Estomatitis aftosa recurrente | Medicina Clínica

array:24 ["pii" => "S0025775323003032" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.05.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-09-29" "aid" => "6298" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Med Clin. 2023;161:251-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2387020623003522" "issn" => "23870206" "doi" => "10.1016/j.medcle.2023.05.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-09-29" "aid" => "6298" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Dosis dobles aumentan las tasas de curación. **Pylera®: 1 comprimido combina 140mg de subcitrato bismuto, 125mg de clorhidrato de tetraciclina y 125mg de metronidazol. ***Posología descrita en ficha técnica; los datos del Registro Europeo de H. pylori sugieren que la dosis de 4 cápsulas cada 8 horas es más efectiva y bien tolerada." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Isabel Laucirica, Pilar García Iglesias, Xavier Calvet" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Laucirica" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "García Iglesias" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Calvet" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020623003534" "doi" => "10.1016/j.medcle.2023.05.015" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020623003534?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323003044?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000016100000006/v1_202309190535/S0025775323003044/v1_202309190535/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775323002336" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.03.036" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-09-29" "aid" => "6275" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Se caracteriza por múltiples úlceras (aftas) recurrentes, redondeadas u ovoides, con márgenes circunscritos, bordes eritematosos y fondo seudomembranoso amarillo o grisáceo. Por lo general, se localizan en la mucosa oral, labios y en la superficie de la lengua, siendo muy dolorosas durante los primeros 4 o 5 días. Los episodios de úlceras pueden reaparecer a intervalos de entre días a meses, apareciendo las primeras lesiones, comúnmente en la infancia o la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">1,2</a>.EpidemiologíaSu prevalencia en la población general varía entre el 5 y el 25%, llegando en algunos estudios hasta el 60%, dependiendo del origen de los grupos y poblaciones estudiadas, así como del diseño de los estudios y su metodología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>.El pico de la aparición de EAR es en la segunda década de la vida, siendo el primer episodio con frecuencia, en la infancia o adolescencia. A medida que las personas envejecen, la tasa de recurrencia, así como la gravedad de los episodios, tienen tendencia a disminuir. No es común su aparición a partir de los 40 años, aunque se ha descrito también en la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,5</a>EtiopatogeniaHasta el momento, su etiopatogenia no está aclarada, considerándose que influyen múltiples factores. En pacientes genéticamente predispuestos, el efecto de ciertos factores desencadenantes iniciaría una disfunción inmunológica afectando a determinadas regiones de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.Los factores que han sido implicados como desencadenantes de la respuesta inflamatoria en la EAR incluyen: factores genéticos, factores inmunológicos, lesiones mecánicas, infecciones virales y bacterianas, alteraciones en la microbiota oral, alergias, deficiencias de vitaminas y microelementos, factores hormonales, estrés y fármacos. Su implicación se describe a continuación.Factores genéticosSu papel se confirmó en estudios en familiares y gemelos con EAR donde la historia familiar positiva de la enfermedad se notificó en el 24-46% de los casos. Además, los pacientes con antecedentes familiares de EAR presentan recurrencias más frecuentes y con un curso más grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>.Los factores de riesgo genéticos pueden determinar la susceptibilidad individual a la EAR e incluyen varios polimorfismos de ADN, especialmente aquellos relacionados con las alteraciones en el metabolismo de las interleucinas, interferón gamma (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. Además, en pacientes con EAR, se observó una mayor incidencia de HLA-A33, HLA-B35 y HLA-B81, HLA-B12, HLA-B51, HLA-DR7 y HLA-DR5, y una menor incidencia de HLA-B5 y HLA-DR4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>.Factores inmunológicosMuchos autores sugieren que la respuesta inmunológica tipo Th1 es la que desempeña el papel crucial en el desarrollo de EAR, ya que se produce una secreción significativamente mayor de citocinas Th1 en pacientes con EAR en comparación con los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">8</a>. También se observó un aumento de la producción de interleucina-2 (IL-2), IFN-γ y TNF-α por células mononucleares de sangre periférica, tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la remisión. Mientras tanto, la secreción de citocinas antiinflamatorias, como el factor de crecimiento transformador-beta (TGF-β) e IL-10 fue significativamente menor en pacientes con EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. Esta observación confirma que el desequilibrio en la producción de citocinas pro y antiinflamatorias puede contribuir al desarrollo de autoinmunización y EAR en sujetos predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>.Lesiones mecánicasEl traumatismo local es una de las causas más comunes, puesto que induce edema, causa inflamación de las células y conduce a un aumento viscosidad de la matriz extracelular submucosa, desencadenando, por lo tanto, más fácilmente la EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>. Con frecuencia estas lesiones son causadas por procedimientos dentales, aparatos ortopédicos o dientes afilados o rotos. También puede producirse por mordedura accidental de lengua o mejilla, o por comer alimentos calientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a>.La mayoría de los estudios indican una menor incidencia de EAR en fumadores en comparación con no fumadores. Esto podría explicarse por un mayor nivel de queratinización de la mucosa oral en respuesta al tabaquismo, que la hace menos propensa a lesiones e irritación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.InfeccionesEl papel de diferentes virus y bacterias ha sido estudiado para justificar la etiología infecciosa de la EAR. Por un lado, varios estudios han intentado aislar ADN de virus herpes simple, citomegalovirus, varicela-zóster y virus de Epstein-Barr en las aftas, o bien han realizado investigaciones serológicas de estos virus, pero ninguno ha confirmado su papel directo en la etiopatogenia de la afección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>. Por otro lado, se ha investigado Helicobacter pylori como factor potencial de EAR sin encontrarse ninguna evidencia directa. Algunos estudios han demostrado el efecto beneficioso de su erradicación en pacientes con EAR. Sin embargo, el mecanismo subyacente parece estar más bien relacionado con el aumento de los niveles séricos de la vitamina B12 tras la erradicación, que con la acción directa de las bacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>.MicrobiotaLa microbiota oral ha sido estudiada en pacientes con EAR, objetivándose un nivel más bajo de Streptococcus spp. junto con un aumento de Acinetobacter johnsonii, en pacientes con EAR, en comparación con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>. Además, durante la fase de úlcera activa se evidenció un aumento en hongos spp., particularmente Malassezia y Candida albicans. Estas evidencias son consistentes con la hipótesis de un cambio microbiano en EAR a favor de patógenos oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>. No hay evidencia de que las especies aumentadas en las lesiones de EAR tengan un papel en el inicio o la progresión de la enfermedad.AlergiasLa hipersensibilidad a ciertas sustancias alimenticias como chocolate, gluten, leche de vaca, frutos secos, conservantes y colorantes alimentarios puede inducir la cascada proinflamatoria que desencadena la EAR. En algunos pacientes, se observó mejoría clínica tras una dieta de eliminación. Sin embargo, estos hallazgos no han sido confirmados por investigaciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>. El lauril sulfato de sodio (LSS), ingrediente común de las pastas de dientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a> o materiales para procedimientos dentales como el níquel en aparatos de ortodoncia o el eugenol contenido en el cemento utilizado para la restauración dental, también puede desencadenar la EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">17</a>.Déficits vitamínicos y de microelementosLos déficits de vitaminas y minerales también se han propuesto como posibles factores etiológicos de la EAR. Varios estudios han encontrado niveles más bajos de hierro, ácido fólico, cinc o vitaminas B1 y B12, y vitamina D, en pacientes con EAR. Algunas de estas deficiencias nutricionales pueden ser secundarias a otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">7,18</a>.Factores hormonalesLa relación entre la aparición de aftas con el ciclo menstrual en las mujeres no se ha podido establecer claramente. Parece que la exacerbación de la EAR se observa en la fase lútea del ciclo, mientas que la remisión ocurre a menudo en el embarazo o con la toma de anticonceptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>.EstrésSe cree que, en pacientes predispuestos, los eventos estresantes exacerban la EAR, teniendo un impacto mayor los estresores mentales que los físicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a>. