Carta al Editor
Infiltración del sistema nervioso central en pacientes con leucemia linfática crónica
Infiltration of the central nervous system in patients with chronic lymphatic leukemia
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Esta discrepancia en la incidencia pre- y <span class="elsevierStyleItalic">post-mortem</span> se debe a que con frecuencia las células de la LLC migran al SNC, pero raramente causan clínica neurológica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar a estos pacientes supone un desafío porque la identificación de dichas células en el SNC no siempre significa que los síntomas sean secundarios a la LLC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 57 años con antecedentes de LLC-B estadio A0 y esplenomegalia leve. Se mantenía asintomático con progresión de la linfocitosis durante 2 años hasta cuadro de paresia progresiva proximal (de meses de evolución) de las extremidades inferiores, sin déficit sensitivo ni cuadro constitucional.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el estudio electromiográfico (compatible con polirradiculoneuritis en fase aguda), con la resonancia magnética se descartaron lesiones cerebrales y vertebrales, y se describió cuadro poliadenopático asociado. El estudio inmunofenotípico de líquido cefalorraquídeo (LCR) era compatible con infiltración de LLC-B.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue diagnosticado de LLC-B, no mutada para el gen de las cadenas pesadas (IGHV), estadio II-B con afectación de LCR. Inició tratamiento con terapia triple intratecal semanal (metotrexato 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>citarabina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hidrocortisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis, ante la persistencia de la síntomatología y de linfocitos aberrantes en el LCR, se decidió iniciar tratamiento sistémico con ibrutinib (420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24 h). A los 12 días, se observó progresiva mejoría hasta la resolución total de los síntomas. Actualmente (24 meses después) el paciente mantiene el mismo tratamiento con buena tolerancia y respuesta.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración neurológica en pacientes con LLC debe sospecharse ante cuadros neurológicos subagudos o crónicos con afectación multifocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 80 pacientes de la revisión de Moazzam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> coinciden con nuestro caso tanto en el tiempo medio de latencia entre el diagnóstico de LLC y las manifestaciones neurológicas (2,62 años) como en la ausencia de enfermedad en la neuroimagen (solo un tercio mostraba alteraciones).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su revisión, Strati et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> estudiaron a 4.174 pacientes con LLC y síntomas neurológicos y observaron la incidencia de infiltración del SNC por LLC con citometría de flujo (CMF) del LCR y resonancia magnética cerebral; 18 (0,4%) presentaban infiltración por LLC. A pesar de que la CMF de LCR es necesaria en la mayor parte de los casos para confirmar el diagnóstico y es muy sensible (89%) para detectar células de LLC, tiene una baja especificidad (42%) para diferenciar entre infiltración por LLC y otras causas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wanquet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> revisaron 30 casos de LLC con infiltración del SNC: 20 pacientes nunca habían sido tratados (<span class="elsevierStyleItalic">naive</span>). De ellos, 10 recibieron tratamiento con esquemas quimioterápicos sistémicos (con/sin TIT) y 8 alcanzaron una respuesta duradera (33 meses: 4-78). En contraste, los previamente tratados (<span class="elsevierStyleItalic">no naive</span>), recibieron tratamiento con esquemas sistémicos (70% con TIT), en los cuales el 50% precisó 3 líneas (2-7) adicionales de tratamiento. Los pacientes previamente muy tratados que recibieron tratamiento con ibrutinib 4/4 alcanzaron RC.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicaciones recientes describen la eficacia del ibrutinib (inhibidor de la tirosina-cinasa de Bruton), para inhibir la proliferación y la supervivencia de los linfocitos B neoplásicos, así como de la migración linfoide a tejidos extramedulares, lo que ofrece nuevas posibilidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pronóstico, tanto en los trabajos de Moazzam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como en el de Strati et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el tiempo medio de latencia entre el diagnóstico de LLC y el deceso fue de 12 meses. Wanquet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describen una superviencia global a 5 años del 72% en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> y 48% en los <span class="elsevierStyleItalic">no naive</span>; con supervivencia libre de progresión a 5 años del 43% y del 0%, respectivamente. La deleción 17p se asoció de manera significativa con una peor supervivencia libre de progresión: los autores concluyeron que el pronóstico en estos casos depende más de las características de la LLC que de la propia infiltración.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, un paciente <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> y sin deleción 17p, los buenos resultados clínicos 24 meses después del inicio de ibrutinib coinciden con lo descrito por Wanquet et al.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no existe un protocolo estándar para la LLC con compromiso del SNC, es importante acumular series de casos para un mayor conocimiento de la enfermedad y el advenimiento de nuevos fármacos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran que no tienen intereses financieros ni relaciones personales que puedan haber influido en la elaboración de este documento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of central nervous system involvement in chronic lymphocytic leukemia and outcome to treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.C. 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