Artículo especial
Porfiria hepática aguda: epidemiología, clasificacion y manifestaciones clinicas
Acute hepatic porphiria: epidemiology, classificacion and clinical profile
Paula Aguilera Peiró
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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En situaciones de mayor requerimiento de hemo se produce una estimulación de la actividad de la ALAS1 (flecha azul). En presencia de déficit enzimático de unos de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enzimas responsables de la porfiria aguda (cuadros naranjas) la estimulación de la actividad de la ALAS1 produce una acumulación de los precursores ALA y PBG (flechas rojas), causa de los síntomas neurológicos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Delia D’Avola" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Delia" "apellidos" => "D’Avola" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323004219?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/00000159000000S1/v1_202310270431/S0025775323004219/v1_202310270431/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0025775323004207" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.04.037" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-09-01" "aid" => "6358" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Se clasifican en función de las principales manifestaciones clínicas (neurológicas o cutáneas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y del tejido donde se produce la alteración enzimática (hígado o médula ósea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Así, aquellas que afectan al hígado se denominan porfirias hepáticas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales la síntesis del grupo hemo se inicia en las mitocondrias a través de la enzima ácido aminolevulínico sintasa (ALAS), que forma ácido aminolevulínico (ALA) a partir de glicina y succinil-CoA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen 2 isoformas distintas de ALAS que están codificadas por 2 genes: la isoforma 1, o ALAS 1, presente en todos los tejidos, y la isoforma 2 o ALAS 2, presente en los eritroblastos de la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El ALAS 1 es el factor limitante de la síntesis hepática del grupo hemo y se encuentra regulado por, entre otros, la concentración del mismo. Cuando los valores de hemo son bajos se activa la expresión del gen <span class="elsevierStyleItalic">ALAS 1</span> y se incrementa su síntesis proteica; en cambio, cuando la concentración es elevada se inhibe por el mismo mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las porfirias hepáticas agudas (PHA) son trastornos de herencia autosómica dominante, pero con penetrancia incompleta, ya que para que el paciente presente síntomas es necesario que haya otros factores genéticos, ambientales o metabólicos que desencadenen un ataque agudo de porfiria, también llamado crisis porfírica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Los principales factores desencadenantes de una crisis porfírica son: fármacos inductores de la enzima ALAS 1 o de los citocromos P450 (barbitúricos, fenitoína, rifampicina, anestésicos, antiepilépticos, derivados ergóticos, sulfonamidas), el tabaco, niveles elevados de progesterona, el déficit calórico, la baja ingesta de hidratos de carbono y el estrés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En las mujeres los ataques agudos suelen aparecer durante la fase lútea del ciclo menstrual por los niveles más elevados de progesterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las PHA se produce una pérdida de funcionalidad de determinadas enzimas que participan en la biosíntesis del grupo hemo, por lo que se induce la expresión del gen <span class="elsevierStyleItalic">ALAS 1</span> provocando la acumulación de 2 precursores de la porfirina, ALA y porfobilinógeno (PBG), responsables de los síntomas neuroviscerales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En algunos casos, aparte de los precursores, también se produce un aumento de porfirinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diferencian 4 tipos de PHA según la enzimas afectadas: la porfiria aguda intermitente (PAI), causada por mutaciones en la porfobilinógeno desaminasa; la coproporfiria hereditaria (CPH), por mutaciones en la coproporfirinógeno oxidasa; la porfiria variegata (PV), por mutaciones en la protoporfirinógeno oxidasa y la porfiria por déficit de ALA deshidratasa (PAD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La PAI es la más frecuente (80%) y suele ir acompañada únicamente de síntomas neuroviscerales; la CPH y la PV pueden ir asociadas a clínica de fragilidad cutánea (más frecuente en PV) y la PAD es una forma muy minoritaria, de herencia autosómica recesiva, con solo 8 casos diagnosticados en todo el mundo y con un componente eritropoyético (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Epidemiología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PHA son enfermedades minoritarias que suelen aparecer en la tercera o cuarta décadas de la vida y son más frecuentes en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. La PAI es la más frecuente, con una incidencia mundial estimada de aproximadamente 50/1.000.000 de habitantes (incluidos pacientes