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación directa entre el nivel de estrés y la gravedad de los episodios de EAR. Esto sugiere que el estrés puede actuar como un factor desencadenante o modificador en lugar de un factor etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">20</a>.FármacosSe ha informado de diferentes casos de EAR inducida por fármacos, entre ellos antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>, nicorandil, antibióticos, bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>, quimioterápicos como el 5-fluorouracilo y la doxorrubicina, e inmunosupresores como la calcineurina y los inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. Más recientemente se han descrito también casos con la toma de tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a> y orlistat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a>. Las úlceras generalmente desaparecen con la interrupción del tratamiento. Por lo tanto, es imperativo examinar el historial de medicamentos de los pacientes con EAR. Además, el abuso de fármacos ilegales como la cocaína o las anfetaminas también aumentan la tasa de incidencia de EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>.Formas clínicasLos pacientes con EAR generalmente experimentan sensaciones de ardor prodrómicas entre 2 y 48 h antes de que aparezca una úlcera. Las úlceras son redondas u ovaladas con márgenes eritematosos bien definidos y centro poco profundo ulcerado cubierto con una seudomembrana fibrinosa de color gris o amarillento. Las úlceras generalmente se desarrollan en la mucosa oral no queratinizada, siendo la mucosa bucal y los labios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) los sitios más frecuentes. Los episodios de úlceras pueden reaparecer a intervalos entre pocos días y meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>. Suelen ser muy dolorosas, con un dolor parecido al que produciría una quemadura, y que aumenta en contacto con alimentos calientes o especias. Su presencia puede dificultar el habla, la masticación y la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se diferencian 3formas en la presentación de las aftas en la EAR: minor (o aftas de Mikulicz), major (o enfermedad de Sutton) y herpetiforme, que difieren en morfología, distribución, gravedad y pronóstico. Sus características generales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencialLas principales causas de úlceras tanto crónicas como agudas de la mucosa oral se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Algunos pacientes presentan brotes más prolongados que a veces son continuos y pueden acompañarse de úlceras genitales ocasionales. Esto corresponde a una clínica conocida como aftosis compleja y tiene una causa sistémica subyacente. La aftosis compleja, así como las úlceras recurrentes que tienen una causa sistémica subyacente, deben ser consideradas como un trastorno médico distinto. El término EAR debe usarse para la ulceración recurrente en ausencia de enfermedad sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a>. Los diagnósticos diferenciales deben establecerse con síndromes autoinflamatorios y estados de inmunodeficiencia, incluyendo defectos nutricionales, defectos inmunitarios y defectos de los neutrófilos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las principales enfermedades del diagnóstico diferencial de la EAR.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiagnósticoSe basa en los antecedentes y hallazgos clínicos. Actualmente no se dispone de una prueba diagnóstica específica. Es esencial considerar una posible causa sistémica, especialmente en pacientes adultos que desarrollan repentinamente una EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>.En el algoritmo expuesto en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra la secuencia del proceso diagnóstico.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se debe realizar una anamnesis minuciosa, recopilando antecedentes médicos (personales y familiares de enfermedad sistémica o dermatológica), fármacos, alergias, hábitos alimentarios y tóxicos. Además, se debe intentar establecer el momento de aparición de la primera lesión; el tiempo de evolución y la duración de las lesiones, así como la coexistencia de lesiones similares en otras áreas. Es preciso investigar la presencia de síntomas acompañantes tanto locales como sistémicos y la asociación con algún traumatismo local o con alguna otra situación (estrés, ciclo menstrual, cese del hábito tabáquico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>.El examen clínico complementará a la anamnesis, mediante una inspección sistematizada de la mucosa oral. Las úlceras tienen un aspecto muy característico, como se ha descrito anteriormente. Además, se recomienda una exploración física de todas las superficies mucocutáneas, incluyendo cuero cabelludo, uñas y región anogenital, así como una búsqueda de adenopatías en las regiones de cabeza y cuello para excluir una enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>.Las pruebas complementarias se realizarán para descartar una enfermedad sistémica subyacente o bien si existen dudas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Analítica sanguínea: hemograma completo, niveles de hierro, ferritina, ácido fólico, cinc, magnesio y vitaminas grupo B. También se recomienda solicitar anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio para descartar enfermedad celíaca, así como anticuerpos antinucleares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Pruebas microbiológicas: citodiagnóstico de Tzanck o PCR de virus herpes, cultivo de hongos y bacterias, según dudas diagnósticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Biopsia: la muestra debe incluir parte de la úlcera y del tejido perilesional, incluido el epitelio circundante no afectado. Está indicada en 3 supuestos: 1) úlcera de origen desconocido, sin signos de curación, después de 2 semanas; 2) úlcera de probable etiología conocida, pero que no responde a tratamiento adecuado, después de 2 semanas, y 3) úlcera causada por factores precipitantes, pero sin signos de curación 2 semanas después de la eliminación de esos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Histología: las características microscópicas de la EAR no son específicas. La lesión preulcerosa muestra células mononucleares inflamatorias (monocitos y linfocitos principalmente del tipo T) subepiteliales con abundantes mastocitos, edema del tejido conjuntivo y revestimiento de los márgenes con neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>. En etapas más avanzadas, los leucocitos polimorfonucleares dominan en el centro de la úlcera, mientras que en el borde de la lesión se observa abundante infiltración de células mononucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>.</li></ul>TratamientoEn el momento actual no existe un tratamiento curativo para la EAR, por lo que los objetivos terapéuticos que debemos de buscar, y transmitir a los pacientes, van a ser el alivio del dolor, la reducción del tiempo para la curación de las úlceras y conseguir disminuir la frecuencia y gravedad de los episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>.Ante la aparición de aftas periódicas a nivel de la mucosa bucal, lo primero será realizar un correcto diagnóstico diferencial, descartar enfermedades asociadas y valorar causas tratables antes de llegar al diagnóstico de EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>.A pesar de ser una enfermedad con una alta prevalencia, no disponemos de ensayos clínicos de calidad que evalúen los distintos tratamientos empleados para la EAR, por lo que no disponemos de guías terapéuticas ni un tratamiento estandarizado para la misma, no encontrándose dentro de las indicaciones de ningún fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>.El enfoque terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) del paciente lo realizaremos según la gravedad clínica de los brotes y la frecuencia de los mismos. En pacientes con episodios aislados de aftosis oral se empleará medicación tópica que ayude a mejorar el dolor y conseguir un menor tiempo para la curación de las lesiones. El tratamiento sistémico se reserva a pacientes que sufren brotes repetidos en el tiempo, presentación clínica grave o dolor intenso que no responden a los tratamientos tópicos. Además, en estos casos, nuestra finalidad con el tratamiento también será intentar espaciar los brotes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">33-35</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Vamos a dividir este apartado en prevención y medidas generales, tratamientos tópicos y tratamientos sistémicos.Prevención y medidas generalesHigiene bucalSe debe de insistir a los pacientes en mantener una adecuada higiene bucal e intentar evitar los traumatismos, ya que se han relacionado con la aparición de aftas. Se aconseja un cepillo de dientes suave y enjuague sin alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">33-35</a>.AlimentaciónNo existen estudios sobre el papel de la dieta, por lo tanto, no se deben de recomendar restricciones dietéticas salvo que el paciente asocie algún alimento a los brotes.Lauril sulfato de sodio (LSS)El LSS es un ingrediente común de las pastas de dientes. Ha sido asociado con casos de EAR, así que deberíamos recomendar a los pacientes que empleasen pastas dentífricas sin LSS. En una revisión sistemática comparando los efectos de los dentífricos con y sin LSS se mostraba una reducción del número y duración de las úlceras, el número de episodios y el dolor de las úlceras. Aunque en alguna de las características mencionadas las diferencias no eran estadísticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>.Suplementos dietéticosEs necesario descartar déficits nutricionales (vitamina B12, ácido fólico, hierro, cinc, etc.) en pacientes con EAR y en el caso de encontrarlos hacer tratamiento correcto de los mismos, ya que en estos casos la sintomatología puede mejorar al recibir un tratamiento adecuado.La vitamina B12ha demostrado prevenir los síntomas de EAR. En un estudio aleatorizado a doble ciego con placebo mostró una reducción de la duración, el número y el dolor de las úlceras en pacientes tratados con vitamina B12 1000μg sublingual al día durante 6 meses. Además, un ungüento de vitamina B12 aplicado 2 días también mostró una mejoría del dolor en pacientes con EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>.Los suplementos de cinc se han evaluado como una medida preventiva potencial y como tratamiento por sus propiedades antiinflamatorias y cicatrizantes. En un estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles séricos de cinc entre casos de pacientes con EAR y controles. Por otro lado, una revisión sistemática de 7 publicaciones sugiere una eficacia de la suplementación con cinc en 5 de ellas, sin encontrar en las otras diferencias significativas entre el grupo tratado con cinc y los controles. Hasta disponer de más investigaciones para confirmar la eficacia de la suplementación con cinc para la prevención de la EAR, se podría considerar una medida, debido a su bajo coste