Carta al Editor
Miocarditis por Coxiella burnetti
Myocarditis due to Coxiella burnetti
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Presentamos el caso de un varón joven que ingresa por una neumonía bilateral con buena evolución, y que tras meses consulta por un cuadro compatible con una miocarditis grave con serología positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span>. Lo interesante de este caso radica en la importancia de la anamnesis para establecer una sospecha clínica y llegar al diagnóstico, con el objetivo de iniciar tratamiento precoz y evitar las complicaciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 32 años, sano, acudió a nuestra consulta por tos y fiebre. La radiografía de tórax mostró una neumonía bilobar. En la analítica se objetivó elevación de la troponina ultrasensible (TnIus) hasta 507<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l (0-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l) con posterior descenso. Este hallazgo no se tuvo en cuenta al estar asintomático y presentar un electrocardiograma normal. Tanto los hemocultivos como las antigenurias de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, así como el estudio de virus en muestras respiratorias, resultaron negativos y no se solicitaron serologías para microorganismos relacionados con neumonías atípicas. Tras 7 días en tratamiento con levofloxacino experimentó mejoría clínica y radiológica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultó 3 meses después por disnea y ortopnea. En la analítica destacaba NT-proBNP 4102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (0-1800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) y TnIus 585<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l (0-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l). El electrocardiograma era normal y en el ecocardiograma se observó disfunción biventricular grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] 20%). La sospecha era una miocarditis que se confirmó en la resonancia magnética (RM), donde se observó realce subendocárdico tardío. Se realizaron serologías y resultó positiva la de <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span>, con un título de IgG fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de 1/3.200 y de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de 1/800. Se reinterrogó al paciente, que es propietario de ganado caprino, y nos relató que había ayudado en el parto de sus animales unas semanas antes del primer ingreso. Se inició tratamiento con doxiciclina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, con espironolactona, bloqueador beta y sacubitrilo-valsartán, con recuperación de la función ventricular (FEVI 55%) a los 12 meses y desaparición de la sintomatología.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre Q es una zoonosis producida por <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>, bacilo gramnegativo intracelular de distribución mundial. El reservorio son cabras, ovejas y vacas, aunque también se han descrito casos en perros y gatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El mecanismo de transmisión más frecuente es la inhalación de pseudoesporas. El contagio también se produce por la ingesta de productos contaminados, como la leche no pasteurizada, o por exposición laboral a los productos del parto del ganado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma aguda suele autolimitarse a 2 semanas. La infección crónica se manifiesta a los 12-24 meses del contacto y es infrecuente. La infección suele ser asintomática (54-60%), seguida de la aguda (40%) y la crónica (1-5%)</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación cardiaca suele verse en la crónica como endocarditis, aortitis, infección de aneurismas o de prótesis vascular. La pericarditis y la miocarditis son formas menos frecuentes, siendo la endocarditis la forma más común de daño cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La miocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> es excepcional, con una incidencia inferior al 1%, y están descritos menos de 30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La miocarditis ocurre en la presentación aguda, pero existe un caso descrito de presentación crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> presenta variación antigénica: expresa antígenos según la fase en la que se encuentra. En las formas agudas se detecta IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/128 e IgM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/32 para antígeno de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. En las crónicas IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/800 para antígeno de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se considera diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de la miocarditis es muy variable. La elevación de la TnIUs no es tan frecuente. En el electrocardiograma se observan alteraciones inespecíficas del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es útil. Se recomiendan 3 secuencias: T2 para determinar si existe edema, realce precoz para hiperemia y realce tardío para daño irreversible. La presencia de 2 de 3 predice la miocarditis en el 78%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de doxiciclina al día 2 semanas. Si existe enfermedad valvular se añade hidroxicloroquina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios 3-6 meses para evitar la endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso, puesto que el contacto había sido meses atrás y los antígenos de fase crónica eran límite, surgían dudas de cuánto tiempo mantener el tratamiento, por lo que se optó por doxiciclina 6 meses hasta que la IgG contra antígeno fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> fue menor de 1/200, como si se tratara de una manifestación crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la miocarditis es del 25% y la global es del 1-2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso el diagnóstico se demoró varios meses y el desarrollo fue grave, a pesar de que el paciente evolucionó bien.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> es una entidad infrecuente. Los cuadros leves cursan de forma paucisintomática, debiéndose incluir en el diagnóstico diferencial de pacientes con síndrome febril que presenten elevaciones de la troponina, dolor torácico, trastornos del ritmo o clínica de insuficiencia cardiaca. En esta entidad es crucial una buena anamnesis sobre factores epidemiológicos. El diagnóstico se basa en la clínica, la serología y las pruebas de imagen no invasivas, como la resonancia magnética.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos seguido las pautas éticas establecidas por el Comité de Ética de nuestra institución, así como las directrices internacionales para la investigación médica en humanos. Todos los pacientes incluidos fueron tratados de manera confidencial y protegidos de acuerdo con la legislación local y los estándares internacionales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Insuficiencia cardiaca aguda en varón joven: miocarditis por fiebre Q" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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