asintomáticos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las porfirias de herencia autosómica dominante tienen en general una baja penetrancia. Por ejemplo, la prevalencia estimada de la PAI es relativamente alta, aproximadamente 1:1.700 caucásicos, mientras que la penetrancia estimada del ataque agudo es aproximadamente del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La incidencia de PAI sintomática en Europa se estima en 0,13 nuevos casos por millón de habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La prevalencia de la PAI se ha estimado en 5-10 casos por 100.000. Hay que tener en cuenta que estos datos están basados en pacientes sintomáticos, que representan solamente un pequeño porcentaje de los portadores de mutación y en riesgo de desarrollar un ataque agudo. En un estudio francés para evaluar la prevalencia de portadores de mutación se estudió la presencia de mutación en <span class="elsevierStyleItalic">HMBS</span> (deficiencia de PBG deaminasa) en 3.350 donantes de sangre sanos y se encontró mutación conocida de PAI en 2 casos. Por tanto, la prevalencia de mutaciones en este grupo fue de al menos 1:1.675 (60:100.000), bastante superior a lo que está reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cuadro clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayoría de pacientes son asintomáticos (90%, porfiria latente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, las manifestaciones clínicas durante una crisis aparecen en forma de ataques neuroviscerales agudos que pueden llegar a causar la muerte del paciente y producir comorbilidades a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los síntomas del ataque agudo no son específicos de forma individual, pero en conjunto pueden indicar el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Suele ocurrir en mujeres de entre 15 y 45 años. El síntoma más común es el dolor abdominal difuso. En algunos pacientes puede ser localizado en la espalda o en las extremidades. Este dolor abdominal va incrementando a medida que pasan los días y suele acompañarse de náuseas, vómitos y estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Es raro presentar fiebre y leucocitosis, a no ser que se acompañe de un proceso infeccioso intercurrente. Es frecuente encontrar una leve elevación de las transaminasas. Característicamente podemos encontrar hiponatremia que puede ser grave. La fisioenfermedad de la hiponatremia es controvertida; en algunos casos parece ser debida a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética debido a disfunción hipofisaria; en otros casos la hipovolemia podría ser la causa subyacente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una crisis que no es debidamente reconocida y tratada los síntomas viscerales agudos pueden progresar a neuropatía motora, que se manifiesta inicialmente como debilidad de la musculatura proximal de las extremidades, pero que en casos avanzados puede progresar a debilidad y parálisis de la musculatura respiratoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones ocurren en un 10-20% de los casos. Los pacientes que se presentan con convulsiones representan un reto para el neurólogo. Si no se piensa en porfiria aguda, el tratamiento para las convulsiones puede incluir medicaciones como el ácido valproico o la fenitoína, que pueden empeorar el ataque de porfiria con resultado potencialmente fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por esta razón es crucial el diagnóstico temprano, seguido del tratamiento intravenoso con hemina (Normosang®, Recordati Rare Diseases)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis porfíricas suelen ser graves, requieren hospitalización y pueden durar días o semanas, en función de los factores que las precipiten y del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 80% de los pacientes que experimentan una crisis aguda de porfiria van a presentar una única crisis inicial y algunos crisis esporádicas posteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La crisis inicial suele ser la más grave, con manifestaciones neurológicas de inicio como disautonomía, convulsiones y neuropatía periférica, debido todo ello al retraso en el diagnóstico. Las crisis esporádicas posteriores en pacientes en los que ya es conocido que sufren de porfiria suelen cursar predominantemente con dolor abdominal, náuseas y estreñimiento. Entre el 5-10% de los pacientes presentan ataques agudos recurrentes (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4/año) y aproximadamente el 20% de los pacientes experimenta síntomas de forma crónica entre ataques, principalmente dolor abdominal y astenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a>. En el estudio prospectivo EXPLORE B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> el 75% de los pacientes reportaron sintomatología crónica entre ataques, incluso los pacientes con menos ataques agudos en los que la presencia de síntomas crónicos era en el 85%. La presencia de esta sintomatología crónica tiene un impacto negativo en su salud física y emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, así como una disminución en su índice de calidad de vida (QoL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones a largo plazo asociadas a las crisis agudas son: enfermedad renal crónica, depresión, ansiedad, hipertensión, neuropatía irreversible y enfermedad hepática (riesgo elevado de carcinoma hepatocelular, especialmente en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Se recomienda en estos pacientes un seguimiento con ecografía hepática, medición de alfafetoproteína y creatinina en sangre.