y su bajo potencial de efectos secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a>.El déficit de vitamina D también se ha asociado con EAR en una revisión sistemática. Sin haber encontrado publicaciones sobre la mejora o control de los síntomas mediante la suplementación de la misma.También se han realizado estudios que muestran una mejoría con la toma de 1.000mg diarios de omega-3 durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>.El suplemento con otros complejos vitamínicos en pacientes sin déficits nutricionales no ha mostrado mejoría en la clínica ni disminución del número de brotes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a>.El uso de probióticos en el tratamiento de la EAR se apoya en un metaanálisis de 3estudios que mostraban que la toma oral o aplicación tópica de probióticos disminuían de manera significativa el dolor comparado con placebo. Mientras que los probióticos solos no eran eficaces para lograr una mejoría en la gravedad de las úlceras, como coadyuvantes de los corticoides o anestésicos tópicos sí que aportaron beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">33,36</a>.Tratamientos tópicosGlucocorticoides tópicosSon el tratamiento de primera línea en la EAR. Los glucocorticoides tópicos son más efectivos en reducir la gravedad y duración de las lesiones (los sistémicos lo serán para la disminución de las recurrencias). Se aplican desde el principio del episodio y 3-4 veces al día, preferiblemente después de la higiene bucal. No se debe ingerir alimentos líquidos ni sólidos la siguiente media hora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">36,40,41</a>.Disponemos de varias opciones de tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Acetónico de triamcinolona 0,1% ha sido el más empleado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Acetónido de fluocinolona 0,025-0,05%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Clobetasol 0,025-0,05%. Es de mayor potencia y se reserva para casos más graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Dexametasona solución (0,5mg/5 cc) o pomada.</li></ul>Anestésicos tópicosProporcionan alivio del dolor. Se aplican varias veces al día preferentemente antes de las comidas y la higiene bucal, para facilitar la realización de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">41,42</a>. Entre los empleados en EAR tenemos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Lidocaína 1% crema y 2% gel o spray.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Benzocaína gel 20%.</li></ul>Antisépticos tópicos: previene la sobreinfección por bacterias y hongos. Colaboran en la higiene bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">41,43</a>. Han sido empleados:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Triclosan 0,15%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Clorhexidina 0,12-0,2%.</li></ul>Antiinflamatorios tópicos no glucocorticoideosAmlexanox al 5%. Tiene propiedades antiinflamatorias y antialérgicas. Es la única molécula aprobada por la FDA como medicación para el tratamiento de EAR, pero no la encontramos disponible en nuestro medio. Se aplica 2-4 veces al día. Su eficacia es comparable a los glucocorticoides orales. Ha demostrado eficacia en la mejora del dolor y aceleración en la curación de las úlceras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">36,44</a>.Benzidamina enjuague. Tiene un efecto anestésico local que mejora el dolor causado por las úlceras orales, no así la curación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">36,45</a>.Antibióticos tópicos (tetraciclinas)Se han empleado doxiciclina y minociclina tópicas por sus efectos antibacterianos y su posible inhibición en las colagenasas y metaloproteinasas causantes de la formación de úlceras. En varios estudios con un número reducido de pacientes, se mostró que la aplicación de doxiciclina tópica (100mg en 10ml de agua) redujo los signos y síntomas de EAR en todos ellos. Otra revisión indicaba una disminución en el tiempo de curación, pero no diferencias en el control del dolor frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">46,47</a>. La minociclina ha sido empleada en enjuague al 0,5% con buenos resultados en reducción de síntomas y signos de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a>.Suspensión de sucralfatoLa realización de enjuagues orales con 5ml durante 1-2 min 3-4 veces/día y alivia el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">43,47</a>.Ácido hialurónicoVarias publicaciones que evalúan la efectividad del tratamiento con ácido hialurónico de las aftas orales concluyen que son efectivos para disminuir el dolor, el tamaño de las úlceras y los signos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">49,50</a>.Otros tratamientos tópicosEn series con escaso número de pacientes se ha reportado el uso de diclofenaco al 3%, un gel de ácido hialurónico al 2,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>, la medicina tradicional china, el aceite de semillas de calabaza, la camomila, la cúrcuma y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">50-53</a>.Los tratamientos tópicos se pueden combinar entre ellos, potenciando los efectos que tienen en monoterapia.Tratamiento sistémicoComo hemos comentado anteriormente, en pacientes con episodios de intensidad moderada-grave de EAR, refractarios a los cuidados generales y los tratamientos tópicos, nos debemos plantear un tratamiento sistémico.Glucocorticoides sistémicosSon los más empleados dentro de los tratamientos sistémicos. Han sido empleados en distintas pautas, tanto pautas largas con dosis bajas, como prednisona 5mg al día durante 3 meses, como en pautas más cortas de prednisona 20-40mg al día 4-7 días y continuar con dosis en pauta descendente 1 mes, o prednisona 25mg al día durante 15 días con reducción de la dosis en 2 meses. Mejoran el dolor, aceleran la curación y disminuyen del número de episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">33,40,47</a>.Los glucocorticoides orales se deben de emplear en dosis apropiadas y durante un tiempo limitado por los efectos indeseados que pueden tener a largo plazo. Cuando los episodios no han podido controlarse mediante los glucocorticoides sistémicos, o se presentan efectos adversos, o la dosis o el tiempo empleado tienen riesgos de efectos adversos, nos debemos de plantear otros tratamientos.Antiinflamatorios no corticoides e inmunomoduladores sistémicosTalidomida. Ha sido empleada por su efecto inhibidor del TNF-α. Hay que tener en cuenta su efecto teratógeno y otros efectos secundarios como la neutropenia, el dolor abdominal, las parestesias y la neuropatía periférica irreversible, por lo que habría que seleccionar a los pacientes correctamente. Para la EAR ha sido empleada a dosis de 25 a 100mg al día con buenos resultados en la sintomatología, incluyendo una disminución en el número de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>.Colchicina. Es un fármaco antimitótico con efecto antiinflamatorio y antifibrótico. Empleado a dosis entre 0,5-2mg con resultados dispares. La revisión Cochrane de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a> concluye que no es un fármaco útil en el tratamiento de la EAR al compararlo con los glucocorticoides orales por una igual o inferior eficacia, pero con una mayor tasa de efectos secundarios, principalmente gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">33,50,54</a>.Montelukast. Es un Inhibidor de los leucotrienos. En algún estudio ha mostrado mejoría en el dolor y aceleración de la curación, además de disminuir la aparición de nuevas lesiones, al tomar 10mg al mes durante 1 mes y 10mg cada 2 días durante otro mes. Menor eficacia que prednisona, pero menos efectos adversos y buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">33,50</a>.Levamisol. Diversos estudios con resultados dispares no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>.Pentoxifilina. Es un fármaco que inhibe la producción de TNF-α, de neutrófilos y la quimiotaxis. Se ha estudiado a dosis de 400mg 3 veces al día, con disminución del dolor y el tamaño de las úlceras respecto a placebo, pero con pequeñas diferencias. No hay datos suficientes para recomendar o descartar su uso.Antibióticos sistémicosDapsona. Empleada a dosis de 25 a 150mg al día según la respuesta y tolerancia. Se ha asociado en alguna publicación con la reducción del número y tamaño de las aftas.Clofazimina. Antimicrobiano empleado para el tratamiento de micobacterias. Se ha comparado frente a colchicina a dosis de 100mg al día durante 1 mes seguido de 100mg a días alternos durante 6 meses, mostrando una reducción del tiempo de curación y del número de brotes respecto a colchicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">55</a>.Doxiciclina. Por vía oral no ha mostrado eficacia.Otros tratamientosTratamientos biológicos. Los fármacos anti-TNF-α (etanercept, adalimumab, infliximab y golimumab) han publicado casos de éxito en el tratamiento de EAR grave y recalcitrante. La evidencia está basada en series de casos, casos aislados y ensayos no controlados. Además, algunos de estos fármacos empleados en enfermedades sistémicas, como la enfermedad de Behçet o la enfermedad de Crohn, han sido efectivos en el tratamiento de las úlceras orales que presentaban los pacientes dentro del espectro de sus enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">55,56</a>.Inhibidores de IL. Anakinra (inhibidor de IL-1), ustekinumab (anti IL-12/23), secukinumab (anti IL-17). Empleados como tratamiento de enfermedades sistémicas con úlceras orales como manifestación clínica (enfermedad de Behçet o enfermedad de Crohn) han mostrado una mejoría de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">57,58</a>.Apremilast. Es una molécula pequeña inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (anti PDE-4). Inhibe la producción de citosinas proinflamatorias, incluido TNF-α, e incrementa la producción de mediadores antiinflamatorios. Había sido empleado para el tratamiento de la psoriasis y artritis psoriásica, y recientemente ha demostrado su eficacia para el tratamiento de las úlceras asociadas a la enfermedad de Behçet. También se han publicado series de casos de EAR con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">59</a>.Terapia láser. Han sido empleados el láser CO2, neodimio:YG y el láser diodo. Se han empleado por su papel en la epitelización de las úlceras. En algunos estudios han tenido una eficacia similar o superior a los glucocorticoides tópicos con disminución del dolor y aceleración en la curación de las úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">60</a>.Como conclusión, la EAR es una entidad frecuente en nuestro medio. En un primer momento debemos de descartar si las aftas recurrentes se presentan en ausencia de enfermedad sistémica y nos encontramos ante una EAR. El enfoque terapéutico lo realizaremos según la gravedad clínica y la frecuencia de los brotes. En pacientes con episodios aislados de aftosis oral se empleará medicación tópica. El tratamiento sistémico se reserva a pacientes que presentan brotes repetidos en el tiempo, presentación clínica grave o dolor intenso que no responden a los tratamientos tópicos.