Carta al Editor
Múltiples tumores pardos en una paciente en tratamiento con hemodiálisis
Multiple brown tumors in a patient on hemodialysis
Elena Hernández García
, Ana Delgado Ureña, Miriam Barrales Iglesias
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España
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Sin embargo, factores como el incumplimiento terapéutico pueden ocasionar graves manifestaciones óseas en el paciente con un HPTS mal controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de tumores pardos con afectación ósea múltiple se considera excepcional con una incidencia en pacientes con ERC del 1,5-1,7%, predominando en mujeres jóvenes. Son resultado de un proceso destructivo óseo, siendo la expresión de una osteítis fibrosa quística grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta como lesión uni o multifocal que afecta predominantemente a costillas y pelvis, siendo la mandíbula la afección craneofacial más común. Es más raro el compromiso maxilar, así como de la base del cráneo (órbita y senos paranasales) o columna vertebral. Otros huesos afectados son: fémur, tibia, húmero, clavícula y escápula. Dentro de nuestro diagnóstico diferencial debe estar presente: el mieloma múltiple, metástasis de un carcinoma, osteosarcomas, tumores de células gigantes, histiocitosis u osteomielitis (cuando las lesiones son más localizadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del HPTS es el primer paso para controlar esta alteración. La normalización del nivel de parathormona (PTH) con tratamiento médico o paratiroidectomía puede hacer que el tumor o los tumores se resuelvan con recuperación paulatina del estado de mineralización. El abordaje quirúrgico de la masa está indicado cuando origina síntomas que requieran descompresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se presenta una complicación de la enfermedad ósea renal de alto remodelado, como es el tumor pardo en localizaciones poco habituales, como el maxilar o la columna vertebral. Se trata de una mujer de 30 años con ERC terminal tras preeclampsia en el último embarazo, en programa de hemodiálisis desde hace 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Era originaria de Honduras, donde se realizó una paratiroidectomía en 2021 por hiperparatiroidismo grave mal controlado. Vivía desde hace 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en España. Recibía como tratamiento domiciliario carbonato de calcio 2,5 g y colecalciferol 800 UI cada 24 h.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultó ante aparición de disnea que no mejoraba con la diálisis, se realizó radiografía de tórax donde se observó un derrame pleural unilateral derecho que se drenó obteniendo un líquido de color parduzco. Se realizó una TC toracoabdominal donde se observaron múltiples lesiones mixtas, algunas osteolíticas, otras con osteoesclerosis, distribuidas por toda la caja torácica, compatibles con tumores pardos por HPTS. En algunas zonas habían producido líneas de fractura con formación de callo. A nivel abdominal, presentaba lesiones en la columna lumbosacra y la pelvis, compatibles con tumores pardos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó estudio gammagráfico para descartar otras etiologías, donde se informaba de una afectación ósea extensa con patrón de superscan de origen metabólico en el contexto de HPTS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración destacaba una tumoración palatina de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución inicialmente dolorosa, que tras cirugía de paratiroides se encontraba asintomática. Se realizó una TC de cara donde se visualizaron múltiples lesiones osteolíticas/mixtas en calota, mandíbula y clivus, así como otras excrecentes y expansivas en el maxilar superior, dependientes del suelo del paladar y etmoides (fig 1).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros analíticos fueron: urea 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (17-43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), creatinina 8,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,51-0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), proteínas totales 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (6,6-8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), albúmina 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (3,5-5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), sodio 138 mEq/l (136-146 mEq/l), potasio 4,8 mEq/l (3,5-5,1 mEq/l), calcio 7,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (8,8-10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), fósforo 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,3-4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), PTH 139 pg/ml (12-88 pg/ml), PCR 11,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (0-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y hemoglobina 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (12-15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso ilustra una complicación agresiva del HPTS como es la osteítis fibrosa quística grave en pacientes de hemodiálisis. Resulta interesante ya que se han descrito pocos casos de tumores pardos múltiples en un mismo paciente y presenta localizaciones muy poco habituales.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra práctica médica actual es excepcional encontrar este tipo de lesiones. La prevalencia de los diferentes tipos de enfermedad renal ósea es considerablemente diferente entre los países desarrollados y en vías de desarrollo, lo cual está relacionado con el tratamiento subóptimo del fósforo junto con el difícil acceso a hemodiálisis en un contexto de recursos limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para los jóvenes nefrólogos puede suponer una enfermedad olvidada en tiempos donde ha mejorado el tratamiento médico del HPTS y existe una gran experiencia con la paratiroidectomía quirúrgica en caso de HPTS refractario al tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad mineral y ósea relacionada con la ERC es un desafío mundial en pacientes en hemodiálisis. No se debe olvidar esta entidad clínica, ya que en muchas ocasiones las manifestaciones clínicas y biológicas son inespecíficas, además debemos aumentar nuestra alerta y sospechar su presencia en pacientes procedentes de entornos con recursos más limitados para poder adelantarnos al diagnóstico, previniendo la progresión, complicaciones y secuelas que puede producir.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han precisado consentimientos informados ya que en el manuscrito no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha necesitado financiación para realizar este manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1428 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 238916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A la izquierda: afectación ósea extensa con patrón de superscan de origen metabólico en gammagrafía, en el contexto de HPTS. 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