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de las porfirias mixtas pueden incluir afectación cutánea. Tanto la porfiria variegata como la coproporfiria hereditaria pueden presentar síntomas cutáneos, agudos o ambos. Los pacientes con porfiria variegata presentan con mayor frecuencia únicamente síntomas cutáneos, mientras que los pacientes con coproporfiria presentan con mayor frecuencia síntomas agudos. Las lesiones cutáneas son similares a las de la porfiria cutánea tarda en forma de fragilidad cutánea (erosiones, ampollas y cicatrices) de predominio en el dorso de las manos y los brazos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico suele ser tardío, dado que los síntomas son poco específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este se basa en la determinación de precursores del grupo hemo en orina (ALA, PBG y porfirinas), que se encuentran elevados en pacientes con un ataque agudo, y se confirma mediante la secuenciación genética para identificar la mutación causante de la enfermedad y determinar el tipo de PHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alnylam Pharmaceuticals no ha participado en la elaboración del contenido de este suplemento y solo ha colaborado como distribuidor de este.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P. Aguilera Peiró declara haber recibido honorarios por parte de Alnylam Pharmaceuticals por la participación en un Advisory Board.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cuadro clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-10" "fechaAceptado" => "2023-06-28" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1426 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 266863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las porfirias.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALAD: ácido aminolevulínico dehidratasa.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1435 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 143986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución tras el primer ataque agudo de porfiria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALA: ácido aminolevulínico; ALAD: ácido aminolevulínico dehidratasa; CPH: coproporfiria hereditaria; CPIII: coproporfirinógeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>; CPOX: coproporfirinógeno oxidasa; PAD: porfiria por déficit de ALA dehidratasa (porfiria aguda de Doss).PBG: porfobilinógeno; PBGD: porfobilinógeno deaminasa; PAI: porfiria aguda intermitente; PPIX: protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>; PPOX: protoporfirinógeno oxidasa; PV: porfiria variegata.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de Porfiria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enzima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alteración bioquímica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas neuroviscerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas cutáneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesión hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBGD↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALA ↑↑ (orina)PBG ↑↑ (orina)Porfirinas ↑↑ (orina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PPOX↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALA ↑↑ (orina)PBG ↑↑ (orina)Porfirinas ↑↑ (orina)PPIX ↑↑ (fecal)CPIII ↑ (fecal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPOX↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALA ↑↑ (orina)PBG ↑↑ (orina)Porfirinas ↑↑ (orina)CPIII ↑ (fecal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ALAD</span>↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALA ↑↑ (orina)PBG ↑ o normal (orina)CPIII ↑↑ (orina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3318775.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">características clínicas y bioquímicas de las porfirias hepáticas agudas</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer, entre 15-45 años, demandando medicación para el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal o de espalda pobremente localizado que aumenta de gravedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, incapacidad de ingerir alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones generalizadas (10-20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No presenta fiebre ni leucocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiponatremia y transaminitis leve (no en todos los casos), test de embarazo negativo, sin imagen abdominal patológica (excepto íleo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia previa en el servicio de urgencias con sintomatología similar y sin diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3318776.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentación típica del ataque de porfiria aguda</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Porphyrias: An overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K.E. 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