Ética de la publicación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.¿Su trabajo ha comportado experimentación en animales?: no.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.¿En su trabajo intervienen pacientes o sujetos humanos?: no.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.¿Su trabajo incluye un ensayo clínico?: no.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">4.¿Todos los datos mostrados en las figuras y tablas incluidas en el manuscrito se recogen en el apartado de resultados y las conclusiones?: sí.</li></ul>FinanciaciónLos autores no han recibido financiación para la realización de este estudio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres=hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres=hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres>hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pico de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.ª década \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ª-2.ª década \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.ª década \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Redondas u ovaladasSeudomembranas blanco-grisáceasHalo eritematoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Redondas u ovaladas, crateriformesSeudomembranas blanco-grisáceasHalo eritematoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProfundasConvergentesContornos irregulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa no queratinizada: labios,mejillas, lengua, suelode la boca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa noqueratinizada: labios,paladar blando, faringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Labios, mejillas, lengua,suelo de la boca, encías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cicatrización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3279564.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación clínica" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CMV: citomegalovirus; IgA: inmunoglobulina A; PFAPA: periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and adenopathy; MAGIC: mouth and genital ulcers with inflamed cartilage syndrome; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estomatitis oral recidivante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aparatos dentales, sialometaplasia necrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficits nutricionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hierro, ácido fólico, cinc, B1, B2, B6, B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHS, Coxsackie A, virus herpes zóster, CMV, Epstein-Barr, VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones bacterianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis, sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones fúngicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Farmacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema fijo medicamentoso, dermatosis IgA lineal, penfigoide ampolloso inducido por fármacos, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades autoinmunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn, Behçet, enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico, liquenplano erosivo, granulomatosis de Wegener \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia, neutropenia, síndrome hipereosinofílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes asociados a fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia cíclica, síndrome PFAPA, síndrome de Sweet, fiebre mediterránea familiar,síndrome de hiperinmunoglobulinemia D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades vesículo-ampollosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pénfigo vulgar, enfermedad IgA lineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades hereditarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermólisis ampollosa, enfermedad crónica granulomatosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome MAGIC, enfermedad relacionada con IgG4, tumores, tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3279563.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de úlceras orales agudas y crónicas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EAR: estomatitis aftosa recurrente; MAGIC: mouth and genital ulcers with inflamed cartilage syndrome; PFAPA: fiebre periódica, adenopatía, faringitis y aftas; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." 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Además, hay fiebre de inicio súbito, leucocitosis y lesiones cutáneas bien delimitadas, como pápulas o placas de color ciruela. Por lo general, surge en mujeres de mediana edad. En el 50% de los pacientes existe una neoplasia maligna asociada (p. ej., leucemia mieloide aguda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome PFAPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodios febriles recurrentes (cada 3 a 6 semanas) acompañados de faringitis, aftas bucales y adenopatías cervicales. Aparece en niños antes de los 5 años y la sintomatología desaparece 4 años después de haberse iniciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia cíclica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno autosómico dominante de células progenitoras de la médula ósea caracterizadas por la aparición cíclica de fiebre, malestar general, faringitis y estomatitis aftosa que comienzan durante la infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las lesiones orales en pacientes con VIH pueden atribuirse a infecciones, neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi) o causas no específicas como ulceraciones. Morfológicamente estas úlceras son similares a las de EAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las aftas no tienen características distintivas a las de EAR, pero generalmente se resuelven con el manejo adecuado de la enfermedad celíaca. También pueden reflejar déficits nutricionalesLa prevalencia de pacientes con enfermedad celíaca que tienen EAR concurrentes varía del 10 al 18% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulceraciones aftosas múltiples y pequeñas en el tracto digestivo superior e inferiorPueden reflejar déficits nutricionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3279562.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales entidades para el diagnóstico diferencial de enfermedades con úlceras recurrentes" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc1.jpeg" "Alto" => 2583 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 242338 ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "mmc2.jpeg" "Alto" => 2702 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 516449 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oral mucosal disease: Recurrent aphthous stomatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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Estomatitis aftosa recurrente

Recurrent aphthous stomatitis

Raquel Conejero del Mazoa,

Autor para correspondencia

raquel_conejero@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Laura García Forcénb, María Elena Navarro Aguilarc

a Servicio de Dermatología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España

b Centro de Salud Ejea de los Caballeros, Ejea de los Caballeros, Zaragoza, España

c Servicio de Urgencias, Hospital San Jorge Huesca, España

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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#218;lcera ovalada con m&#225;rgenes eritematosos bien definidos y centro poco profundo ulcerado cubierto con una seudomembrana fibrinosa de color gris en la enc&#237;a inferior derecha&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estomatitis aftosa recurrente &#40;EAR&#41; es una entidad cl&#237;nica muy frecuente de la mucosa oral&#46; Se caracteriza por m&#250;ltiples &#250;lceras &#40;aftas&#41; recurrentes&#44; redondeadas u ovoides&#44; con m&#225;rgenes circunscritos&#44; bordes eritematosos y fondo seudomembranoso amarillo o gris&#225;ceo&#46; Por lo general&#44; se localizan en la mucosa oral&#44; labios y en la superficie de la lengua&#44; siendo muy dolorosas durante los primeros 4 o 5 d&#237;as&#46; Los episodios de &#250;lceras pueden reaparecer a intervalos de entre d&#237;as a meses&#44; apareciendo las primeras lesiones&#44; com&#250;nmente en la infancia o la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su prevalencia en la poblaci&#243;n general var&#237;a entre el 5 y el 25&#37;&#44; llegando en algunos estudios hasta el 60&#37;&#44; dependiendo del origen de los grupos y poblaciones estudiadas&#44; as&#237; como del dise&#241;o de los estudios y su metodolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pico de la aparici&#243;n de EAR es en la segunda d&#233;cada de la vida&#44; siendo el primer episodio con frecuencia&#44; en la infancia o adolescencia&#46; A medida que las personas envejecen&#44; la tasa de recurrencia&#44; as&#237; como la gravedad de los episodios&#44; tienen tendencia a disminuir&#46; No es com&#250;n su aparici&#243;n a partir de los 40 a&#241;os&#44; aunque se ha descrito tambi&#233;n en la poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiopatogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; su etiopatogenia no est&#225; aclarada&#44; consider&#225;ndose que influyen m&#250;ltiples factores&#46; En pacientes gen&#233;ticamente predispuestos&#44; el efecto de ciertos factores desencadenantes iniciar&#237;a una disfunci&#243;n inmunol&#243;gica afectando a determinadas regiones de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que han sido implicados como desencadenantes de la respuesta inflamatoria en la EAR incluyen&#58; factores gen&#233;ticos&#44; factores inmunol&#243;gicos&#44; lesiones mec&#225;nicas&#44; infecciones virales y bacterianas&#44; alteraciones en la microbiota