46; Aunque se tuvieron en cuenta la temperatura y la presi&#243;n atmosf&#233;ricas diarias&#44; no se incluyeron en nuestros modelos otras condiciones como el viento&#44; la humedad o las tendencias de los cambios a lo largo de los d&#237;as inmediatamente anteriores o posteriores&#46; En este sentido&#44; el an&#225;lisis de los valores promedio de poluci&#243;n los d&#237;as previos a la consulta en el SUH tal vez podr&#237;a haber arrojado alg&#250;n resultado diferente&#46; No obstante&#44; Rodr&#237;guez et al&#46; mostraron que las admisiones por enfermedad cardiovascular en Castilla-La Mancha no se relacionaban con la concentraci&#243;n de PM<span class="elsevierStyleInf">2&#46;5</span>&#44; PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> y NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y hospitalizaciones diarias por causa cardiovascular aun considerando un per&#237;odo de exposici&#243;n de hasta 7 d&#237;as previos a la atenci&#243;n en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Segundo&#44; algunos contaminantes&#44; como el ozono&#44; tienen un fuerte ciclo estacional&#44; con niveles altos en verano y bajos en las dem&#225;s estaciones&#44; especialmente en invierno&#46; Nuestro estudio no incluy&#243; la &#233;poca estival y la mayor&#237;a de los d&#237;as fueron invernales&#44; por lo que es posible que esto haya influido en nuestra incapacidad para demostrar asociaci&#243;n para este contaminante&#46; Tercero&#44; este estudio se realiz&#243; en las zonas urbanas de Barcelona y Madrid&#44; y no todos los contaminantes alcanzan sus mayores concentraciones en estas zonas&#46; As&#237;&#44; el ozono suele presentar niveles elevados en las zonas rurales a escala regional&#44; debido a que su reacci&#243;n con el &#243;xido n&#237;trico fresco procedente de las emisiones de los tubos de escape de los veh&#237;culos da lugar a su titulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; y en comparaci&#243;n con otros trabajos&#44; los valores de contaminaci&#243;n los d&#237;as estudiados no fueron excesivamente altos&#46; Esto puede haber limitado el n&#250;mero de asociaciones positivas encontradas entre contaminantes y gravedad de la descompensaci&#243;n por ICA&#46; Cuarto&#44; y aunque la muestra fue grande&#44; en algunas estimaciones pudo haberse incurrido en un error de segunda especie&#44; pues no se realiz&#243; un c&#225;lculo del tama&#241;o muestral&#46; Por ello&#44; la falta de significaci&#243;n estad&#237;stica debe interpretarse como &#171;ausencia de pruebas&#187; y no como &#171;prueba de ausencia&#187; de relaci&#243;n entre contaminaci&#243;n y gravedad del episodio de ICA&#46; Quinto&#44; dado que no se realiz&#243; remplazo de valores perdidos&#44; puede haber existido un sesgo en el caso de que dicha p&#233;rdida de valores no se hubiese producido por azar&#44; lo cual no nos es posible determinar&#46; Sexto&#44; la adjudicaci&#243;n de los resultados se realiz&#243; a nivel local&#46; Sin embargo&#44; utilizamos resultados f&#225;cilmente identificables e inequ&#237;vocos para superar la necesidad de una adjudicaci&#243;n externa&#46; S&#233;ptimo&#44; aunque se realiza en un solo pa&#237;s&#44; la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n a los pacientes con IC no es uniforme en todos los territorios espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; y las diferentes estrategias de hospitalizaci&#243;n de los pacientes pueden afectar a los resultados&#46; Por otro lado&#44; Espa&#241;a cuenta con un sistema sanitario p&#250;blico de &#225;mbito nacional que puede impactar en los resultados en salud de forma diferenciada a como lo hacen otros sistemas&#44; por lo es necesaria una validaci&#243;n externa previa a la generalizaci&#243;n de estos resultados&#46; Octavo&#44; las medidas de contaminantes y material particulado en la zona del hospital pueden no reflejar la realidad de exposici&#243;n en un cierto n&#250;mero de pacientes cuya residencia se encuentre muy alejada del hospital&#46; No obstante&#44; la pol&#237;tica sanitaria en Barcelona y Madrid es que cada paciente sea atendido en su hospital de referencia&#44; hecho que se cumple en un elevado porcentaje de casos&#44; y por ello creemos que las mediciones en la zona hospitalaria pueden acercarse mucho a las de la zona del domicilio del paciente en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por &#250;ltimo&#44; dado que este estudio se llev&#243; a cabo en un entorno de registro de la vida real&#44; incluy&#243; un alto porcentaje de pacientes de edad avanzada con ICA &#40;los cuales habitualmente se excluyen de ensayos cl&#237;nicos&#41;&#44; predominantemente con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada&#44; en los que la fragilidad y la dependencia son frecuentes&#44; y estos son 2 factores fuertemente relacionados con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contaminantes ambientales no se relacionan de forma clara con la gravedad de las descompensaciones de la IC en ciudades con moderadas concentraciones de contaminantes ambientales&#44; como las registradas en el presente estudio en Barcelona y Madrid durante el per&#237;odo de 2007-2019&#46; &#218;nicamente se observ&#243; una asociaci&#243;n entre incremento de concentraci&#243;n de SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y necesidad de hospitalizaci&#243;n por IC&#46; Ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios que analicen la relaci&#243;n entre los contaminantes ambientales y la gravedad de las descompensaciones por IC&#44; con la ayuda de aplicaciones de inteligencia artificial&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue posible en parte gracias a las ayudas del Instituto de Salud Carlos III con fondos del Ministerio de Sanidad y FEDER &#40;PI15&#47;01019&#44; PI18&#47;00393&#41;&#44; La Marat&#243; de TV3 &#40;2015&#47;2510&#41; y la Generalitat de Catalu&#241;a para grupos de investigaci&#243;n consolidados &#40;GRC 2009&#47;1385&#44; 2014&#47;0313&#44; 2017&#47;1424&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno con respecto al presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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con edad mediana de 83 a&#241;os &#40;RIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76-88&#41; y 56&#37; mujeres&#46; Las