Carta al Editor
Uso de hemodiafiltración venovenosa continua en un caso de intoxicación grave por pentobarbital
Use of continuous venovenous hemodiafiltration in a case of severe pentobarbital poisoning
Yasmina Nieto Piñara, Maria Sala Carazoa, Bernardino Barceló Martínb,c,d,
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Son Llàtzer, Palma de Mallorca (Islas Baleares), España
b Unidad de Toxicología Clínica, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca (Islas Baleares), España
c Grupo de Investigación en Toxicología Clínica, Instituto de Investigación Sanitaria de las Islas Baleares (IdISBa) , Palma de Mallorca (Islas Baleares), España
d Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca (Islas Baleares), España
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B<span class="elsevierStyleBold">.</span> Presencia de severo infiltrado linfohistiocitario y abundantes macrófagos, y a nivel central se observa el corte transversal de una larva con invaginaciones de su pared (flecha). Hematoxilina-eosina 4×. C<span class="elsevierStyleBold">.</span> Corte transversal de larva de cisticerco al nivel del escólex, donde se observa el tegumento ondulado y con microvellosidades, además de la presencia de los ganchos (flecha). 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En la literatura médica se han descrito casos de eutanasia o suicidio legal asistido y del denominado «turismo de suicidio»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso no mortal de un veterinario que se inyectó una jeringa cargada con pentobarbital, sin datos sobre la dosis, quien fue tratado con hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) con el objetivo de reducir el tiempo de retorno de los reflejos del tronco encefálico y la duración de la intubación. Se presentan los resultados de la monitorización seriada de pentobarbital sérico y del efluente dializado durante el curso clínico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 50 años, con antecedentes de depresión mayor y múltiples intentos autolíticos, en tratamiento con mirtazapina, pregabalina, sertralina y lorazepam. Fue traído en ambulancia por coma secundario a intoxicación farmacológica con intención autolítica. Fue encontrado con bajo nivel de conciencia, escala del coma de Glasgow de 7 puntos, por el servicio de urgencias extrahospitalarias, junto a una jeringa de pentobarbital y signos de venopunción, por lo que se decidió traslado a la unidad de cuidados intensivos. A su llegada presentaba un Glasgow de 3 puntos, con pupilas mióticas hiporreactivas, normotensión (120/85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), ritmo sinusal a 65 lpm, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100% con mascarilla reservorio, bradipnea con 8 respiraciones por minuto e hipotermia (35,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>̊C). Fue intubado y conectado a ventilación mecánica. El electrocardiograma objetivó un ritmo sinusal a 65 lpm con QTc 430 ms, sin arritmias reseñables. La analítica sanguínea no mostró alteraciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se orientó el caso como coma secundario a intoxicación con pentobarbital con fines autolíticos, sin descartar la intoxicación múltiple. La etanolemia resultó<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/L. El cribado toxicológico en orina fue positivo para barbitúricos y se confirmó la presencia de pentobarbital mediante GC-MS, además de mirtazapina, pregabalina, sertralina y lorazepam. Al ingreso en cuidados intensivos, los niveles séricos de pentobarbital (GC-MS) fueron 17,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL (rango terapéutico: 1-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL). Los niveles del resto de los fármacos (HPLC-MS/MS) estaban en rango terapéutico o infraterapéutico: mirtazapina 16 ng/ml; pregabalina 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL; sertralina 1 ng/ml; fluvoxamina 58 ng/mL y lorazepam 13 ng/mL. Durante las primeras 48 h se mantuvo sin cambios en la exploración neurológica. A las 36 h del ingreso se inició la HDFVVC; a las 24 h de su inicio aparecieron mioclonías de presumible causa tóxico-metabólica con progresiva mejoría del nivel de consciencia, aunque con agitación de difícil control que requirió tratamiento farmacológico. La tomografía axial computarizada craneal no objetivó hallazgos patológicos. La HDFVVC se suspendió a las 72 h de su inicio sin apreciarse empeoramiento del nivel de consciencia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de las concentraciones séricas de pentobarbital y del efluente dializado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostraron una concentración sérica máxima de 29,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL a las 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso. Las semividas de eliminación séricas (t1/2) pre-HDFVVC y post-HDFVVC fueron de 91,2 y 24,8 h, respectivamente. La evolución neurológica fue favorable, con mejoría progresiva de la agitación, sin objetivarse focalidad motora ni déficit cognitivo. Fue dado de alta tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de ingreso hospitalario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de pentobarbital no están ampliamente disponibles, por lo que las manifestaciones clínicas sobre el sistema nervioso central, pulmonar y cardiovascular son las más importantes en la evaluación de la gravedad de la intoxicación y de la recuperación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de pentobarbital considerada mortal es de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL, muy próxima a la concentración máxima objetivada en este paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En su manejo se decidió iniciar técnicas de eliminación extracorpórea a pesar de que su uso es controvertido en intoxicaciones con barbitúricos de acción corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Las concentraciones de pentobarbital obtenidas en el efluente del líquido dializado permitieron objetivar la contribución de esta técnica para acelerar el aclaramiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los barbitúricos de acción corta se unen más a proteínas y son más solubles en lípidos que los de acción prolongada; son menos susceptibles de ser eliminados mediante alcalinización urinaria y son metabolizados casi exclusivamente en el hígado. Además, el pentobarbital es un metabolito activo del tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso, no se detectó tiopental. El pentobarbital induce su propio metabolismo a dosis terapéuticas y tóxicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, el procedimiento de HDFVVC se asoció con una mejoría del estado clínico del paciente y un descenso rápido del nivel de pentobarbital, sin poder descartar que dicho proceso también estuviese acelerado debido a la autoinducción del metabolismo hepático.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación del artículo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ninguna financiación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflictos de interés relacionados con el presente trabajo de investigación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1004 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 102984 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitorización del nivel de pentobarbital en suero y del efluente dializado durante el tratamiento con hemodiafiltración venovenosa continua.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C.L.: concentración letal; C.T.: concentración terapéutica; HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning – A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.M. 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