oral&#44; alergias&#44; deficiencias de vitaminas y microelementos&#44; factores hormonales&#44; estr&#233;s y f&#225;rmacos&#46; Su implicaci&#243;n se describe a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores gen&#233;ticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su papel se confirm&#243; en estudios en familiares y gemelos con EAR donde la historia familiar positiva de la enfermedad se notific&#243; en el 24-46&#37; de los casos&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con antecedentes familiares de EAR presentan recurrencias m&#225;s frecuentes y con un curso m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo gen&#233;ticos pueden determinar la susceptibilidad individual a la EAR e incluyen varios polimorfismos de ADN&#44; especialmente aquellos relacionados con las alteraciones en el metabolismo de las interleucinas&#44; interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con EAR&#44; se observ&#243; una mayor incidencia de HLA-A33&#44; HLA-B35 y HLA-B81&#44; HLA-B12&#44; HLA-B51&#44; HLA-DR7 y HLA-DR5&#44; y una menor incidencia de HLA-B5 y HLA-DR4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores inmunol&#243;gicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores sugieren que la respuesta inmunol&#243;gica tipo Th1 es la que desempe&#241;a el papel crucial en el desarrollo de EAR&#44; ya que se produce una secreci&#243;n significativamente mayor de citocinas Th1 en pacientes con EAR en comparaci&#243;n con los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; un aumento de la producci&#243;n de interleucina-2 &#40;IL-2&#41;&#44; IFN-&#947; y TNF-&#945; por c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica&#44; tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la remisi&#243;n&#46; Mientras tanto&#44; la secreci&#243;n de citocinas antiinflamatorias&#44; como el factor de crecimiento transformador-beta &#40;TGF-&#946;&#41; e IL-10 fue significativamente menor en pacientes con EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta observaci&#243;n confirma que el desequilibrio en la producci&#243;n de citocinas pro y antiinflamatorias puede contribuir al desarrollo de autoinmunizaci&#243;n y EAR en sujetos predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Lesiones mec&#225;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traumatismo local es una de las causas m&#225;s comunes&#44; puesto que induce edema&#44; causa inflamaci&#243;n de las c&#233;lulas y conduce a un aumento viscosidad de la matriz extracelular submucosa&#44; desencadenando&#44; por lo tanto&#44; m&#225;s f&#225;cilmente la EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con frecuencia estas lesiones son causadas por procedimientos dentales&#44; aparatos ortop&#233;dicos o dientes afilados o rotos&#46; Tambi&#233;n puede producirse por mordedura accidental de lengua o mejilla&#44; o por comer alimentos calientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios indican una menor incidencia de EAR en fumadores en comparaci&#243;n con no fumadores&#46; Esto podr&#237;a explicarse por un mayor nivel de queratinizaci&#243;n de la mucosa oral en respuesta al tabaquismo&#44; que la hace menos propensa a lesiones e irritaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Infecciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de diferentes virus y bacterias ha sido estudiado para justificar la etiolog&#237;a infecciosa de la EAR&#46; Por un lado&#44; varios estudios han intentado aislar ADN de virus herpes simple&#44; citomegalovirus&#44; varicela-z&#243;ster y virus de Epstein-Barr en las aftas&#44; o bien han realizado investigaciones serol&#243;gicas de estos virus&#44; pero ninguno ha confirmado su papel directo en la etiopatogenia de la afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha investigado <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> como factor potencial de EAR sin encontrarse ninguna evidencia directa&#46; Algunos estudios han demostrado el efecto beneficioso de su erradicaci&#243;n en pacientes con EAR&#46; Sin embargo&#44; el mecanismo subyacente parece estar m&#225;s bien relacionado con el aumento de los niveles s&#233;ricos de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> tras la erradicaci&#243;n&#44; que con la acci&#243;n directa de las bacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Microbiota</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microbiota oral ha sido estudiada en pacientes con EAR&#44; objetiv&#225;ndose un nivel m&#225;s bajo de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46; junto con un aumento de <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter johnsonii</span>&#44; en pacientes con EAR&#44; en comparaci&#243;n con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; durante la fase de &#250;lcera activa se evidenci&#243; un aumento en hongos spp&#46;&#44; particularmente <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46; Estas evidencias son consistentes con la hip&#243;tesis de un cambio microbiano en EAR a favor de pat&#243;genos oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No hay evidencia de que las especies aumentadas en las lesiones de EAR tengan un papel en el inicio o la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alergias</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipersensibilidad a ciertas sustancias alimenticias como chocolate&#44; gluten&#44; leche de vaca&#44; frutos secos&#44; conservantes y colorantes alimentarios puede inducir la cascada proinflamatoria que desencadena la EAR&#46; En algunos pacientes&#44; se observ&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica tras una dieta de eliminaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos no han sido confirmados por investigaciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El lauril sulfato de sodio &#40;LSS&#41;&#44; ingrediente com&#250;n de las pastas de dientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o materiales para procedimientos dentales como el n&#237;quel en aparatos de ortodoncia o el eugenol contenido en el cemento utilizado para la restauraci&#243;n dental&#44; tambi&#233;n puede desencadenar la EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">D&#233;ficits vitam&#237;nicos y de microelementos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#233;ficits de vitaminas y minerales tambi&#233;n se han propuesto como posibles factores etiol&#243;gicos de la EAR&#46; Varios estudios han encontrado niveles m&#225;s bajos de hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; cinc o vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">1</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; y vitamina D&#44; en pacientes con EAR&#46; Algunas de estas deficiencias nutricionales pueden ser secundarias a otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Factores hormonales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de aftas con el ciclo menstrual en las mujeres no se ha podido establecer claramente&#46; Parece que la exacerbaci&#243;n de la EAR se observa en la fase l&#250;tea del ciclo&#44; mientas que la remisi&#243;n ocurre a menudo en el embarazo o con la toma de anticonceptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estr&#233;s</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que&#44; en pacientes predispuestos&#44; los eventos estresantes exacerban la EAR&#44; teniendo un impacto mayor los estresores mentales que los f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha encontrado una correlaci&#243;n directa entre el nivel de estr&#233;s y la gravedad de los episodios de EAR&#46; Esto sugiere que el estr&#233;s puede actuar como un factor desencadenante o modificador en lugar de un factor etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">F&#225;rmacos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha informado de diferentes casos de EAR inducida por f&#225;rmacos&#44; entre ellos antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; betabloqueantes&#44; inhibidores de la enzima conversora de angiotensina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; nicorandil&#44; antibi&#243;ticos&#44; bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; quimioter&#225;picos como el 5-fluorouracilo y la doxorrubicina&#44; e inmunosupresores como la calcineurina y los inhibidores de la diana de la rapamicina en mam&#237;feros &#40;mTOR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; M&#225;s recientemente se han descrito tambi&#233;n casos con la toma de tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y orlistat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las &#250;lceras generalmente desaparecen con la interrupci&#243;n del tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; es imperativo examinar el historial de medicamentos de los pacientes con EAR&#46; Adem&#225;s&#44; el abuso de f&#225;rmacos ilegales como la coca&#237;na o las anfetaminas tambi&#233;n aumentan la tasa de incidencia de EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Formas cl&#237;nicas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EAR generalmente experimentan sensaciones de ardor prodr&#243;micas entre 2 y 48 h antes de que aparezca una &#250;lcera&#46; Las &#250;lceras son redondas u ovaladas con m&#225;rgenes eritematosos bien definidos y centro poco profundo ulcerado cubierto con una seudomembrana fibrinosa de color gris o amarillento&#46; Las &#250;lceras generalmente se desarrollan en la mucosa oral no queratinizada&#44; siendo la mucosa bucal y los labios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; los sitios m&#225;s frecuentes&#46; Los episodios de &#250;lceras pueden reaparecer a intervalos entre pocos d&#237;as y meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Suelen ser muy dolorosas&#44; con un dolor parecido al que producir&#237;a una quemadura&#44; y que aumenta en contacto con alimentos calientes o especias&#46; Su presencia puede dificultar el habla&#44; la masticaci&#243;n y la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diferencian 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas en la presentaci&#243;n de las aftas en la EAR&#58; minor &#40;o aftas de Mikulicz&#41;&#44; major &#40;o enfermedad de Sutton&#41; y herpetiforme&#44; que difieren en morfolog&#237;a&#44; distribuci&#243;n&#44; gravedad y pron&#243;stico&#46; Sus caracter&#237;sticas generales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de &#250;lceras tanto