medianas &#40;RIC&#41; de los promedios diarios de contaminantes fueron&#58; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1&#44;4-7&#44;0&#41;&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;34-57&#41;&#44; CO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;0&#44;35-0&#44;63&#41;&#44; 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El SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue el &#250;nico contaminante que mostr&#243; asociaci&#243;n lineal con la gravedad de la descompensaci&#243;n&#44; ya que cada unidad de incremento supuso una OR para necesidad de hospitalizaci&#243;n de 1&#44;04 &#40;IC 95&#37; 1&#44;01-1&#44;08&#41;&#46; El estudio mediante curvas <span class="elsevierStyleItalic">spline</span> c&#250;bicas restringidas tampoco mostr&#243; asociaciones n&#237;tidas entre contaminantes y gravedad&#44; excepto para SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y hospitalizaci&#243;n&#44; con OR de 1&#44;55 &#40;IC 95&#37; 1&#44;01-2&#44;36&#41; y de 2&#44;71 &#40;IC 95&#37; 1&#44;13-6&#44;49&#41; para concentraciones de 15 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; respectivamente&#44; en relaci&#243;n con una concentraci&#243;n de referencia de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a contaminantes del aire ambiente&#44; 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PM<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#44; PM<span class="elsevierStyleInf">2&#46;5</span>&#41; were collected in the city on the day of emergency care&#46; The severity of decompensation was estimated using 7-day mortality &#40;primary indicator&#41; and the need for hospitalization&#44; in-hospital mortality&#44; and prolonged hospitalization &#40;secondary indicators&#41;&#46; The association adjusted for clinical&#44; atmospheric and city data between pollutant concentration and severity was investigated using linear regression &#40;linearity assumption&#41; and restricted cubic spline curves &#40;no linearity assumption&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 5292 decompensations were included&#44; with a median age of 83 years &#40;IQR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76-88&#41; and 56&#37; women&#46; The medians &#40;IQR&#41; of the daily pollutant averages were&#58; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1&#46;4-7&#46;0&#41;&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;34-57&#41;&#44; CO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;0&#46;35-0&#46;63&#41;&#44; O<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;25-48&#41;&#44; 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except for SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> and hospitalization&#44; with OR of 1&#46;55 &#40;95&#37; CI 1&#46;01-2&#46;36&#41; and 2&#46;71 &#40;95&#37; CI 1&#46;13-6&#46;49&#41; for concentrations of 15 and 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; respectively&#44; in relation to a reference concentration of 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exposure to ambient air pollutants&#44; in a medium to low concentration range&#44; is generally not related to the severity of HF decompensations&#44; and only SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> may be associated with an increased need for hospitalization&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;292&#41;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores perdidosn &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;970 &#40;56&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;517 &#40;85&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;301 &#40;65&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">249 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;827 &#40;53&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;718 &#40;51&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;117 &#40;41&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;614 &#40;30&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valvulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;547 &#40;29&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;514 &#40;28&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;251 &#40;23&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">815 &#40;16&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">374 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cerebrovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">757 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteriopat&#237;a perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">619 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">565 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">376 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad funcional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de Barthel &#40;puntos&#41;&#44; mediana &#40;RIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90 &#40;70-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">342 &#40;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clase NYHA III-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;138 &#40;22&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">203 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Condiciones atmosf&#233;ricas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;6 &#40;13&#44;2-18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anomal&#237;a de presi&#243;n atmosf&#233;rica m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;&#8722;4&#44;8 a 5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Concentraci&#243;n media diaria de contaminantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#243;xido de azufre &#40;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;1&#44;4-7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#243;xido de nitr&#243;geno &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44 &#40;34-57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;49 &#40;0&#44;35-0&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ozono &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;24-47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;15-31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;8-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2023.02.016

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