cr&#243;nicas como agudas de la mucosa oral se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes presentan brotes m&#225;s prolongados que a veces son continuos y pueden acompa&#241;arse de &#250;lceras genitales ocasionales&#46; Esto corresponde a una cl&#237;nica conocida como aftosis compleja y tiene una causa sist&#233;mica subyacente&#46; La aftosis compleja&#44; as&#237; como las &#250;lceras recurrentes que tienen una causa sist&#233;mica subyacente&#44; deben ser consideradas como un trastorno m&#233;dico distinto&#46; El t&#233;rmino EAR debe usarse para la ulceraci&#243;n recurrente en ausencia de enfermedad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los diagn&#243;sticos diferenciales deben establecerse con s&#237;ndromes autoinflamatorios y estados de inmunodeficiencia&#44; incluyendo defectos nutricionales&#44; defectos inmunitarios y defectos de los neutr&#243;filos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las principales enfermedades del diagn&#243;stico diferencial de la EAR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en los antecedentes y hallazgos cl&#237;nicos&#46; Actualmente no se dispone de una prueba diagn&#243;stica espec&#237;fica&#46; Es esencial considerar una posible causa sist&#233;mica&#44; especialmente en pacientes adultos que desarrollan repentinamente una EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el algoritmo expuesto en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra la secuencia del proceso diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una anamnesis minuciosa&#44; recopilando antecedentes m&#233;dicos &#40;personales y familiares de enfermedad sist&#233;mica o dermatol&#243;gica&#41;&#44; f&#225;rmacos&#44; alergias&#44; h&#225;bitos alimentarios y t&#243;xicos&#46; Adem&#225;s&#44; se debe intentar establecer el momento de aparici&#243;n de la primera lesi&#243;n&#59; el tiempo de evoluci&#243;n y la duraci&#243;n de las lesiones&#44; as&#237; como la coexistencia de lesiones similares en otras &#225;reas&#46; Es preciso investigar la presencia de s&#237;ntomas acompa&#241;antes tanto locales como sist&#233;micos y la asociaci&#243;n con alg&#250;n traumatismo local o con alguna otra situaci&#243;n &#40;estr&#233;s&#44; ciclo menstrual&#44; cese del h&#225;bito tab&#225;quico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen cl&#237;nico complementar&#225; a la anamnesis&#44; mediante una inspecci&#243;n sistematizada de la mucosa oral&#46; Las &#250;lceras tienen un aspecto muy caracter&#237;stico&#44; como se ha descrito anteriormente&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda una exploraci&#243;n f&#237;sica de todas las superficies mucocut&#225;neas&#44; incluyendo cuero cabelludo&#44; u&#241;as y regi&#243;n anogenital&#44; as&#237; como una b&#250;squeda de adenopat&#237;as en las regiones de cabeza y cuello para excluir una enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias se realizar&#225;n para descartar una enfermedad sist&#233;mica subyacente o bien si existen dudas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica sangu&#237;nea</span>&#58; hemograma completo&#44; niveles de hierro&#44; ferritina&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; cinc&#44; magnesio y vitaminas grupo B&#46; Tambi&#233;n se recomienda solicitar anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio para descartar enfermedad cel&#237;aca&#44; as&#237; como anticuerpos antinucleares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas microbiol&#243;gicas</span>&#58; citodiagn&#243;stico de Tzanck o PCR de virus herpes&#44; cultivo de hongos y bacterias&#44; seg&#250;n dudas diagn&#243;sticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia&#58;</span> la muestra debe incluir parte de la &#250;lcera y del tejido perilesional&#44; incluido el epitelio circundante no afectado&#46; Est&#225; indicada en 3 supuestos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> &#250;lcera de origen desconocido&#44; sin signos de curaci&#243;n&#44; despu&#233;s de 2 semanas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> &#250;lcera de probable etiolog&#237;a conocida&#44; pero que no responde a tratamiento adecuado&#44; despu&#233;s de 2 semanas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> &#250;lcera causada por factores precipitantes&#44; pero sin signos de curaci&#243;n 2 semanas despu&#233;s de la eliminaci&#243;n de esos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a</span>&#58; las caracter&#237;sticas microsc&#243;picas de la EAR no son espec&#237;ficas&#46; La lesi&#243;n preulcerosa muestra c&#233;lulas mononucleares inflamatorias &#40;monocitos y linfocitos principalmente del tipo T&#41; subepiteliales con abundantes mastocitos&#44; edema del tejido conjuntivo y revestimiento de los m&#225;rgenes con neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En etapas m&#225;s avanzadas&#44; los leucocitos polimorfonucleares dominan en el centro de la &#250;lcera&#44; mientras que en el borde de la lesi&#243;n se observa abundante infiltraci&#243;n de c&#233;lulas mononucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existe un tratamiento curativo para la EAR&#44; por lo que los objetivos terap&#233;uticos que debemos de buscar&#44; y transmitir a los pacientes&#44; van a ser el alivio del dolor&#44; la reducci&#243;n del tiempo para la curaci&#243;n de las &#250;lceras y conseguir disminuir la frecuencia y gravedad de los episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparici&#243;n de aftas peri&#243;dicas a nivel de la mucosa bucal&#44; lo primero ser&#225; realizar un correcto diagn&#243;stico diferencial&#44; descartar enfermedades asociadas y valorar causas tratables antes de llegar al diagn&#243;stico de EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una enfermedad con una alta prevalencia&#44; no disponemos de ensayos cl&#237;nicos de calidad que eval&#250;en los distintos tratamientos empleados para la EAR&#44; por lo que no disponemos de gu&#237;as terap&#233;uticas ni un tratamiento estandarizado para la misma&#44; no encontr&#225;ndose dentro de las indicaciones de ning&#250;n f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; del paciente lo realizaremos seg&#250;n la gravedad cl&#237;nica de los brotes y la frecuencia de los mismos&#46; En pacientes con episodios aislados de aftosis oral se emplear&#225; medicaci&#243;n t&#243;pica que ayude a mejorar el dolor y conseguir un menor tiempo para la curaci&#243;n de las lesiones&#46; El tratamiento sist&#233;mico se reserva a pacientes que sufren brotes repetidos en el tiempo&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica grave o dolor intenso que no responden a los tratamientos t&#243;picos&#46; Adem&#225;s&#44; en estos casos&#44; nuestra finalidad con el tratamiento tambi&#233;n ser&#225; intentar espaciar los brotes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a dividir este apartado en prevenci&#243;n y medidas generales&#44; tratamientos t&#243;picos y tratamientos sist&#233;micos&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prevenci&#243;n y medidas generales</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Higiene bucal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe de insistir a los pacientes en mantener una adecuada higiene bucal e intentar evitar los traumatismos&#44; ya que se han relacionado con la aparici&#243;n de aftas&#46; Se aconseja un cepillo de dientes suave y enjuague sin alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Alimentaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios sobre el papel de la dieta&#44; por lo tanto&#44; no se deben de recomendar restricciones diet&#233;ticas salvo que el paciente asocie alg&#250;n alimento a los brotes&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Lauril sulfato de sodio &#40;LSS&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LSS es un ingrediente com&#250;n de las pastas de dientes&#46; Ha sido asociado con casos de EAR&#44; as&#237; que deber&#237;amos recomendar a los pacientes que empleasen pastas dent&#237;fricas sin LSS&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica comparando los efectos de los dent&#237;fricos con y sin LSS se mostraba una reducci&#243;n del n&#250;mero y duraci&#243;n de las &#250;lceras&#44; el n&#250;mero de episodios y el dolor de las &#250;lceras&#46; Aunque en alguna de las caracter&#237;sticas mencionadas las diferencias no eran estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Suplementos diet&#233;ticos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario descartar d&#233;ficits nutricionales &#40;vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; hierro&#44; cinc&#44; etc&#46;&#41; en pacientes con EAR y en el caso de encontrarlos hacer tratamiento correcto de los mismos&#44; ya que en estos casos la sintomatolog&#237;a puede mejorar al recibir un tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado prevenir los s&#237;ntomas de EAR&#46; En un estudio aleatorizado a doble ciego con placebo mostr&#243; una reducci&#243;n de la duraci&#243;n&#44; el n&#250;mero y el dolor de las &#250;lceras en pacientes tratados con vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g sublingual al d&#237;a durante 6 meses&#46; Adem&#225;s&#44; un ung&#252;ento de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> aplicado 2 d&#237;as tambi&#233;n mostr&#243; una mejor&#237;a del dolor en pacientes con EAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los suplementos de cinc se han evaluado como una medida preventiva potencial y como tratamiento por sus propiedades antiinflamatorias y cicatrizantes&#46; En un estudio no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los niveles s&#233;ricos de cinc entre casos de pacientes con EAR y controles&#46; Por otro lado&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 7 publicaciones sugiere una eficacia de la suplementaci&#243;n con cinc en 5 de ellas&#44; sin encontrar en las otras diferencias significativas entre el grupo tratado con cinc y los controles&#46; Hasta disponer de m&#225;s investigaciones para confirmar la eficacia de la suplementaci&#243;n con cinc para la prevenci&#243;n de la EAR&#44; se podr&#237;a considerar una medida&#44; debido a su bajo coste y su bajo potencial de efectos secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de vitamina D tambi&#233;n se ha asociado con EAR en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Sin haber encontrado publicaciones sobre la mejora o control de los s&#237;ntomas mediante la suplementaci&#243;n de la misma&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han realizado estudios que muestran una mejor&#237;a con la toma de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de omega-3 durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suplemento con otros complejos vitam&#237;nicos en pacientes sin d&#233;ficits nutricionales no ha mostrado mejor&#237;a en la cl&#237;nica ni disminuci&#243;n del n&#250;mero de brotes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de probi&#243;ticos en el tratamiento de la EAR se apoya en un metaan&#225;lisis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios que mostraban que la toma oral o aplicaci&#243;n t&#243;pica de probi&#243;ticos disminu&#237;an de manera significativa el dolor comparado con placebo&#46; Mientras que los probi&#243;ticos solos no eran eficaces para lograr una mejor&#237;a en la gravedad de las &#250;lceras&#44; como coadyuvantes de los corticoides o anest&#233;sicos t&#243;picos s&#237; que aportaron beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Tratamientos t&#243;picos</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Glucocorticoides t&#243;picos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son el tratamiento de primera l&#237;nea en la EAR&#46; Los glucocorticoides t&#243;picos son m&#225;s efectivos en reducir la gravedad y duraci&#243;n de las lesiones &#40;los sist&#233;micos lo ser&#225;n para la disminuci&#243;n de las recurrencias&#41;&#46; Se aplican desde el principio del episodio y 3-4 veces al d&#237;a&#44; preferiblemente despu&#233;s de la higiene bucal&#46; No se debe ingerir alimentos l&#237;quidos ni s&#243;lidos la siguiente media hora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de varias opciones de tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acet&#243;nico de triamcinolona 0&#44;1&#37; ha sido el m&#225;s empleado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acet&#243;nido de fluocinolona 0&#44;025-0&#44;05&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clobetasol 0&#44;025-0&#44;05&#37;&#46; Es de mayor potencia y se reserva para casos m&#225;s graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dexametasona soluci&#243;n &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5 cc&#41; o pomada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Anest&#233;sicos t&#243;picos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionan alivio del dolor&#46; Se aplican varias veces al d&#237;a preferentemente antes de las comidas y la higiene bucal&#44; para facilitar la realizaci&#243;n de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Entre los empleados en EAR tenemos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lidoca&#237;na 1&#37; crema y 2&#37; gel o spray&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benzoca&#237;na gel 20&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antis&#233;pticos t&#243;picos&#58; previene la sobreinfecci&#243;n por bacterias y hongos&#46; Colaboran en la higiene bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46; Han sido empleados&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triclosan 0&#44;15&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clorhexidina 0&#44;12-0&#44;2&#37;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Antiinflamatorios t&#243;picos no glucocorticoideos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Amlexanox al 5&#37;&#46;</span> Tiene propiedades antiinflamatorias y antial&#233;rgicas&#46; Es la &#250;nica mol&#233;cula aprobada por la FDA como medicaci&#243;n para el tratamiento de EAR&#44; pero no la encontramos disponible en nuestro medio&#46; Se aplica 2-4 veces al d&#237;a&#46; Su eficacia es comparable a los glucocorticoides orales&#46; Ha demostrado eficacia en la mejora del dolor y aceleraci&#243;n en la curaci&#243;n de las &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benzidamina enjuague&#46; Tiene un efecto anest&#233;sico local que mejora el dolor causado por las &#250;lceras orales&#44; no as&#237; la curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Antibi&#243;ticos t&#243;picos &#40;tetraciclinas&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado doxiciclina y minociclina t&#243;picas por sus efectos antibacterianos y su posible inhibici&#243;n en las colagenasas y metaloproteinasas causantes de la formaci&#243;n de &#250;lceras&#46; En varios estudios con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; se mostr&#243; que la aplicaci&#243;n de doxiciclina t&#243;pica &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#41; redujo los signos y s&#237;ntomas de EAR en todos ellos&#46; Otra revisi&#243;n indicaba una disminuci&#243;n en el tiempo de curaci&#243;n&#44; pero no diferencias en el control del dolor frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; La minociclina ha sido empleada en enjuague al 0&#44;5&#37; con buenos resultados en reducci&#243;n de s&#237;ntomas y signos de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Suspensi&#243;n de sucralfato</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de enjuagues orales con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml durante 1-2 min 3-4 veces&#47;d&#237;a y alivia el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">&#193;cido hialur&#243;nico</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias publicaciones que eval&#250;an la efectividad del tratamiento con &#225;cido hialur&#243;nico de las aftas orales concluyen que son efectivos para disminuir el dolor&#44; el tama&#241;o de las &#250;lceras y los signos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Otros tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En series con escaso n&#250;mero de pacientes se ha reportado el uso de diclofenaco al 3&#37;&#44; un gel de &#225;cido hialur&#243;nico al 2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; la medicina tradicional china&#44; el aceite de semillas de calabaza&#44; la camomila&#44; la c&#250;rcuma y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50-53</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos t&#243;picos se pueden combinar entre ellos&#44; potenciando los efectos que tienen en monoterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamiento sist&#233;mico</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado anteriormente&#44; en pacientes con episodios de intensidad moderada-grave de EAR&#44; refractarios a los cuidados generales y los tratamientos t&#243;picos&#44; nos debemos plantear un tratamiento sist&#233;mico&#46;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Glucocorticoides sist&#233;micos</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los m&#225;s empleados dentro de los tratamientos sist&#233;micos&#46; Han sido empleados en distintas pautas&#44; tanto pautas largas con dosis bajas&#44; como prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 3 meses&#44; como en pautas m&#225;s cortas de prednisona 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a 4-7 d&#237;as y continuar con dosis en pauta descendente 1 mes&#44; o prednisona 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 15 d&#237;as con reducci&#243;n de la dosis en 2 meses&#46; Mejoran el dolor&#44; aceleran la curaci&#243;n y disminuyen del n&#250;mero de episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;40&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides orales se deben de emplear en dosis apropiadas y durante un tiempo limitado por los efectos indeseados que pueden tener a largo plazo&#46; Cuando los episodios no han podido controlarse mediante los glucocorticoides sist&#233;micos&#44; o se presentan efectos adversos&#44; o la dosis o el tiempo empleado tienen riesgos de efectos adversos&#44; nos debemos de plantear otros tratamientos&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Antiinflamatorios no corticoides e inmunomoduladores sist&#233;micos</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Talidomida&#46;</span> Ha sido empleada por su efecto inhibidor del TNF-&#945;&#46; Hay que tener en cuenta su efecto terat&#243;geno y otros efectos secundarios como la neutropenia&#44; el dolor abdominal&#44; las parestesias y la neuropat&#237;a perif&#233;rica irreversible&#44; por lo que habr&#237;a que seleccionar a los pacientes correctamente&#46; Para la EAR ha sido empleada a dosis de 25 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a con buenos resultados en la sintomatolog&#237;a&#44; incluyendo una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colchicina&#46;</span> Es un f&#225;rmaco antimit&#243;tico con efecto antiinflamatorio y antifibr&#243;tico&#46; Empleado a dosis entre 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con resultados dispares&#46; La revisi&#243;n Cochrane de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> concluye que no es un f&#225;rmaco &#250;til en el tratamiento de la EAR al compararlo con los glucocorticoides orales por una igual o inferior eficacia&#44; pero con una mayor tasa de efectos secundarios&#44; principalmente gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;50&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Montelukast&#46;</span> Es un Inhibidor de los leucotrienos&#46; En alg&#250;n estudio ha mostrado mejor&#237;a en el dolor y aceleraci&#243;n de la curaci&#243;n&#44; adem&#225;s de disminuir la aparici&#243;n de nuevas lesiones&#44; al tomar 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al mes durante 1 mes y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 d&#237;as durante otro mes&#46; Menor eficacia que prednisona&#44; pero menos efectos adversos y buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Levamisol&#46;</span> Diversos estudios con resultados dispares no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pentoxifilina&#46;</span> Es un f&#225;rmaco que inhibe la producci&#243;n de TNF-&#945;&#44; de neutr&#243;filos y la quimiotaxis&#46; Se ha estudiado a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a&#44; con disminuci&#243;n del dolor y el tama&#241;o de las &#250;lceras respecto a placebo&#44; pero con peque&#241;as diferencias&#46; No hay datos suficientes para recomendar o descartar su uso&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Antibi&#243;ticos sist&#233;micos</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dapsona&#46;</span> Empleada a dosis de 25 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a seg&#250;n la respuesta y tolerancia&#46; Se ha asociado en alguna publicaci&#243;n con la reducci&#243;n del n&#250;mero y tama&#241;o de las aftas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clofazimina&#46;</span> Antimicrobiano empleado para el tratamiento de micobacterias&#46; Se ha comparado frente a colchicina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 1 mes seguido de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a d&#237;as alternos durante 6 meses&#44; mostrando una reducci&#243;n del tiempo de curaci&#243;n y del n&#250;mero de brotes respecto a colchicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Doxiciclina&#46;</span> Por v&#237;a oral no ha mostrado eficacia&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Otros tratamientos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos biol&#243;gicos&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">f&#225;rmacos anti-TNF-&#945;</span> &#40;etanercept&#44; adalimumab&#44; infliximab y golimumab&#41; han publicado casos de &#233;xito en el tratamiento de EAR grave y recalcitrante&#46; La evidencia est&#225; basada en series de casos&#44; casos aislados y ensayos no controlados&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de estos f&#225;rmacos empleados en enfermedades sist&#233;micas&#44; como la enfermedad de Beh&#231;et o la enfermedad de Crohn&#44; han sido efectivos en el tratamiento de las &#250;lceras orales que presentaban los pacientes dentro del espectro de sus enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de IL&#46;</span> Anakinra &#40;inhibidor de IL-1&#41;&#44; ustekinumab &#40;anti IL-12&#47;23&#41;&#44; secukinumab &#40;anti IL-17&#41;&#46; Empleados como tratamiento de enfermedades sist&#233;micas con &#250;lceras orales como manifestaci&#243;n cl&#237;nica &#40;enfermedad de Beh&#231;et o enfermedad de Crohn&#41; han mostrado una mejor&#237;a de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apremilast&#46;</span> Es una mol&#233;cula peque&#241;a inhibidor de la fosfodiesterasa-4 &#40;anti PDE-4&#41;&#46; Inhibe la producci&#243;n de citosinas proinflamatorias&#44; incluido TNF-&#945;&#44; e incrementa la producci&#243;n de mediadores antiinflamatorios&#46; Hab&#237;a sido empleado para el tratamiento de la psoriasis y artritis psori&#225;sica&#44; y recientemente ha demostrado su eficacia para el tratamiento de las &#250;lceras asociadas a la enfermedad de Beh&#231;et&#46; Tambi&#233;n se han publicado series de casos de EAR con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia l&#225;ser&#46;</span> Han sido empleados el l&#225;ser CO2&#44; neodimio&#58;YG y el l&#225;ser diodo&#46; Se han empleado por su papel en la epitelizaci&#243;n de las &#250;lceras&#46; En algunos estudios han tenido una eficacia similar o superior a los glucocorticoides t&#243;picos con disminuci&#243;n del dolor y aceleraci&#243;n en la curaci&#243;n de las &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; la EAR es una entidad frecuente en nuestro medio&#46; En un primer momento debemos de descartar si las aftas recurrentes se presentan en ausencia de enfermedad sist&#233;mica y nos encontramos ante una EAR&#46; El enfoque terap&#233;utico lo realizaremos seg&#250;n la gravedad cl&#237;nica y la frecuencia de los brotes&#46; En pacientes con episodios aislados de aftosis oral se emplear&#225; medicaci&#243;n t&#243;pica&#46; El tratamiento sist&#233;mico se reserva a pacientes que presentan brotes repetidos en el tiempo&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica grave o dolor intenso que no responden a los tratamientos t&#243;picos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">&#201;tica de la publicaci&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Su trabajo ha comportado experimentaci&#243;n en animales&#63;&#58; no&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En su trabajo intervienen pacientes o sujetos humanos&#63;&#58; no&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Su trabajo incluye un ensayo cl&#237;nico&#63;&#58; no&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Todos los datos mostrados en las figuras y tablas incluidas en el manuscrito se recogen en el apartado de resultados y las conclusiones&#63;&#58; s&#237;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Financiaci&#243;n</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Morfolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Redondas u ovaladasSeudomembranas blanco-gris&#225;ceasHalo eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Redondas u ovaladas&#44; crateriformesSeudomembranas blanco-gris&#225;ceasHalo eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ProfundasConvergentesContornos irregulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa no queratinizada&#58; labios&#44;mejillas&#44; lengua&#44; suelode la boca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa noqueratinizada&#58; labios&#44;paladar blando&#44; faringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Labios&#44; mejillas&#44; lengua&#44;suelo de la boca&#44; enc&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cicatrizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estomatitis oral recidivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aparatos dentales&#44; sialometaplasia necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#233;ficits nutricionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHS&#44; Coxsackie A&#44; virus herpes z&#243;ster&#44; CMV&#44; Epstein-Barr&#44; VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis&#44; s&#237;filis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones f&#250;ngicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis&#44; Cryptococcus neoformans&#44; Blastomyces dermatitidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Farmacol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exantema fijo medicamentoso&#44; dermatosis IgA lineal&#44; penfigoide ampolloso inducido por f&#225;rmacos&#44; eritema multiforme&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#44; necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&#44; Beh&#231;et&#44; enfermedad cel&#237;aca&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; liquenplano erosivo&#44; granulomatosis de Wegener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades hematol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemia&#44; neutropenia&#44; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes asociados a fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutropenia c&#237;clica&#44; s&#237;ndrome PFAPA&#44; s&#237;ndrome de Sweet&#44; fiebre mediterr&#225;nea familiar&#44;s&#237;ndrome de hiperinmunoglobulinemia D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades ves&#237;culo-ampollosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;nfigo vulgar&#44; enfermedad IgA lineal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades hereditarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epiderm&#243;lisis ampollosa&#44; enfermedad cr&#243;nica granulomatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome MAGIC&#44; enfermedad relacionada con IgG4&#44; tumores&#44; tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estomatitis aguda recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lceras orales recurrentes redondas u ovaladas con m&#225;rgenes eritematosos bien definidos y centro cubierto con una seudomembrana fibrinosa de color gris o amarillento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lceras orales similares a las de la estomatitis aftosa recurrente y adem&#225;s &#250;lceras genitales&#44; inflamaci&#243;n ocular&#44; lesiones en la piel&#44; as&#237; como manifestaciones articulares&#44; vasculares&#44; neurol&#243;gicas&#44; pulmonares&#44; gastrointestinales y genitourinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome MAGIC<span class="elsevierStyleItalic">&#40;mouth and genital ulcers with inflamed cartilage&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de solapamiento entre el s&#237;ndrome de Beh&#231;et y una policondritis recidivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sweet &#40;o dermatosis neutrof&#237;lica aguda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n superficial similar a la EAR&#46; Adem&#225;s&#44; hay fiebre de inicio s&#250;bito&#44; leucocitosis y lesiones cut&#225;neas bien delimitadas&#44; como p&#225;pulas o placas de color ciruela&#46; Por lo general&#44; surge en mujeres de mediana edad&#46; En el 50&#37; de los pacientes existe una neoplasia maligna asociada &#40;p&#46; ej&#46;&#44; leucemia mieloide aguda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome PFAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Episodios febriles recurrentes &#40;cada 3 a 6 semanas&#41; acompa&#241;ados de faringitis&#44; aftas bucales y adenopat&#237;as cervicales&#46; Aparece en ni&#241;os antes de los 5 a&#241;os y la sintomatolog&#237;a desaparece 4 a&#241;os despu&#233;s de haberse iniciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Neutropenia c&#237;clica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastorno autos&#243;mico dominante de c&#233;lulas progenitoras de la m&#233;dula &#243;sea caracterizadas por la aparici&#243;n c&#237;clica de fiebre&#44; malestar general&#44; faringitis y estomatitis aftosa que comienzan durante la infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Las lesiones orales en pacientes con VIH pueden atribuirse a infecciones&#44; neoplasias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sarcoma de Kaposi&#41; o causas no espec&#237;ficas como ulceraciones&#46; Morfol&#243;gicamente estas &#250;lceras son similares a las de EAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cel&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las aftas no tienen caracter&#237;sticas distintivas a las de EAR&#44; pero generalmente se resuelven con el manejo adecuado de la enfermedad cel&#237;aca&#46; Tambi&#233;n pueden reflejar d&#233;ficits nutricionalesLa prevalencia de pacientes con enfermedad cel&#237;aca que tienen EAR concurrentes var&#237;a del 10 al 18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulceraciones aftosas m&#250;ltiples y peque&#241;as en el tracto digestivo superior e inferiorPueden reflejar d&#233;ficits nutricionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2023.05.007

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